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La procédure de règlement des prestataires médicaux
: cas de Gras Savoye Gabon.
PREMIERE PARTIE : CADRE THEORIQUE DE

LA PROCEDURE DE REGLEMENT DES
PRESTATAIRES MEDICAUX.
Galvain-Terance ETOUMBI-KIENDE, Master Professionnel en BANQUE-ASSURANCE, I.T.A.

La procédure de règlement des prestataires médicaux : cas de Gras Savoye Gabon.
Introduction de la première partie
L’assurance est une sécurité offerte au public en vue de minimiser le risque de perte de
biens matériels ou immatériel, de minimiser le risque susceptible de grever le
patrimoine de l’assuré. Le contrat d’assurance, qui tient donc sur les termes et
conditions contractuels établis tels qu’il est prévu dans le législateur « le code
CIMA1 », dont la prise d’effet est subordonnée au paiement de la prime, est un accord
de volonté qui émet des effets de droit à l’égard des contractants ou les co-contractants
faisant ainsi naitre des flux d’information entre eux. Ainsi, nous nous intéressons
particulièrement à l’assurance de personne typologie de la branche d’assurance Vie et
Capitalisation à laquelle nous étalons dans le premier chapitre relatif à cette partie, les
définitions des concepts fondamentaux avant de faire ressortir dans le second chapitre
l’approche théorique pertinente dans le but de mieux appréhender le thème de notre
étude.
1
Conférence Interafricaine des Marchés d’Assurance née de la signature à Paris, le 27 juillet 1962, lors de la
première convention de la conférence internationale des contrôles des assurances (CICA) réunissant la France et
les 13 Etats membres suivants : Bénin, Togo, Côte d’Ivoire, Burkina Faso, Gabon, Congo, Mali, Niger Tchad,
Cameroun, Sénégal, Madagascar, Centrafrique.
2

CHAPITRE 1 : GENERALITE SUR LES ASSURANCES DE PERSONNE.
De façon générale l’assurance se subdivise en deux Branches : la Branche IART ou

TIARD2 et la Branche Vie et Capitalisation dans laquelle est comprise l’assurance de
personne. Principale typologie d’assurance qui fait l’objet de notre mémoire. Ce
premier chapitre nous permet donc de faire ressortir de façon globale les différents
aspects de ce type d’assurance. Il sera donc question pour nous d’étaler dans un
premier temps les définitions des concepts fondamentaux (section 1) afin de mieux
cerner le sujet avant de voir en second lieu la revue de la littérature y relative ( section
2).
SECTION 1 : DEFINITION DES CONCEPTS FONDAMENTAUX DE

L’ETUDE
Le législateur a prévu des dispositions particulières en ce qui concerne les assurances
de personnes dont il convient de définir l’ensemble des termes qui s’y rapportent dans
cette section.
1.1 ) Les assurances de personnes.
Les assurances de personnes sont des assurances qui, ayant pour l’objet de la personne
(humaine) de l’assuré, comportent des prestations indépendantes du dommage pouvant
résulter de la réalisation du risque couvert, comprennent les assurances sur la Vie, les
assurances accidents corporels, les assurances contre la maladie. Le code CIMA fait
allusion à l’assurance sur la vie et l’assurance contre les accidents corporels qui
atteignent les personnes. Au centre de cette assurance dite de personnes se retrouve
exclusivement l’homme (l’être humain) pris dans sa globalité. C’est ainsi qu’il serait
préférable de dire d’une personne blessée, qu’elle a subi un préjudice corporel et non
un dommage corporel. Le terme dommage est propre aux choses quoi que voisin du
préjudice.
Les assurances de personnes visent essentiellement la compensation des préjudices
pécuniaires subis par la suite d’une atteinte à l’intégrité physique ou le décès. Parfois,
il peut s’agir d’un événement heureux, c’est le cas de la survie de l’assuré. A côté de
ces assurances classiques, se trouvent d’autres variétés dites de Capitalisation
(assurance sur la vie).
1.2 ) L’assurance sur la vie
2
IARDT (Incendie, Accident, Risque Divers, Transport) ou TIARD (Transport, Incendie, Accident, Risque
Divers)
3

Elle peut se définir comme étant le contrat par lequel l’assureur s’engage envers le
souscripteur moyennant une prime, à verser au bénéficiaire désigné, une capital
déterminé si tel événement lié à la personne (décès ou survie) se réalise dans les
conditions définies dans le contrat.
1.3 ) Les assurances contre les accidents corporels (individuel accident)
Cette assurance a pour but de garantir aux assurés ou aux bénéficiaires les prestations
en cas d’accident entrainant des préjudices corporels. Les principales garanties sont les
suivantes :
 Capital en cas de décès accidentel payé aux bénéficiaires désignés par le contrat
ou en leur absence à la succession ;
 Capital en cas d’infirmité permanente constatée médicalement après la
consolidation des blessures subies lors des accidents. L’infirmité est totale
(IPT) ou partielle (IPP) et déterminée par un barème annexé dans le contrat.
1.4 ) Les assurances contre la maladie
Okou Gérard Mathieu N’KATTA3 définie l’assurance maladie dans son mémoire
comme étant : « un contrat par lequel l’assureur, en échange d’une prime, promet, au
cas où l’assuré serait, durant la période garantie, atteint dans sa propre personne par
une maladie ou même par un accident, d’une part de lui verser certaines sommes,
spécialement durant son incapacité, d’autre part de lui rembourser tout ou partie des
frais médicaux et pharmaceutiques nécessités par la réalisation du risque ».
L’assurance maladie a donc pour objet d’alléger une la charge financière générée par
une altération de la santé qu’elle soit causée par une maladie ou un accident, de
garantir aussi la maternité de l’assuré et des membres de sa famille. Ici la maladie
peut être définie comme l’altération de la santé constatée par une autorité médicale
compétente. Cette définition amène à préciser deux concepts :
 L’altération de la santé : il s’agit d’une atteinte à la personne causée par un
agent pathogène (microbe), un agent chimique, une agression d’éléments
extérieurs provoquant une atteinte physique, un choc.
 Une autorité compétente : il s’agit généralement d’une personne titulaire d’un
diplôme de docteur en médecine reconnu dans les pays d’exercice et inscrit au
conseil de l’ordre des médecins.
Les prestations de l’assurance se présentent généralement sous deux formes :
- Prestation en nature : c’est la forme la plus usuel. L’assureur rembourse
uniquement les frais nécessité pour le traitement: frais médicaux,
pharmaceutiques, chirurgicaux, d’hospitalisation, actes de spécialité. C’est
3
Okou Gérard Mathieu N’KATTA, ingénieur des hautes études en assurance. « quelles
politiques en vu d’une amélioration de la gestion d’un portefeuille d’assurance
maladie : cas de la GNA assurance 2008 p.1
4

le cas des contrats de gestion, encore appelé remboursement direct, à

travers lesquels les patients règlent à titre personnel et de manière complète
les différents soins effectuer chez un prestataire médical et se fait
rembourser .par la suite à Gras Savoye
- Les prestations en espèce ou perte de revenus : ce sont des pertes de
revenu liées à l’arrêt maladie ou aux séquelles invalidantes de celle-ci.
L’assureur paiera alors une indemnité de l’incapacité temporaire ; une rente
en fonction de l’invalidité permanente de l’assuré.
1.4.1) Le tiers payant
Le tiers payant est un système dans lequel un organisme (le tiers payeur) se substitue
partiellement ou totalement au patient pour régler aux fournisseurs de soins de santé
les prestations qu’ils ont effectuées. Ainsi l’assuré se soigne non pas hauteur du
montant total des frais mais plutôt de ce montant diminué de la part remboursable
normalement par l’assureur. Par exemple, l’assuré qui a une couverture de 80%, en
tiers payant, face aux prestataires médicaux paiera seulement 20% laissés à sa charge
et c’est au prestataire de se faire régler les 80% restants par l’assureur. C’est qui est
communément appelé « le ticket modérateur », c’est donc une franchise laissée à la
charge de l’assuré afin de moraliser le risque et d’obtenir la limitation de la
surconsommation médicale.
1.4.2) La garantie de l’assurance maladie
 La garantie de base
Le contrat d’assurance santé couvre le remboursement des frais directement exposé
dans le cadre d’une maladie ou d’un accident corporel. La garantie de base comprend :
- Les frais de séjour à l’hôpital ou en clinique ;
- Les honoraires de soins dispensés ;
- Les frais de radiologies et d’analyse ;
- Les actes de chirurgie ;
- Les frais pharmaceutiques ;
- La maternité
 Les extensions de la garantie
A) Les prestations en nature.
Comme la garantie de base, elle entraine les frais directement liés au traitement du
malade :
a. Soins dentaires : elle couvre les frais ou dépenses liés aux soins et aux
extractions dentaires ;
b. L’optique médicale : cette extension couvre l’achat des verres médicaux et de la
monture ;

c. Evacuation sanitaire : cette garantie couvre les frais de transport jusqu’au lieu
de soins lorsque le niveau de la technique médical du lieu où l’assuré est tombé
malade ne permet d’effectuer sur place un traitement approprié et efficace.
L’évacuation sanitaire et médicale est imposée. Elle peut concerner le transfert
d’un malade à l’intérieur d’un pays ou d’un pays étranger ;
d. L’assistance : elle permet à l’assuré victime d’un accident ou une maladie
nécessitant une urgence et n’ayant jamais été diagnostiquée auparavant d’être
prise en charge par l’assureur c’est-à-dire l’organisme avec lequel l’assureur a
passé une convention d’assistance.
e. Soins à l’étranger : l’assureur prend en charge à l’étranger dans l’une des
conditions suivante : le niveau de la technique médicale du lieu où l’assuré est
tombé malade ne permet pas d’effectuer un traitement approprié sur place ;
l’assuré tombe malade à l’étranger à l’occasion d’un séjour ne dépassant pas 3
mois (mission, congés, etc.)
f. Rapatriement du corps : cette garantie joue en cas de décès de l’assuré qui
recevait des soins à l’étranger. Elle couvre les frais de transport du corps du lieu
des soins au domicile de l’assuré.
B) Les prestations en espèces
Ces prestations sont liées au non remboursement des frais exposés pour le traitement
mais plutôt aux conséquences pécuniaires de l’immobilisation de l’assuré de sa
maladie. La garantie est forfaitaire. On note ici :
a. L’indemnité journalière : c’est une somme forfaitairement versée à l’assuré en
vas d’arrêt maladie destinée à couvrir ces pertes de revenue de fait de cet arrêt.
Le montant est calculé e multipliant le forfait journalier convenu par le nombre
de jour d’arrêt maladie indiqués par le médecin traitant et confirmer par le
médecin conseil de l’assureur ;
b. L’invalidité permanente : l’invalidité ici de définit comme la réduction du
potentiel physique ou psychique du malade suite à une maladie. Si après
consolidation, l’assuré est atteint d’incapacité permanente, il reçoit une rente
dont le montant est fonction du taux d’invalidité permanente.
C) Les exclusions de la garantie.
Sont exclues de la garantie :
- Les dommages résultant de la participation de l’assuré active à un crime ou
GEMP (Grève, Emeute, Mouvement, Populaire) ;
- Les dommages corporels résultant des actes intentionnels de l’assuré (suicide
ou tentative de suicide) ;
- Les maladies ou accidents résultant de l’alcoolisme ou de l’usage des
stupéfiants ;
- Les cures thermales ;
- Les traitements ayant un but esthétique ou de rajeunissement.
6

