Université Rennes 1 – Chirurgie Dentaire Elise Jacques

2019-2020 Andréa Rodrigues

UE 3 - Imagerie

Fiche de cours n° 2

Radiographie Panoramique
Radiographie Intra-orale
Qualité des images Radiographiques

11/09/2019 – Pr Fleur MEARY

Promo 03
Rappel du cours précédent:

L'image correspond à l'ampoule qui sert à produire les élec-

trons. On va chauffer le filament qui va créer un nuage d'élec-
trons qui projette sur le métal de la cilbe qui est l'anode.
Quand on percute la cible il y 2 mécanismes pour créer des
rayons X:

Rayonnement de freinage Rayonnement X caractéristique du métal-cible

interaction avec le noyau ou passage proche du L'électron projeté au départ percute un autre électron.
noyau ce qui entraîne le freinage de l'électron il C'est en fait une interaction avec les électrons de
perd alors de l'énergie qui est transformée en RX. l'atome. Un électron de l'atome est libéré et la place
libre est comblée par un électron de la couche externe.
Le fait de changer de couche entraîne un perte d'éner-

gie sous forme de rayons

X.

Interaction des rayons X avec la matière:

- Transmission (RX 1): il n'interagit pas du tout avec l'objet, c'est exac-
tement le même rayon à l'entrée et à la sortie.
- Absorption totale (RX 2): il a interagit et toute son énergie reste
dans l'objet.
- Diffusion et absorption partielle (RX 3), il y a une modification du
rayon lors de la diffusion. Le faisceau de sortie est atténué: le nombre de photons a diminué ainsi que
l'énergie du faisceau.
Ce schéma représente l'image de ce qui a été tra-
versé sous forme d'onde. Le faisceau atténué (en
fonction de ce qu'il a traversé) ressort de l'objet.
Donc c'est l'image sous forme du faisceau de sorti
qui va être captée ensuite par le détecteur et trans-
formée en une image que nous pouvons lire. L'at-
ténuation dont on parle dépend de ce qui est tra-
versé et de l'énergie des photons. En fonction de la
densité des objets (µ) ce qui ressort ne pas être
pareil et on verra le différentiel au niveau du cap-
teur. Le faisceau atténué porte l'image radiante de la matière traversée.

Capteurs CCD ou CMOS Capteurs ERLM

Il est relié à l'ordinateur et obtient directement l'image. Il est placé dans une cassette qui doit-être lu avant
d'avoir l'image sur l'ordinateur.

Remarque: Les caractéristiques de ces deux types de capteurs va jouer sur la qualité des images.

Pour mieux comprendre:

Objectifs du cours :

- En fonction des indications, savoir quelle radiographie réaliser

- Connaitre le principe du mouvement tomographique et le principe des techniques à l'origine de la panoramique
- Connaître les différentes techniques de prise de clichés intra-oraux
- Connaître la procédure d'acquisition d'une radiographie panoramique ou intra-orale
- Savoir décrire une radiographie.
- Savoir reconnaitre sur l’image radiographique les erreurs d’acquisition
- Connaitre les paramètres influençant la qualité de l’image radiographique

Définition: L’mage radiographique est la représentation d’un objet en 3D en une image en 2D. Il y a donc une
perte d’information. Il y a eu un écrasement des structures de 3D en 2D.

I – Radiographie panoramique
A. Définition

C'est une image radiologique en coupe du complexe dento-maxillo-facial., elle va d'une ATM à l'autre et
du menton jusqu'aux cavités orbitaires. C'est une technique qui nous permet d'avoir une image qui passe
uniquement par les arcades dentaires et qu'on voit nettement alors que l'appareil tourne autour de la tête entière.
L'objectif de la panoramique est le diagnostic. Il s'agit d'un examen complémentaire qui va nous donner
des informations diagnostiques. On doit donc toujours examiner le patient et lui poser des questions avant de
faire une panoramique. Elle n’est pas utilisée systématiquement et ne permet pas de détecter convenablement
les lésions carieuses car elle n’est pas précise comme une radio rétro-coronaire (on ne voit pas 30% des lésions
carieuses).

