SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Elma Salsa Octaviana N I K(Nomor KTP) : 3510166810970003 Tempat dan tanggal lahir Tangerang, 28 Oktober 1997 Agama Islam Alamat JL Jaksa Agung Suprapto, Penganjuran, Banyuwangi Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya 1. Berkelakuan baik dan tidak pemah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak, pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil / anggota TNI / POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri atau Pegawai Negeri Sipil dan / atau tidak sedang menjalani perjanjian / kontrak kerja / ikatan dinas pada instansi lain, baik instansi di dalam maupun di luar lingkungan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, 4, Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus Partai Politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar — benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan oleh pihak manapun. Jika dikemudian hari pernyataan saya ditemukan tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Universitas Airlangga. Banyuwangi, 3 Januari 2022 ‘Yang membuat pernyataan, Elma 8, Octaviana