DINAS KESEHATAN KOTA KEDIRI

Unit Laboratorium
UPTD PUSKESMAS KOTA WILAYAH UTARA
Jalan Sam Ratulangi 12  683227 Kediri
DINAS KESEHATAN KOTA KEDIRI
Nama : ……………………..……………………………..……….. Poli/Ruang : …………………………………..………..……..
UPTD PUSKESMAS KOTA WILAYAH UTARA
Jalan Sam Ratulangi 12  683227 Kediri
Umur : ……………………………………………………..……….. No. Rekam Medis : ………………………………..………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………….. Status Kunjungan : …………………………....………….. Nama : ……………………..……………………………..……….. Poli/Ruang : …………………………………..………..……..
Alamat : …………………………..……………………………….. Tgl. Pemeriksaan : ………………………..……………….. Umur : ……………………………………………………..……….. No. Rekam Medis : ………………………………..………..
PEMERIKSAAN HASIL UNIT HARGA NORMAL Jenis Kelamin : ………………………………………………….. Status Kunjungan : …………………………....…………..
Feses Lengkap :
Alamat : …………………………..……………………………….. Tgl. Pemeriksaan : ………………………..………………..
a) Makroskopis :
1. Bentuk PEMERIKSAAN HASIL UNIT HARGA NORMAL
2. Warna Feses Lengkap :
3. Konsentrasi a) Makroskopis :
4. Bau 5. Bentuk
b) Mikroskopis : 6. Warna
1. Bakteri 7. Konsentrasi
2. Cacing 8. Bau
b) Mikroskopis :
3. Bakteri
4. Cacing

Pemeriksa,
 Pemeriksa,

Unit Laboratorium