PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS SOSIAL
Jln.Prof.M.Yamin No.57 Kompleks Kantor Bupati Lombok Timur Lantai 4 Telp/Fax. (0376) 3501763
Email : Dinsoslotim@gmail.com .Kode Pos 83612

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 800/ /SOS/XI/2022

Pada hari ini ……………..Tanggal…………..Bulan…………..Tahun………… yang bertanda tangan dibawah

ini :
Nama : SYAMSUL ANWAR,ST,MT
NIP : 19720815 200701 1 026
Jabatan : Kepala Bidang Perlindungan dan Jaminan Sosial Dinas Sosial Kabupaten Lombok
Timur selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak sebagai Penerima Barang yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Berita Aacara Serah Terima Barang No : /PPK/ /SOSIAL/XI/2022

Tanggal November 2022 untuk pekerjaan Pengadaan Barang Bantuan Sosial pada kegiatan Fasilitasi
Bantuan Sosial Kesejahteraan Keluarga,pada Dinas Sosial Kabupaten Lombok Timur maka PIHAKI
(PERTAMA) menyerahkan barang berupa barang kepada PIHAK II (KEDUA) dengan spesifikasi sebagai
berikut :
VOLUME/ JUMLAH PENERIMA
NO NAMA BARANG JUMLAH KET
SATUAN (JIWA)
1 Beras 5 Kg
2 Minyak Goreng 1 Liter
3 Gula 1 Kg
4 Garam 0,5 Kg

PIHAK II (KEDUA) telah menerima dari PIHAK I (PERTAMA) barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap sesuai dengan yang tercantum dalam Berita Acara Serah Terima Barang.
Demikian Berita Aacara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 2022
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala Bidang Linjamsos
Kepala Desa Dadap Dinas Sosial
Kabupaten Lombok Timur.

ROHANI SYAMSUL ANWAR.ST.,MT

Mengetahui Mengetahui
Kepala Dinas Sosial
Camat Sambelia Kabupaten Lombok Timur

H.SUROTO.SKM.,M.Kes
NIP. Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19660723 198803 1 007