TÉTANOS

El tétanos es un síndrome neurológico caracterizado por rigidez

generalizada y espasmos convulsivos de los músculos esqueléticos
causado por una neurotoxina elaborada en el sitio de la lesión por
Clostridium tetani.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE SU AGENTE CAUSAL

C. tetani es un bacilo anaerobio grampositivo, delgado y móvil. Cuando

esporula, la espora terminal da al organismo una forma característica
en palillo de tambor o de raqueta de tenis.

La forma vegetativa produce la tetanoespasmina, una neurotoxina

proteica con una masa molecular de aproximadamente 151 kDa,
incluida una cadena pesada (100 kDa) que se une a las células
neuronales y una cadena ligera que bloquea la liberación de
neurotransmisores.

El bacilo tetánico se encuentra ampliamente distribuido en la

naturaleza; las muestras de los suelos son positivas en proporciones de
20% a 50%; la materia fecal de los animales domésticos contiene la
bacteria en 30% de los casos. La tierra de los jardines abonados con
estiércol es particularmente rica en C. tetani o sus esporas.

EPIDEMIOLOGÍA

Es difícil obtener datos epidemiológicos confiables sobre la incidencia

mundial y son muchos los casos de tétanos que no se notifican. Los
estudios muestran que en muchas partes del mundo sólo se registra
del 2 al 10% de los casos.

Se estima que la cifra de muertes anual por el tétanos neonatal en los

países en desarrollo es mayor de 257.000, sobre todo secundariamente
a una inmunidad pasiva inadecuada causada por ausencia de
inmunidad en la madre. En EE. UU., anualmente se declararon un
promedio de 29 casos de tétanos de 2001 a 2008, con mortalidad del
13,2%, y casi todos ellos se produjeron en personas no inmunizadas o
inmunizadas de modo inadecuado.

ETIOPATOGENIA

La tetanoespasmina, también llamada neurotoxina tetánica (TeNT, del

inglés tetanus neurotoxin), es junto con la toxina botulínica una de las
toxinas microbianas más potentes conocidas; 2,5 ng/kg es una dosis
letal en el hombre.

El tétanos clínico suele originarse a partir de la entrada del organismo

en una herida y bajas condiciones de oxígeno que permiten la
germinación de esporas y la supervivencia del organismo vegetativo
para producir la toxina. La entrada suele ser a través de una herida
traumática o quirúrgica, sitio de inyección, quemadura, úlcera cutánea
o cordón umbilical infectado.

La tetanoespasmina se une a las terminaciones de los nervios

periféricos y es transportada entonces intraaxónicamente en el interior
de las vesículas unidas a la membrana hasta las neuronas de la médula
espinal a una velocidad de transporte de aproximadamente 75-
250 mm/día. La cadena ligera pasa a las terminales presinápticas, en
donde bloquea la liberación de neurotransmisores en las motoneuronas
aferentes inhibidoras. La pérdida de influencia inhibidora da lugar a
unas descargas incontrolables con contracción muscular sostenida.

En los casos graves, la afectación de la cadena simpática causa

disfunción neurovegetativa. La unión de la toxina es irreversible, de
modo que la recuperación precisa la generación de nuevas terminales
axónicas.

CUADRO CLÍNICO
Las formas del tétanos incluyen la generalizada, la local, la cefálica y la
neonatal. El tétanos generalizado, que es la forma más común, da
cuenta del 80-90% de los casos declarados en EE. UU. El período de
incubación usual es de 3 a 21 días (media, 8 días), dependiendo en
gran medida de la distancia entre el sitio de la lesión y el sistema
nervioso central. Un período de incubación corto se asocia con
síntomas más intensos.

El tétanos generalizado se caracteriza por un espasmo tónico

persistente con breves exacerbaciones. El cuello y la mandíbula casi
siempre se afectan. El trismo (bloqueo mandibular) es el síntoma inicial
en el 75% de los casos, de modo que el paciente es visto con
frecuencia por un dentista o cirujano oral.

