Formulir 1

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

)
Kesatu/*
di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Yang terhormat,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Cirebon
Di Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : apt. Supriyatin,S.Si.,M.Si

Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 16 Agustus 1976

Perumahan Kaliwulu Indah. Jln. Mahoni Raya

Alamat Rumah : Blok A5 No. 2 Rt/Rw:18/04 Plered - Cirebon
Telepon : -.
Nomor Handphone : 081332004637
E-mail : supriyatinannasher@gmai.coml
No. STRA : 19760816/STRA-UNAIR/2002/214229
Masa berlaku STRA sampai : 16 Agustus 2026
Pendidikan terakhir : S2 Manajemen Farmasi Rumah Sakit.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker
)
(SIPA) Kesatu* sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga

Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Titin Farma

Jalan Raya Kaliwulu, Ps 142 Rt/Rw 007/02 Desa

Alamat : Kaliwulu
)
Waktu Praktik** Hari : Setiap hari
Jam : 15.00 s/d 21.00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1) Fotokopi STRA legalisir Asli KFN;

2) Fotokopi Ijazah Apoteker (Legalisir)
3) Surat keterangan sehat dari dokter;
4) Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian;
5) Pas foto berwarna (Menggunakan Jas Apoteker dan Background Merah)
ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar.
6) Fotokopi e-KTP
7) Fotokopi NIB atau Izin Opersional Sarana (SIA/Izin Klinik/Izin OP RS)
8) Surat Rekomenasi SIPA dari PC IAI Kab Cirebon (via Apl. SIAP)

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Cirebon, 15 Juli 2022

Pemohon,

( apt. Supriyatin,S.Si.,M.S i)
No.KTA IAI : 16081976007197

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
)
* : Diisi sesuai dengan permohonan
)
** : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup
disebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai
dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari, sebutkan
hari praktik dan waktu praktik
 Formulir 2
Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Di Fasilitas Produksi

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon
Di Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STRA : ...............................................................................
Masa berlaku STRA sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan terakhir : ...............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) di Fasilitas Produksi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga

Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
)
Waktu Praktik** : Hari : ....................
Jam : .................... s.d. ....................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1) Fotokopi STRA legalisir Asli KFN;

2) Fotokopi Ijazah Apoteker (Legalisir)
3) Surat keterangan sehat dari dokter;
4) Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian;
5) Pas foto berwarna (Menggunakan Jas Apoteker dan Background Merah)
ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar.
6) Fotokopi e-KTP
7) Fotokopi NIB atau Izin Opersional Sarana / PBF / Industri Farmasi
8) Fotokopi Akte Notaris (Perjanjian Kerjasama Apoteker dengan Owner/Pimpinan
Tempat Praktek)
9) Surat Rekomenasi SIPA dari PC IAI Kab Cirebon (via Apl. SIAP)

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Cirebon, ................. 20....

Pemohon,

(..........................................)
No. KTA IAI...............................
Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...............................
)
* : Diisi sesuai dengan permohonan
)
** : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup
disebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai
dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari, sebutkan
hari praktik dan waktu praktik
 F
o
r
m
u
li
r
3
Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Di Fasilitas Distribusi/Penyaluran

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon
Di Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ...............................................................................

Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STRA : ...............................................................................
Masa berlaku STRA sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan terakhir : ...............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) di Fasilitas Produksi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga

Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
)
Waktu Praktik** : Hari : ....................
Jam : .................... s.d. ....................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi STRA legalisir Asli KFN;

2. Fotokopi Ijazah Apoteker (Legalisir)
3. Surat keterangan sehat dari dokter;
4. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian;
5. Pas foto berwarna (Menggunakan Jas Apoteker dan Background Merah)
ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar.
6. Fotokopi e-KTP
7. Fotokopi NIB atau Izin Opersional Sarana / PBF / Industri Farmasi
8. Fotokopi Akte Notaris (Perjanjian Kerjasama Apoteker dengan Owner/Pimpinan
Tempat Praktek)
9. Surat Rekomenasi SIPA dari PC IAI Kab Cirebon (via Apl. SIAP)

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Cirebon, ................. 20....

Pemohon,

(..........................................)
No. KTA IAI...............................

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...............................
)
* : Diisi sesuai dengan permohonan
)
** : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup
disebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai
dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari, sebutkan
hari praktik dan waktu praktik
 Formulir 4

SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN/

*)
FASILITAS PRODUKSI/FASILITAS DISTRIBUSI

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ...............................................................................

Jabatan : ...............................................................................
Nama Fasilitas Kefarmasian : ...............................................................................
Alamat Fasilitas Kefarmasian : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : ...............................................................................

Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STRA : ...............................................................................
Masa berlaku STRA sampai : ....................................................
(tanggal/bulan/tahun)

untuk bekerja sebagai Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIPA.

................, ...........................20...
Yang membuat keterangan,

(………………………….…..)

*) : Pilih sesuai permohonan yang diajukan

 (kop institusi/sarana (bila ada)

Formulir 5
SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ...............................................................................
Jabatan : ...............................................................................
Nama Instansi/Fasilitas : ...............................................................................
Alamat Instansi/Fasilitas : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STRA : ...............................................................................
Masa berlaku STRA sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)

untuk bekerja sebagai Apoteker pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIPA.

................, ...........................20...
Yang membuat keterangan,

(………………………….…..)