D) Délimitation de la garantie.
La garantie de l’assurance maladie doit être circonscrite dans l’espace, dans le temps,
suivant l’étendue des prestations et le taux de remboursement.
a. Dans l’espace
La garantie est généralement souscrite aux soins reçus sur le territoire de souscription.
Elle peut être étendue à certains pays européens ou dans le monde entier.
b. Dans le temps
Même si le contrat prend effet à une certaine date, la mise en jeu de la garantie ne peut
intervenir qu’à une période définie, postérieure à la prise d’effet du contrat. Il s’agit du
délai de carence ou délai d’attente4.
c. Suivant l’étendue des prestations
La garantie peut être limitée à la garantie de base ou être étendue à d’autres garanties
telles que la lunetterie, soins dentaires et évacuations sanitaires.
d. Suivant un taux de remboursement
La police d’assurance santé peut prévoir un remboursement de 100% des frais exposé
par l’assuré. Il peut également prévoir un taux de remboursement inférieur (90% ;
80% ; 70% etc.)
1.5 ) Préjudice
Atteinte aux droits et aux intérêts d’une personne physique ou morale. Le préjudice
peut être d’ordre matériel ou immatériel (dommage) ou encore corporel (atteinte à
l’intégrité physique ou psychique d’une personne). Les personnes sont couvertes selon
les termes de leurs contrats.
2) Prestataire sanitaire ou médical.
Il s’agit ici, de tous les établissements de santé (hôpitaux, cliniques, cabinets
médicaux) ainsi que les établissements paramédicaux tels que les pharmacies, tous les
établissements à caractère pharmaceutiques, privés ou publics, les opticiens, les
dentistes, les kinés ayant un agrément délivré par le Ministère de la santé les autorisant
à pratiquer les activités de médecines ou de fournir des médicaments aux tiers.
2.1 ) Procédure de règlement.
Elle peut se définir comme étant les différents moyens, mécanismes mis en place afin
de payer une personne morale ou physique à la suite d’un service ou d’une prestation
effectuée dans le cadre de la police d’assurance.
4
Les conditions générales des contrats d’assurances santé disposent que les compagnies ne prennent pas en
charge les maladies postérieur à la prise d’effet du contrat d’assurance.
7

Ici le règlement ou la notion de règlement qui revêt l’action de régler, d’acquitter une
somme due, en assurance fait ressortir aussi bien l’idée du paiement de la prime
d’assurance5 que l’idée de l’indemnisation des sinistres de façon générale.
En ce qui concerne le premier aspect, le code Cima en son article 13 alinéa 1 et 2 nous
fait montre d’une approche : « sauf convention contraire, le règlement de la prime est
payable au domicile de l’assureur ou du mandataire désigné par lui à cet effet et
titulaire d’un mandat écrit. La prise d’effet du contrat est subordonnée au paiement de
la prime par l’assuré. » Ici, il a donc lieu de comprendre que le règlement de la prime
ici par l’assuré correspond au paiement de celle-ci afin que le contrat auquel il a
souscrit prenne effet.
En ce qui concerne le second aspect relatif à l’indemnisation des sinistre encore appelé
règlement de sinistre, fait ressortir les différents moyens, procédés utilisés par les
sociétés d’assurances et leurs intermédiaires commis à cet effet, afin de réglés les
sinistres survenu au cours d’une période déterminées.
Les trois procédés de règlement les plus connues au sein des sociétés d’assurances est
le règlement par chèque, le règlement par virement bancaire et le règlement en
espèces.
2.2) Société de Courtage.
Personne morale habilitée à pratiquer les opérations d’assurances telles que prévues à
l’article 5016 alinéa 1 du code CIMA en son livre 5. Personne morale qui joue le rôle
d’intermédiaire entre les assurés et les compagnies d’assurances à travers un protocole
d’accord et dont l’agrément est délivré par le Ministère de l’économie et des Finances
de l’Etat dans lequel l’activité est pratiquée.
2.3) Le Contrat d’Assurance.
Le contrat est définit dans le code civil7 ancien en son article 1101 comme étant « une
convention par laquelle, une ou plusieurs personnes s’obligent l’une envers l’autre à
donner, à faire ou à ne pas faire quelque chose ».
Le contrat d’assurance se définit selon Jean Marie KAMGWOUE8 comme étant « le
contrat par lequel une personne morale, l’assureur, s’engage, en contrepartie du
paiement d’une rémunération, appelée prime ou rémunération, à verser une indemnité
5
La prime est fonction de l’importance numérique de la mutualité et sa détermination sera d’autant plus juste
que le nombre d’assurés est élevé. C’est le principe de la loi des grands nombres. La prime ou cotisation est la
contrepartie financière de la valeur du risque garanti. La prime est payable d’avance. Elle est composée de la
prime pure, du coût de police et de la taxe de l’Etat
6
Sont habilitées à pratiquer les opérations d’assurance, les personnes physiques et sociétés immatriculées au
registre du commerce pour le courtage d’assurance agréées par le Ministère en charge du secteur et, dans ces
sociétés, les associés et les tiers qui ont le pouvoir de gérer ou d’administrer.
7
Code civile ancien 1804 titre 3 des contrats ou des obligations conventionnelles en général p.21
8
Jean marie KAMGWOUE « procédures d’indemnisation des victimes dans les assurances de dommages et de
personnes » page 5.
8

déterminée, soit à la personne, l’assuré, qui a souscrit à la police d’assurance, soit aux
tiers désignés par elle, dans le cas ou tel évènement futur et incertain, prévu au contrat
et qualifié de risque, se réaliserait ».
2.4) la notion de risque
Le mot « risque » évoque l’idée du danger éventuel. Il s’agit de tout évènement
aléatoire bon ou mauvais.
Le dictionnaire économique9 donne une définition de ce mot comme étant un danger,
un inconvénient plus ou moins probable qui est la contrepartie des activités
économique et sociales. Partant de cette définition, trois approches peuvent en être
distinguées.
- L’approche rationnelle dans laquelle, le risque correspond à un aléa, à une
situation probabilisable qui peut donc faire l’objet d’un calcul de probabilité
notamment avant toute prise de décision. Les économètres ont établi des
fonctions qui permettent de calculer la propension, l’aversion, ou l’indifférence
au risque d’un agent économique. De façon plus générale, on peut établir à
l’aide des lois de probabilité la mesure d’un risque. Les sociétés d’assurances
peuvent utiliser ce type de calculs pour fixer les montants des primes qu’elles
font payer aux assurés qui souhaitent se protéger contre tel ou tel risque.
- L’approche assurantielle et juridique qui correspond au fait que, par
exemple, dans le cadre d’un contrat, l’un des contractants peut mettre en œuvre
des comportements non prévisibles, inattendus, voire malhonnêtes et donc non
probabilisables. Ce type de risque peut se nommer « risque morale » ou « aléa
morale ». l’existence de ce type de risque conduit les entreprises à multiplier les
précautions juridiques dans l’écriture des contrats pour se prémunir contre ces
aléas non mesurables mais possibles.
- L’approche financière qui établit une corrélation positive entre le risque et le
gain attendu. Autrement dit, plus le risque est élevé, plus le gain doit lui aussi
être élevé.
Le risque recouvre donc plusieurs notions : il désigne aussi bien l’objet assuré tel un
bâtiment, que l’évènement assuré. Il est utilisé en matière de tarification. C’est donc un
évènement dommageable contre l’arrivée duquel on cherche à se prémunir. Tous les
évènements ne sont pas assurables, seul ceux revêtant trois caractères doivent être
assuré. Ainsi le risque doit être futur, il doit être incertain, et l’arrivée de l’événement
ne doit pas dépendre exclusivement de la volonté de l’assuré.
En conclusion le risque est un événement future incertain et ne dépendant pas
exclusivement de la volonté de l’assuré.
9
Dictionnaire d’économie et de sciences sociales 2ème édition mise à jour et augmentée, collection ellipses page
435.
9

2.5) la notion d’intermédiation en assurance

L’intermédiaire par définition est une personne de lien entre deux autres. C’est une
personne physique ou morale, qui dans un circuit commercial se trouve entre le
producteur et le consommateur.
La notion d’intermédiation en assurance fait donc ressortir l’idée des personnes
morales ou physiques telles que mentionnées à l’article 501 du Code Cima, qui sont
habilitées à pratiquer les opérations d’assurances en référence à l’article 500 du Code.
L’intermédiation des assurances regroupe ainsi, l’ensemble des activités exercées par
les professionnels de l’assurance qui présentent, proposent, ou aident à la conclusion
des contrats d’assurances, ou bien qui réalisent d’autres types de travaux préparatoires
à leur conclusion.
3) la notion de gestion en assurance
La gestion selon Bernard MARTORY et Daniel CROZET10, la gestion est
l’ensemble des actes tendant, dans le cadre d’une politique prévisionnelle définie, à
déclencher, suivre et contrôler le fonctionnement à court et à moyen terme des
éléments dont dispose l’entreprise pour atteindre le but fixé.
Gérer, c’est donc organiser un processus de prise de décision et de telle
façon que cette dernière soit prise au temps opportun, par les personnes les mieux
placées et ayant autorité pour la prendre, en intégrant toutes les données et paramètres
nécessaires à la qualité de cette décision. La gestion implique des règles qui régissent
le processus et n’anticipent pas les solutions.
En matière d’assurance, on distingue deux techniques de gestion :

 Technique de la répartition de la prime :
Dans ce système, l’assureur ne fait répartir entre les assurés victimes de sinistres la
masse des primes versées par la mutualité et qu’il gère au mieux de leurs intérêts.
En d’autres termes, les primes versées par tous les assurés en début d’année vont
servir à indemniser les sinistres survenus dans l’année jusqu’à la prochaine période
d’encaissement de prime.
Les risques dont la probabilité de réalisation est constante dans le temps sont gérés
selon la technique de la répartition.
 La technique de la capitalisation :
10
Bernard MARTORY et Daniel CROZET, Gestion des ressources humaines, pilotage social et performances,
8édition DUNOD, Paris
10

En ce qui concerne les risques dont la probabilité de réalisation varie en fonction

du temps, le mode gestion de la mutualité est basé sur la capitalisation. Dans ce
système, il n’y a pas véritablement de mutualisation des risques. L’assureur met
de côté, une partie de la prime qui est capitalisée selon la méthode des intérêts
composée et qui sert à constituer le capital forfaitaire prévu au contrat. L’assuré
se voit donc attribuer un capital qui est seul fonction des primes individuelles
qu’il a versées et qui ont été mises en réserve par l’assureur et affectées à cette
personne.
Les assurances gérées en capitalisation sont caractérisées par leur longue durée, la
probabilité de réalisation des risques est très variable dans le temps.
Il faut noter que les assurances de dommages sont uniquement gérées par la technique
de répartition et les assurances de personnes sont gérées suivant les deux techniques et
utilisées selon la nature du risque :
 L’individuel accident et la maladie sont gérés en réparation.
 L’assurance vie est gérée en capitalisation
SECTION 2 : REVUE DE LA LITTERATURE
L’assurance maladie, comme les autres formes d’assurance, n’est pas à l’abri des
problèmes. Ainsi les principaux problèmes liés à l’assurance maladie sont la sélection
adverse, l’aléa moral et l’abus de l’assurance maladie. Il sera question de présenter,
dans cette section, la revue critique de la littérature que nous avons consultée et qui
nous a permis de corroborer le thème de notre étude et de répondre à la problématique
concernant les règlements des prestataires médicaux.
Premièrement, Okou Gérard Mathieu N’KATTA11, dans son mémoire dispose que
« la compagnie met à disposition du gestionnaire (courtier ou agent général), les fonds
nécessaires à l’exécution de sa mission et, sur les informations qui lui seront
communiquées, veille à ce que le compte du gestionnaire soit toujours suffisamment
approvisionné pour faire face aux remboursements directs des sinistres déclarés par
les bénéficiaires des contrats et aux engagements des dépenses pris envers les
prestataires médicaux. Un dysfonctionnement de cette procédure en terme d’envoi des
fonds peut susciter des réclamations de la part des prestataires médicaux ».
11
Okou Gérard Mathieu N’KATTA, ingénieur des hautes études en assurance. « Quelles politiques en vue d’une
amélioration de la gestion d’un portefeuille d’assurance maladie : cas de la GNA assurance 2008 p.5
11