B. Indications
On utilise les radiographies panoramiques pour:
• les bilans dentaire (OCE, Prothèse)
• les bilans dentaire en pédodontie: visualisation des germes (évaluation de l'âge dentaire)
• un bilan d’évolution des dents de sagesse: étude des rapports anatomiques
• un bilan parodonta: évaluation du niveau osseux (alvéolyse)
• un bilan pré-implantaire
• un bilan fonctionnel, visualisation des Articulations temporo-mandibulaires (ATM)
• en traumatologie, cancérologie, etc..

Bilan dentaire, parodontal, ATM, DDS Bilan pédodontique Traumatologie

La panoramique est très utile lorsqu’un patient présente un état buccal très endommagé et nécessite beaucoup
de soins. La panoramique permet de faire le point et d’établir un projet de soins pour les cas complexes.
Les contre-indications de la radiographie panoramiques sont:
• patient alité
• impossibilité de se maintenir immobile
• femme enceinte (CI relative)

Avantages
• vision globale des structures dentaires et os-
seuses
• faible irradiation (10-30 µSv)
• dépistage de lésions asymptomatiques
Inconvénients
• clichés peu précis, donc interprétation difficile
(nécessité de faire d'autres radiographies)
• seules les structures dans le plan de coupe
sont nettes
• agrandissement des structures de 20 à 30%

Sur l'image on a la même zone à la fois en panoramique et en rétro-alvéolaire.

C'est beaucoup plus flou sur la panoramique que sur la rétro-alvéolaire.
La rétro-alvéolaire nous permet de voir la lésion péri-apicale de façon plus
précise.

C. Principe

Le cliché panoramique associe plusieurs techniques: la tomographie linéaire, la tomographie par fente et la
tomographie rotatoire. La tomographie est la technique pour obtenir une radiographie d’une coupe du patient.
La radiographie panoramique est aussi appelée orthopantomogramme
- Ortho pour perpendiculaire car le capteur va être perpendiculaire à la mâchoire
- pan pour tout, ça permet d'avoir une globalité
- tomogramme parce qu'il s'agit d'une technique tomographique

1. Le mouvement tomographique

C'est un déplacement simultané et opposé du tube de rayons X et du

récepteur autour d'un objet. L'objet qui est le centre de rotation est toujours
projeté au même endroit et il est net.

Explication: Si on a un objet et qu'on fait déplacer le générateur de RX et le

capteur en même temps et en sens inverse autour de l'objet. Il va y avoir une
projection du centre de rotation toujours au même endroit sur le capteur. Par
contre toutes les zones autour vont se projeter à différents endroits au fur et à
mesure. L'objet qui est centre de rotation est le seul qui sera net.

2. La tomographie linéaire

Dans la tomographie linéaire les points « centres de rotation » forment le

plan de coupe, ils sont nets. Les points hors du plan de coupe apparaissent à
différents endroits sur le film et sont flous.
La tête entière exposée pendant toute la procédure, il y a beaucoup de
superpositions.

Le récepteur bouge verticalement ou horizontalement autour de la tête du patient.

De la même façon le générateur se déplace en même temps. Les centres de
rotation déterminent le plan de coupe.

On obtient ce genre de clichés. On peut voir de

grosse traînées un peu partout sur la radiographie
concordant avec le mouvement du film. Ces traînées
résultent des superpositions.
La solution a été de collimater le faisceau. Au lieu
d'avoir un faisceau très large on a fait des faisceaux très
fins qui irradient de petites portions de la tête du patient. On
parle de tomographie par fente.
 3. La tomographie par fente

Le faisceau est très étroitement collimaté. Au lieu d'avoir un faisceau

très large on a fait des faisceaux très fins qui irradient de petites portions
de la tête du patient. On parle de tomographie par fente.
L' image se forme alors petit à petit sur le récepteur.

4. La tomographie rotatoire

Pour avoir une structure courbe on utilise la tomographie rotatoire.

Le tube tourne à l'arrière de la tête du patient et le récepteur passe devant
la tête du patient. Au fur et à mesure qu'on irradie l'image se forme.

