SURAT PERNYATAAN AKHLI WARIS DAN

SAKSI-SAKSI AKHLI WARIS

Kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : YADI EFENDI
Tempat/Tanggal lahir : Tasikmalaya, 11 Januari 1967
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Krendang Utara, RT.003/RW.002, Kel. Krendang,
Kec. Tambora, Kota Jakarta Barat;
2. Nama : DUDI EFENDI
Tempat tanggal lahir : Tasikmalaya, 08 April 1969
Pekerjaan : Buru Harian Lepas
Alamat : Kp. Neglasari, RT.001/RW.003, Ds. Sukamanah, Kec. Cigalontang,
Kab. Tasikmalaya;
3. Nama : ASEP SONI
Tempat tanggal lahir : Tasikmalaya, 11 November 1970
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Hujung, RT.002/RW.001, Ds. Ciparay, Kec. Ciparay,
Kab. Bandung;
4. Nama : DENI TRISNA NUGRAHA
Tempat/Tanggal lahir : Tasikmalaya, 12 Oktober 1976
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Kadunenggang, RT.001/RW.002, Ds. Sukamanah,
Kec. Cigalontang, Kab. Tasikmalaya;
5. Nama : ENTIN DEWI KURNIAWATI
Tempat/Tanggal lahir : Tasikmalaya, 10 Januari 1979
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Mekarsari, RT.008/RW.002, Ds. Cikubang,
Kec. Taraju, Kab. Tasikmalaya;
6. Nama : ANDRI SUDRAJAT
Tempat/Tanggal lahir : Tasikmalaya, 27 April 1983
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Babakan Binong, RT.007/RW.002, Ds. Cikubang,
Kec. Taraju, Kab. Tasikmalaya;
- Selaku Akhli Waris.------------------------------------------------------------------------------
 1. Nama : ANDR
I SUDRAJAT
2. Nama :

Selaku Saksi Akhli Waris.-----------------------------------------------------------------------

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa almarhum Elon Efendi telah meninggal dunia pada
hari Senin tanggal 15 Oktober 2018 di tempat tinggal yang terakhir Kp. Kadunenggang, Rt 001
Rw 002, Desa Sukamanah Kecamatan Cigalontang Kabupaten Tasikmalaya, berdasarkan Surat
Keterangan Kematian Nomor 08/DS/X/2018 tanggal 16 Oktober 2018 yang di keluarkan oleh
kantor Desa Sukamanah.
Semasa hidupnya almarhum, menikah dengan seorang perempuan yang bernama Epon Ernawati
yang telah meninggal dunia pada hari Senin tanggal 08 Juni 2020 di Rumah Sakit Singaparna
Medika Citrautama ( RS PEMDA Kabupaten Tasikmalaya ), berdasarkan Surat Keterangan
Kematian Nomor 11/DS/VI/2020 tanggal 10 Juni 2020 yang di keluarkan oleh kantor Desa
Sukamanah.
Dari hasil Perkawinan tersebut mempunyai 6 (enam) orang anak kandung yaitu :
1. YADI EFENDI
2. DUDI EFENDI
3. ASEP SONI
4. DENI TRISNA NUGRAHA
5. ETIN DEWI KURNIAWATI
6. ANDRI SUDRAJAT
Demikian kami merupakan akhli waris dari almarhum tersebut dan menyatakan tidak ada akhli
waris lain selain yang disebutkan di atas.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila di perlukan kami
berani untuk diangkat sumpah.
Tasikmalaya, 06 Juli 2021
Yang membuat pernyataan

YADI EFENDI DUDI EFENDI ASEP SONI

DENI TRISNA NUGRAHA ETIN DEWI KURNIAWATI ANDRI SUDRAJAT

 Saksi Akhli Waris
RT RW

( ) ( )

Mengetahui :

Diregister Diregister
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Camat Kecamatan Cigalontang Kepala Desa Sukamanah

ZALKAF DRASMA, S.IP DRS. TOTONG AHMAD

Pembina
NIP. 19680824 199403 1 006