Puskesmas : nama puskesmas sintuk

Kab/Kota : Padang Pariaman

No Uraian

1 Berapa jumlah pustu

2 Siapa Penanggung jawab Pustu (no hp)

3 Berapa orang yang dinas di Pustu (bidan,Perawat,dll sebutkan)

4 Jam Pelayanan Pustu

5 Apakah ada yang tinggal di Pustu(siapa) petugas/bukan

6 Pelayanan yang dilakukan di Pustu (ANC,INC,dll)

7 Jumlah Kunjungan Umum dan KIA dalam 1 bulan

8 Jumlah Pertolongan Persalinan dalam 1 th (rata-rata)

9 SOP KIA

No Sarana Prasarana Pustu

1 Alat, Bahan dan Kepemilikan

2 Bangunan (standar/tidak), jumlah ruangan, kamar mandi

(terpisah petugas dan pasien atauntidak)

3 Jarak Tempuh Pustu ke Puskesmas Induk

4 Kategori Wilayah ( Biasa/Terpencil/sangat terpencil)

5 Transportasi apa yang digunakan?
 Pustu TANJUNG Pustu TOBOH
Pustu SIMPANG TIGA Pustu TOBOH BARU
PISANG GADANG BARAT

1 1 1 1

bidan desa bidan desa bidan desa bidan desa

(081266222110) (085263524202 ) (082389831329 ) (082392647222 )

1 orang bidan desa 1 orang bidan desa 1 orang bidan desa 1 orang bidan desa

7.30-14.30 7.30-14.30 7.30-14.30 7.30-14.30

ada (bidan desa) ada (bidan desa) ada (bidan desa) ada (bidan desa)

ANC, POSYANDU, ANC, POSYANDU, ANC, POSYANDU, ANC, POSYANDU,

LANSIA, POLI UMUM LANSIA, POLI UMUM LANSIA, POLI UMUM LANSIA, POLI UMUM

LORA SYAMSIR KARTIKA LENI MALAGUSTI DELVIA NOVITA

KUMALASARI
A.Md.Keb 73 ORANG A.Md.Keb 61 ORANG
A.Md.Keb 75 ORANG A.Md.Keb 80 ORANG
TIDAK ADA, KARENA TIDAK ADA, KARENA TIDAK ADA, KARENA TIDAK ADA, KARENA
PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN
PERSALINAN PERSALINAN PERSALINAN PERSALINAN
DIALIHKAN KE DIALIHKAN KE DIALIHKAN KE DIALIHKAN KE
PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS

ADA ADA ADA ADA

ADA ADA ADA ADA

ADA ADA ADA ADA

4 KM 5 KM 2,5 KM 800 METER

BIASA BIASA BIASA BIASA

RODA EMPAT RODA DUA RODA DUA RODA DUA