Les arcades sont elliptiques. Par conséquent il faut un plan de coupe

elliptique. Celui-ci dépend :
- des centres de rotations entre le générateur et le récepteur qui
vont être différents pour s'adapter à la forme de l'arcade.
- de la vitesse de déplacement du générateur vis-à-vis du
récepteur ce qui permet de définir la zone de la coupe.
- de la distance entre générateur/récepteur, générateur/zone
radiographiée et zone radiographiée/récepteur.
- de la collimation du faisceau

D. Etapes de la réalisation du cliché

Examen fait en cabinet de radiologie:
• ordonnance de prescription avec motif de l'examen,
• ex: panoramique dentaire pour bilan d'évolution des dents de sagesse.

Examen fait au cabinet dentaire:

• sous votre responsabilité (acte médical) avec compte rendu: quelques mots dans le dossier du patient,
nombre de dents, nombre de lésions, pas de problème au niveau des ATM.. il faut qu'il y ait une trace
que le cliché ait été lu en entier. Si il y a quelque chose que l'on n' a pas vu ( lésion au niveau d'une
ATM, fracture) on est responsable de ne pas avoir alerté le patient et de ne pas l'avoir adressé à
quelqu'un qui peut le traiter.
• mettre la dose d'exposition reçue par le patient
• cotation CCAM: HBQK002 (21,28 euros)

Les paramètres d'exposition:

• tension: ≈70 kV
• intensité: ≈10 mA
• temps: ≈15 s

En pratique
• Justification de l'examen:
◦ quelle est la question que je me pose?
◦ existe-t-il déjà des radios qui peuvent répondre à ma question?
◦ justification auprès du patient
• Préparation du patient
◦ explication de la procédure
◦ retrait des objets métalliques (lunettes, bijoux, appareils amovibles ou
orthodontiques)
• Préparation de la machine:
◦ préparation du logiciel
◦ choix des paramètres d'exposition
◦ installation du support mentonnier et de l'embout à mordre
• Positionnement du patient
◦ maintient aux poignées
◦ pose du menton sur le support
◦ mord dans encoche de l'embout incisif
◦ immobilisation de la tête avec les supports temporaux
◦ ajuster la hauteur de l'appareil
▪ diminuer la lordose cervicale, la tête doit-être au maximum en extension
• Vérification du positionnement:
◦ avec marqueurs lumineux plan sagittal médian vertical, plan de Francfort horizontal
• Instructions au patient:
◦ joindre les lèvres
◦ langue au palais
◦ ne pas bouger pendant 15 sec
• Acquisition:
◦ se placer derrière l'écran de protection
◦ appuyer sur le bouton
◦ exposition 15 sec
• Après l'exposition
◦ libérer le patient de l'appareil
◦ enlever l'embout incisif qu'on met à décontaminer
◦ réinitialisation de l'appareil
◦ désinfection de l'appareil
◦ analyse de l'image

E. Erreurs

Dans ce cas la patiente a gardé ses boucles d'oreilles.

Ici on a mis un protège thyroïde au patient, ça sert à diminuer l'exposition sauf

qu'il ne faut pas l'utiliser lors des panoramiques

Cette patiente a une prothèse en résine d'où l'impression de dents en

lévitation. Les prothèses en résine peuvent parfois aider à positionner le
patient qui doit mordre l'embout incisif.

En revanche les prothèses métalliques sont à retirer lors de radiographies

panoramique sinon on ne voit rien.

Sur cette radio on voit une grande bande blanche. Il s'agit de

vertèbres cervicales qui ont été irradiées et qui se projettent sur
l'image. Cela est dû à la lordose cervicale du patient. Il faut
donc faire attention à la position du patient (diminuer la lordose
par extension de la tête) surtout lorsqu'il est âgé.

