MATERI PRADIK

PPDS Sp1, PPDS Sp2 dan PPDGS

PERIODE JULI 2022
FAKULTAS KEDOKTERAN UNAIR

REKAM MEDIS
RSUD DR. SOETOMO

INSTALASI REKAM MEDIK

30 dan 31 AGUSTUS 2022
 REKAM MEDIS
Rekam Medis (RM) adalah bukti tertulis (kertas / elektronik) yang
merekam berbagai Informasi Kesehatan Pasien seperti hasil
pengkajian, rencana dan pelaksanaan asuhan, pengobatan, catatan
perkembangan pasien terintegrasi, serta ringkasan pasien pulang yang
dibuat oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang

dimulai saat pasien diterima di rumah sakit dan melaksanakan
rencana asuhan dari PPA

Kegiatan dilanjutkan dengan penanganan rekam medis yang meliputi

penyimpanan dan penggunaan untuk kepentingan pasien atau
keperluan lainnnya
 PRINSIP PENGISIAN REKAM MEDIK

SESUAI

TEPAT
LENGKAP
WAKTU

REKAM
MEDIK

OTENTIK TERBACA

AKURAT
 REKAM MEDIS MEMILIKI ASPEK PENTING :

1. Aspek Administrasi
• Isi Rekam Medis menyangkut tindakan berdasar atas wewenang tanggungjawab sebagai
Tenaga Kesehatan, Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan
2. Aspek Medis
• Catatan/Rekaman tersebut dipergunakan sebagai dasar merencanakan pengobatan/asuhan
yang harus diberikan kepada seorang pasien
3. Aspek Hukum
• Menyangkut masalah jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan
4. Aspek Keuangan
• Mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai dasar pembiayaan
 REKAM MEDIS MEMILIKI ASPEK PENTING :

5. Aspek Penelitian
• Menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai dasar penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan dibidang kesehatan

6. Aspek Pendidikan
• Menyangkut data/informasi perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi
pengajaran dibidang kesehatan

7. Aspek Dokumentasi
• Menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban serta laporan rumah sakit.
1. Legible (Dapat dibaca)
Rekam medis harus cukup jelas dibaca dan ditafsirkan.

2. Reliable (Dapat dipercaya)

Informasi yang tertulis harus dapat dipercaya, aman dan memberikan hasil
yang sama

3. Precise (Presisi)
Informasi yang didokumentasikan harus akurat, tepat dan pasti.
4. Complete (Lengkap)
Pendokumentasian klinis harus lengkap.
Kelengkapan termasuk autentifikasi dokter (jam, tanggal, tanda tangan)
5. Consistent (Konsisten)
Pendokumentasian klinis tidak bertentangan satu sama lain dalam catatan
perkembangan dari dokter yang satu dengan yang lainnya
6. Clear (Jelas)
Informasi yang diberikan tidak ambigu/tidak memiliki dua arti,
dapat dimengerti, tidak diragukan

7. Timely (Tepat waktu)

Diisi tepat waktu
 PENTINGNYA REKAM MEDIS
Dokumen Rekam Medik khususnya Resume Medis
dijadikan Kelengkapan Persyaratan Administrasi Klaim

Memberikan Gambaran Mutu dan

Kualitas Pelayanan Rumah Sakit

Sebagai Sumber Utama Pelaporan dan

EMR WAJIB LENGKAP !!!
bahan untuk Pengambilan Keputusan

Sebagai Data Dasar untuk Penilaian Kerjakan yang Kamu Tulis,

Akreditasi Rumah Sakit Tulis yang Kamu Kerjakan

Sumber Data untuk Penelitian dan Riset

 KOMITMEN DPJP
Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa,
Kami Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
RSUD Dr. Soetomo, berkomitmen :
Mengisi Rekam Medik secara lengkap, jelas, benar dan tepat waktu
agar pantas diteladani Para Peserta Didik
Kondisi Rekam Medik di RSUD Dr. Soetomo saat ini merupakan
perpaduan antara elektronik dan manual (hybrid)

Rekam Medis Manual Rekam Medis Elektronik

Pencatatan (entry) pada rekam medis harus mencantumkan :
- Nama dan Tanda Tangan tenaga kesehatan yang menulis,
- Waktu Pencatatan (tanggal dan jam)