Otras características tempranas incluyen irritabilidad, inquietud,

diaforesis y disfagia con hidrofobia y babeo. El espasmo persistente de
la musculatura de la espalda puede causar opistótonos. Estas
manifestaciones tempranas reflejan la afectación de los músculos
bulbares y paraespinosos. Al progresar la enfermedad se contraen
todos los músculos, y los músculos más fuertes superan a los músculos
más débiles. El ruido o los estímulos táctiles pueden precipitar
espasmos y convulsiones generalizadas. La afectación del sistema
nervioso neurovegetativo puede dar lugar a arritmias graves, oscilación
de la tensión arterial, diaforesis profunda, hipertermia, rabdomiólisis,
espasmo laríngeo y retención urinaria. En la mayoría de los casos el
paciente permanece lúcido y afebril. La afección puede progresar
durante 3-4 semanas a pesar del tratamiento antitoxínico por el tiempo
requerido para el transporte de la toxina intraaxónicamente.

Las complicaciones incluyen convulsiones, fracturas por contracciones

sostenidas, embolia pulmonar, infecciones bacterianas y
deshidratación.
El tétanos local, en el que el paciente tiene contracciones musculares
persistentes en la extremidad en la que hay una herida contaminada,
es raro y muestra una considerable variación en la gravedad. En los
casos leves, el paciente puede sencillamente tener espasmos de la
extremidad afectada. En los casos más graves, los espasmos locales
dolorosos progresan a tétanos generalizado. Esta forma relativamente
infrecuente de tétanos tiene un pronóstico con solo un 1% de
mortalidad.

El tétanos cefálico es también infrecuente y sigue generalmente a una

lesión en la cabeza o se produce por infección por C. tetani del oído
medio. Los síntomas clínicos constan de disfunción aislada o
combinada de los pares motores craneales, muy frecuentemente el par
craneal VII. Esta disfunción puede permanecer localizada o progresar a
tétanos generalizado. El período de incubación es de solo 1-2 días, y el
pronóstico en cuanto a supervivencia es generalmente malo.

El tétanos neonatal es un tétanos generalizado resultante de la

infección por C. tetani en neonatos. Se produce principalmente en
países subdesarrollados, en donde da cuenta de hasta la mitad de
todas las muertes neonatales.

COMPLICACIONES

El cuadro clínico puede llegar al estado de choque en cuya patogenia

se introducen elementos del choque endotóxico por infecciones
agregadas de origen respiratorio, frecuentes en los pacientes con
secreciones bronquiales abundantes que no son eliminadas, y por las
traqueostomías practicadas para garantizar la permeabilidad de las vías
respiratorias.

Otras complicaciones incluyen, neumonía por aspiración, infección

bacteriana secundaria, convulsiones por hipoxia, fracturas y úlceras
por estrés.
En la convalecencia son frecuentes las secuelas neurológicas, v. gr.:
irritabilidad que no existía anteriormente, fallas en la memoria,
trastornos del sueño, mioclonías, problemas esfinterianos.

El mantenimiento prolongado de una terapéutica enérgica a base de

sedantes, relajantes musculares y bloqueo neuromuscular mediante
curarización evita los espasmos y la rigidez muscular y reduce al
mínimo los estímulos aferentes; sin embargo, hay hiperactividad
simpática, a juzgar por la taquicardia, la vasoconstricción, la
sudoración. las fluctuaciones en la presión arterial y el aumento en la
concentración de catecolaminas del plasma y de la orina.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del tétanos suele basarse en las observaciones clínicas.

el trismus y la rigidez en los músculos abdominales y de los canales
vertebrales permiten hacer el diagnóstico antes de la aparición dé las
convulsiones generalizadas.

El agente causal, C. tetani, se aísla a partir del cultivo de la herida en

solo el 30% de los casos. Los resultados del análisis del líquido
cefalorraquídeo son completamente normales. Por lo general no se
requieren pruebas diagnósticas excepto en los casos en los que no se
haya identificado una puerta de entrada.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial incluye tetania, intoxicación con estricnina,

reacciones distónicas inducidas por medicamentos, rabia, infecciones
orofaciales, toxicidad neuroléptica, trastornos convulsivos, tetania
hipocalcémica o alcalótica, abstinencia de alcohol, entre otros.

En neonatos también incluye hipocalcemia, hipoglucemia, meningitis y

meningoencefalitis y crisis convulsivas.