Ensuite, Arrow Kenneth (1923) 12 a révélé que « les soins partiels ou totaux
permettent aux preneurs d’assurance d’avoir accès à un grand nombre de traitements
de santé, en particulier les plus couteux. En effet, l’abus des soins de santé peut être
expliqué, non pas parce que les assurés sont davantage exposés à la maladie, mais
plutôt parce qu’ils ont davantage recours aux soins morbides et aux actes de
prévention. Ce phénomène est connu des spécialistes de la microéconomie de la santé
par son risque moral qui entraine une surconsommation des soins de santé et, une perte
de bien-être social. Ainsi, une corrélation positive devrait exister entre le montant des
dépenses de santé et le niveau de couverture. » Ceci pour faire allusion aux
dépassements de plafond plus ou moins constater lors de notre stage à Gras Savoye
Gabon et qui freine également la procédure de règlement des prestataires médicaux.
De plus, Rothschild et Stiglitz (1976)13 stipulent que « les personnes les plus risquées
sont disposées à souscrire une assurance maladie puisqu’elles savent que le montant
qu’elles dépenseront pour les soins de santé sera supérieur à la prime qu’ils vont payer.
Ce phénomène est appelé la sélection adverse ». La question de la sinistralité ici, est
très bien évoqué puisqu’en assurance maladie malgré le questionnaire établi en vue de
mieux connaitre le risque il est quasi impossible de déterminer la fréquence du nombre
de fois qu’un assuré est ou peut tomber malade au cours d’une année ; à moins qu’un
carnet de santé en face preuve irréfutable. Ce qui peut également poser un frein à la
procédure de règlement en ce sens qu’avec un taux de sinistralité élevé les plafonds de
couverture peuvent ne plus être respectés par les assurés plus que les structures
hospitalières n’ont pas d’informations sur les conditions contractuelles entre assurés et
assureurs. Ce qui place parfois les assureurs dans une situation embarrassante puisque
les remboursements sont dépassés.
Ajouter à cela, Doferegouo SORO14, dans son mémoire dispose « les souscriptions
accordées aux courtiers sont faites avec plusieurs compagnies sans que ces dernières
aient souvent pu véritablement apprécier le risque. Or, la seule appréciation de
l’intermédiaire n’est souvent pas très objective d’autant puisqu’il est préoccupé par les
commissions à percevoir que par la qualité du risque. Ils sont par conséquent réticents
à parler au client le langage de vérité, lequel se traduisant par exemple par
l’augmentation de la prime. » Autrement dit, le problème d’agence est ici mis en
exergue, car la compagnie d’assurance (le principal), les propriétaires des capitaux
sont beaucoup plus préoccupé par une obligation de résultat ; l’agent (le courtier) est
beaucoup plus préoccuper par un souci de rentabilité. Etant en contact direct avec la
clientèle, c’est lui qui fait face aux éventuelles difficultés, c’est lui qui analyse le
risque, et donc le transfert d’information entre clients et compagnie ou entre courtier et
12
Arrow, K.L (1963). Uncertainty and the Welfare economics of medical care. The Amercan Economic review,
Vol 3, N 5, P941-973
13
Rothschild M. Et Stieglitz J.E (1976). Equilibrium in competitive Insurance Markets: An Essay on the
Economies Of imperfect Information. Quaterly Journal of Economies, 1990, p629-650.
14
Doferegouo SORO (côte d’Ivoire) diplôme d’ingénieur des Hautes Etudes en assurances. « La fraude en
assurance maladie : diagnostic et thérapeutique.
12

compagnie peut être biaisé ou l’agent peut être tenté d’agir dans son propre intérêt et
non dans celui du principal.
13

CHAPITRE 2 : APPROCHE THEORIQUE DE L’ETUDE.
Ce chapitre qui est le second de notre étude présente les différentes théories
mobilisées telles que la théorie de l’agence (section 1) et la théorie de l’asymétrie de
l’information (section 2), qui nous ont permises de bien cerner notre étude et dont le
but visé est d’en faire un rapprochement avec le thème étudié afin de mieux le
soutenir.
SECTION 1 : La théorie de l’agence appliquée à l’industrie de l’assurance.
L’ensemble des théories mobilisées ont un but principal, celui d’étayer le thème
choisit en apportant des constats réels sur les cas spécifiques. En ce qui nous concerne
l’objectif était de confronter ces théories au thème choisit, nous nous intéressons donc
particulièrement au marché de l’assurance sur lequel la théorie de l’agence qui conduit
à une asymétrie d’information peut être constaté.
1.1)Définition de la théorie de l’agence.
La théorie d’agence ou dilemme d’agence est la branche de l’économie qui s’occupe

des conséquences du problème « principal-agent » en particulier à l’intérieur d’une
même unité économique, administration ou entreprise. En tant que telle, elle constitue
un domaine à cheval entre l’économie industrielle et la théorie des organisations.
Michael C. JENSEN et William H. Meckling (1976)15 définissent la relation

d’agence comme « un contrat par lequel une ou plusieurs personnes le(s) principal
(aux) engage une autre personne (l’agent) pour exécuter en son nom une tâche
quelconque qui implique une délégation de décision de l’agence ».
Le dictionnaire économique16 définit la théorie d’agence comme étant « une relation

entre deux individus telle que la situation de l’un dépend des actions de l’autre ». En
effet, le principal, le donneur d’ordre, a moins d’informations que l’agent, le mandaté ;
15
Michael C. JENSEN (1939) et William H. Meckling (1922-1998) article sur la théorie de l’agence « theory of
the firm: Managerial behavior, agency costs and ownership structure », journal de l’économie financière 1976,
vol, N°4 pp 308.
16
Alain Bruno et Cristian Elleboode, Dictionnaire d’économie et de sciences sociales 2 ème édition mise à jour et
augmentée, Collection ellipse p.22-23
14

ce qui provoque deux opportunismes : la sélection adverse et le hasard moral. Cette

asymétrie d’information implique pour les parties les dépenses d’agence qui sont
composées des dépenses de surveillance et d’incitation pour le principal, les coûts
d’obligation pour l’agent visant à garantir qu’il n’engagera pas des actions lésant les
intérêts du principal, et les coûts résiduels qui correspondent à des coûts
d’opportunités représentant la différence entre les bénéfices réels rapportés par
l’action de l’agent et les bénéfices maximisant le bien être du principal.
L’industrie de l’assurance nous fournit un environnement intéressant pour étudier les

hypothèses de la théorie de l’agence puisque différentes formes organisationnelles
coexistent. Ce cadre théorique fait référence à trois parties prenantes (stakeholders, en
anglais) différentes : les propriétaires des compagnies d’assurance, les managers (les
courtiers d’assurances) et les assurés. Partant, la théorie de l’agence, appliquée à
l’industrie de l’assurance, s’intéresse aux conflits d’intérêts entre ces trois groupes et
la manière avec laquelle ils peuvent être contrôlés.
1.2)Conflits d’intérêts et structure de propriété.
L’efficience avec laquelle chaque structure de propriété permet de contrôler les

conflits d’intérêt découlant de la relation entre propriétaire, managers et assurés est
plutôt fondamentale.
Selon MAYERS et SMITH (1981)17 les contrats d’assurance contiennent des

dispositions complexes indiquant, entre autre, les exclusions, les conditions
d’assurances et les procédures de règlements qui permettent en effet de gérer les
conflits d’intérêts.
Dans leur article, les auteurs analysent le contrôle des conflits d’intérêt par diverses
propositions contractuelles et structures de propriétés, ils fournissent ainsi une base
pour une théorie positive des contrats d’assurances. En particulier, ils se concentrent
sur la façon dont les incitations contractuelles changent systématiquement à travers les
branches d’assurances.
17
David MAYERS et Clifford SMITH (1981) : “contractual provisions, Organizational Structure and Conflict
Control in Insurance Markets” The journal of business, 1981, vol. 54, issue 3 p.407-434
15

Pour revenir dans le cadre précis de notre étude, la théorie d’agence se manifeste entre
la compagnie d’assurance considérée ici comme étant le principal qui doit engager les
fonds pour les remboursements des structures médicales, l’agent (courtier d’assurance)
qui souscrit les contrats pour les différentes compagnies d’assurances qui mettent ainsi
à leur disposition un ensemble de moyens pour la bonne tenue du protocole d’accord
qui les lie ; et les assurés.
1.2.1) Manifestations.
Etant en contacte directe avec les assurés, les agents (sociétés de courtage) connaissent
mieux les risques assurables auxquels ils font face que les compagnies pour lesquelles
ces risques sont engagés (asymétrie d’information) puisque ces derniers sont en attente
de résultat en ce qui concerne les chiffres d’affaires, et grâce à leur rôle
d’intermédiaire et de conseiller, ils peuvent décider selon leurs intérêts personnels de
placer les clients dans la compagnie de leur choix. Ce qui peut ainsi entrainer des
conflits d’intérêts entre « principal – agents » dû à des sélections adverses, et donc
prendre ainsi un coup sur la procédure de règlement dont la question principale est le
retard d’envoie des fonds qui peuvent favoriser à priori la baisse du portefeuille client
ou de nombreux renouvellements ou quotations.
Section 2 : La théorie de l’asymétrie de l’information.
2.1) Définition la théorie d’information.
« La théorie économique des assurances est longtemps restée limitée aux cercles des
actuaires qui utilisaient de façon très sophistiquée le calcul des probabilités mais se
limitaient aux problèmes pratiques posés dans une compagnie, avec le souci primordial
de définir des réserves et des primes permettant d’éviter la banque route ou la ruine.
Au début des années soixante, certains actuaires tels que Karl BORCH18 ont
commencé à percevoir l’intérêt pour l’étude de l’assurance de l’économie de
l’incertain développé dans les années cinquante par les théoriciens de l’équilibre
général.
18
Karl Borch (1919-1986) un des fondateurs de l’économie de l’incertain
16

Simultanément, certains théoriciens, tels qu’Arrow, ont commencé à apprécier

certains aspects fascinants du marché des assurances, comme le risque morale ou la
sélection adverse qui relève donc des problèmes d’informations asymétriques sur ce
marché »19
L’asymétrie d’information peut être définit comme étant une situation dans laquelle
tous les participants à un marché ne disposent pas de la même information. C’est une
imperfection de marché qui peut aboutir à une sélection adverse ou à un aléa moral.
2.2) Sélection adverse ou anti sélection.
Selon le dictionnaire de l’économie de l’assurance, l’anti sélection est le mécanisme

dû à l’asymétrie de l’information entre assureurs et assurés par lequel, dans une
population hétérogène, les plus mauvais risques sont les plus demandeurs d’un contrat
d’assurance donné. Si les assureurs proposent à tous les membres d’une population
donnée un certain contrat d’assurance, et si l’on suppose que l’aversion pour le risque
de tous les individus est la même, alors ce sont avant tout les « mauvais risques »,
c’est à dire les individus dont le risque est le plus élevé qui achèteront le contrat. La
sinistralité effective se révèlera donc plus élevée que la sinistralité moyenne estimée de
l’ensemble de la population. En résumé, l’anti sélection est le phénomène selon lequel
les mauvais risques peuvent se faire passer pour de bons risques parce que l’assureur
ne peut pas observer toutes les caractéristiques qui affectent leur probabilité de
sinistre. En d’autres termes, l’anti sélection survient quand l’une des parties au contrat,
généralement l’assuré a une meilleure connaissance du risque que l’autre partie donc
l’assureur auquel ce risque est soumis et là même en dépit du caractère de bonne foi du
contrat d’assurance. L’anti sélection se manifeste dans tous les domaines de
l’assurance : Vie, Invalidité, Incapacité, Chômage, Maladie, Automobile etc. 20
19
Jean-Paul CRESTA (1948-) « théorie des marchés d’assurance » collection approfondissement de la
connaissance économique p.2
20
André CHUFFART (1938-2016) « Asymétrie de l’information lors de la souscription d’assurance de
personnes : Effets, conséquences et proposition de contre-mesures. » article paru le 10.08.2007 p.2-3
17

