PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NOVA ENDRI SUSANTO

Tempat , Tanggal Lahir : Trenggalek, 2 November 1998
NIS : 5345

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai KETUA UMUM.

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198505 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : BOYKE DIMAS ADITYA

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 16 Oktober 1998
NIS : 5461

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai WAKIL KETUA II.

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198505 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : GALUH AYU PUSPITASARI

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 23 Juni 1996
NIS : 5293

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai SEKRETARIS UMUM.

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198505 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ERBRI PRAWIRA YOGA

Tempat , Tanggal Lahir : Bandung, 30 Maret 1998
NIS : 5269

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai SEKRETARIS I.

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ADITYA RAMADHAN

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 24 Desember 1998
NIS : 5418

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai SEKRETARIS II.

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198505 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WINNA CHALISTYA

Tempat , Tanggal Lahir :Tulungagung, 25 November 1998
NIS : 5399

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai BENDAHARA UMUM.

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SHELMA TRI RAHAYU K.W

Tempat , Tanggal Lahir : Trenggalek, 23 September 1999
NIS : 5680

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai BENDAHARA I.

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DIMAS SAYIDINNA ALI

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 8 November 1997
NIS : 5252

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai KOORDINATOR KETAQWAAN
TERHADAP TUHAN YANG MAHA ESA.

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WISNU JINAWI

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 20 Maret 1998
NIS :5719

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai . ANGGOTA KETAQWAAN TERHADAP
TUHAN YANG MAHA ESA.

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KIKO BOY ALFA RICKY

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 4 Mey 1998
NIS : 5553

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai ANGGOTA KETAQWAAN TERHADAP
TUHAN YANG MAHA ESA.

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

Drs. GONDO SISWOJO, M. Mpd

Pembina Tk.I
NIP. 19610325 198703 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MARETA TUHU PANGESTI

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung,
NIS : 5326

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai KOORDINATOR KEPRIBADIAN & BUDI
PEKERTI LUHUR.

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SANTHI GYA FREDION

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 6 November 1998
NIS : 5678

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai ANGGOTA KEPRIBADIAN & BUDI
PEKERTI LUHUR.

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD MA’RUFIYAN

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 17 Juni 1998
NIS : 5582

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai ANGGOTA KEPRIBADIAN & BUDI
PEKERTI LUHUR.

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD YUSUP

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 6 Desember 1998
NIS : 5591

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai ANGGOTA KEPRIBADIAN & BUDI
PEKERTI LUHUR.

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KHOIRUL UMAM

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 20 Maret 1997
NIS : 5315

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai KOORDINATOR KEHIDUPAN
BERBANGSA & BERNEGARA.

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YANUAR AGUNG NUGRAHA

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 11 Januari 1999
NIS : 5720

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai. ANGGOTA KEHIDUPAN BERBANGSA &
BERNEGARA.

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RIA MEI KHOIRIYAH

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 22 Mei 1998
NIS : 5362

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai KOORDINATOR PENDIDIKAN
PENDAHULUAN BELA NEGARA.

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUKHAMMAD ROSYD

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 22 April 1998
NIS : 5594

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai ANGGOTA PENDIDIKAN PENDAHULUAN
BELA NEGARA.

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 423.2/071/OSIS.SMAPA/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : POPY INDAH SARI

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 12 Desember 1998
NIS : 5627

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai ANGGOTA PENDIDIKAN PENDAHULUAN
BELA NEGARA.

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 423.2/071/OSIS.SMAPA/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DINA HIKMATUN NAZILA

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung,
NIS :

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai KOORDINATOR BERORGANISASI
PENDIDIKAN POLITIK & KEPEMIMPINAN.

Pakel,16 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. GONDO SISWOJO, M. Mpd

Pembina Tk.I
NIP. 19610325 198703 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SINTHA GYA FREANISCHA

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 6 November 1998
NIS : 5689

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai ANGGOTA BERORGANISASI
PENDIDIKAN POLITIK & KEPEMIMPINAN.

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : BAGUS DWI SETIAWAN

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 11November 1999
NIS : 5455

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai ANGGOTA BERORGANISASI
PENDIDIKAN POLITIK & KEPEMIMPINAN.

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 423.2/071/OSIS.SMAPA/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 10 Februari 1996
NIS : 5016

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai ANGGOTA BERORGANISASI
PENDIDIKAN POLITIK & KEPEMIMPINAN.