Penulisan di dalam berkas rekam medis menggunakan bolpoint

tinta warna hitam, kecuali pada penandaan simbol dan kurva pada
Formulir Rekam Medik Perawatan Intensif dan HCU (RM 07a K)
yang membutuhkan penulisan simbol dengan tinta berwarna
pencatatan / penulisan yang salah dilakukan
dengan cara mencoret 1 (satu) garis pada
tulisan yang salah

kemudian diparaf oleh PPA yang bersangkutan

Pemakaian Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan
Sesuai buku Daftar Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan
yang berlaku di RSUD Dr. Soetomo

YANG BENAR
:
SALAH “ADA”
‘TIDAK ADA”
“MENINGGAL”

Demam (+), Demam (Ada) ,

Mual (-) Mual (Tidak Ada)
Konsultasi (-) Konsultasi (Tidak Ada)
Meninggal
ꝉ
DAPAT DIUNDUH PADA:

https://bit.ly/buku-daftarsingkatan
Setiap tenaga kesehatan yang mengisi rekam medik elektronik harus memiliki username dan password
yang telah terdaftar.
Penggunaan username dan password merupakan bukti otentifikasi tenaga kesehatan dalam melakukan
pengisian rekam medik elektronik.

Setiap pencatatan (entry) ke dalam setiap formulir rekam medik di dalam EMR teridentifikasi secara
elektronik terkait waktu pencatatan (tanggal dan jam) dan nama PPA yang mengentry beserta jenis
profesinya sesuai dengan username dan password yang digunakan dalam mengakses EMR.

Koreksi pada pencatatan rekam medik elektronik dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan pemberi
layanan dan akan teridentifikasi oleh sistem setiap perubahan, koreksi, waktu (tanggal dan jam
perubahannya) dan identitas tenaga kesehatan yang melakukan koreksi melalui identifikasi username dan
password dalam EMR, ter-record dalam database Sistem
Akses EMR Menggunakan USER LOGIN berupa USERNAME dan PASSWORD
masing-masing PPA yang bersifat RAHASIA
EVALUASI
PENGISIAN REKAM MEDIS
Open Medical Record
Review (OMRR)
 Penilaian Kelengkapan Pengisian Rekam Medis
Open Medical Record Review (OMRR)
Indikator
No Nama Formulir Definisi Operasional
Penilaian

1 : Tanggal Pembuatan Surat Permintaan MRS ≤ Tanggal Registrasi Rawat Inap

Tepat Waktu
0 : Tanggal Pembuatan Surat Permintaan MRS > Tanggal Registrasi Rawat Inap / Tidak Diisi

Surat 1 : Seluruh Item terisi Lengkap

1 Permintaan Lengkap
0 : Terdapat Item tidak terisi Lengkap
MRS
Penggunaan 1 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol, Tanda
Kode, Simbol, dan Singkatan
Tanda dan 0 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan tidak sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol,
Singkatan Tanda dan Singkatan
1 : Tanggal Pembuatan Asesmen Awal Medis 1x24 jam setelah Tanggal & Jam Registrasi
Rawat Inap
Tepat Waktu
0 : Tanggal Pembuatan Asesmen Awal Medis > 1x24 jam setelah Tanggal & Jam Registrasi
Rawat Inap / Tidak Diisi
Asesmen Awal
2 1 : Seluruh Item terisi Lengkap
Medis Lengkap
0 : Terdapat Item tidak terisi Lengkap
Penggunaan 1 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol, Tanda
Kode, Simbol, dan Singkatan
Tanda dan 0 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan tidak sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol,
Singkatan Tanda dan Singkatan
 Penilaian Kelengkapan Pengisian Rekam Medis
Open Medical Record Review (OMRR)
Indikator
No Nama Formulir Definisi Operasional
Penilaian