TRATAMIENTO
Los pacientes con tétanos requieren cuidados intensivos con una
particular atención al apoyo respiratorio, tratamiento con
benzodiacepinas, apoyo del sistema nervioso neurovegetativo,
inmunización pasiva y activa, desbridamiento quirúrgico y antibióticos
dirigidos frente a C. tetani.

Puede haber progresión clínica durante 2-4 semanas a pesar del

tratamiento con antitoxina por el tiempo requerido para el transporte
de la toxina. Puede reducirse la gravedad de la enfermedad por
inmunización parcial, por ello algunos pacientes tienen una
enfermedad leve con una mínima mortalidad, mientras que otros
tienen unas tasas de mortalidad de hasta el 60% a pesar de una
atención médica experta.

Cuidados de apoyo:

Es muy importante valorar la función de la vía respiratoria. Muchos

pacientes requieren intubación endotraqueal con sedación con
benzodiacepinas y bloqueo neuromuscular; se debe efectuar una
traqueostomía si la sonda endotraqueal causa espasmos. Suele
requerirse una sonda de alimentación para apoyo nutricional.

Control de los espasmos musculares:

Las benzodiacepinas se han convertido en el pilar principal del

tratamiento para controlar los espasmos y aportar sedación. La
estudiada con mayor profundidad es el diacepam administrado en
incrementos de 5 mg; son igualmente eficaces el loracepam y el
midazolam. Los pacientes con tétanos pueden tener una gran
tolerancia en cuanto a los efectos sedativos de estos fármacos y
pueden requerir excepcionalmente dosis elevadas. Cuando se
resuelven los síntomas del tétanos se debe disminuir gradualmente la
dosis de estos fármacos durante al menos un período de 2 semanas
para evitar reacciones de retirada. Si no se puede lograr el control de
los espasmos con las benzodiacepinas, se efectúa un bloqueo
neuromuscular a largo plazo con vecuronio (6-8 mg/h).
Inmunización pasiva:

Se debe administrar IGT humana tan pronto como sea posible para
neutralizar la toxina que no ha penetrado en el interior de las
neuronas. La dosis habitual es de 500 UI por vía intramuscular. No
parece que sean más eficaces las dosis superiores o la administración
intratecal. Una alternativa a la IGT es la inmunoglobulina intravenosa
de depósito. La IGT equina es igualmente eficaz, pero la tasa de
reacciones alérgicas es elevada por el origen equino; no debe utilizarse
esta preparación si se dispone de IGT humana.

Inmunización activa:

Se debe administrar el programa de inmunización estándar de tres

dosis con el toxoide del tétanos en un sitio de inyección separado del
utilizado para la inmunoglobulina.

Tratamiento antibiótico:

C. tetani es susceptible in vitro a las penicilinas, cefalosporinas,

imipenem, macrólidos, metronidazol y tetraciclinas. Los estudios
clínicos defienden el empleo de metronidazol, que debe administrarse
en una dosis intravenosa de 2 g/día durante 7-10 días.

Disfunción del sistema nervioso neurovegetativo:

Esta complicación refleja generalmente una excesiva liberación de

catecolaminas y suele tratarse con labetalol (0,25-1 mg/min) para
controlar la tensión arterial. La hipotensión puede requerir una infusión
de noradrenalina. La bradicardia puede requerir un marcapasos.

Cirugía: Cualquier herida debe ser desbridada de modo apropiado.

PRONÓSTICO
La tasa de mortalidad global en el tétanos generalizado es del 20 al
25%, incluso en los centros médicos modernos con amplios recursos.
Los pacientes con tétanos generalizado de moderado a grave requieren
generalmente tratamiento durante 3-6 semanas.

Las mayores tasas de mortalidad se dan en los extremos de edad. La

causa de muerte más frecuente es la neumonía, pero muchos
pacientes no tienen hallazgos claros en la autopsia, lo que sugiere que
la muerte se debió de modo directo a la neurotoxina. Los pacientes
que se recuperan suelen hacerlo completamente.

Los estudios de niños y recién nacidos sugieren que los neonatos que
experimentaron periodos prolongados de hipoxia tienen mayor riesgo
de padecer trastornos del aprendizaje, problemas de conducta y
parálisis cerebral.

