VIRREY sous & No.107113724 Incaractoan Poaina t Fecha y Hora: 25 Nov 2022 ERTIDAD RESPONSI DE Nombre Saud Tota €S- Varey Som ia ‘DATOS DEL PRCTENTE Tipe Docurente: Cedula de Cudaaanas iar THTOTTISTT Nombre: DIEGO ALETARORO MORALES CAYCEDO Fecha de Nacimiento: 12 Ago 1993 Deectén: CR @ 713 ORTEGA Telfone: 2000 Departamento: (73) TOUMA ‘unico: (001) tbagve “eletone Calulat: 3138026076 {mals OAMORALESCO3EGMAIL.COM ‘DATOS DF TA TRANSACTION Tipo: ANGULATORIA wen ative Fecha Vencimento: Diagnésteo: H66.9 Nap Ateror: 62064-7260196650 Lies ca Paciente: ConsutaExterna fo Soa: (Origen cal servic Enfermedad General peered TS os Sane OMe rn a Dias de REapRTERTTT Fecha inicio neapscidad: 25 Nov 2022 pa - 2099768 Fecha final ncapnced: 26 Nov 2022, TRFORMACION DEL PRESCRIFTOR ‘Wernbre olan David Rodrguer Marines Tellfona Carpe o actvcad: MEDICINA GENERAL. Telefone Cala: Ips Que Presrbe: VELA QUINTA ‘Telefone: 2709727 Dieccin: (begue) CR 525 52 = ‘Tas iapeciaes mes de Ty 2 al po reauleren ser varnodas para Te Wanscipein ante PS ya ‘ue en Sistema General de Seguridd Soci en Salud serdn 2 cargo de los respetivosemplescares oe Dresacones econdmcas cortespondlentes fos ds (2) onmeros dss de ncapatidad orginaa or fivermedad general por fo tanto, es vss ere preset al erplesdoy, de acuerdo al paragrto 1 de Secreto 2843 oe 2013 complads en el arculo 3.21-108 cel Gecreta Unica Reglamentano 780 de 2016 y Seed envads al cores electronic regizado en nuesira base de datos. Fie Una ali Coded hares eR OES? Pe $634 66- Nac £00 12219Fecha y Hore de Impresin: viernes, 25 de noviembre de 2022 05:28 PM Pagina No. 1 sanner sous HISTORIA CLINICA TDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre: DIEGO ALEJANDRO MORALES CAYCEDO Fecha de Nacimiento: 08/12/1993 Contrato: 1512884 (Documento: CC 1110177517) Edad: 29 Aflos - Sexo: Masculino Direccién Residencia: CR 8 7 13 ORTEGA Teléfono Residencia: 2000 Ciudad Residencia: Ibegue Aseguradora: Salud Total EPS Tipo de Vinculacién: REGIMEN CONTRIBUTIVO Tonsulta del viernes, 25 de noviembre de 2022 05:17 PM en VS LA QUINTA Nombre del Profesional: Julian David Rodriguez Martinez - MEDICINA GENERAL (Registro No. 1110482192) Numero de Autorizacién: 02064-2260196658 Tipo de Consulta: CONSULTA EXTERNA CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL Datos de ta Consulta Fecha de le Consulta: 11/25/2022 17:17:00 Tipo de Consulta: De Primera Vez Datos Complementarios Datos del Paciente Edad: 29 Raza: Mestiza Excolardad: Secundaria Estado Civil : Soltero Ocupacién: ESTUDIANTES ‘Responsable del Usuario PIEDAD CAICEDO Madre Teléfono: 2765523-3115312856 ‘Acompafiante Nombre: Ninguno Teléfono: 2768523- Anamnesis ‘namnesis Motive de Consulta: “TENGO GRIPA" SE REALIZA VALORACION EN MARCO DE CONTIGENCIA COVID. 