Georges AKERLOF21 présente le problème de l’antiélectron relatif à l’asymétrie

d’information en prenant exemple du marché des voitures d’occasion (Lemon Cars),
sur lequel les vendeurs et les acheteurs ne disposent pas de la même information. Le
vendeur d’une voiture connait parfaitement l’état de la voiture alors que l’acheteur n’a
pas cette information.
Pour contrer cette asymétrie d’information, les vendeurs proposent des prix
délibérément bas, au cas où les voitures auraient des vices cachés. Face à cela, les
vendeurs retirent du marché les voitures de bonne qualité et ne laissent à la vente que
les voitures de mauvaise qualité.
2.3) L’aléa moral ou risque moral.
Selon Pierre André CHIAPPORI et Bernard SALANIE22 « On parle d’aléa moral
lorsqu’une spécificité du contrat induit chez l’assuré un comportement non observable
par l’assureur contraire à l’intérêt commun ». Autrement dit, le risque moral survient
lorsque les compagnies d’assurances se trouvent dans l’impossibilité d’observer les
quantités des biens préventifs utilisées par les assurés et ne peuvent donc pas
connaitre à priori les coûts moyens de remboursement.
Selon Pauly J.A, (1968)23 « les taux de remboursements élevés peuvent pousser les
gens à consommer plus de soins de santé »
Particulièrement présente sur les marchés d’assurance, les assureurs couvrent un risque
mais ils ne disposent pas d’information sur le comportement des assurés. On parle
alors d’aléa moral quand les assurés prennent davantage de risques ou modifient leurs
comportements habituels parce qu’ils savent qu’ils sont protégés en cas de survenance
d’un sinistre. Par exemple le fait qu’une personne laisse les vitrines de son véhicule
baissées parce qu’elle est assurée contre le vol en assurance automobile.
21
Georges AKERLOF (1940-) économiste américain « prix Nobel d’économie » en 2001 pour ses travaux sur
l’asymétrie d’information. « The market for lemons : Quality Uncertainty and the Market Mechanism » The
quarterly journal of Economics, Vol.84, N°3., pp488-500, 1970
22
P-A CHIAPPORI & Bernard SALANIE “Testing for Asymetric Information in Insurance Markets”, Journal
of Political Economy, 108, pp56-78, 2000
23
Pauly J.A (1968) the economics of moral hazard revisited: American Economic Review, Vol. 58 p160.
18

La notion d’aléa moral est donc conceptuellement différente de celle de l’anti

sélection. Cependant, il est souvent extrêmement difficile de les distinguer
concrètement. La différence entre aléa moral et anti sélection se ramène à un problème
de causalité : en effet, l’existence d’un contrat d’assurance peut diminuer l’incitation à
la prudence et donc accroître le risque contre lequel il protège. L’important est ici, que
le contrat préexiste à l’accroissement de risque, dont il constitue en fait la cause.
A l’inverse, dans un cas d’anti sélection, les caractéristiques de l’assuré (risque

supérieur par exemple) sont antérieures à la relation contractuelle ; ce sont elles qui
expliquent le choix du contrat. La causalité entre contrat et risque est donc exactement
inverse.
Pour revenir à notre cas d’étude, il est important de souligner que ces faits pré cités se
manifestent de manière pratique sur le marché d’assurance pouvant ainsi augmenter le
taux de sinistralité des assurés conduisant les assureurs à poser des « barreaux de
protection » tels que les tickets modérateurs en assurance maladie et la franchise en ce
qui concerne l’assurance transport maritime, les surprimes etc.
Aujourd’hui, les questions posées dans la proposition d’assurance en relation aussi

bien avec les aspects médicaux que financiers semblent être moins nombreuses, pour
ne parler que du contrat d’assurance maladie, les limites d’acceptation sans visites
médicales augmentent régulièrement, un nombre toujours croissant de propositions ne
sont plus évaluées par du personnel qualifié etc. pour contrebalancer cette
libéralisation des conditions d’acceptation, les assureurs, toujours sous la pression de
la concurrence, au lieu d’augmenter leurs tarifs, ont préféré les laisser inchangés et
resserrer leurs pratiques de gestion de sinistre. Ce transfert de l’évaluation des risques
au moment du règlement des sinistres, que les anglo-saxons appellent « underwriting
at claim stage », a eu entre autre pour résultat une augmentation significative du
nombre de refus de prise en charge des sinistres par l’assureur.
Même si ces refus sont justifiés dans la très grande majorité des cas et ne reflètent que
le nombre croissant de fausses déclarations ou de déclarations mal établies et
19

observées par les assureurs au cours de ces dernières années, il n’en reste pas moins
que cet état de fait est extrêmement dommageable pour toutes les parties concernées.
En effet, l’industrie de l’assurance ne peut fonctionner efficacement que s’il existe un

équilibre entre les trois objectifs suivants :
- Les consommateurs ont facilement accès à des produits d’assurance compétitifs

qui répondent à leurs besoins ;
- Les produits d’assurance sont tarifiés d’une manière telle qu’ils sont attractifs
pour le consommateur tout en dégageant des profits pour l’assureur, et ;
- Les consommateurs sont confiants en la capacité des assureurs de faire face à
leurs obligations et de régler rapidement tous les sinistres justifiés.
Force est de constater que dans de nombreux marchés, à l’instar du marché national
qui a connu une légère baisse de son chiffre d’affaire 24, cet équilibre a été rompu et que
des corrections sont nécessaires. Dans notre cas d’espèce, de nombreux dossiers de
prise en charge sont souvent rejeter pour des causes suivantes :
- Acte non couvert par le contrat d’assurance ;

- Dépassement de plafond ;
- Radiations ;
- Pris en charge mal établie.
Il est donc important que les assureurs rétablissent une évaluation des risques
appropriés au moment de la souscription et non pas lors du règlement des sinistres. Il
en va non seulement de l’intérêt des consommateurs mais également de la réputation et
de la crédibilité de l’industrie d’assurance de façon générale.
2.4) Impact des théories mobilisées sur la procédure de règlement des

prestataires médicaux.
24
Au Gabon le secteur des assurances connait une baisse. En effet, il était estimé à 99.393 milliards de FCFA en
2017 contre 97.397 milliards de FCFA en 2018. Source ECONOMIEGABON+ N° 81 février 2020 p.20
20

La procédure de règlement des prestataires médicaux est un processus itératif,

composé de 4 étapes essentielles, qui met en exergue 4 participants à savoir la
compagnie d’assurance, le courtier d’assurance, le prestataire médical et le client. Ce
qui rend encore plus complexe le niveau d’information. Il convient donc de montrer à
travers un schéma, l’interactivité qui s’opère entre les participants.
21

Schéma 1: Modèle d’analyse de la procédure de règlement des prestataires

médicaux.
COMPAGNIE
Primes d’assurance D’ASSURANCE
reversées
Allocation de
fonds
Prime d’assurance
COUTIER
D’ASSURANCE Couverture maladie
CLIENTS
Règlement des
Frais de soins
prestations
Convention SOINS
PRESTATAIRE
SANITAIRE
Source : Nous-mêmes.
2.4.1) Explication du schéma et description de la procédure de règlement.
22

Il existe donc une relation quadripartite entre la société de courtage en assurance, la

compagnie d’assurance, les clients et le prestataire médical.
- La société de courtage sert d’intermédiaire entre le client (assuré) et la

compagnie. Il est assure la transition entre les deux en ce sens qu’il place le
client dans la compagnie adéquate proportionnellement à sa capacité de
paiement de la prime et aussi par rapport l’effectivité de la compagnie à faire
face au risque en assurant un remboursement en temps et en heures.
- La compagnie d’assurance est la société qui assure le risque de bout en bout et
donc qui perçoit la prime du client par le truchement de la société de courtage
rémunérée à travers des taux de commissions relatifs à différents contrats
d’assurance.
- Le client : entendu ici comme toute société prenant une assurance pour le
compte25 de ses employés, étant donné que les assurances maladies de type
individuel ont été rompu pour diverses raisons (taux de sinistralité élevé; faible
commissions etc.). il s’agit donc des assurances pour compte souscrite par les
sociétés.
- Les prestataires médicaux : ce sont les différents corps médicaux habiletés à
effectuer des actes de médecines et disposant des documents officiels pour cette
activité. Il s’agit des hôpitaux, des cliniques, des cabinets médicaux, des
cabinets dentaires, des opticiens, en plus des pharmacies qui permettent aux
clients de se procurer des médicaments etc.
2.4.2) Effet des théories mobilisées
Comme il a été susmentionné, le problème de la théorie de l’agence conduisant à

l’asymétrie de l’information qui est une situation dans laquelle tous les participants ne
disposent pas tous de la même information ou ne sont pas tous au même niveau
25
« est un contrat d’assurance de groupe ou pour compte , le contrat souscrit par une personne morale ou un
chef d’entreprise en vue de l’adhésion d’un ensemble de personnes répondant à des conditions définies au
contrat, pour la couverture des risques dépendant de la durée de la vie humaine, des risques portant atteinte à
l’intégrité physique de la personne ou liés à la maternité, des risques d’incapacité de travail ou d’invalidité ou de
risque de chômage. » Article 95 du code CIMA.
23

d’information, se manifeste par l’aléa moral ou la sélection adverse. Dans notre cas
d’espèce, cela peut se manifester de la façon suivante :
 Les prestataires continuent de servir des médicaments ou de prendre en charge

des patients radiés ;
 Les prestataires sanitaires ne respectant pas les barèmes de prestations santé ce
qui occasionne souvent des réclamations erronées ;
 Factures mal établies pouvant conduire à des règlements erronés ;
 Envoi tardif des fonds par les compagnies d’assurance pouvant conduire à une
suspension des prestations par les prestataires ;
 Absence de surveillance dans l’application des éléments de la conformité
(cachet des prestataires, signatures des patients) pouvant conduire à des actes de
fraudes par les contrôleurs de la compagnie ;
 Règlement partiel des factures des prestataires pour absence de fonds
conduisant à des de nombreuses réclamations et à des suspensions des
prestations ;
 Les patients radiés continuent d’effectuer des soins ;
 Envoie tardif des frais de santé par les prestataires médicaux.
Tous ces éléments évoquées, l’un comme l’autre pose un problème de conflit d’intérêt
tel que mentionné dans la théorie de l’agence et conduisant ainsi à un problème d’aléa
moral, ou de sélection adverse tel que sus mentionné dans la théorie de l’asymétrie
d’information, à l’une ou l’autre partie selon le schéma quadripartite en ce sens que
par exemple, lorsque les cartes sont mal établies les remboursements sont effectués à
la hauteur de l’erreur commise et donc à des taux non contractuel simplement parce
que l’information disponible sur la carte ne semble pas refléter la réalité . Ce qui pose
donc un aléa moral aussi bien à la compagnie d’assurance qui envoie les fonds mais
aussi au courtier que nous sommes dans la mesure où les commissions peuvent être
diminué sous la base de contrôles effectués. Ce sont en effet, ces éléments qui viennent
entraver souvent la fluidité du déroulement du processus itératif de règlement des
24

Il était donc nécessaire d’en faire le rapprochement afin de constater le lien existant
entre le problème de l’asymétrie de l’information et la procédure de règlement afin
d’en faire des propositions de solutions pour y remédier.
25

DEUXIEME PARTIE : CADRE EMPIRIQUE DE LA

PROCEDURE DE REGLEMENT DES PRESTATAIRES
MEDICAUX.
26

Introduction de la deuxième partie
La société dans laquelle nous avons effectué les stages est une société de courtage en
assurance. Autrement dit, c’est une personne morale habilitée à pratiquer les
opérations d’assurances26 telles que mentionnées à l’article 50127 du code CIMA. Les
sociétés de courtage en assurance travaillent avec plusieurs compagnies à la fois sous
la base d’un protocole d’accord qui les lie et dont l’agrément est délivré par le
Ministère de l’économie et des finances de l’Etat dans lequel l’activité est pratiquée et
faisant partie des pays membres de la CIMA.
L’essentiel de cette seconde partie qui est la dernière de notre étude est marquée dans
un premier temps, à l’historique de l’entreprise d’accueil (chapitre 1) avant de faire
ressortir ensuite les analyses de nos différentes techniques d’investigation, puis les
suggestions mélioratives (chapitre2) afin de pallier aux insuffisances constatées au sein
de la société.
CHAPITRE 3 : APPROCHE METHODOLOGIQUE DE LA RECHERCHE.
Ce chapitre fait ressortir de façon pratique l’historique la structure d’accueil (section

1) et les différentes méthodes d’investigations qui nous ont permises de mener à bien
notre étude (section 2).
26
Article 500 du code Cima stipule que « est considérée comme présentation d’une opération pratiquée par les
entreprises mentionnées à l’article 300 le fait, pour toute personne physique ou morale, de solliciter ou de
recueillir la souscription d’un contrat d’assurance ou l’adhésion à un tel contrat ou d’exposer oralement ou par
écrit à un souscripteur ou adhérent éventuel, en vue de cette souscription ou adhésion, les conditions de garantie
d’un tel contrat.
27
Article 501 du présent code dispose des personnes habilitées pour la présentation des opérations d’assurance.
Sont donc habilitées :
- Les personnes physiques et sociétés immatriculées au Registre du Commerce pour le Courtage
d’assurance agréées par le Ministre en charge du secteur des assurances et, dans ces sociétés, les
associés et les tiers qui ont le pouvoir de gérer ou d’administrer ;
- Les personnes physiques ou morales titulaires d’un mandat d’agent général d’assurance ou chargées à
titre provisoire, pour une période de deux ans au plus non renouvelable, des fonctions d’agent général
d’assurance ;
- Les personnes physiques salariées commises à cet effet soit par une entreprise d’assurance, soit par une
personne ou une société mentionnées à l’alinéa 1 de cet article ;
- Les personnes physiques non salariées, mandatées et rémunérées à la commission.
27