PREVENCIÓN

El tétanos se previene con atención adecuada de las heridas e

inmunización. El toxoide tetánico (TT) para vacunación está disponible
en varias preparaciones: TT dosis única; TT con dosis baja o alta de
toxoide diftérico y TT con toxoide diftérico combinados con vacunas
para tosferina de células completas o acelular, Haemophilus influenzae
tipo b, hepatitis B o polio.

El Advisory Committee on Immunization Practices recomienda la

inmunización activa de lactantes y niños con vacuna contra difteria-
tétanos-tos ferina (DTaP; toxoides de la difteria y tétanos y tos ferina
acelular) a los 2, 4, 6 y 15-18 meses, y a los 4-6 años. Las
concentraciones protectoras de antitoxina sérica en personas que
completan la serie primaria persisten durante al menos 10 años. Se
recomienda una dosis de toxoides adsorbidos de tétanos y difteria para
adultos (Td) cada 10 años, aunque esta recomendación tiende a
modificarse ante la posible atenuación de la protección frente a tos
ferina.
Las recomendaciones estándar de la OMS para la prevención del
tétanos materno y neonatal indican la aplicación de dos dosis de TT,
con un intervalo mínimo de cuatro semanas entre ambas, a las
embarazadas no inmunizadas. Sin embargo, en áreas de alto riesgo se
ha tenido éxito con una estrategia más intensiva, que consiste en que
todas las mujeres en edad reproductiva reciban un curso primario,
junto con educación sobre cómo tener un parto sin riesgo y sobre las
prácticas posnatales.

Botulismo

El botulismo es una enfermedad neuroparalítica grave causada por

parálisis de las motoneuronas flácida descendente. Está causada por la
toxina botulínica producida por Clostridium botulinum.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE SU AGENTE CAUSAL

C. botulinum es un anaerobio obligado, grampositivo y esporógeno que

se halla ampliamente distribuido en la naturaleza y se encuentra
frecuentemente en el suelo, medios marinos y productos agrícolas.
Cada cepa produce una de siete toxinas inmunológicamente distintas
designadas por las letras A a G. Una nueva toxina botulínica designada
como H, la primera nueva neurotoxina identificada en más de 40 años,
fue recientemente aislada en un paciente con botulismo neonatal.

La toxina botulínica puede ser producida también por las especies de

clostridios relacionadas Clostridium baratii y Clostridium butyricum.
Todas estas neurotoxinas producen el mismo síndrome; las causantes
habituales de la enfermedad en humanos son los tipos A, B y E, y hay
casos infrecuentes causados por el tipo F.

EPIDEMIOLOGÍA
El botulismo en humanos es generalmente de uno de tres tipos:
botulismo vehiculado por alimentos, botulismo del lactante y botulismo
de heridas. Rara vez puede contraerse el botulismo como consecuencia
de percances yatrógenos con la toxina botulínica, que es un potencial
agente del bioterrorismo si se inhala o ingiere.

El botulismo transmitido por alimentos es la forma de la enfermedad

más común a escala mundial, aunque en EE. UU. ocupa el segundo
lugar, a distancia, con respecto al botulismo neonatal. No obstante,
recientemente se han registrado 20 casos por consumo de alcohol
destilado en cárceles (pruno) y 8 casos por consumo de productos
envasados comerciales (salsa de chile para perritos calientes). Los
alimentos implicados con mayor frecuencia son verduras preparadas
para conservas elaboradas o alimentos fermentados, y la mayoría de
los casos son esporádicos (casos únicos que afectan en ocasiones a
dos o tres personas). También son causa de botulismo vehiculado por
alimentos los que se preservan comercialmente y los que se preparan
en restaurantes.

El botulismo del lactante es la forma reconocida con mayor frecuencia

en EE. UU. y es el tipo de botulismo descrito más recientemente desde
1976. Está causado por la producción de toxina botulínica en el
intestino después de una presunta ingesta de esporas y colonización
en lactantes de 2 a 36 semanas de edad. Se ha identificado la miel
como el origen de esporas de C. botulinum, pero en la mayoría de los
casos no se llega a identificar el origen. Casi todos los casos están
causados por la toxina de tipo A o B. Los síntomas suelen comenzar
con estreñimiento, seguido de disminución de la succión, llanto débil,
letargo y debilidad generalizada caracterizada como el «síndrome del
niño hipotónico» debido a pérdida del control de la cabeza. Esta forma
de botulismo es rara en los adultos, y se da más frecuentemente en
pacientes con anomalías anatómicas o funcionales de los intestinos.