19 CON TODOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL, BATA QUIRURGICA, TAPABOCAS VICERA Enfermedad Actual: PACIENTE DE_29_AfIOS CON CAUDRO CLLINICO DE 8 DIAS DE EVOLUCOIN CONSISTENTE EN ODINOFAGIA ASOCIADA CEFALEA MIALIGAS Y ATRALGIAS, TOS, HUNDA PRODUCTIVA, NIEGA PICO SFEBRILES CON EL CCUADRO CLINICO, ASOCTA IMPORTANTE LIMITACION FUNCNAL AL CURDRO CLINICO {ASOCIA OTAIGIA DERECHA A SU CUADRO CLINICO Escala Dolor: 0 Clasificaci6n Dolor: Sin Dolor ‘Sospecha Enfermedad Prof: No Escala Disnea Escala Disnea: Ausenc.Disnea Excep. con Ejerc Puntuacién Escala Disnea: 0 Sintomas Covid-19: Ninguno Revision Por Sistemas ‘Tos Mayor de 15 dias: No Sintomatico de Piel: No Organos de los Sentidos : No Refiere Cardiopulmonar: NIEGA DOLOR TORACICO, NO EDEMAS Gastrointestinal: HABITO INTESTINAL DIARIO Genitourinario: HAITO URINAROI SIN DISURIA , NO POLIAQUIEUTRIA Osteomuscular: No Refiere No Refiere No Refiere Unfoinmunohematopoyético : No Refiere Vascular Periférico : No Refiere Piel y Faneras: No Refiere No RefiereFecha y Hora de Impresin: viernes, 25 de noviembre de 2022 05:28 PM Pagina No. 2 Nombre: DIEGO ALEJANDRO MORALES CAYCEDO. Contrato: 1512884 (Documento: CC 1110177517) winner sours Alerains Causa de Alersia: NNinguna Fecha Dilig. Causa de Alergia: 11/25/2022 Ant. farmacoterapéutico (SFT): Antecedentes Personales Refiere Nuevos: Si Potolégicos: TRASTORNO DEL LENGUAJE™.... Dr(a). Julian David Rodriguez Martinez (11/25/2022 17:17:16) Estado Hipertensién arterial: No HTA Hipertensién Arterial.: No Aplica Hospitalarios: NIEGA... Dr(a). Julian David Rodriguez Martinez (11/25/2022 17:17:16) Toxicos: NIEGA... Dr(a). Julian David Rodriguez Martinez (11/25/2022 17:17:16) Alérgicos: __NIEGA. Dr(a). Julian David Rodriguez Martinez (11/25/2022 17:17:16) Hipersensib. MC: NO Farmacoldgicos: NIEGA*... Dr(a). Julian David Rodriguez Martiner (11/25/2022 17:17:16) (Ocupacionales: ESTUDIANTE UNIVERSITARIO. Dr(a). Julian David Rodriguez Martinez (11/25/2022 17:17:16) Venere NIEGA... Dr(a). Julian David Rodriguez Martinez (11/25/2022 17:17:16) Quirdrgicos: _NIEGA... Dr(a). Julian David Rodriguez Martinez (11/25/2022 17:17:16) ‘Transfusionales: NIEGA.. Dr(a). Jullan David Rodriguez Martinez (11/25/2022 17:17:16) Trauméticos: NIEGA.. Dr(a). Julian David Rodriguez Martinez (11/25/2022 17:17:16) Perinatales: cesarea por PODALICO, MACROSOMICO... Dr(a). Julian David Rodriguez Martinez (11/25/2022 17:17:16) Sicosociales: SOLTERO. VIVE CON LA MAMA... Dr(a). Jullan David Rodriguez Martinez (11/25/2022 17:17:16) ‘Alimentarios: DIETA CORRIENTE FAMILIAR... Dr(a). Julian David Rodriguez Martinez (11/25/2022 17:17:16) Inmunolégicos: NA .. Dr(a). Jullan David Rodriguez Martinez (11/25/2022 17:17:16) Factores de Riesgo: No Interés en Salud : No Maltrato o Violencia?: No Factores de Riesoo Enf.de Transmision Sexual Uso de Preservativo: No Compromiso érgano blanco: Sin compromiso de 6rgano blanco ‘Antecedentes Famliares Madre: DIABETES MELLITUS TIPO 2. HTA.