1 : Tanggal Pembuatan Asesmen Awal Keperawatan 1x24 jam setelah Tanggal & Jam
Registrasi Rawat Inap
Tepat Waktu
0 : Tanggal Pembuatan Asesmen Awal Medis > 1x24 jam setelah Tanggal & Jam Registrasi
Rawat Inap / Tidak Diisi
Asesmen Awal
3 1 : Seluruh Item terisi Lengkap
Keperawatan Lengkap
0 : Terdapat Item tidak terisi Lengkap
Penggunaan 1 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol, Tanda
Kode, Simbol, dan Singkatan
Tanda dan 0 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan tidak sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol,
Singkatan Tanda dan Singkatan
1 : Dibuat apabila terdapat masalah Gizi pada Pasien (Misal : Overweight dan Malnutrisi)
Sesuai 0 : Tidak Dibuat apabila terdapat masalah Gizi pada Pasien
(Misal : Overweight dan Malnutrisi)
1 : Seluruh Item terisi Lengkap
Lengkap
4 Asesmen Gizi 0 : Terdapat Item tidak terisi Lengkap
Penggunaan 1 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol, Tanda
Kode, Simbol, dan Singkatan
Tanda dan 0 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan tidak sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol,
Singkatan Tanda dan Singkatan
 Penilaian Kelengkapan Pengisian Rekam Medis
Open Medical Record Review (OMRR)
Indikator
No Nama Formulir Definisi Operasional
Penilaian
Plan Of Care
1 : Tanggal Pembuatan Plan of Care 1x24 jam setelah Tanggal & Jam Registrasi
Rawat Inap
Tepat Waktu
0 : Tanggal Pembuatan Plan of Care > 1x24 jam setelah Tanggal & Jam Registrasi
Rawat Inap / Tidak Diisi
1 : Seluruh Item terisi Lengkap
a. Dokter Lengkap
0 : Terdapat Item tidak terisi Lengkap
Penggunaan 1 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol, Tanda
Kode, Simbol, dan Singkatan
Tanda dan 0 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan tidak sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol,
5 Singkatan Tanda dan Singkatan
1 : Tanggal Pembuatan Plan of Care 1x24 jam setelah Tanggal & Jam Registrasi
Rawat Inap
Tepat Waktu
0 : Tanggal Pembuatan Plan of Care > 1x24 jam setelah Tanggal & Jam Registrasi
Rawat Inap / Tidak Diisi
1 : Seluruh Item terisi Lengkap
b. Perawat Lengkap
0 : Terdapat Item tidak terisi Lengkap
Penggunaan 1 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol, Tanda
Kode, Simbol, dan Singkatan
Tanda dan 0 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan tidak sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol,
Singkatan Tanda dan Singkatan
 Penilaian Kelengkapan Pengisian Rekam Medis
Open Medical Record Review (OMRR)
Indikator
No Nama Formulir Definisi Operasional
Penilaian
1 : Dibuat sebelum Tanggal dan Jam dilakukan tindakan
Kedokteran / Transfusi / Kemoterapi / Anestesi dan Sedasi
Persetujuan Tepat Waktu
0 : Dibuat setelah Tanggal dan Jam tindakan Kedokteran / Transfusi / Kemoterapi /
Tindakan Anestesi dan Sedasi (Tidak Diisi)
Kedokteran /
Transfusi / 1 : Seluruh Item terisi Lengkap
Lengkap
Kemoterapi / 0 : Terdapat Item tidak terisi Lengkap
Anestesi dan Penggunaan 1 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan sesuai dengan
Sedasi Kode, Simbol, Buku Daftar Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan
Tanda dan 0 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan tidak sesuai dengan
6
Penolakan Singkatan Buku Daftar Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan
Tindakan 1 : Tulisan dapat dibaca, tidak ada penebalan tulisan, tata cara koreksi dicoret satu kali dan
Kedokteran / Keterbacaan dibubuhkan paraf.
Transfusi / 0 : Tulisan tidak dapat dibaca, ada penebalan tulisan, tata cara koreksi tidak sesuai.
Kemoterapi / 1 : Terdapat Tanda Tangan & Nama Terang Dokter; Pasien/Wali; Saksi Keperawatan;
Anestesi dan Saksi Keluarga sesuai dengan Tanggal dan Jam Tindakan Kedokteran / Transfusi
Sedasi / / Kemoterapi / Anestesi dan Sedasi
Resusitasi Valid
0 : Tidak terdapat Tanda Tangan & Nama Terang Dokter; Pasien/Wali; Saksi Keperawatan; Saksi
Keluarga sesuai dengan Tanggal dan Jam Tindakan Kedokteran / Transfusi / Kemoterapi / Anestesi
dan Sedasi atau Tidak Diisi
 Penilaian Kelengkapan Pengisian Rekam Medis
Open Medical Record Review (OMRR)
Indikator
No Nama Formulir Definisi Operasional
Penilaian
1 : Dibuat sebelum Tanggal dan Jam dilakukan tindakan operasi
Tepat Waktu
0 : Dibuat setelah Tanggal dan Jam tindakan operasi / Tidak Diisi
1 : Seluruh Item terisi Lengkap
Asesmen Pre Lengkap
7 0 : Terdapat Item tidak terisi Lengkap
Operasi
Penggunaan 1 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol, Tanda
Kode, Simbol, dan Singkatan
Tanda dan 0 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan tidak sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol,
Singkatan Tanda dan Singkatan
1 : Tanggal dan Jam Sign In sebelum Tanggal dan Jam dilakukan tindakan
operasi
Tepat Waktu
0 : Tanggal dan Jam Sign In setelah Tanggal dan Jam dilakukan tindakan operasi /
Tidak Diisi