Section 1 : Présentation de la structure d’accueil.
1.1) Historique de Gras Savoye
1.1.1) Création et évolution de Gras Savoye
GRAS SAVOYE est un groupe de courtage d’assurance, de réassurance et de

management des risques, crée en 1907 à Lille par PIERRE SAVOYE et GUSTAVE
GRAS, qui étaient tous deux assureurs nordistes spécialisés dans la couverture des
risques, les industries de textiles ; qui ont étendu leurs activités dans les industries
minières et chimiques, ainsi que dans l’automobile et le transport maritime.
C’est en 1928 que GRAS SAVOYE ouvre son premier bureau à Paris et y transfère
son siège social en 1941. Ayant pour principe de développement, la création de valeur
ajoutée pour son client en le plaçant au cœur de ses préoccupations. Ce principe repose
sur l’écoute, la compréhension, le conseil ainsi que la proximité, qu’elle soit
géographique, culturelle ou relationnelle. Cela a permis au fil du temps de bâtir un
réseau efficace d’entités régionales et internationales, spécialisées dans les marchés
d’assurances ou le secteur clientèle.
Ce principe allié à la volonté d’innovation a nourri et stimulé sans cesse la croissance

de GRAS SAVOYE. Il a permis de passer de l’intermédiation simple, socle historique
du métier d’assurance, à un large ensemble de prestations, de conseil et de gestion des
risques servant à la protection des entreprises et de leurs salariés, celles des
collectivités, des professions libérales mais encore des particuliers.
1.1.2) Evolution
C’est en 1968 que Gras Savoye Gabon commence son expansion internationale en
ouvrant à Madrid son premier bureau. Expansion qui se poursuivra en Belgique et au
Maroc et développera une politique de régionalisation. GRAS SAVOYE a très tôt
compris l’enjeu stratégique d’un développement à l’international qui entrainera la
constitution du premier réseau de courtage en France. Ainsi, en poursuivant cette
expansion GRAS SAVOYE S.A prend le 02 Novembre 1976, une participation au sein
des ASSURANCES GENERALES GABONAISES (AGG) société à responsabilité
28

limitée (SARL) au capital de 6.000.000 FCFA et accroit le capital de celle-ci à

7.500.000 FCFA. De même en Janvier 1981, les AGG deviennent une société
anonyme (S.A) avec un capital 26.530.000 FCFA.
Le groupe GRAS SAVOYE SA rachète toutes les représentations Africaines du

groupe SEDWICK JAMES dont la société des ASSURANCES CONSEIL FRANCO
AFRICAINS (A.C.F.R.A), qui le 1er janvier 1992 fut absorbée par les AGG. De cette
fusion, nait un changement de dénomination sociale, les AGG deviennent GRAS
SAVOYE GABON avec un capital estimé à 83.530.000 FCFA et qui absorbera la
société de courtage SOGERCO GABON.
Par ailleurs, GRAS SAVOYE GABON devenu le 04 janvier 2016 WILLIS TOWERS
WATSON accompagne ses clients particuliers et entreprises dans la Gestion et la
prévoyance des risques liés à leurs activités. Le Groupe Willis Towers Watson est une
entreprise internationale née de la fusion de 3 groupes (Willis, Towers Watson et Gras
Savoye) parmi les leaders mondiaux au courtage en assurances, du Conseil et de la
Gestion du capital Humain.
GRAS SAVOYE est un acteur majeur sur le plan international, grâce à ses
implantations en Europe, en Afrique, au Moyen-Orient, au Pacifique et en Asie, GRAS
SAVOYE Willis Towers Watson, compte 39 000 collaborateurs et apporte à ses
clients des services et solutions dans plus de 150 pays. La maison de courtage GRAS
SAVOYE GABON fut dirigée dans l’ordre chronologique par:
 Monsieur Yves DUMOULIN

 Monsieur Ange GOULOUMES
 Monsieur Jacques NOT
 Madame Huguette LESPECE
 Monsieur Alain WELLER
 Monsieur Philippe JOUVERT
 Monsieur Christophe ROUDAUT
 Monsieur Fabrice RUIZ
 Monsieur Ferdinand VIGNAC
29

 Monsieur Cédric CHEVALLY assure depuis Mai 2018 la direction de cette

entreprise au Gabon.
1.2) Activités de Gras Savoye Gabon
Ici, nous aborderons les différentes activités de Gras Savoye Gabon et ses multiples
collaborateurs.
1.2.1) Les activités de GSG
Avec son savoir-faire basé sur le conseil, l’intermédiation et la gestion, GRAS

SAVOYE s’est tissé un véritable réseau d’entreprises partenaires et de clientèles. C’est
un intermédiaire entre les compagnies d’assurances et les clients, défendant
exclusivement les intérêts de ces derniers. Aussi, c’est un courtier multidisciplinaire
avec un large public de particuliers et d’entreprises de toute dimension, en offrant ses
services liés essentiellement à :
❖ L’assurance des personnes (santé, retraite, individuelles Accidents et vie) ;
❖ L’assurance risques Divers (multirisque habitation, vol, dégâts des eaux, bris de
glaces) ;
❖ Global dommages (pertes d’exploitation, bris de machine, tous risques

informatique...) ;
❖ Responsabilité civile
❖ L’assurance automobile.
❖ L’assurance transport
❖ L’assurance maritime
❖ L’assurance aérienne
❖ L’assurance ferroviaire
❖ L’assurance Banque
30

❖ L’assurance-crédit–bail.
Au Gabon, la société GRAS SAVOYE est présente dans la capitale politique

(Libreville) mais aussi dans la capitale économique (Port-Gentil).
1.2.2) Les différentes compagnies d’assurance en collaboration avec Gras Savoye

Gabon.
Au Gabon nous comptons 10 compagnies d’assurances qui travaillent en collaboration

avec le courtier d’assurance GRAS SAVOYE à savoir :
04 sociétés d’assurance Vie :
- NSIA VIE ;
- SAHAM ASSURANCES VIE ;
- SUNU ASSURANCES VIE ;
- OGAR VIE
Et 6 sociétés d’assurance en Non Vie :
- ASSINCO
- AXA GABON ;
- NSIA ASSURANCES ;
- SAHAM ASSURANCE IARD GABON ;
- SUNU ASSURANCES IARD GABON ;
- OGAR.
2) Organisation fonctionnelle de Gras Savoye.
Il est d’origine que pour bien fonctionner, une entreprise doit avoir une organisation et
reposer sur une division du travail.
2.1) Organisation de Gras Savoye Gabon.
31

Ce qui fait la force d’une institution est son organisation. Partant de ce constat, Gras
Savoye compte au sein de son effectif des professionnels, qui ont conscience que leur
implication et leur engagement seront toujours un facteur clé de la réussite de cette
entreprise.
Gras Savoye à une structure hiérarchique fonctionnelle. Elle comprend pour le bon
fonctionnement de ses activités une Assemblée Générale, un Conseil d’Administration
et une Direction Générale. Notre étude consistera donc à présenter ces différents
organes.
➢ L’Assemblée Générale est l’instance décisionnelle de la société. Elle réunit les

actionnaires une fois par an. Mais, selon l’urgence, elle peut se réunir en assemblée
générale extraordinaire. C’est donc l’organe qui approuve les comptes de la société à
la fin de chaque exercice et décide de l’affectation des résultats. C’est aussi l’organe
qui élit les membres du Conseil d’Administration.
➢ Le Conseil d’Administration, est l’organe qui définit les objectifs de la société. Il

définit les orientations stratégiques et prend au moment opportun les décisions
importantes qui ont un impact sur la société. Il arrête et valide les comptes annuels de
la société, vote le budget de chaque exercice et nomme le directeur général. Le Conseil
d’Administration est tenu de rendre compte de sa mission à l’Assemblée Générale des
actionnaires.
➢ La Direction Générale met en exécution les décisions prises par le Conseil

d’Administration à qui elle rend compte, elle définit les politiques et moyens à mettre
en œuvre pour atteindre les objectifs fixés. Le Directeur Général a sous son contrôle
une secrétaire et des directions techniques et fonctionnelles. Les directions et
départements sont subdivisés en service permettant ainsi une efficacité des tâches à
travers une implication personnelle et une valorisation des responsables à divers
niveaux hiérarchiques.
2.2) Organigramme
32

Gras Savoye est reparti de manière hiérarchique. Cette répartition sert à partager la
même vision de l’organisation, des départements, des services, ainsi que les différentes
catégories de personnel au sein de l’entreprise. Il était donc nécessaire pour nous de le
représenter. (Voir annexe 1)
3) Fonctionnement
Dans son ambition d’être le courtier de référence de la sous-région, Gras Savoye s’est
fixé des missions et des objectifs.
3.1) Missions
Le courtier GRAS SAVOYE est avant tout le partenaire et le conseil de son client,
cette priorité donnée au client repose sur une écoute et une connaissance approfondie
de son domaine d’activité. Pour cela chaque client à GRAS SAVOYE GABON est
unique et nécessite une approche bien spécifique. Il est au cœur de l’organisation du
groupe qui a adapté ses structures en conséquence. Cette démarche est fondée sur une
approche managériale moderne qui reconnaît que le montant global d’un risque n’est
pas circonscrit à son assurance.
Quel que soit le pays concerné par l’activité du groupe, GRAS SAVOYE exerce ses
trois missions spécifiques qui sont : le conseil, l’intermédiation, et la gestion dans tous
les domaines de la protection des actifs, des activités et des personnes avec le même
souci de qualité.
En ce qui concerne le conseil, GRAS SAVOYE envisage sa mission de conseil en

identifiant les risques et les besoins à travers l'analyse, en cartographiant puis en
définissant pour chaque client les garanties à prendre en compte et les mesures de
préventions appropriées. Elle est conduite au quotidien par le chargé de clientèle,
interlocuteur dédié à chaque client, appuyé par toutes les compétences du Groupe. Il
consiste aussi à analyser les risques liés à l’activité du client afin de réduire sa
vulnérabilité par tous les moyens juridiques, techniques et économiques disponibles et
de financer de manière sûre et à des prix compétitifs les protections couvrant la part
maîtrisable des risques.
33

S’agissant de l’intermédiation nous relevons que c’est le métier d’origine du courtier,

son rôle historique. Elle consiste à offrir au client une connaissance des marchés tant
sectoriels qu’internationaux et aussi de lui procurer, aux meilleurs prix, les protections
dont il a besoin. Les marchés d’assurance et de réassurance continuent à présenter une
énorme diversité d’offres et d’acteurs dont il faut suivre et anticiper les stratégies, et
avec lesquels il faut organiser les relations afin d’optimiser les solutions et les procès.
Parmi les moyens mis en place par GRAS SAVOYE GABON pour remplir cette
mission, sa Direction des Marchés est le garant de la sélectivité, de la sécurité et de la
performance du transfert des risques aux marchés.
Quant à la gestion des contrats et des risques, c’est un engagement fort de GRAS
SAVOYE auprès de ses clients, en particulier internationaux. Ce choix stratégique fait
de GRAS SAVOYE un partenaire apportant une vision globale et dynamique des
risques et des protections : analyses et coordonnés, gestion indépendante des sinistres
et recours, gestion des prestations, des arrêts de travail, retours d’expérience. Il s’agit
aussi d’établir un climat de transparence dans la relation client assureur, mais
également d’éclairer le client sur ses propres expositions aux risques. Elle permet par
ailleurs d’avoir une bonne connivence des résultats des contrats, de s’assurer de leur
équilibre économique, d’interpréter les informations tirées des sinistres grâce au travail
d’analyse mené par les actuaires.
3.2) Objectifs.
Ayant une vocation Internationale, avec l'implantation de plusieurs Filiales en Afrique,

Europe et Moyen-Orient. Gras Savoye Gabon a pour objectif principal de participer au
développement du pays par la prise en charge effective des risques pesant aussi bien
sur le patrimoine des particuliers que ceux des sociétés, mettre à la disposition de l'état
c'est à dire l'impôt autant de taxe collectée que possible pour satisfaire les clients.
Développer au cours de son évolution un important réseau d'agences aussi bien à

Libreville que dans les différentes provinces, d'occuper une bonne position
concurrentielle grâce à la qualité des services.
4) Présentation des différents départements et services de Gras Savoye.