*.... Dr(a). Julian David Rodriguez Martinez (11/25/2022 17:17:16) Padre: NIEGA*... Dr(a), Jullan David Rodriguez Martinez (11/25/2022 17:17:16) Hermanos: NIEGA*.... Dr(a). Julian David Rodriguez Martinez (11/25/2022 17:17:16) Toboquismo Tabaquismo: No Fumador (a) Exp Pasiva a Tabaco: No acunacién Estado vacunacién Covid: Vacunado COVID-19 1 dosis: MODERNA Fecha COVID 1 dosis: 08/01/2021 COVID-19 2 dosis: - MODERNA PFIZER Fecha COVID 2 dosis: 02/16/2022 ENO Dengue: No Salud Sexual Hombre. ‘Salud Sexyal Hombre Espermarca: 13 Inicio Relaciones sexuales: No Sexvalmente Activo: No Espermograma de Control: Examen Fisico ‘Sianos Vitales No RealizadoFecha y Hora de Impresién: viernes, 25 de noviembre de 2022 05:28 PM Pagina No. 3 Nombre: DIEGO ALEJANDRO MORALES CAYCEDO Contrato: 1512884 (Documento: CC 1110177517) winner sours ‘Signs Vitales Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Temp: Puntuacién IMC: 177 Mts 68K 217051120 75° 89 «881837 ° Formulas TES Fecha Creat: (02/27/2019 Creat: ° TFG: ° ‘Tamizaje visual: No Plan de Estudio y Manejo : ‘Examen Fisico Estado General BUENAS CONDICOINES ACTIVO REACTIVO, CABEZA Y CUELLO: NOROMCEFALO, NO MASAS, MUCOSA, SHUMEDAS, NOROMCORMICA SCUELLO SIMETRICO, NOMASAS, NO ADENOPATIAS, NO TNGURGITACION YUGULAR EF Organos de los Sentidos: ERITEMA PERITIPMANICO DERECHO EF Cardiopulmonar: --TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE, NO DEFORMIDAD, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS, RUIDOS RESPIRATOROIS: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, NO AGREGADOS EF Gastrointestinal: [ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO MEGALIAS, NO DOLOROSO A LA PALPACION SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL EF Genitourinario: Sin alteraciones Genitales Externos: Sin alteraciones EF Osteomuscular: EXTREMIDADES EUTROFICAS NO EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR A 3 SEGUNDOS EF Neurolégico: [ALERTA, GLASGOW 15/15. SIN COMPROMISO DE PARES BAJOS, FUERZA 5/5 ROT: ++/++++ EF Endocrino’ Sin alteraciones EF Linfoinmunchenatopoyético: Sin alteraciones EF Vascular Peniférico: Sin alteraciones EF Piel y Faneras: Sin alteraciones EF Mental Sin Alteraciones Pruebas Dx Laboratorios Sin Perfil Lipidico: No Glicemia: 0 Fecha Gi: He: 0 Potasio: 0 Microalbuminuria: 0 Laboratorios ERC 3a S Fosforo Sérico: 0 ‘Numina: ° Esoirometria Espirometria: Espirometria: No Imagenes Diagnosticas Rx Torax: Rx Torax: No EKG! No Ecografia Renal: No Estudio funci6n renal Estudio. Edad 1-1 Peso 1-1 Creatinina 1-1: Creatinina 1-2 Creatinina 1-3Fecha y Hora de Impresién: viernes, 25 de noviembre de 2022 05:28 PM S Pagina No. 4 Nombre: DIEGO ALEJAYORO MORALES CAYCEDO Contrato: 1512864 (Documento: CC 1110177517) winner sours ‘Estudio 1 Relocin albuminurie/ereatinuria 3-1: ° Proteinas en PO a Framingham ‘Rlesgo Framingham Equivalente Coronerio: Ninguna Puntos segiin Tabaquismo: 0 Puntos segtin PAS: ° Puntos segin Edad ~ {% Riesgo a 10 afos Framingham: 1 lasicacion Framingham: Riesgo Cardiovascular Bajo ‘Estratificacién OMS: Estratiicacion de riesgo cardiovascular OM Analisis y Manei ‘Analisis v Maneio Analisis y Plan de Manejo: SE CONSIDERA PACIENTE DE 29 ANOS CON INFECCION RESPIRATORIA AGUDA CON OTITIS MEDIA ASOCAIDA SE INDICA CCUBRIMIENTO ANTIBIOTICO ANALGESIA, RECOMENDACOINES Y SIGNSO DE ALARMA PARA RECONSULTAR A ESTE SERVICOL MEDICO, Caleulando por Framingham ‘SE EXPIDE INCAPACIDAD MEDICA DESDE EL 25/11/2022 HASTA EL 26/11/2022 Interconsulta ambulatoria: No Finalidad Consulta NO APLICA. Adherencia al Teo: Si Descrita Adherencia tto: RECONCILIACION MEDICAMENTOSA 1, SE ACTUALIZAN ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS ¥ ALERGICOS. 2. SE REVISA QUE NO HAY INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS NI CONTRAINDICACIONES EN LA FORMULACION 3, SE REALIZAN CAMBIOS REALIZADOS 44, SE EXPLICA A PACIENTE FORMA DE USO DE MEDICAMENTO, SE ESTABLECEN HORARIOS, RECOMENDACIONES, POSIBLES EFECTOS COLATERALES, QUE HACER EN CASO DE REACCIONES ADVERSAS. PACIENTE COMPRENDE Y ACEPTA Causa Externa: Enfermedad General _Tipfica discapacidad?: No Dias de Incapacidad: 2 Estadio IRC: No Aplica Sospecta de Hipotiroidismo: No Reporte RAM a Medicamento: No Rep Probl Asoc a Dispositivo: No Recomendaciones: SE DA SALIDA CON ORDEN DE MAE) OMEDICO, SE INDICA QUE E NCAOS DE PICOS FEBILES SECREOICN POR ODO! REQUERIRA VALROACOIN POR URGENCIAS La informacion brindada al paciente es entendida : Si Informacién brindada al paciente: SE DA SALIDA CON ORDEN DE MAE) ‘OMEDICO, SE INDICA QUE E NCAOS DE PICOS FEBILES SECREOICN POR ODOI REQUERIRA VALROACOIN POR URGENCIAS. Activarficha Covidt9 = No Generar certificado aislamiento: No Sospecha céncer?: No ‘Formulaciin NO POS en Linea Formule tecnologia NO POS en linea?: No No. de Preseripcién DIAGNOSTICO: (1166.9) OTITIS MEDIA, NO ESPECIFICADA ‘Tipo de DxcIMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de DicINICIAL (CONSULTA) conbucr. 1, PRESCRIPCION MEDICAMENTOS 1, (CMD 10)-AMOXICILINA 500 MG DE BASE TABLETA O CAPSULA, No. 30 Posolagia: 1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 10 Dia(s), via Oral -USO: TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA & HORAS 2, (CMD 10)-CLORFENIRAMINA MALEATO 4 MG TABLETA, No. 20,Fecha y Hora de Impresién: viernes, 25 de noviembre de 2022 05:28 PM Pagina No. 5 Nombre: DIEGO ALEJANDRO MORALES CAYCEDO Contrato: 1512884 (Documento: CC 1110177517) Vanney sore 1. GUAYACOLATO DE GLICERILO (GUAIFENESINA) 100MG/SML EQ. A JARABE 2 %/120 ML, No. 1 Posologia: 5 Centimetro(s) cibico(s) cada 8 Hora(s) por 10 Dia(s), via Oral -USO: TOMAR 1 CUCHARADA VIA ORAL CADA 8. HORAS ‘Jollan David Rooriguez Martinez — MEDICINA GENERAL Tipo de Identificacién: Cedula de Ciudadania Numero de Identificacién: Registro Profesional: 1110482192 Cédigo institucional: 2068000040 Total odainas imores: