PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD AWET MUDA NARMADA
Jln. Ahmad Yani No. 69 Narmada
E-mail : rsudam.lombokbarat@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD AWET MUDA NARMADA
NOMOR : 441/ 488 /RSUDAMN/VIII/2022

TENTANG
KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN

DIREKTUR RSUD AWET MUDA NARMADA

Menimban : a. Bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan

g RSUD Awet Muda Narmada, maka dipandang perlu untuk
membuat kebijakan tentang Pengkajian Pasien RSUD Awet
Muda Narmada
b. Bahwa untuk maksud sebagaimana huruf a, maka perlu
ditetapkan dengan keputusan Direktur RSUD Awet Muda
Narmada

Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
( Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomer
144, tambahan lembaran Negara republic Indonesia nomor
5063);
3. Undang- Undang Nomer 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit ( Lembara Negara Republic Indonesia Tahun 2009
Nomor 153. Tambahan Lembaran Negara Republic Indonesia
Tahun 2009 Nomer 5072);
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 436 / MENKES / SK
/ IV / 1993 Tentang Berlakunya Standar Pelayanan Rumah
Sakit Dan Standar Pelayanan Indonesia;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 512 / MENKES / PER
/ IV / 2007 Tentang Izin Praktik Dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 374 / MENKES / III
/ 2007 Tentang Standar Profesi Gizi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 / MENKES / PER
/ III/ 2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013
Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02 / MENKES / 148 / I / 2010 Tentang izin Dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD AWET MUDA NARMADA

TENTANG KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN RSUD AWET
MUDA NARMADA

KEDUA : Kebijakan tentang Pengkajian Pasien Di RSUD Awet Muda

Narmada sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan
ini.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan

disampaikan Kepada pihak terkait untuk diketahui dan
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab degan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Narmada, September 2022

DIREKTUR
RSUD AWET MUDA NARMADA

dr. A. A. N. PUTRA SURYANATHA

NIP. 19641224 199803 1 007
 Lampiran I
Keputusan Direktur RSUD Awet Muda Narmada
Nomor : 488 /RSUDAMN/VIII/2022
Tentang
Pemberlakuan Kebijakan Pengkajian Pasien

1. Pengkajian Pasien meliputi :

a. Pengkajian awal Pasien dan pengkajian ulang medis dan Keperawatan ;
1) Dilakukan di Rawat Jalan, IGD dan Rawat Inap.
2) Isi minimal pengkajian awal antara lain :
a. Keluhan saat ini
b. Status Fisik
c. Psikologis, Sosial dan Spiritual
d. Ekonomi
e. Riwayat Kesehatan Pasien
f. Riwayat Alergi
g. Riwayat penggunaan obat
h. Pengkajian nyeri
i. Resiko Jatuh
j. Pengkajian fungsional
k. resiko nutrisional
l. kebutuhan edukasi dan
m. perencanaan pemulangan pasien ( discharge planning ).
3) Pengkajian awal untuk pasien yang akan dilakukan pembedahan cito,
Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan
singkat dan diagnosa pra operasi yang di dokumetasikan di dalam rekam
medik
Isi minimal pengkajian awal antara lain :
a. Keluhan saat ini
b. Status Fisik
c. Psikologis, Sosial dan Spiritual
d. Ekonomi
e. Riwayat Kesehatan Pasien
f. Riwayat Alergi
g. Riwayat penggunaan obat
h. Pengkajian nyeri
i. Resiko Jatuh
j. Pengkajian fungsional
k. resiko nutrisional
l. kebutuhan edukasi
m. riwayat operasi
n. apakah ada gigi palsu
 2. Pada kelompok pasien tertentu, misalnya dengan risiko jatuh, nyeri dan
status nutrisi maka dilakukan skrining sebagai bagian dari pengkajian awal,
kemudian dilanjutkan dengan pengkajian lanjutan
3. Pengkajian awal medis Menghasilkan : Diagnose kerja/ diagnosa medis yang
mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan
tatalaksana dan pemantauan.
4. Pengkajian Awal pasien Rawat Inap baik medis dan keperawatan
diselesaikan dalam Waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap
5. Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diganosa keperawatan untuk
menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan
pasien yang spesifik.
6. Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum
pasien menjalankan prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit harus
dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30 ( tiga puluh)
harisebelumnya. Jika lebih dari 30 ( tiga puluh ) hari, maka harus dilakukan
pengkajian ulang.
7. Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit di tinjau
dan/ atau di verifikasi pada saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di
unit rawat jalan.
b. Pengkajian ulang :
Rawat inap :
1) Dilakukan pada interval tertentu :
a) Medis; minimal 1 kali/hari, termasuk akhir minggu atau libur untuk
pasien akut.
b) Keperawatan; satu kali/shift pada asuhan keperawatan. Satu kali/ hari
(shift malam) atau sesuai perubahan kondisi pasien pada CPPT.
c) Dietesen setiap shift pagi
d) Apoteker setiap shift pagi
2) Bila terjadi perubahan kondisi pasien.
3) Untuk menentukan keberhasilan terapi atau untuk memulangkan pasien .
Rawat jalan :
1). Dilakukan pada interval tertentu
a). Medis : sebelum pasien masuk rawat inap atau sebelum pasien menjalani
prosedur dilayanan rawat jalan dilakukan dalam waktu lebih dari 30 hari
b). Keperawatan : sebelum pasien masuk rawat inap atau sebelum pasien
menjalani prosedur dilayanan rawat jalan dilakukan dalam waktu lebih dari 30 hari
 Gawat darurat :
1). Dilakukan pada interval tertentu
a). Medis dan keperawatan : dilakukan oleh dokter dan perawat yang terlatih
dalam melakukan pengkajian gawat darurat dan setiap terjadi perubahan
kondisi pasien
c. Pengkajian tambahan /khusus : Dilakukan sesuai kebutuhan pasien. Semua
hasil pengkajian pasien didokumentasikan di Rekam Medik.
d. Rekam Medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan & pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien

8. Ruang Lingkup keputusan ini meliputi :

a. Kategori pengkajian Pasien :
1) Pengkajian Medis dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis
2) Pengkajian Keperawatan dilakukan oleh perawat di masing masing ruangan
3) Pengkajian Gizi dilakukan oleh petugas gizi
4) Pengkajian riwayat penggunaan obat di lakukak oleh apoteker
b. Alur masuk Ranap.
c. Alur masuk Rajal.
d. Pengkajian Ulang pasien.
e. Pemeriksaan Penunjang.
9. Tata Laksana :
a. Pengkajian medis
b. Pengkajian Keperawatan
c. Pengkajian Gizi
d. Pengkajian penggunaan obat
e. Pengkajian Individu adalah isi minimal pengkajian yang ditentukan oleh
departemen terkait :
1) Pengkajian Resiko Jatuh
2) Pengkajian Nyeri
3) Pengkajian Tahap Terminal
4) Pengkajian Fungsional
10.Pengkajian gawat darurat
1. Pengkajian dilakukan di unit gawat darurat dan di seluruh unit yang menemukan
pasien dalam keadaan gawat :
a. Pengkajian awal gawat darurat dilakukan oleh dokter RSUD Awet Muda
Narmada, atau perawat yang terlatih dalam melakukan pengkajian gawar
darurat.
b. Pengkajian gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat kejadian
gawat darurat, kesadaran, Airway, breating, Circulation (ABC) dan tanda vital
yang meliputi tekanan darah, nadi, respirasi. Untuk pengkajian di
UGD,pengkajian tambahan dilakukan sesuai format yang tertera di format
medic gawat darurat.
 c. Pengkajian gawat darurat harus dilakukan maximal dalam waktu 3 menit sejak
pasien tiba di RSUD Awet Muda Narmada atau mengalami kejadian gawat
darurat di RSUD Awet Muda Narmada.
d. Hasil pengkajian gawat darurat didokumentasikan di rekam medis dalam
kronologi waktu yang jelas dan menunjang diagnosis kerja serta penanganan
yang dilakukan
11.Pengkajian Rawat Jalan
1. Pengkajian awal pasien rawat jalan dilakukan di unit rawat jalan terhadap setiap
pasien baru dan pasien yang sudah satu tahun tidak berobat ke RSUD Awet Muda
Narmada, dilakukan oleh perawat sesuai dengan format yang ada. Waktu
penyelesaian pengkajian awal pasien rawat jalan antar 15 sampai 30 menit apabila
diperlukan pemeriksaan penunjang atau konsul spesialistik maka pengkajian dapat
dilakukan dalam waktu 2 jam. Pelaksanaan pengkajian awal medis yang dilakukan
sebelum masuk rawat inap atau sebelum pasien menjalani prosedur di layanan
rawat jalan rumah sakit harus dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan
30 ( tiga Puluh) hari sebelumnya, jika lebih dari 30 ( tiga puluh ) hari, maka harus
di lakukan pengkajian ulang.
2. Pengkajian medik awal rawat jalan dilakukan oleh dokter umum dan dokter
spesialis di unit rawat jalan RSUD Awet Muda Narmada atau dokter UGD jika di
luar jadwal operasional unit rawat jalan RSUD Awet Muda Narmada.
3. Pengkajian medik rawat jalan didokumentasikan di rekam medik sesuai
ketentuan /kebijakan rekam medik dengan keterangan yang jelas mengenai waktu
pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal menuliskan hasil anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi.
4. Pengkajian spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :
a. Pengkajian penyakit dalam, paru, mata, saraf dan bedah tidak memiliki standar
khusus, dilakukan sesuai keluhan pasien dan standar profesi
b. Pengkajian obstetric, neonatus dilakukan sesuai format yang ada di form
pengkajian khusus.
5. Dokter membubuhkan tanda tangan dan namanya di akhir dari penulisan direkam
medis.
12.Pengkajian Rawat Inap
1. Pengkajian awal pasien rawat inap dilakukan oleh dokter ruangan ( ward doctors )
sesaat setelah pasien masuk ke ruang rawat inap. Hasil pengkajian
didokumentasikan di form. Anamnesa/Pemeriksaan Fisik dan dilaporkan ke DPJP
pada saat admission (saat pasien masuk ruang perawatan ) sekaligus melakukan
review hasil pengkajian dokter ruangan.
 2. Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan pengkajian dokter
yang akan merawat, maka jika pasien dilakukan pengkajian kurang dari 24 jam,
pasien dalam keadaan tanpa kegawat daruratan medic dapat langsung menjalani
proses admission, sedangkan jika pasien dengan pengkajian lebih dari 24 jam
sebelum pasien tiba di RSUD Awet Muda Narmada, maka pasien harus menjalani
pengkajian ulang di UGD RSUD Awet Muda Narmada guna memastikan bahwa
diagnosis masih tetap dan tidak ada kegawatan lain sebelum pasien masuk ke
ruang rawat inap
3. Pengkajian medic rawat inap didokumentasikan di rekam medik sesuai
ketentuan/kebijakan rekam medik dan minimal terdiri dari anamesis dan
pemeriksaan fisik (dan penunjang jika ada yang relefan justifikasi diagnosis.
4. Pengkajian spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut:
a. Pengkajian penyakit dalam dan bedah tidak memiliki standar khusus,
dilakukan sesuai keluhan pasien.
b. Pengkajian dental, obstetri, dan anak dilakukan sesuai format yang ada di form
pengkajian khusus.
5. Pengkajian medic rawat inap oleh DPJP maximal dilakukan 24 jam sejak
admission atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
13.Pengkajian gizi status nutrisi dengan menggunakan kriteria
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk
mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk,
kurang gizi, atau obesitas.
Untuk pasien anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC dan
< 5 tahun dengan grafik Z – Score ( WHO, 2005 )
1. Pengkajian Gizi Pasien Dewasa Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut
2. Pengukuran alternatif
a. Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang
lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan
menggunakan tabel dibawah ini. Pengukuran dimulai dari siku
(olekranon) hingga titik tengah prosesus stiloideus (penonjolan tulang di
pergelangan tangan), jika memungkinkan gunakanlah tangan kiri.
b. Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar
lengan atas (LLA) · Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90
terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak
antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai
titik tengahnya. · Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan
atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur
tidak terlalu menempel terlalu ketat
c. Langkah3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita
pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika
pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak
terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2
 d. Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3
untuk menilai
adanya risiko malnutrisi : · Skor 0= risiko rendah
Skor 1= risiko sedang
Skor ≥ 2= risiko tinggi
e. Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini : ·
Risiko rendah Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien dirumah
sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan)
Risiko sedang Observasi: Catat asupan makanan selama 3 hari.
Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap
minggu) pada pasien rawat jalan (tiap bulan).
Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian
nutrisi secara teratur
Risiko tinggi Tatalaksana: Rujuk ke ahli gizi, Perbaiki dan tingkatkan
asupan nutrisi, Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada
pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap
bulan).
Untuk semua kategori: Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran
dalam pemilihan jenis makanan, Catat katagori risiko malnutrisi, Catat
kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.
3. Asesmen Gizi Pasien Anak
a. Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun Menggunakan grafik CDC dengan
rumus :
% IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %Klasifikasi % IBW :
 Obesitas : > 120 % BB Ideal
 Overweight: > 110 % - 120 % BB Ideal
 Gizi Normal: 90 % - 110 % BB ideal
 Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal
 Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal
b. Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun Dengan melihat grafik Z – Score WHO
2005 : BB / TB, BB / U. TB/U.
Usia O – 2 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda.
Usia 2 – 5 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda.
Kriteria : ·
 >3 SD : Obesitas
 2 SD – 3 SD: Gizi Lebih
 2 SD – 2 SD: Gizi baik
 2 SD - - 3 SD: Gizi kurang
 3 SD: Gizi buruk
 Pemeriksaan Penunjang Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan
konfirmasi pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik.
Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam
rekam medis pasien.
Diberikan sesuai kebutuhan nutrisi pasien.
Skrining Nutrisi :
1. Memakai metode SGA ( Subjective Global Assesment ) yang dimodifikasi. Untuk
pasien rawat jalan dan pasien IGD diukur BB, TB
14.Pengkajian Fungsional
1. Pengkajian kemampuan melakukan aktivitas harian dilakukan sebagai bagian
dari Pengkajian awal pasien rawat inap oleh perawat.
2. Pengkajian ini meliputi :
a. metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien
b. apakah kondisi ruang perawatan dan atau unit rawat jalan/pelayanan yang
dibutuhkan pasien sudah sesuai dengan kondisi dan kemampuan pasien.
c. apakah pasien memiliki pedamping atau penunggu yang sesuai dengan tingkat
ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf ( dokter/perawat) yang merawat
pasien ini mengetahui kebutuhan pasien yang akan dibantu.
d. termasuk dalam pengkajian ini adalah pengkajian resiko jatuh yang akan
dibahas secara terpisah di poin berikut ini
15.Pengkajian Resiko Jatuh
1. Pengkajian Resiko Jatuh didokumentasikan di form Pengkajian Keperawatan
Rawat Jalan.
2. Pengkajian Resiko Jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang ke
rumah sakit di unit rawat inap, unit gawat darurat,dan unit rawat jalan.
3. Pengkajian ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat resiko
jatuh dari pasien.
4. Pengkajian Resiko Jatuh diulang bila :
a. pasien jatuh
b. pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh (termasuk pasien post
operatif maupun tindakan lainnya)
c. pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.
16.Dokter Penanggung Jawab layanan ( DPJP)
`Setiap pasien di RSUD Awet Muda Narmada memiliki Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan ( DPJP ). Wewenang Dan Tanggung Jawab DPJP :
1. Memberikan pelayanan medis sesuai dengan kompetensi dan kewenangan klinis
yang diberikan, serta penugasan dari Direktur RSUD Awet Muda Narmada.
2. Melakukan kegiatan penelitian dan pengembangan keilmuan kedokteran/
kesehatan di department.
3. Meningkatkan kompetensi profesi sesuai bidang keilmuannya.
4. Melakukan evaluasi dan usulan revisi (bila diperlukan) kepada Direktur RSUD
Awet Muda Narmada melalui komite medic terhadap peraturan internal staf
medis, standar/ panduan pelayanan medis dan standar prosedur operasional
(SPO) dibidang pelayanan medis.
17.Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
Profesionanl Pemberi Asuhan ( PPA ) lainnya :
Perawat, Bidan, Apoteker, Ahli Gizi, Analis,Radiografer dll ; tugas profesi yang
bersangkutan  tugas mandiri, tugas delegatif, tugas kolaboratif.