El botulismo de heridas, descrito por vez primera en 1943, es la forma

menos frecuente de enfermedad y suele estar causado por las toxinas
del tipo A o B. Rara vez se describen casos en heridas traumáticas
contaminas por tierra. Se han descrito brotes en consumidores de
heroína negra en la parte occidental de EE. UU., sobre todo si se
inyectan la droga por vía intramuscular o subcutánea (crujido de la
piel). En estos consumidores también se desarrollan otras infecciones
por clostridios, como la fascitis necrosante causada por C. sordellii y C.
novyi, y tétanos, causado por Clostridium tetani.

La inhalación o ingesta de toxina botulínica está considerada como una

de las seis principales armas de bioterrorismo. El presunto método
sería la contaminación de alimentos, de la red de abastecimiento de
agua o de refrescos comerciales o aerosolización en un área
densamente poblada para causar botulismo por inhalación. Se estima
que la liberación en un momento dado de toxina en aerosol podría
incapacitar o matar al 10% de las personas en un radio de 0,5 km.

El botulismo yatrógeno es consecuencia del uso inapropiado de la

toxina botulínica con fines cosméticos o terapéuticos. Las dosis para el
tratamiento cosmético son muy bajas para causar enfermedad
sistémica, pero el empleo de productos sin licencia con
concentraciones elevadas de toxina botulínica puede causar síntomas
sistémicos. Unas dosis más elevadas utilizadas en el tratamiento de
trastornos del movimiento muscular han causado casos ocasionales
con síntomas seudobotulínicos sistémicos.

ETIOPATOGENIA

Los hallazgos anatomopatológicos se deben a la absorción de toxinas a

partir del intestino (toxina preformada ingerida en los alimentos o la
producción in situ en el intestino de lactantes), inhalación (aerosol por
bioterrorismo), absorción a partir de orígenes de infección cutánea
(heridas) o inyección yatrógena.
La toxina se disemina por la circulación sistémica y causa parálisis
flácida al unirse a las terminales presinápticas de la motoneurona y
bloquear la transmisión de acetilcolina a través de la unión
neuromuscular, causando de este modo una parálisis flácida. Las dosis
letales estimadas de la toxina botulínica A purificada para un humano
de 70 kg de peso son 0,09-0,15 µg cuando se administra por vía
intravenosa, 0,8-0,9 µg cuando se inhala, y 70 µg cuando se
administra por vía oral.

CUADRO CLÍNICO

el botulismo se caracteriza por debilidad generalizada y parálisis

descendente. Los síntomas se deben a la absorción de la toxina
botulínica a partir del intestino, pulmón o herida. Los síntomas clínicos
constan de parálisis distintivas de los pares craneales, por lo general
simétricas, seguidas de una parálisis flácida simétrica descendente. Los
pares craneales afectados de modo prominente son el III, el IV y el VI
y causan vista borrosa y diplopía; la afectación del par craneal VII
causa la cara inexpresiva característica y disfagia; la afectación del par
craneal IX causa disartria. Así, los síntomas iniciales incluyen las
«cuatro d»: diplopía, disfagia, disartria y disfonía, aunque esta rara vez
se describe, y la vista nublada se describe más frecuentemente que la
diplopía. Estos hallazgos se siguen de una parálisis descendente
simétrica de la extremidad superior y parálisis respiratoria.

La exploración neurológica muestra paresia bilateral del par craneal VI,

ptosis, dilatación pupilar con una reacción perezosa, disminución del
reflejo nauseoso y luego afectación descendente de las motoneuronas.
Los reflejos tendinosos profundos están disminuidos o ausentes. El
estado mental permanece claro, los signos vitales son normales y los
hallazgos neurológicos son simétricos. La causa más común de muerte
es la insuficiencia respiratoria. La velocidad de progresión de la
enfermedad y la extensión de la parálisis en ausencia de tratamiento
son muy variables. Los síntomas pueden quedar restringidos a algunos
pares craneales, o puede haber una parálisis completa de todos los
músculos voluntarios. Puede haber progresión durante un período de
horas o días. La velocidad de progresión y la extensión del déficit
neurológico dependen del tamaño del inóculo de la toxina botulínica.

