FORM ASESMEN KOMPREHENSIF LANJUT USIA

NAMA PETUGAS ASESMEN

NO. HP
FOTO JABATAN/PEKERJAAN
HARI/TGL KEGIATAN
LKS LU/PUSAKA
BLOK A-IDENTITAS LANJUT USIA
Nama Lengkap Lanjut Usia :
NIK* (Wajib, 16 Digit Angka) :
ID DTKS (Jika Sudah Ada) :
Penerima Bantuan Pemerintah : a. Belum Menerima Bantuan Pemerintah
b. Program Keluarga Harapan
c. Kartu Sembako/BPNT/BSP
d. Bantuan Sosial Tunai
e. Kartu Indonesia Sehat /PBI JK
f. Program APBD Prov/Kab/Kota …………………………..
(Lingkari Satu atau lebih)
Tempat Lahir Lanjut Usia :
Tanggal Lahir Lanjut Usia :
Jenis Kelamin Lanjut Usia : Laki-Laki/ Perempuan
Agama Lanjut Usia :
Alamat Lengkap
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Dusun/RT/RW, No. Jalan :
Nama Ibu Kandung/Wali (Wajib Diisi) :
BLOK B – KONDISI LINGKUNGAN LANJUT USIA
Kepemilikan Rumah (Tempat Tinggal) : a. Milik Sendiri d. Fasilitas Umum
b. Sewa e. Telantar/Gelandangan
c. Menumpang f. Lainnya ………
(lingkari salah satu)
Kondisi Tempat Tinggal Saat ini : Layak / Tidak Layak
(Diisi oleh Fasilitator) (Lingkari Salah Satu)
Tinggal Saat ini : a. Sendiri
b. Bersama Pasangan
c. Bersama Keluarga
d. Lainnya …………………………..
(Lingkari Salah Satu)
BLOK C – KONDISI FUNGSIONAL LANJUT USIA
Kategori Lanjut Usia : Mampu / Tidak Mampu
(lingkari salah satu)
Disabilitas : a. Tidak Ada
b. Disabilitas Mental
c. Disabilits Intelektual
d. Disabilitas Fisik
e. Disabilitas Sensorik
f. Disabilitas Ganda
g. lainnya ……………………………..
(Lingkari Salah satu)
Kemampuan Melakukan Aktifitas Sehari- : a. Mandiri
hari (Activity Daily Living) b. Mampu Sebagian
c. Bergantung Penuh kepada Orang Lain
d. Lainnya ………………………………………….
(lingkari salah satu)
Kemampuan Melakukan Aktifitas : a. Mandiri
Instrumental Sehari Hari (Instrumental b. Mampu Sebagian
Activity Daily Living / IADL) c. Bergantung Penuh kepada Orang Lain
d. Lainnya …………………………………………
(lingkari salah satu)
Minat/Bakat/Ketrampilan yang :
dilakukan/diinginkan oleh Lanjut Usia
BLOK D – KONDISI FISIK PSIKOLOGIS, SOSIAL, MENTAL SPIRITUAL, EKONOMI
(ORIENTASI PENGAMATAN FASILITATOR TERHADAP LANJUT USIA)
Kondisi Fisik :
(Penjelasan terkait kondisi Kesehatan, kemampuan
mobilitas, dst)
Kondisi Psikologis :
(Penjelasan terkait kondisi mental, hambatan kognitif,
demensia, perilaku, dst)
Kondisi Sosial :
(gambaran terkait kehidupan sosial seperti interaksi dan
komunikasi dengan tetangga, keluarga, aparat setempat,
keterlibatan dalam kegiatan, organisasi sosial, harmonis
atau tidak atau mungkin kurang bersosialisasi, dll)
Kondisi Mental Spiritual :
(terkait dengan pelaksanaan kegiatan ibadah keagamaan
atau pemaknaan diri terhadap kehidupannya saat ini)
Kondisi Ekonomi :
(gambaran terkait kondisi ekonomi, sumber penghasilan,
dan kondisi rumah atau kepemilikan rumah/asset, dll)
BLOK E – PERMASALAHAN DAN SOLUSI
Masalah Yang dihadapi oleh Lansia Saat
ini
Kebutuhan Lanjut Usia Saat ini
Potensi dan Sumber
(Lembaga/ pihak apa saja yang dapat dijadikan rujukan
atau sumber untuk membantu lansia memecahkan
masalahnya)
Pendekatan ATENSI a. Berbasis Keluarga
b. Berbasis Komunitas
c. Berbasis Residensial
d. Lainnya ……………………………………….
(Lingkari Satu atau lebih)
Komponen Atensi Yang Dibutuhkan 1. Pemenuhan Kebutuhan Hidup Layak
2. Perawatan Sosial
3. Dukungan Keluarga
4. Terapi (Fisik, Psikososial, Mental spiritual)
5. Pelatihan Vokasional pembinaan kewirausahaan
6. Bantuan sosial dan Atensi Sosial
7. Dukungan Aksesibilitas
(Lingkari Satu atau lebih)
Bentuk Komponen Bantuan Atensi Yang
Akan diberikan & Volumenya

Nilai Bantuan Atensi hasil asesmen Rp ………………………………………………………………….

Terbilang :

Demikian pelaksanaan Asesmen Jarak Jauh Komprehensif ini dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya sesuai ketentuan yang berlaku
Data PPKS ini telah di Validasi Oleh Pemerintah Daerah Setempat
Nama Lembaga Pemerintah ______________________ Lokasi Asesmen, Tanggal
Nama Petugas Pemerintah_______________________
Tanda Tangan + Stempel Lembaga ________________ Ttd+Stempel Lembaga
Tanggal ______________________________________
Nama Petugas Asesmen