Daftar Tilik 1 : Seluruh Item terisi Lengkap

Lengkap
8 Keselamatan 0 : Terdapat Item tidak terisi Lengkap
Pembedahan
Penggunaan 1 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol, Tanda
Kode, Simbol, dan Singkatan
Tanda dan 0 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan tidak sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol,
Singkatan Tanda dan Singkatan
 Penilaian Kelengkapan Pengisian Rekam Medis
Open Medical Record Review (OMRR)
Indikator
No Nama Formulir Definisi Operasional
Penilaian

1 : Dibuat 1x24 jam setelah dilakukan tindakan operasi

Tepat Waktu
0 : Dibuat > 1x24 jam setelah dilakukan tindakan operasi / Tidak Diisi

1 : Seluruh Item terisi Lengkap

Lengkap
0 : Terdapat Item tidak terisi Lengkap

1 : Dilakukan Klik Simpan Final oleh DPJP Operator 1x24 jam setelah Laporan Operasi
dibuat
Valid
9 Laporan Operasi 0 : Dilakukan Klik Simpan Final oleh DPJP Operator > 1x24 jam setelah Laporan Operasi
dibuat / Tidak di Klik Simpan Final

Penggunaan 1 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol, Tanda
Kode, Simbol, dan Singkatan
Tanda dan 0 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan tidak sesuai dengan Buku Daftar Kode, Simbol,
Singkatan Tanda dan Singkatan
 Penilaian Kelengkapan Pengisian Rekam Medis
Open Medical Record Review (OMRR)

Indikator
No Nama Formulir Definisi Operasional
Penilaian

1 : Dibuat sesuai dengan Tanggal dan Jam Pasien Keluar Rumah Sakit (KRS)
Tepat Waktu
0 : Dibuat tidak sesuai dengan Tanggal dan Jam Pasien Keluar Rumah Sakit (KRS)

1 : Seluruh Item terisi Lengkap

Lengkap
0 : Terdapat Item tidak terisi Lengkap
1 : Pengisian Diagnosa dan Prosedur / Tindakan disertai dengan Tata Laksana (Hasil
Penunjang dan Terapi) yang mendukung Diagnosa dan Prosedur / Tindakan
Sesuai
Ringkasan 0 : Pengisian Diagnosa dan Prosedur / Tindakan tidak disertai dengan Tata Laksana (Hasil
10 Pasien Pulang Penunjang dan Terapi) yang mendukung Diagnosa dan Prosedur / Tindakan
Rawat Inap Penggunaan 1 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan sesuai dengan Buku Daftar Kode,
Kode, Simbol, Simbol, Tanda dan Singkatan
Tanda dan 0 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan tidak sesuai dengan Buku Daftar Kode,
Singkatan Simbol, Tanda dan Singkatan
1 : Ditanda tangani oleh DPJP Utama Akhir yang merawat pasien sesuai dengan
Tanggal dan Jam KRS
Valid
0 : Ditanda tangani oleh DPJP Utama Akhir yang merawat pasien tidak sesuai dengan
Tanggal dan Jam KRS
 Penilaian Kelengkapan Pengisian Rekam Medis
Open Medical Record Review (OMRR)
Indikator
No Nama Formulir Definisi Operasional
Penilaian
1 : Dibuat sesuai dengan Tanggal dan Jam pasien Keluar Rumah Sakit (KRS) /
Meninggal sesuai Tanggal dan Jam pada CPPT
Tepat Waktu
0 : Dibuat tidak sesuai dengan Tanggal dan Jam pasien Keluar Rumah Sakit (KRS) /
Meninggal tidak sesuai sesuai Tanggal dan Jam pada CPPT / Tidak Diisi
1 : Seluruh Item terisi Lengkap
Lengkap
0 : Terdapat Item tidak terisi Lengkap
Ringkasan Penggunaan 1 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan sesuai dengan Buku Daftar Kode,
11 Penyebab Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan
Kematian Simbol, 0 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan tidak sesuai dengan Buku Daftar
Tanda dan Kode,
Singkatan Simbol, Tanda dan Singkatan

1 : Ditanda tangani oleh DPJP Utama Akhir yang merawat pasien sesuai dengan
Tanggal dan Jam KRS / Meninggal
Valid
0 : Ditanda tangani oleh DPJP Utama Akhir yang merawat pasien tidak sesuai dengan
Tanggal dan Jam KRS / Meninggal
 Penilaian Kelengkapan Pengisian Rekam Medis
PenilaianOpen
Kelengkapan Pengisian
Medical Record Rekam Medis
Review (OMRR)
Indikator
No Nama Formulir Definisi Operasional
Penilaian

1 : Dibuat sesuai dengan Tanggal dan Jam pasien Keluar Rumah Sakit (KRS)
Tepat Waktu 0 : Dibuat tidak sesuai dengan Tanggal dan Jam pasien Keluar Rumah Sakit
(KRS) / Tidak Diisi
1 : Seluruh Item terisi Lengkap
Lengkap
0 : Terdapat Item tidak terisi Lengkap
1 : Sudah Muncul pada Dokumen Klinis di EMR
Checklist Valid
12 0 : Belum Muncul pada Dokumen Klinis di EMR
Pasien Pulang

Penggunaan
1 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan sesuai dengan Buku Daftar Kode,
Kode,
Simbol, Tanda dan Singkatan
Simbol,
0 : Penggunaan Kode, Simbol, Tanda dan Singkatan tidak sesuai dengan Buku Daftar Kode,
Tanda dan
Simbol,Tanda dan Singkatan
Singkatan
Formulir • Formulir Wajib yang harus ada untuk
Wajib semua jenis kasus Pasien

Formulir • Formulir Khusus yang diperlukan

Khusus dalam kasus tertentu
RM 05 RJ : Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan
RM 05 RJ : Asesmen Awal Medis Rawat Jalan
RM 08 RJ : Perkembangan Terintegrasi Pasien IRJ
RM 04b : Surat Permintaan Masuk Rumah Sakit
RM 12 RJ : Resume Medis Pasien Rawat Jalan
RM 05 IGD : Triage Gawat Darurat
RM 05a IGD : Asesmen dan Terapi Gawat Darurat
RM 04b : Surat Permintaan Masuk Rumah Sakit
RM 05b IGD : Observasi Gawat Darurat
RM 05c IGD : Asesmen Awal Keperawatan Gawat Darurat
RM 06d IGD : Status Lokalis
RM 13 IGD : Ringkasan Pulang Pasien Gawat Darurat
 Kondisi Rekam Medik di RSUD Dr. Soetomo saat ini merupakan
perpaduan antara elektronik dan manual (Hybrid)
Data Formulir Rekam Medis Rawat Inap Yang Terakomodir
Pada Electronic Medical Record
Per 31 Mei 2022

Jumlah Belum
Jumlah Terakomodir di Proses Form
No Jenis Formulir % % Diskusi Dgn % %
Form EMR Pengembangan Consent
User
1 Formulir Wajib 22 16 73% 1 4% 0 0% 5 23%
2 Formulir Khusus 90 22 24% 10 11% 36 40% 22 25%
Jumlah 112 38 34% 11 10% 36 32% 27 24%