34

4.1) Le département assurances de personnes.
Département de la branche Vie et Capitalisation de la société, elle se compose

uniquement du service santé subdivisé en 2 pools : 1 pool production santé et 1 pool
sinistre santé. Ce département s’occupe de tous les contrats relatifs à la branche Vie et
Capitalisation, autrement dit, les contrats d’assurances basés sur la vie tels que le
décès, l’invalidité permanente ou total, contrat maladie, contrat individuel accident,
pension retraite, et les contrat de capitalisation en ce qui concerne les placements
effectués par les assurés afin d’assurer leurs retraites.
4.2) Le département sinistre IARD.
Sous la dénomination de Département Sinistre Incendie, Automobile, Risques et

Divers (IARD), il est en charge de la gestion de ces différents sinistres, de la
déclaration jusqu’à l’issue que peut prendre un dossier. Il est composé des services
suivants : service sinistre Risques & Divers, service sinistre Automobile.
Le département sinistre IARD joue un rôle clé au sein de Gras Savoye Gabon, dans la
mesure où il enregistre et analyse les sinistres et indemnise les victimes. Il est
l’interlocuteur privilégié des victimes liées par un contrat avec la compagnie
d’assurance, en les conseillant tout au long de cette procédure.
Dès l’apparition du risque couvert par la police d’assurance, le service par

l’intermédiaire d’un rédacteur, rentre en contact avec le client pour constater les
dommages subis et rassembler toutes les données nécessaires à la constitution du
dossier. Lorsque ces informations s’avèrent insuffisantes ou portent les doutes, le
service sinistre fait appel ou mandate un expert pour un complément d’enquête et
surtout pour une évaluation chiffrée des dommages.
Ce département, est aussi chargé de recueillir la déclaration de sinistre ou en prendre

connaissance, vérifier la validité du contrat et l’application des garanties si nécessaire,
déclencher les mesures conservatoires et mandater un expert afin d’estimer le montant
du dommage sur pièce ou sur place, et constituer les provisions techniques.
4.3) Le département production IARD.

35

Composé du service production Risque & Divers et du service production automobile,

ce département est la tête de la branche IARD. Il est chargé d’assuré la production des
différents contrats IARD en les rédigeant. Il a également pour rôle d’accroitre le
portefeuille client. Dans son rôle principal qui est le traitement des dossiers sinistres,
les membres de ce service sont principalement amenés à connaitre au mieux les
besoins de leurs clients ( Multirisque Habitation, Responsabilité Civile chef de
famille…) aussi bien les particulier et les entreprises, effectuent des cotations par
lecture directe ou celles des compagnies, émettent les factures, les attestation et les
lettre de garantie, établissent les polices pour signature, effectuent le suivi des pièces
production (polices, avenants, note de couverture28), le suivi des renouvèlement ainsi
que le rangement des polices.
4.4) Le service transport.
Ayant en son sein, le pool production et le pool sinistre transport, ce service faisant
partie de la branche IARDT, il s’occupe essentiellement du transport maritime,
ferroviaire, aérien, terrestre en ce qui concerne les marchandises transportées, et
fluvial. Il s’occupe aussi bien de la souscription des contrats relatifs au transport ainsi
qu’au règlement de leur sinistre. Il procède analyse des dossiers y relatifs ainsi que
leurs suivis. Il est également habilité à mandater les experts sur certains dossiers.
4.5) Le service comptabilité.
Ce service se charge de la tenue des opérations comptables. Il assure également les

différentes écritures et déclarations fiscales ainsi que l’élaboration des différents
budgets des banques partenaires. Il se charge de l’ouverture des comptes internes
(clients), de la vérification de la comptabilité au sein de l’agence ainsi eu de la
régularité des comptes de la société vis-à-vis des compagnies et les autres partenaires.
Ce service se charge également d’effectuer des reportings mensuels, du suivi des
comptes courants des compagnies, des immobilisations, des échéanciers fiscaux et
sociaux, ainsi que l’analyse des comptes.
28
Encore appelée « note de garantie » ou « lettre de couverture », la note de couverture est un
document provisoire constatant l’existence d’une garantie souvent immédiate avant l’établissement de
la police d’assurance et sur lequel se trouve indiqué les éléments essentiels de l’assurance.
36

5) Le Service Conformité.
Ce service se charge d’assurer la conformité avec les différents partenaires, ainsi que
le suivi des obligations réglementaires et le contrôle du respect interne des règles. Ce
service permet de d’effectuer les KYC sur les nouveaux clients, d’effectuer les actes
anti corruptions grâce à une politique de confidentialité principalement axée sur la
transparence.
5.1) Le Service Informatique.
Ayant la charge de la gestion du parc informatique, ce service intervient dans la mise

en œuvre des applications de réseaux, la conception et le développement des
applications informatiques, la sauvegarde et la mise à jour des bases de données
utilisées. Il intervient aussi dans la résolution des problèmes liés au matériel
informatique utilisé (ordinateurs, imprimantes etc.)
5.2) Le Service Audit et Programmes.
Ce service a à sa charge la gestion des contrats en programmes groupe. Il s’occupe des

de l’audit des contrats d’assurance, effectue les placements et les négociations en
réassurance. Il répond aux appels d’offres.
5.3) Le Pool chargé de la clientèle.
Essentiellement chargé de la gestion du portefeuille client, il effectue les prospections

des nouveaux clients.
5.4) Le Service des Ressources Humaines
Ce service se charge de la supervision du personnel sous la politique des ressources

humaines mise en place par la direction générale. Il effectue le relai entre les employés
et la direction. Il s’occupe de la saisie des contrats d’embauche, d’effectuer les
déclarations sociales ainsi que le reporting.
5.5) Présentation du Département d’accueil.
37

Il sera question de présenter le service qui nous a accueillis, en faisant ressortir son
organisation fonctionnelle avant de voir ses missions et les tâche qui nous ont été
assignées.
5.5.1) Organisation Fonctionnelle du Département Assurances de Personnes.
L'assurance de personnes est une assurance qui couvre des personnes physiques contre
les accidents corporels, l'invalidité, la maladie, le décès. On peut y inclure aussi
l'assistance voyage. Elle est souscrite soit à titre individuel, soit à titre collectif. Ce
département est l’interlocuteur entre les assurés et la compagnie d’assurance par le
biais d’un contrat qui les lie tout au long de la durée du contrat.
Au sein de ce département, nous retrouvons deux pools qui ont chacun de leur côté des
missions et des taches qu’ils doivent réaliser au quotidien. Ces pools sont : le pool
production et le pool sinistre. Le département assurance des personnes de Gras Savoye
garantit la protection et le confort dont les salariés ont besoin en matière de santé.
Dans un contexte où les prestations des régimes légaux ont tendance à diminuer, une
assurance groupe augmente l’attractivité des entreprises. Elle permet donc d’alléger les
dépenses en santé qui pèsent de plus en plus lourd sur le budget des ménages. Il est
également spécialisé dans l’individuel accident et la vie. Il est l’interlocuteur entre les
assurés et la compagnie d’assurance par le biais d’un contrat qui les lie tout au long de
la durée de la souscription d’un contrat.
En ce qui concerne le pool production, nous relevons qu’il a pour production, nous
relevons qu’il a pour mission de permettre le bon déroulement des activités. Il propose
comme produit l’assurance maladie, sert d’intermédiaire entre l’assuré et la compagnie
d’assurance qui couvrira ce dernier en cas de sinistre. Il se charge de la tarification et
de l’élaboration des contrats d’assurances des entreprises désireuses de faire assurer
leurs employés auprès de la société Gras Savoye Gabon ainsi que les contrats
assistantes voyage(pack voyage). Pour faire, on y retrouve des professionnels dans ce
domaine répartis de la manière suivante :
❖ 01 Responsable de la production santé
38

Chacun de ces professionnels a la charge d’incorporer dans les contrats les assurés et
leurs ayants droits, de radier les employés licenciés des différentes entreprises assurés
auprès de Gras Savoye Gabon, d’élaborer des statistiques par trimestre pour un bon
suivi de la consommation des assurés.
S’agissant du pool sinistre, nous notons qu’il joue un rôle prépondérant au sein de la
société. En effet, le gestionnaire sinistre est l’interlocuteur privilégié des victimes liées
par un contrat avec une compagnie d’assurance parce que sa mission est celle de
procéder au traitement des sinistres santés. Ici il est question de faire la saisie des frais
médicaux de l’assuré effectués chez un prestataire médical ayant une convention avec
Gras Savoye Gabon. Le pool sinistre est géré par le responsable sinistre santé qui a
pour mission de superviser les activités au sein du service. On y retrouve également
plusieurs professionnels répartis comme suit :
❖ 01 responsable équipe sinistre
❖ 03 gestionnaires sinistres
Une fois que le risque couvert par la police d’assurance vient à se réaliser c’est-à-dire
dès que l’assuré vient à tomber malade, la structure médicale doit obligatoirement tenir
le courtier d’assurance informée plus précisément le service sinistre au plus tard 72
heures, de son état de santé afin que le médecin conseil passe lui rendre visite pour
s’enquérir de son état de santé en cas d’hospitalisation. Et en cas de consultations,
échographie et ordonnance, il s’acquitte juste de la part qui lui revient à payer (ticket
modérateur) et le prestataire se charge d’apporter les factures au service concerné.
5.5.2) les Missions
Les principales missions du département Assurances de Personnes sont les suivantes :
❖ L’élaboration et la gestion des contrats d’assurance maladie et individuelles

accidents
❖ L’élaboration des cotations d’assurance
❖ Réceptionner les demandes d’incorporation et de retrait

39

❖ L’établissement des cartes et des attestations d’assurance
❖ Renseigner les différents prestataires sur les clauses contractuelles en rapport avec
la couverture santé (plafond de chambre, tarif des actes médicaux, taux de couverture)
❖ Réceptionner des factures de soins ambulatoires et d’hospitalisations provenant des

différents prestataires
❖ Saisir les factures en machine en attendant leur règlement
❖ L’établissement des certificats de prise en charge (gestion quotidienne)
❖ L’assistance voyage pour l’obtention d’un visa.
5.5.3) Les tâches effectuées
NB : Les tâches effectuées décrivent plus ou moins la procédure de règlement des
L’essentiel de notre stage à Gras Savoye Gabon a été passé au service santé pool
sinistre et pool production afin d’avoir une vue globale du fonctionnement du service.
Les tâches ainsi décrites mettent en exergue les différentes étapes de la procédure de
règlement des prestataires médicaux. Ainsi, nous avons eu à effectuer les tâches
suivantes :
 Effectuer des incorporations et les radiations
Cette tâche consiste, une fois la proposition d’assurance29 présentée au client validée et
le contrat d’assurance maladie monté, à incorporer la population (les employés assurés
pour le compte de leurs sociétés) par famille et selon leurs classification
socioprofessionnelle (cadres ou non cadres). Pour cela les pièces telles que les actes de
naissances, les demi cartes photos, les attestations d’emplois, les frais d’édition de
carte « espace santé ».
29
La proposition d’assurance est une proposition présentée au client afin qu’il prenne note des
différentes garanties et conditions qui lui seront offertes avant le montage final du contrat d’assurance
maladie.
40

