AUTORIZACIÓN DE VIAJE AL EXTERIOR DEL PAÍS

DATOS DEL MENOR

NOMBRES Y APELLIDOS: ....…………..……………………………………………………

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EDAD: ………………………………………………………………………………………………

DATOS DEL PADRE O APODERADO QUE AUTORIZA

NOMBRES Y APELLIDOS: ………………………………………………………………………

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D.N.I.: ……………………………………………………….………………………………………

DOMICILIO: ………………………………………….……………………………………………

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TELÉFONO: …………………………………….….………………………………………………

LUGAR DE VIAJE: ……………………………..…………………………………………………

FECHA DE SALIDA: ……………………… FECHA DE RETORNO: ….………………...

VIAJA CON: ………………………………………………………………………………………..

D.N.I.: ……………………………………………………………………………………………….

MOTIVO DE VIAJE: ………………………………………………………………………………

DOMICILIO DONDE SE QUEDARA EN EL EXTRANJERO: …….………………………

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NOMBRE DE LA AEROLÍNEA: …………………………………………………………………

NOMBRE DE LA PERSONA QUE SERA RESPONSABLE DEL MENOR EN EL

EXTRANJERO: …………………………………………………………………………………….

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