dot; 10.20513/2447-6595,2021¥6 Inle1665p1-6 1 Ulcera lingual como manifestacdo de tuberculose sist@mica — relato de caso Tongue ulcer as manifestation of systemic tuberculosis — case report Emerson Lucas da Silva Coimbra', Bruno Augusto Benevento de Andrade’, Monica Lage da Rocha? 1 Universidade Salgado de Oliveira (UNIVERSO), Niterdi, Rio de Janeiro, Brasil 2 Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Piracicaba, Sao Paulo, Brasil. 3 Universidade Federal Fluminense (UFF), Niteréi, Rio de Janeiro, Brasil. RESUMO ‘Atuberculose é uma doenga infeceiosa crénica eausada pelo mycobacterinm tuberculasis. Lesées orais da tuberculose, embora incormuns, podem ser observadas e se caracterizam como tilceras erdnicas e indolores. O objetivo desse trabalho é relatar um caso clinico de um paciente masculino, apresentando nuberculose em boca. Paciente procurou o servigo de estomatologia do Hospital ‘Municipal Rocha Maia, RI, Brasil, com queixa principal de dificuldade ao se alimentar e rouguidao, além de tosse e perda de apelite, Foi solicitada temografia de torax evidenciando no pulmo areas de opacidade em vidro fosco e lesao nodular. Ao exame fisico intrabucal observa-ce lesao ulcerada extenisa em vente e borda lateral de lingua e assoalho de boca, dolorosa e de borda cendurecida No exame de baciloscopia nota-se positividade para 0 mycobacterium tuberculosis. Diante de todos os achados foi realizada a bidpsia incisional, e o exame histepatoligico revelou diagndstico dle tuberculose. © tratamento proposta foi 2RAZE ‘e4RHb na fase de manutengao sendo 3 comprimidos ao dia, O presente relato mostra a importancia da realizagao de uma boa anarnnese ¢ examne elinico minuciese pelo cirurgiao dentista considerando quea lesto oral da tuberculose & dingnéstico dilerencial para o carcinoma de células escamosas e outras doengas infecckoses Palavras-chave: Tuberculose, Manifestagées bucais, Diagnéstico. Terapéutica, ABSTRACT ‘Tuberculosis is a chronic infectious disease caused by mycobacterium tuberculosis. Oral lesions of tuberculosis, although ‘uncommon, can be observed and are characterized as chronic and painless ulcers, The aim of this paper is to report-a case report of ‘arnale patient with tub erculosis in the mouth. The patient sought the stomatology service of the Hospital Municipal Rocha Maia, RJ, Brazil, with the main complaint of difficulty eating and hoarseness, as well as cough and loss of appetite. Thorax tomography was requested, showing areas of ground-alass opacity and nodular Jesion in the lung. In the intrabucal physical examination cestensive ulcerated lesion in the belly and lateral border of the tongue and floor of the mouth, painful and hardened edge is ccbserved. On smear examination, positivity for mycobacterium tuberculosis is noted. In the face of all findings, an incisional biopsy was performed, and histopathological examination revealed a diagnosis of tuberculosis, The proposed treatment. was 2RHZE and ¢RHb in the maintenance phase being 3 tablets a day. This report shows the importance of a good medical history and thorough clinical examination by the dentist considering that oral tuberculosis injury is a differential diagnosis for squamous cell ‘carcinoma and ther infectious diseaes. ‘Keywords: Tuberculose. Manifestagves bucais, Diaanéstico, Terapeutica, ‘Autor correspondente: Emason Lucas da Siva Coimbra, Rus Princosa Mar gareth,nimao 20, Cebugu, Nova Iguagu, Rlo de lane. CED: 26291- 1502, Telefe: 155 21-97570-4799, mal: emersonoimbvadtoutlex com Conflto de interesses: Nio hi quahuer confito de nteresses por parte de qualquer um dos autores, Recebido em: 23 ul 2019; Revisaro em: 16 Dez 2020; Acelto em: 09 Fey 2021. Row Med UFC. 2021 60).2 Manifesto oral da tuberculose — relate de caso IntRoDUchO A tuberculose (TB) existe ha muitos anos e continua sendo tum problema de saude global, E: definida como uma doenga infecciosa granulomatosa crénica causada pela bactéria mycobacterium tuberculosis sendo uma das principals causas cde morte nos paises em desenvolvimento. De acordo com 0 relatério da Organizagao Mundial da Sande em 2018, €anona ‘causa de morte em todo © mundo! Na maioria das vezes afeta os pulmées, embora alguns pacientes apresentem a doenga em outras partes do compo. A "TR extrapulmonar érespanstvel por 25% des easos, corn 10:8 35% detectados na regio da cabera e peseoga? Embora, as manifestagdes orais da tuberculose sejam incornuns, so observadas em 0,59 a $8 dos pacientes AT oral pode ser classificada eoxno priméria ou secundaria, ‘Naforma priméria, acavidade oral & 0 local inicial de infecgao por inoculagao direta de bactérias, enquanto a 'B secundaria surge subsequente a disseminagao da infecgio tuberculosa de ‘uiro local via linfatica chematogénica, A forma secundiria & mais comumente cbservada que a priméria.* Geralmente, a manifestagio bueal € observada como uma lesto ulcerada € indolor, © local mais comumente afetado a lingua, sequida por palato, labios, mucosa jugal, genaiva, acompanhadlo de linfadenopatia cervical persisiente-* Embora a maioria dos casos de TB oral se apresente com uma leso ulcerativa erdnica da mucosa, ela também pode se manifesta semelhante a uma doenea granulomatosa, osteomielite ou neoplasia da glindula salivar? Assim, © presente estudo tem como objetivo relatar um ‘caso clinico de tuberculose secundéria em cavidade oral, assim como 0s aspectos clinicos, histopatalégicos e condita terapéntica. ‘CASO CLINICO Pacientemelanoderma, do géneromasculino, 35 anos, morador ‘da comunidade da Rocinha no Rio de Janeiro ~ RJ, Brasil, foi ‘enicaminhado peta clinica Familia ao serviga de estomatologia do Hospital Municipal Rocha Maia, RJ, Brasil, com queixa principal de dleera na lingua, com meses de evolugao. ‘A histéria médica relevou que 0 paciente apresentava dificuldade de se alimentar, apresentando rouquidao ¢ tosse seca e persistente ha trés meses, além de perda de apetite, cemagrecimento e febre vespertina, O mesmo relatou ser usuario demaconha e cocaina ha 20 anos Foi solicitada uma tomografia de térax evidenciando no pulmto areas de infiltrado nos pices dos labos superiores e seamentos superiores dos lobos inferiores, © opacidade em vvidro fosco ¢ lesio nodular Ao exame extraoral, foi detectado um nédulo linfitico submandibular aumentado do lado esquerdo e de consistencia fine emével. ‘Ao exame fisico intrabucal observou-se uma lesto ulcerada extensa, com halo eritematoso, medindo aproximadamente Sem em seu maior didmetro em assoalho de boca, ventre © borda lateral esquerda de lingua, dolorosa © de bordas inmegulares, clevadas ¢ endurecidas. (Figura 1). Figura 1, Fotogratia da regio de bord lateral e ventte de Tingua € assoatho da boca mostrando lesto ulcerads, Diante dos achados elinicos, foi sugerido algumas hipéteses diagndsticas como carcinoma de células escamosas, tuberculose secundiria, paraccccidioidomicose, linfoma ou reagao a drogas. Foraan realizados testes rapidos para Siflis, HIV e Hepatite, senda todos negativos ¢ no exame de baciloscopia natou-se positividade para 0 mycobacterium tuberculosis, Uma biépsia incisional da dleera foi realizada sob anestesia local (Figura 2), O exame histopatolégico da amostra mostrou presenga de inflamagao erénica granulomatosa caracterizada pela formagao de miltiplos granulomas formades por macrofagos de aspecto epitelioide além de células gigantes multinucleadas do tipo langhans e necrose caseosa (Figura 3). A coloragao de Ziehl-Neelsen (BAAR) assim como PAS ¢ GROCOTT foram negativas (Figura 4 ¢ 5), Associando os achados clinicos, laboratoriais e microseépicos, foi confirmado o diagnéstico de tuberculose extrapulmonar secundaria em cavidade oral. Row Med UFC. 2021 60).2 Manifesto oral da tuberculose — relato de cas Figura 2. Freemento de tecido de bidpsia incisional em regido de borda lateral ¢ assoelho da boca. aS a = (A) Carte de tecido corado com hematoxilina ¢ eosina mostrando no tecido conjuntivo presenga de inflemagio exénica ‘granulomatosa (amplingio ceiginl. 40x). (B) Fresenga de millipios granulomas compostos por macrétagos epitelicides & linfécitos nas eas circandantes lén de algumas culas gigentesmultinucleadas de lnngerhians no centr (amplingzo oi ginal, 100), (C-D) Visio em maior aumento onde observa-se com melhor dealhe os granulomas (ampliacto original, 4003), Row Med UFC. 2021 60).| Manifest oral da tuberculose — relato de cas Figura 4. A coloragao de Ziehl-Neelsen (BAAR) para baclos écicos tesistente ulilizando deido suliiuico a 20% mostou negatividace. Figura 5. A coloragio de GROCOTT-GOMORI (A) ¢ PAS (@B) mostrou-senegativa descartancle a possibiidade de doencasfingicas, Apés o diagnéstico, © paciente retomou para clinica da Familia da Rocinha, para o tratamento propesto pelo Ministério da Sade, O esquema Intensivo foi realizado com @RHZEa), uma combinagae de rifampicina (R), isoniazida GED, pirazinamida (2) © etambutol {F). Sendo as doses de RHZE 150/7540027Sing enn comprimido am dose fia combinada, sendo 3 comprimides por dia, durante 2 meses. ‘A fase de manutengao (ARHb) foi realizado o esquema RH; combinagio de rifampicina (R) e iseniazida (H), Sendo as doses de 150/75mg em comprimido em dose fia combinads, sendo 3 comprimidos 20 dia, durante 4 meses. Apés o esquerna intensivo foi cbservado a regresso de parte da lesao, O paciente permanece em acompanhamento clinico (Figura 6). Figura 6, Fotografia dh regio de bords lateral © ventre de Lingua ¢ assoalho evidenciand provessso de cictrizagao apés Inicio da terapia medicamentosa, DIScUSSAO Atuberculose é ura doenga infecciosa granulomatosa erénica causada pelo mcobacterium tuberculosis € continua sendo uma das principais causas de morbidade ¢ mortalidade nos paises en desenvolvimento, especialmente no Brasil onde ‘em 2018, foram diagnsticados 72.788 casos novos, 0 que comesponde a um coeficiente de incidéneia de 34,8 casos/100 mil habitantes segundo o relatério glabal de tuberculose da Organizagio Mundial da Satide de 2018.7 Embora a tuberculose afete principalmente os pulmaes, pode também apresentar-se em outras partes do compo, ineInindo cavidade oral. Manifestagdes orais da TB sao uma ocorréncia Row Med UFC. 2021 60).5 Manifesto oral da tuberculose relate de caso rara, © ocorrem em aproximadamente 0,5-5% de todos os casos de infeegoes pela TB.** A manifestagio oral da tuberculose pode ser classificata ‘como priméria ou secundéria, A TB priméria nao apresenta ‘compremetimento pulmonar, e € extremamente rara, sendo mais comumente encontrada em criagas € adolescentes, Clinicamente apresenta-se, principalmente como uma tilcera indolor, comumente envoivendo a regio de gengiva, preza mucovestibular e éreas de inflamagio adjacente nos dentes ‘cu Iocais de extragio, © esti associada com linfadenopatia regional. ATTB oral secunclaria € mais comum, sendo frequentemente associada a doenga pulmonar, principalmente em pacientes de meiaeidade © idosos. © dorso da lingua é o local mais ‘acometido seauido pelo palato, mucosa jugal, Kibios, vula e amnigdalas. Mandibula, maxila, scios paranasais ¢ articulagao ftemporomandibular podem ser afetadas, —apresentando ‘csteomilite tberculosa. "2 A raridade da manifestagao da tuberculose na boca esti relacionada principalmente ao epitélio excamoso espesso intacto da cavidade oral, que resiste a penetracao direta pelos bacilos. Esta resisténcia pode também scr atribuida a agao da saliva, pH local, e anticorpos. Na TB priméria, a entrada do organistno pode ser através de uma ruptura na tnembrana mucosa causada por trauma mecanico, iritag2o crénica © doencas periodontais pré-ecistentes que podem favorecer a inoeulago direta do microorgamistno, ATTB secundéria oeorre devido a disseminagao hematogénica ou linitica © extensdes de estruturas vizinhas infectadas pelo mycobacterium muberculosis, que gera una auto-inoculagio resultante principalmente da expectoragio infectada 2 As lesdes_ orais podem apresentar uma variedade de manifestagdes clinicas. As iilceras apresentam um aspecto crateriforme com halo eritentatoso, podendo ser tnica ou iiiltiples, sintomatieas ou nao, com bordas imegulares © zzeralmente esto localizadas na parte posterior ena superficie ventral da lingua Quande TB ocome na forma nodular, 0 ‘curso clinico é mais persistente © doloroso. Nestes casos hii linfadenopatia cervical indolor que, posteriormente, podem forrnar abscessos."=" 0 diaansstico clinico dessas lesdes geralmente se torma dificil, 4 que outras lesdes camo tilcera traumstica, carcinoma de cedlulas escamosas, sifilis, histoplastnose ¢ blastomiicose sto diagndsticos diferenciais."” © diagnéstico diferencial REFERENCIAS 1, World Health Ongenization. Global tuberculosis report 2016, ‘Geneva: World Health Organization; 2018 [acesso em: 25 Set 2019], Disponivel em: bitp:/vw, who iti shande/10665.274453, 2. Souza BC, Lemmos VM, Munerato MC. 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Devem ser seguidos pasos ccbrigatérios para descartar TB sistémnica comournaradiografla de térax e um teste de tuberculina (Montous).° Ocxamehistopatolégicorevelauma inflamagao granulomatosa com eélulas gigantes de Langhans enecrose caseosa, alémn da identificagao dos bacilos usando corantes especiais. © estudo histopatolégico € necessario para excluir outras infecgoes € confirmar diagnéstico definitive de TB.* Apés a confirmagae do diagnéstico de tuberculase, o paciente deve ser tratado com farmacos anti-tuberculose em dias fases, sendo que na fase intensiva do regime envolve combinagao de quatro tipos de medicamentos iseniazida, rifampicina, pirazinamida ¢ etambutol em 2 meses administrados ddiariamente nos dois primeiros meses, segiuidos pela fase de ‘manutengao de quatro meses com apenas trés medicamentos que inciuiu Isoniazida, Rifampicina ¢ etambutol é essencial para a completa erradicacao das lesdes tubereulares. Embora © tratamento de @ meses pode ser suficiente para muitos pacientes, cada doente deve ser avaliado individualmente.'s'* CONCLUSOES Apesar de ser uma manifestagio rara, lesées orais de tberculose devem ser incluidas no diagndstico diferencial, independenternente da existencia de sinais © sinternas pulmonares, © se © paciente vive cu nfo em uma regio enndémica de TB. O diagndstico precove € essencial para 0 estabelecimento de umn tratamento adequado, visto que ddiagnéstico tardio aumentar a morbidade ea mortalidade dos pacientes, como também 0 risco de transtnissao da doenga, Por isso, toma-s importanteoconhecimentopelo ciruraiao-dentista para inclur a tuberculose no diagnéstico diferencial de lesbes ‘orais uleeradas endurecidas ¢ de longa duragao como suspeitas, para evitaro atraso no diagnéstico ¢tratamento. JC, Prevalence of eral lesions in Brazilian patients with ubercaloss, Indian J Dent Res, 201324@2)245°8, 4. 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