Les radiations ici, consistent en le fait de retirer un patient ou une famille de la police
assurance santé de la société qui s’est faite assurée.
 Etablir les avenants30 d’incorporations et de retraits
Une fois les incorporations et les radiations effectuées, le gestionnaire procède à

l’établissement des avenants d’incorporation ou de retraits venant modifier les contrats
initiaux afin d’effectuer des quittances de règlements.
 Tirer les quittances de règlement
Tirer les quittances de règlement consiste à constater les différents règlements

nécessaires suite au mouvement de la police santé. Il peut s’agir d’une ristourne
effectuée par Gras Savoye en cas de retraits élevés au courant de la durée de la police
annuel, semestriel ou trimestriel. Il peut s’agir du paiement d’un supplément de primes
pour les nouvelles familles à incorporer au sein des polices santé.
 L’édition et la réédition des cartes « espace santé »
Il s’agit d’établir les cartes « espaces santé » déjà facturé dans le contrat d’assurances
au titre des frais accessoires pour les employés et pour les membres de leurs familles
c’est-à-dire les ayants droits ayant un âge compris entre 3 ans et 21 ans en ce qui
concerne les enfants. Pour les parents l’âge est illimité.
La réédition consiste à établir à nouveau une carte qui a fait l’objet d’une perte, d’un
vol etc. et est facturée à 5000frs. A partir de là les assurés peuvent d’ores et déjà se
rendre dans les hôpitaux, cliniques, cabinets médicales, chez les opticiens etc. qui
travaillent avec Gras Savoye pour effectuer les soins voulus dans les conditions et
termes contractuels.
 L’analyse des dossiers (1re étapes de la procédure)
30
Document officiel venant modifier le contrat initial.
41

Cette première étape de la procédure de règlement des prestataires médicaux consiste

à effectuer des vérifications sur les dossiers. A cet, effet, les gestionnaires sont donc
amenés à observer avec vigilance les points suivant :
- Les sociétés encore assurés chez Gras Savoye ;

- Les assurés radiés ;
- Les signatures des patients ;
- Et effectuer la répartition des frais qui doivent être visés par les médecins
conseils tels que les hospitalisations, les frais pharmaceutiques ;
- Les taux de remboursements etc.
 La saisie des frais de santé. (2ème étape de la procédure)
La saisie des frais est la seconde étape de la procédure de règlement des prestataires
sanitaires après l’analyse des frais de santé et l’incorporation des adhérents affectés
dans la police maladie en fonctions des conditions et termes contractuels libellé dans
les conditions générales et particulières émises par chaque compagnies. Cette étape
consiste à saisir les fiches de soins relatifs aux consultations et les fiches d’examens
relatives aux examens et aux hospitalisations. Les patients sont pris en charge par les
structures sanitaires jusqu’à concurrence des pourcentages prévus pour leurs
couvertures maladies tel qu’il est prévu dans le contrat et en fonction de l’acte
( consultation et examen ( ambulatoire), et hospitalisation ). Il peut également s’agir
des prises en charge établies par les médecins conseils en ce qui concerne les actes de
dentistes ou d’opticiens. Toujours pris en charge à hauteur des plafonds figurant dans
les contrats. Les médecins conseils sont également habileté à viser certaines factures
de soins, d’examens ou d’hospitalisations, pour une meilleur vérification véracité des
actes médicaux établis et un bon suivi des compagnies d’assurances et un meilleur
règlement.
Exemple pratique :
Monsieur Bala, employé de la société Total Marketing est assuré à Gras Savoye pour
le compte de la compagnie AXA Gabon. Il dispose d’une couverture Maladie dont les
conditions contractuelles donnent les précisions suivantes :
42

- Ambulatoires : 80% ; hospitalisation : 100%

- Tableau de prestations :
C : 15.000 J : 30.000 R : 20.000 K : 1.000 B : 600
CS : 20.000 K : 1.000 X : 500 D : 1200
Légende :
J : Journée d’Hospitalisation ; B : Analyse laboratoire ; CS : Consultation

Spéciale ; R : Radio ; K : acte chirurgical ; CS : Consultation Généraliste.
NB : Afin de quantifier, un acte médical et lui appliquer le prix conséquent, les
professionnels de la santé attribuent à chaque famille d’acte une lettre, suivie d’un
coefficient en fonction de sa pénibilité.
Les actes couverts par la police maladies sont les suivants : maladies hypertensives,
fièvre, paludisme, diabète, rhinite, maladies de l’appareil génital, entorse, actes de
radiologies, prélèvement sanguin etc.
Mr. Bala fait des fortes fièvres de suite des piqûres de mouche tsétsé à son retour de
missions en forêt. Il se rend donc chez son médecin généraliste à la clinique 5 palmiers
en consultation qui lui diagnostique une fièvre et lui prescrit des médicaments qu’il
devra se procurer à la pharmacie des forestiers une fois sorti.
Sachant que la consultation pour un médecin généraliste est facturée à 15000frs et

qu’il s’agit d’un acte ambulatoire, Mr Bala sera donc pris en charge à hauteur de 80%
sur la consultation soit 12000frs pris en charge par l’assurance maladie et devra
s’acquitter d’un ticket modérateur de 20% soit 3000frs en espèce tel qu’il est prévu par
le contrat.
Mr. Bala se rend ensuite à la pharmacie des forestiers pour se procurer des
médicaments qui lui ont été prescrit à hauteur de 32.525frs. Toujours étant un acte
ambulatoire, Mr. Bala sera servi à hauteur de 80% soit 26.020frs pris en charge par
Gras Savoye et 20% du ticket modérateur soit 6.505frs payé en espèce.
43

Quelques jours plus tard les factures de fiches de soins de Mr. Bala établies par la
clinique 5 palmiers (exemplaire blanc à retourner par le centre d’examen à Gras
Savoye Gabon) et la pharmacie des forestiers (exemplaire jaune à conserver par le
pharmacien) parviennent à gras Savoye pour règlement dans les délais et conditions
conventionnels entre Gras Savoye et les structures sanitaires. Il faut noter ici, que
théoriquement les délais de règlement des pharmacies, des cliniques et hôpitaux ainsi
que les cabinets et laboratoires sont établis à 1 mois voire 45 jours maximum.
Le gestionnaire de sinistre Santé Mr. Etoumbi procédera, après analyse des dossiers,
au règlement des deux factures en effectuant le règlement aux noms des structures
sanitaires, des montants relatifs aux 80% qui doivent être pris en charge par
l’assurance en saisissant ses montants dans le logiciel « Lisa31 » en mode « attente » de
fonds. Une fois la saisie terminée, la compagnie AXA envoie les fonds, sous la base
d’un tableau de remboursement établi correspondant aux dépenses de soins mensuels,
afin de régler les différents sinistres survenus dans le mois pour l’ensemble des
sociétés assurées pour le compte d’AXA chez Gras Savoye.
 Le tirage des chèques (3ème étape de la procédure)
Cette étape consiste à établir les chèques. En effet, les chèques sont tirés
respectivement sur les banques spécifiques affiliés à des compagnies bien précises.
Ces chèques sont tirés en même temps que les deux exemplaires de relevé de
remboursements détaillant les montants de remboursement relatifs à chaque
consommation par société.
 Le dépouillement des chèques (4ème étape de la procédure de

règlement des prestataires médicaux)
Tâche effectuée après l’édition des chèques et leur signature. Il consiste à envoyer aux
prestataires les chèques relatifs au montant des soins effectués par les patients au
courant du mois, accompagné du relevé de remboursement qui constate les détails de
règlement ainsi que les copies des récapitulatifs des factures faisant offices de
justificatifs de base de règlement. Cette étape constitue donc un ultime moment de
31
Logiciel inter actif de santé
44

vérification théoriquement en ce sens que, les gestionnaires ont la possibilité de

contrôler les dossiers en les dépouillant en ce qui concerne la véracité des montants
payés ou le fait que la saisie ait été effectuée au nom du bon prestataire. Car, une telle
erreur effectuée peut conduire soit à une annulation du chèque, soit à une mauvaise
distribution de chèques en cas de non constatation.
5.5.4) Difficultés rencontrées.
Notre stage passé à Gras Savoye Gabon a été marqué principalement par la complexité
des tâches qui nous avaient été assignées. En effet, accueilli dans un environnement
professionnellement bien organisé, nous avons été guidés dans le sens du travail
rigoureux adapté aux méthodes de travail professionnelles actuelles, nous permettant
aussi de mieux tester nos capacités intellectuelles, physiques avec un sens du
relationnel et organisationnel accru. Nous avons pu faire ressortir nos capacités en
prise d’initiative en entreprise. Nous avons pu confronter nos différentes techniques
apprises en cours avec le monde professionnel. Tel qu’il a été susmentionné, la
difficulté majeure se faisait ressentir au niveau de la complexité dans le processus de
règlement de prestataires plus qu’étant au cœur même, (en tant que gestionnaire
stagiaire de sinistre maladie), de la procédure. Etant un chainon, la moindre faille peut
impacter négativement le règlement du prestataire jusqu’à l’établissement du chèque
correspondant. Il était donc important de preuve de beaucoup de concentration afin de
mieux effectuer les règlements nécessaire aussi bien dans l’incorporation ou la
radiation que dans la saie des frais ou dans le dépouillement des chèques.
Section 2 : Méthode d’investigation et d’exploitation.
Nous allons exposer dans cette section les différentes techniques

d’investigation utilisées durant le stage.
2.1) Les techniques d’investigation.

Les techniques d’investigations utilisées pour mener à bien notre étude
sont : la recherche documentaire, l’observation, les entretiens et le questionnaire.
45

2.1.1) Le questionnaire.
C’est le principal outil qui nous a permis de collecter des données sur la
procédure de règlement des prestataires médicaux. Il présente une série de questions
formalisées et destinées à obtenir des informations auprès des répondants. Il a été
distribué à une population ciblée qui a constitué l’échantillon de notre travail.
L’ensemble des questions étaient dirigées à l’endroit des acteurs de la procédure de

règlements, autrement dit les employés du département assurance de personne qui
comporte 8 personnes. Le tableau suivants fait ressortir le récapitulatif du
questionnaire monté sur le logiciel sphinx 2000 et dont l’objectif principale était de
déceler les maux qui entravent aussi bien la procédure de règlement au sein du service
que ceux minent la société de façon générale.
2.1.2) L’entretien avec des professionnels ou interview.

Une interview est un entretien avec une personne en vue de l’interroger sur
ses actes, ses idées etc. et de divulguer la teneur de l’entretien. C’est une technique de
recueil d’informations qui permet l’explication et le commentaire, et donc apporte une
plus-value à la collecte des informations factuelles et des éléments d’analyses. Ainsi,
hormis l’interview portée à l’égard de l’ensemble du personnel de la structure pour le
développement de notre travail, nous avons questionnés les acteurs de la gestion des
sinistres santés ainsi que les producteurs santé y compris l’ensemble des employés de
la société.
2.1.3) L’observation.
L’observation consiste à la constatation de la réalité instantanée de
l’existence et du fonctionnement d’un processus, d’un bien d’une transaction ou d’une
valeur. Elle consiste essentiellement en la vérification détaillée d’un descriptif donnée.
Elle doit permettre de porter un avis sur l’état physique et/ou du fonctionnement
apparent du bien à l’instant de l’observation.
2.1.4) L’analyse documentaire.

Elle consiste à une exploitation des documents nécessaires au
fonctionnement de l’organisation. L’analyse documentaire constitue l’acquisition des
46

connaissances générales sur la procédure. Notre analyse était faite en partie sur les
documents concernant l’impact de la procédure de règlement.
Tableau 1 : Evolution du portefeuille client sur les 6 dernières années
Année d’échéance collège Nombre des bénéficiaires (toutes

sociétés confondues
2014 21.749
2015 25.563
2016 18.114
2017 17.915
2018 10.975
2019 7.868
Source : nous-mêmes
courbes évolutives pop/saisie

80519
70578 71344
63198
52185
33560
25563
21749 18114 17915
10975 7868
2014 2015 2016 2017 2018 2019
Nombre des bénéficiaires Nombre de lignes saisie
Source : Nous-mêmes
47

Chapitre 4 : Présentation analytique des données et suggestions.
Ce chapitre qui constitue l’ultime de notre travail, fait l’analyse quantitative

des données collectées dans le précédent chapitre (section 1) ainsi que les
commentaires nécessaires avant de mettre en exergue les suggestions ou
recommandations (section 2) relatives à notre étude portée sur la procédure des
règlements des prestataires sanitaires.
Section 1 : collecte des données
Il sera donc question pour nous de faire ressortir les différentes données qui
nous ont permises de mieux cerner notre étude.
Le service santé de la société Gras Savoye compte 8 employés dont 2

gestionnaires production ; 3 gestionnaires sinistre dont 1 chef de pool sinistre ; 1
chargé de la branche vie et capitalisation ; 1 chargé des relations avec les prestataires
sanitaires ; 1 chef de département assurance de personnes, auxquels nous avons soumis
un questionnaire précis nous permettant de mieux appréhender la procédure de
règlement et dont la question sont les suivantes :
Tableau 2 : Questionnaire enquête GSG du 09/03/2020, dépouillement.
Questions Département ciblés Responsable des départements et des

services
De quel genre êtes-vous ? Tous les départements Question dirigée à tous les chefs de
départements et chefs de services et
leurs adjoints.
Quel est votre départementTous
ou les départements Question dirigée à tous les chefs de
service ? départements et chefs de services et
leurs adjoints.
Quel poste occupez-vous ? Tous les départements Question dirigée à tous les chefs de
leurs adjoints.
48

En quoi consiste votre travail ?