COMPLICACIONES

Insuficiencia respiratoria, muerte (infrecuente, principalmente

a consecuencia de las complicaciones relacionadas con la ventilación
mecánica; ~30 % en mayores de 60 años), broncoaspiración, paresias
persistentes, entre otros.

DIAGNÓSTICO

Se debe sospechar el botulismo en los pacientes con parálisis flácida

aguda que afecta a los pares craneales, sobre todo en presencia de
disfunción bilateral del par craneal VI, hallazgos neurológicos asociados
y antecedentes de consumo de alimentos sospechosos de 10 h a 5
días, como alimentos enlatados elaborados en el hogar. Al comienzo
de la enfermedad son comunes las náuseas, vómitos, dolor abdominal
y diarrea, y hay estreñimiento cuando se desarrolla la parálisis. El
hallazgo de dos o más casos ligados epidemiológicamente es
virtualmente diagnóstico de botulismo vehiculado por alimentos porque
otras causas de parálisis son raras y esporádicas. En ausencia de
antecedentes de ingesta de alimentos sospechosos, se debe inves tigar
si hay heridas potencialmente infectadas, incluidos los sitios utilizados
por los consumidores de heroína negra. En el bioterrorismo, la
epidemiología puede reflejar una exposición a un origen geográfico
común como un suministro de agua local o una toxina aerosolizada,
pero también podría estar ampliamente distribuida como sucede con
un suministro de leche contaminada.

Las pruebas de laboratorio estándar por la sospecha de botulismo

vehiculado por alimentos incluyen el análisis de suero, heces,
contenido gástrico o alimentos en busca de toxina botulínica y cultivo
de alimentos sospechosos o heridas en busca de C. botulinum. Se debe
recoger muestras para análisis de toxina antes del tratamiento con
antitoxina. En el botulismo de heridas, el aislamiento de C. botulinum a
partir de cultivos de la herida o por la detección de la toxina en suero
es diagnóstico. En el caso de sospecha de botulismo por inhalación, las
muestras diagnósticas incluyen el jugo gástrico, heces y suero. Los
ensayos de toxina se efectúan generalmente solo en laboratorios de
salud pública. El estándar es el bioensayo en ratón para la detección y
cuantificación de la toxina. Se determina el tipo de toxina por la
neutralización de anticuerpos específicos de tipo. En general, los
pacientes adultos con datos clínicos de botulismo vehiculado por
alimentos tienen toxina detectable en los sueros en un tercio de los
casos y toxina detectable en heces en un tercio de los casos, pero el
organismo se aísla de las heces en aproximadamente el 60%.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial incluye la miastenia grave, síndrome de

Guillain-Barré, parálisis por garrapatas, accidente cerebrovascular,
triquinosis, síndrome de EatonLambert, hipocalcemia,
hipermagnesemia, intoxicación por organofosfatos, intoxicación por
atropina e intoxicación paralítica por marisco o pescados
tetraodontiformes.

En la diferenciación de la etiología de la parálisis flácida puede ser útil

la electromiografía con estimulación repetitiva a 2-50/s. Los patrones
electromiográficos con empleo de estimulación lenta y rápida
supramáxima muestran respuestas similares en el botulismo y en el
síndrome de Eaton-Lambert. Los hallazgos en el análisis del líquido
cefalorraquídeo y de las técnicas de imagen craneal son normales en el
botulismo.

TRATAMIENTO
 PRONÓSTICO

La tasa de letalidad en el botulismo vehiculado por alimentos no

tratado era antiguamente del 60 al 70%, pero en la actualidad es de
aproximadamente del 3 al 5% con tratamiento. El botulismo del
lactante en EE. UU. causa en la actualidad una tasa de mortalidad de
menos del 1%; el empleo de antitoxina humana ha reducido la
mediana de la duración de la hospitalización de 6 a 3 semanas.

Los pacientes que sobreviven a cualquier forma de botulismo tienen

por lo general una recuperación completa.

PREVENCIÓN

Se puede prevenir la enfermedad por destrucción de las esporas en la

fuente del alimento original, por inhibición de la germinación o por
destrucción de la toxina preformada.