Form Consent merupakan formulir yang membutuhkan tanda tangan basah

pasien / keluarga pasien sehingga belum bisa diakomodir di EMR
 Jumlah Formulir yang Terakomodir Formulir Khusus
Formulir Wajib : 16 Formulir
Formulir Khusus
Total
Formulir Wajib
: 22 Formulir
: 38 34% No
1
2
Nama Formulir
Asesmen Keperawatan Neonatologi
Asesmen Medis Neonatologi
Kode
RM 05 K
RM 05 K
No Nama Formulir Kode 3 Asesmen Awal Geriatri RM 05 K
4 Asesmen Awal Kebidanan Bayi Baru Lahir RM 05 K
1 Daftar Tenaga Kesehatan & Kontak Tim Interdisiplin RM 01 5 Asesmen Keperawatan Anak RM 05 K
2 Data Demografi Pasien RM 03 6 Asesmen Medis Anak RM 05 K
3 Penempelan Surat (Rujukan, Keterangan, dll) RM 04 7 Asesmen Nyeri Critical CPOT RM 05 K
4 Surat Permintaan Masuk Rumah Sakit - 8 Asesmen Nyeri Neonatal RM 05 K
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Dewasa 9 Asesmen Awal Kebidanan dan Penyakit Kandungan RM 05 K
5 RM 05
(Usia Di Atas 18 Tahun) 10 Asesmen Awal Pasien Kemoterapi RM 05 K
Asesmen Awal Medis Rawat Inap Dewasa (Usia Di 11 Asesmen Pasien Jatuh Khusus Anak RM 05b K
6 RM 05a
Atas 18 Tahun) 12 Asesmen Pasien Jatuh Khusus Psikiatri (Edmonson) RM 05c K
7 Asesmen Nyeri RM 05b 13 Asesmen Awal Gizi RM 05d K
8 Asesmen Pasien Jatuh Khusus Dewasa RM 05c 14 Asesmen Awal Keperawatan Gangguan Jiwa RM 05g K
9 Rencana Perawatan Awal RM 05d 15 Asesmen Pasien Jatuh Khusus Geriatri RM 05m K
Observasi Early Warning Sign Pasien Dewasa Pada 16 Asesmen Pra Operasi RM 08a K
10 RM 07
Perawatan Low Care 17 Konsultasi RM 08d K
11 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RM 08 18 Monitoring dan Efek Samping Pasien Kemoterapi RM 08m K
12 Revisi dan Review Rencana Perawatan RM 08a
19 Protokol Pemberian Kemoterapi RM 08n K
13 Daftar Pemeriksaan Penunjang RM 09
Daftar Tilik Keselamatan Pembedahan Kamar Operasi dan Kamar
14 Hasil Pemeriksaan Penunjang RM 10 20 RM 08q K
Tindakan dengan Sedasi dan Anestesi
15 Ringkasan Pulang Pasien Rawat Inap RM 12 21 Laporan Operasi atau Tindakan Medis RM 08r K
16 Check List Pulang RM 13 22 Ringkasan Penyebab Kematian RM 03 K
 Formulir wajib dan khusus sedang dalam Formulir Khusus
Proses Pengembangan Nama Formulir
No Kode

10%
1 Asesmen Awal Kebidanan Ruang Bersalin RM 05 K
Formulir Wajib : 1 Formulir 2 Penandaan Lokasi RM 07b K
Formulir Khusus : 10 Formulir 3 Early Warning Sign Obstetric RM 07f K
Total : 11 4 Early Warning Sign Pediatric RM 07g K
5 Early Warning Sign Newborn RM 07h K
6 Anestesi dan Sedasi RM 08s K
Formulir Wajib
7 Jadwal Pemberian Kemoterapi RM 08v K
No Nama Formulir Kode
1 Rekam Pemberian Obat RM 11 8 Observasi Anestesi Lokal RM 08w K
9 RPO Sitostatika Injeksi atau Obat Injeksi RM 11b K
10 Surat Keterangan Penggunaan Alat Bantu Pernafasan
 36 Formulir Khusus 32% 18
19
Identifikasi Bayi
Ballard Score
RM 05f K
RM 05g K
belum terakomodir dalam EMR 20 Grafik Fenton Bayi Laki-laki Prematur RM 05h K
21 Grafik Fenton Bayi Perempuan Prematur RM 05h K
22 Kurva Lubchenco RM 05i K
No Nama Formulir Kode
23 Monitoring Rawat Gabung Ibu – Anak RM 05j K
1 Asesmen Kebutuhan Rohani RM 05 K 24 Daftar Kontrol Istimewa Persalinan (Partogram) RM 05k K
2 Asesmen Awal Kedokteran Jiwa RM 05 K 25 Observasi dan Pemberian Cairan (Per Jam) RM 07 K
3 Asesmen Awal Medik Perawatan Intensif Dewasa RM 05 K
4 Asesmen Awal Pasien Kondisi Akhir Hayat RM 05 K 26 Perawatan Intensif RM 07a K
5 Asesmen Ulang Pasien Kondisi Akhir Hayat RM 05 K 27 Transfer Pelayanan dan Pengalihan DPJP Perawatan Intensif RM 07c K
6 Asesmen Awal Kedokteran Rehabilitasi Medik RM 05 K
7 Asesmen Awal Penyakit Dalam RM 05 K 28 Transfer Pelayanan dan Pengalihan DPJP Perawatan Intensif NICU RM 07d K
8 Asesmen Awal Paru RM 05 K
9 Asesmen Restrain (Pengekangan) RM 05 K 29 Code Blue RM 07e K
10 Asesmen Risiko Dekubitus RM 05 K 30 Transfer Antar Pelayanan dan Pengalihan DPJP RM 08b K
11 Asesmen Kulit dan Kelamin RM 05 K
12 Asesmen Infeksi RM 05 K 31 Observasi Transfusi Darah RM 08l K
13 Observasi Restrain (Pengekangan) Mekanik RM 05 K Verifikasi Pra Operasi dan Timbang Terima Untuk Keselamatan
32 RM 08p K
Observasi Cardiopulmonary By Pass & Observasi Selama Pembedahan di Kamar Operasi
14 RM 05 K
CPB 33 Pernyataan Pemberian Informasi Kondisi Akhir Hayat RM 08u K
15 Asesmen Awal Pasien Kritis RM 05 K
34 RPO Nutrisi Parenteral RM 11a K
16 Manajemen Nyeri RM 05a K
Skrining Risiko Malnutrisi Untuk Anak Usia 1 Bulan - 18 35 Surat Rujukan RM 13 K
17 RM 05e K 36 Rujukan Balik Antar Instansi RM 13a K
Tahun (Adaptasi Strong-Kids)
 Formulir CONSENT Formulir Khusus
Keterkaitan dengan aspek legal & membutuhkan No Nama Formulir Kode
1 Penyimpanan Barang Berharga Milik Pasien RM 02a K
tandatangan basah 2 Permintaan Pelayanan Rohani RM 02b K
3 Persetujuan Pelepasan Informasi RM 02c K
Formulir Wajib : 5 Formulir 4 Persetujuan Subyek Penelitian RM 02d K
Formulir Khusus
Total
: 22 Formulir
: 27 Formulir 24% 5
6
7
8
Persetujuan Wali Subyek Penelitian
Pendelegasian dan Pengembalian Wewenang DPJP
Pernyataan Pemberian Bimbingan Rohani
Surat Keterangan dan Surat Perjanjian Pengambilan Bayi
RM 02e K
RM 04 K
RM 05 K
RM 05l K
9 Persetujuan Konsultasi atau Alih Rawat RM 08c K
10 Pernyataan Pemberian Informasi Penundaan Pelayanan RM 08e K
Formulir Wajib Pernyataan Pemberian Informasi Tindakan Kedokteran (Informed To
11 RM 08f K
NO Nama Formulir Kode Consent) &
Persetujuan Umum Saat Masuk Rumah Sakit (MRS) 12 Pernyataan Pemberian Informasi Transfusi (Informed To Consent) & RM 08g K
1 RM 02
dan Persetujuan Perawatan R
13 Pernyataan Pemberian Informasi Kemoterapi (Informed To Consent) &
2 Permintaan Privasi RM 02a M 08h K
Penetapan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Pernyataan Pemberian Informasi Pengobatan High Risk (Informed To
14 RM 08i K
3 RM 04a Consent) &
(DPJP) Utama Pernyataan Pemberian Informasi dan Persetujuan Tindakan Sedasi dan
15 RM 08j K
Pengkajian Kebutuhan Informasi, Edukasi, Privasi Anestesi
4 RM 06
Pasien dan Keluarga 16 Penolakan Tindakan Kedokteran RM 08k K
17 Penolakan Transfusi RM 08k K
Rekonsiliasi Terapi dan Serah Terima Obat atau Alkes
5 RM 11a 18 Penolakan Kemoterapi RM 08k K
dari Pasien 19 Penolakan Pemberian Obat High Risk RM 08k K
20 Penolakan Tindakan Resusitasi Do Not Resuscitation (DNR) RM 08o K
21 Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri RM 12 K
22 RM 06l K FORM SCREENING KEWASPADAAN COVID-19
TERIMAKASIH