18.Pasien populasi khusus atau pasien tertentu

Pasien tertentu atau populasi khusus :
a) Neonatus
b) Anak
c) Remaja
d) Obsteri/ maternitas
e) Geriatri
f) Sakit terminal/ menghadapi kematian
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense)
h) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
j) Korban kekerasan atau kesewenangan
k) Pasien dengan penyakit menular atau infeksi
l) Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu
Tambahan pengkajian terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi
mereka berdasakan budaya dan nilai yang dianut pasien. Proses pengkajian
disesuaikan dengan peraturan perundang- undangan dan standar profesional.
19.Discharge Planing
Pengkajian awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge). Kontinuitas pelayanan mempersyaratkan pesiapan dan pertimbangan
khusus untuk beberapa pasien tertentu seperti rencana pemulangan pasien. Rumah
sakit mengembangkan mekanisme seperti daftar kriteria untuk mengidentifikasi
pasien, yang rencana pemulangannya kritis, antaralain karena umur, kesulitan
mobilitas/gerak, kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau
bantuan dalam aktivitas hidup sehari – hari. Karena perencanaan proses pemulangan
pasien dapat membutuhkan waktu agak lama, maka proses assesment dan
perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap.

20.Seluruh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) harus diberi informasi tentang hal-hal yang
berhubungan dengan Pengkajian Pasien.
21.Seluruh kegiatan PP harus dilakukan kegiatan Monitoring dan Evaluasinya.
Ketentuan lebih lanjut tentang Monitoring dan Evaluasi sebagaimana dimaksud
pada ayat 1) dan diatur melalui program

Direktur
RSUD AWET MUDA NARMADA

dr. A. A. N PUTRA SURYANATHA

Nip. 19641224 199803 1 007