Tous les départements Question dirigée à tous les chefs de
leurs adjoints
Sur une échelle de 1 à 10, àTous les départements Question dirigée à tous les chefs de
combien atteignez-vous vos départements et chefs de services et
objectifs annuels recherchés en leurs adjoints
fonction de ceux fixés par la
direction ?
D’un point de vue global, Tous les départements Question dirigée à tous les chefs de
caractérisez l’évolution de la départements et chefs de services et
structure sur les 5 dernières leurs adjoints
années ?
D’un point de vue global, Département assuranceChefs de département, chef de
caractérisez l’évolution du service service ou de pool et leurs adjoints.
personnes
santé sur les 5 dernières années
Service santé
Source : Nous-mêmes.
49

1.1)Présentation quantitative des données traduisant l’évolution du portefeuille

client sur les 6 dernières années. (réf. Question 6)
Commentaire :
évolution de la popu- Le graphique représenté ci-contre fait
lation ressortir l’évolution corrélative du
nombre des bénéficiaires ainsi que de
80519 la saisie des frais de santé y relative du
71344
63198
70578
service santé sur les 5 dernières années.
52185
Entre les 2014 et 2015, la population
atteint les 25000 ; on assiste à une
33560 baisse progressive du portefeuille entre
25563
21749
18114 17915
2016 et 2017 et s’accroit en 2018 puis
10975
7868 en 2019.
2014 2015 2016 2017 2018 2019
nbre de bénéficaires nbre de ligne saisie
Commentaire :
Rapp. clients/saisie
Le rapport population sur la saisie
fait ressortir les différents taux
montrant l’impact de la saisie au
15% 21%
2014 cours des 5 dernières années en
2015
2016 fonction des clients.
13%
2017
2018 On peut constater la baisse
20%
16%
2019 d’intensité progressive de 2014 à
16% 2019.
50

1.2) Analyse ou matrice SWOT de la procédure de règlement des prestataires

médicaux.
L’analyse ou matrice SWOT est un outil de stratégie d’entreprise permettant de

déterminer les options offertes dans un domaine d’activité stratégique (DAS). Il vise à
préciser les objectifs de l’entreprise ou du projet ou à identifier les facteurs internes et
externes favorables et défavorables à la réalisation de ces objectifs. SWOT a été décrit
comme l’outil prouvé de l’analyse stratégique32. Les forces et les faiblesses sont
souvent d’ordre interne, tandis que les opportunités et les menaces se concentrent
généralement sur l’environnement extérieur. Le nom est un acronyme pour les quatre
paramètres examinés par la technique :
- Strenghts (forces) : caractéristiques de l’entreprise ou du projet qui lui donnent

un avantage sur les autres ;
- Weaknesses (faiblesses) : Caractéristiques de l’entreprise qui désavantagent
l’entreprise ou projet par rapport aux autres ;
- Opportunities (Opportunités) : éléments de l’environnement que l’entreprise
ou le projet pourrait exploiter à son avantage ;
- Threats (Menaces) : éléments et de l’environnement qui pourrait causer des
problèmes à l’entreprise ou au projet.
On parle aussi de FFOM (forces, faiblesses, Opportunités, et menaces) ou AFOM

(atouts, faiblesses, opportunités et menaces).
Conduire une analyse SWOT consiste donc à effectuer deux diagnostiques :
 Un diagnostic externe, qui identifie les opportunités et les menaces présentes

dans l’environnement.
 Un diagnostic interne, qui identifie les forces et les faiblesses du domaine
d’activité stratégique.
Dans notre cas d’espèce, il convient donc d’appliquer la matrice SWOT au domaine
d’activité stratégique qui n’est entre autre que celui de la santé dans l’entreprise Gras
32
ROTHAERMEL, FRANK T. « Stratégic management » (https://www.worldcast.org/oclc/1007507152) p.73
51

Savoye. C’est dans ce sens que nous avons dressés un tableau (page suivante) afin
d’en constater les résultats.
52

Tableau 2 : Matrice SWOT de la procédure de règlement des prestataires

sanitaires.
Positif (pour atteindre Négatif (pour atteindre l’objectif)

l’objectif)
Forces Faiblesses
Origine interne (organisationnelle)
- la confiance fondamentale - Mauvaise saisie des factures de

soins ;
de la société à travers ses
- Perte de dossier ;
plus gros clients ; - Paiement des dossiers incomplet ;
-la notoriété de la structure - Retard de règlement de
prestataires ;
qui permet de conserver la - Asymétrie d’information entre
clientèle historique ; prestataires, courtiers, compagnies
et clients
- courtier et conseiller à
l’écoute des besoins de la
clientèle
Opportunités Menaces
- Facilité de reconquête - Assurer les clients (affaires

des clients sur le nouvelles) sans versement de la
(Origine environnementale)
marché nationale des prime au préalable

Origine externe
assurances ; - Menaces de suspension des

- Stratégie basée sur prestations des structures sanitaires
l’offre de produits et dues aux retards de paiement,
services d’assurances - Concurrence dense
compétitifs
53

Section 2 : Propositions et perspectives.
Au regard des insuffisances susmentionnées, nous avons jugé utile de faire

quelques propositions susceptibles d’améliorer la procédure de règlement des
prestataires sanitaires de Gras Savoye aussi bien sur le plan organisationnel que sur le
plan technique.
2.1)Sur le plan organisationnel
Comme il avait mentionné plus, le problème relatif au conflit d’intérêt conduisant à

l’asymétrie de l’information qui fait intervenir l’aléa moral ou la sélection adverse est
très bien remarqué au sein de la structure. Ce qui pose une entrave aussi bien au bon
fonctionnement de la structure en générale qu’au bon déroulement de la procédure de
règlement des prestataires en particulier. Nous avons donc tenté de proposer quelques
solutions mélioratives afin de pallier à ces difficultés à savoir :
 Edifier les prestataires sur la façon d’établir les factures de

règlements pour une meilleur lisibilité et un meilleur traitement ;
 Utiliser des moyens plus efficaces et stratégiques pour permettre la
rapidité dans l’exécution des tâches comme la suspension des
prestations avec un client : en effet lorsque nous voulons suspendre
les prestations d’un client débiteur, le seul moyen utilisé est le
courrier qui peut sembler long par rapport à la date de réception. Il
convient donc de proposer des solutions telles que l’utilisation des
mails et ou des messages crypté WhatsApp;
 Edifier les prestataires paramédicaux (pharmacies principalement)
sur les différents produits soumis aux différentes taxes telles que la
CSS33 ou la TPS34 et dont la société n’effectue pas de
remboursement;
 Essayer de récupérer au plus vite les cartes santé une fois les contrats
d’assurances arriver à échéance ou lorsque les dates limites de la
33
Cotisation sociale de solidarité ;
34
Taxe sur les produits et services
54

couverture maladie sont atteintes. En effet, les clients faisant preuve

de la mauvaise foi se rendent dans les structures sanitaires pour
effectuer les soins bien que n’étant plus couverts. Les structures
n’ayant aucunes informations sur les conditions et termes
contractuels qui lient le client au courtier, effectuent les prestations,
mettant ainsi la société dans une situation embarrassante.
2.2) Sur le plan technique.
 Mieux établir les cartes « espaces santé » dans les conditions et termes
contractuels afin d’effectuer des règlements correspondants : en effet lorsque
les cartes sont mal établies, les remboursements sont faussés et mettant la
société dans une position embarrassante en cas des contrôle des compagnies
 Paramétrer le logiciel afin de mieux contrôler les doublons de factures,
 Insérer l’information supplémentaires sur les cartes « espaces santé » afin de
permettre aux prestataires de ne pas effectuer les prestations aux clients dont le
contrat est arrivé à échéances ou lorsque l’âge limite de la couverture maladie
est échue ;
 Trouver des stratégies aussi bien pour améliorer notre service telles que des
feuillets de « question-réponses » proposés aux clients ou les boites aux idées,
 Organiser des séances de prospection intenses pour accroitre le portefeuille
client
 Boostez les compagnies avec lesquelles la société travaillent le plus afin que
les fonds sont soient envoyés en temps et heures pour un meilleur règlement ;
 Instaurer l’autoformation entre agents du même service afin de définir de
meilleur politique de gestion et de traitement de données, mais aussi et surtout
le renforcement des capacités des agents ;
 Utiliser les techniques innovantes telles que le « benchmarking35 » pour
proposer des meilleurs produits ou services innovants ;
35
Technique de marketing ou de gestion qui consiste à étudier et analyser les techniques de gestion de la qualité
qui consiste à étudier et à analyser les techniques de gestion, les modes d’organisation des autres entreprises afin
de s’en inspirer et d’en retirer le meilleur. C’est aussi une technique qui consiste à observer l’effet d’un produit
vedette sur un marché afin de s’en inspirer et d’en tirer le meilleur.
55

 La formation des cadres afin de permettre l’apprentissage de nouvelles

techniques de gestion ou de commercialisation.
56

Annexes
57

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La procédure de règlement des prestataires médicaux

: cas de Gras Savoye Gabon.

PREMIERE PARTIE : CADRE THEORIQUE DE

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Introduction de la première partie

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CHAPITRE 1 : GENERALITE SUR LES ASSURANCES DE PERSONNE.

De façon générale l’assurance se subdivise en deux Branches : la Branche IART ou

SECTION 1 : DEFINITION DES CONCEPTS FONDAMENTAUX DE

1.2 ) L’assurance sur la vie

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le cas des contrats de gestion, encore appelé remboursement direct, à

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2.5) la notion d’intermédiation en assurance

En matière d’assurance, on distingue deux techniques de gestion :

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En ce qui concerne les risques dont la probabilité de réalisation varie en fonction

SECTION 2 : REVUE DE LA LITTERATURE

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CHAPITRE 2 : APPROCHE THEORIQUE DE L’ETUDE.

SECTION 1 : La théorie de l’agence appliquée à l’industrie de l’assurance.

1.1)Définition de la théorie de l’agence.

La théorie d’agence ou dilemme d’agence est la branche de l’économie qui s’occupe

Michael C. JENSEN et William H. Meckling (1976)15 définissent la relation

Le dictionnaire économique16 définit la théorie d’agence comme étant « une relation

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ce qui provoque deux opportunismes : la sélection adverse et le hasard moral. Cette

L’industrie de l’assurance nous fournit un environnement intéressant pour étudier les

1.2)Conflits d’intérêts et structure de propriété.

L’efficience avec laquelle chaque structure de propriété permet de contrôler les

Selon MAYERS et SMITH (1981)17 les contrats d’assurance contiennent des

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Section 2 : La théorie de l’asymétrie de l’information.

2.1) Définition la théorie d’information.

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Simultanément, certains théoriciens, tels qu’Arrow, ont commencé à apprécier

2.2) Sélection adverse ou anti sélection.

Selon le dictionnaire de l’économie de l’assurance, l’anti sélection est le mécanisme

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Georges AKERLOF21 présente le problème de l’antiélectron relatif à l’asymétrie

2.3) L’aléa moral ou risque moral.

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La notion d’aléa moral est donc conceptuellement différente de celle de l’anti

A l’inverse, dans un cas d’anti sélection, les caractéristiques de l’assuré (risque

Aujourd’hui, les questions posées dans la proposition d’assurance en relation aussi

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En effet, l’industrie de l’assurance ne peut fonctionner efficacement que s’il existe un

- Les consommateurs ont facilement accès à des produits d’assurance compétitifs

- Acte non couvert par le contrat d’assurance ;

2.4) Impact des théories mobilisées sur la procédure de règlement des

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La procédure de règlement des prestataires médicaux est un processus itératif,

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Schéma 1: Modèle d’analyse de la procédure de règlement des prestataires

2.4.1) Explication du schéma et description de la procédure de règlement.

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Il existe donc une relation quadripartite entre la société de courtage en assurance, la