Pakel,16 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. GONDO SISWOJO, M. Mpd

Pembina Tk.I
NIP. 19610325 198703 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SABELA ROHMAD

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 21 Agustus 1998
NIS : 5372

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai KOORDINATOR KESEGARAN JASMANI &
DAYA KREASI.

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YUHANDIKA SEPTION HAMDI

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 2 September 1997
NIS : 5403

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai ANGGOTA KESEGARAN JASMANI &
DAYA KREASI.

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : IMAM KANAFI

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 4 MEI 1998
NIS : 5538

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai ANGGOTA KESEGARAN JASMANI &
DAYA KREASI.

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs.Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : GEBBY ANGGRIANI P.

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, Same 14 Mey 1998
NIS : 5568

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai ANGGOTA KESEGARAN JASMANI &
DAYA KREASI.

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TEGUH PRANOTO

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 15 Maret 1997
NIS : 5699

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai ANGGOTA KESEGARAN JASMANI &
DAYA KREASI.

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ANGGA SURYA FRADANA

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 2 Maret 1998
NIS : 5232

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai KOORDINATOR PERSEPSI APRESIASI
KARYA SENI

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FINDA RIFATUL YANIAH

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 12 April 1998
NIS : 5507

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai ANGGOTA PERSEPSI APRESIASI KARYA
SENI.

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : BAGASKARA SUBRATA

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung,
NIS : 5454

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai ANGGOTA PERSEPSI APRESIASI KARYA
SENI.

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 423.2/071/OSIS.SMAPA/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ARDINA TRI WULANDARI

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 1 Juli 1994
NIS : 4488

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai ANGGOTA PERSEPSI APRESIASI KARYA
SENI.

Pakel,16 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. GONDO SISWOJO, M. Mpd

Pembina Tk.I
NIP. 19610325 198703 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 423.2/071/OSIS.SMAPA/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LAILA WULAN YANUARI

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 30 Januari 1997
NIS : 4887

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai ANGGOTA PERSEPSI APRESIASI KARYA
SENI.

Pakel,16 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. GONDO SISWOJO, M. Mpd

Pembina Tk.I
NIP. 19610325 198703 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 423.2/071/OSIS.SMAPA/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 25 September 1995
NIS : 4887

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai KOORDINATOR KK

Pakel,16 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. GONDO SISWOJO, M. Mpd

Pembina Tk.I
NIP. 19610325 198703 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LETISIA SANJAYA

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 22 Mey 1999
NIS : 5561

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai ANGGOTA KK.

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 423.2/071/OSIS.SMAPA/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOHAMAD FAUZI

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 25 Februari 1997
NIS : 5111

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai ANGGOTA KK

Pakel,16 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. GONDO SISWOJO, M. Mpd

Pembina Tk.I
NIP. 19610325 198703 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : IQBAL KRISMANTO

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 18 Juni 1998
NIS : 5312

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai KOORDINAT PTIK

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURFIAN SETYO AGUNG PERMANA

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 17 Januari 1998
NIS : 5349

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai ANGGOTA PTIK

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : PRASTU HERI WIBOWO

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 17 April 1998
NIS : 5629

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai ANGGOTA PTIK

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KINES TANIA ERVALIANI

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 22 Juni 1997
NIS : 5316

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai KOORDINATOR PPBI

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : VERO FATWA WIJAYA

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 2 Maret 1999
NIS : 5709

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai ANGGOTA PPBI

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SILVIA TRIAN AGUSTINA

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 16 Agustus 1999
NIS : 5688

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun

pelajaran 2012/2013 sebagai ANGGOTA PPBI

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
SMA NEGERI 1 PAKEL TULUNGAGUNG
Desa Duwet, Kec. Pakel  (0355) 531725 Tulungagung 66273

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/268/104.307/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : VERO FATWA WIJAYA

Tempat , Tanggal Lahir : Tulungagung, 2 Maret 1999
NIS : 5709

Telah Menjadi Pengurus OSIS SMA Negeri 1 Pakel Tulungagung tahun pelajaran
2012/2013 sebagai ANGGOTA PPBI

Pakel,23 November 2015

Kepala UPTD SMA Negeri 1 Pakel
Tulungagung

Drs. Supandi
NIP. 19570814 198503 1
002