Dans ce cas il y a une zone noir qui rend difficile la visibilité des
apex des dents maxillaire. C'est pour cette raison que le patient
doit mettre sa langue contre le palais. S'il a sa langue contre le
palais les rayons vont traverser autant de structure sur tout la
distance jusqu'au capteur. Si le patient ne met pas sa langue
contre le palais il va y avoir une zone de vide entre la langue et
le palais, donc les rayons ne vont pas traverser la même
épaisseur de structure ce qui se traduit par cette zone noir au
niveau des apex des dents.
 Les incisives du patient semblent avoir la même taille que les
molaires. De plus la radio est flou en antérieure et il semble y
avoir des « barres » noir sur les couronnes des dents. En fait le
patient n'a pas fermé les lèvres autour de l'embout, donc les
rayons ont moins été arrêtés au niveau des couronnes d'où le
fait que ce soit-plus radioclaire.
Le patient n'a pas mordu l'embout incisif au bon endroit ce qui a
entraîné l'agrandissement du bloc incisivo-canin et a rendu flou
la radiographie.

Positionnement du patient:

La flèche mesure la même taille que la branche montante de la

mandibule mais l'autre coté paraît plus petit car le plan médian du
patient n'a pas été respecté. La patient était de travers dans la
machine et le côté le plus proche du capteur s'est retrouvé moins
agrandi que le côté plus éloigné.

Le patient donne l'impression de sourire mais ce n'est pas le

cas. Il y a une déformation de l'image avec un flou au niveau
de l'apex des dents mandibulaires antérieures et de l'apex des
incisives maxillaires. Le plan de Francfort du patient n'était pas
respecté, sa tête était un peu inclinée vers l'avant. On a donc
un raccourcissement des dents en antérieur et un flou sur la
radiographie.

Ici c'est l'inverse, la courbe occlusal est légèrement vers le haut

et il y a une bande blanche au niveau des apex des dents
maxillaire. Le patient avait le plan de Francfort légèrement vers
le haut donc les os du palais se retrouvent projeté sur l'apex
des dents maxillaire. Ca ne permet pas de voir correctement ni
les apex des dents maxillaire ni les lésions péri-apicales s'il y
en a.
 Récapitulatif:
• La panoramique: radiographie en coupe du complexe dento-maxillo-facial
• Indications: cliché de bilan
• Coupe obtenue grâce au mouvement tomographique
• 3 techniques associées: tomographie linéaire, par fente et rotatoire
• Procédure d'acquisition: justification, préparation du patient, préparation de l'appareil, positionnement du
patient, instructions, acquisition, post-acquisition
• Attention aux erreurs de positionnement

II- Radiographie intra-orale

A. Rétro-coronaires:
1. indications

Les indications sont :

- la détection de caries interproximales surtout pour les secteurs postérieurs
- la visualisation des septa alvéolaires, utile en parodontologie lors du bilan globale de
la bouche du patient. Souvent en parodontologie on fait à la fois des radiographies rétro-
coronaires et rétro-alvéolaires.

2. Techniques

Technique des plans parallèles:ce qui est parallèle c'est l'extrémité du tube
applicateur de faisceaux, les dents et le film. Ca permet que les rayons X qui
sortent du tube passent le plus perpendiculairement possible aux dents et
ensuite au film. De cette façon les faces interproximales ne se superposent
pas et sont bien nettes et délimitées.

On utilise la techniques des plans parallèles avec:

• un angulateur de Rinn rouge

Il est composé de 3 parties : anneau, tige et support, sur

lequel on insère la radio et qui va être mordu par le patient.
On doit voir le film à travers l'anneau de positionnement.

• ou avec le système Bite-wing, avec ce système il faut orienter le tube de 5 à 8° par rapport au plan
d'occlusion pour voir correctement les dents sur le film. Méthode plus difficile car il n'y a pas d'anneau de
visé.

On doit toujours faire deux clichés par côté, un centré sur les prémolaires et un autre sur les molaires sinon on
risque de ne pas avoir toutes les dents et de ne pas être bien parallèle car l'arcade est courbe.
 3. Erreurs

Il faut bien faire attention au positionnement du tube. S'il n'est pas

parallèle au film, les rayons vont passer à travers et il y aura une
superposition au niveau des faces proximales.

Les arcades sont elliptiques donc on ne peut pas être parallèle à toutes
les dents. Par conséquent si on veut radiographier les molaires il faudra se
positionner bien parallèle à celles-ci.

Le dame a dans la bouche le système Bite-wing. Difficulté à orienter le tube, il

est un peu trop en arrière ce qui est responsable de la zone blanche sur la
radiographie (aucun rayons n'a été reçu).

B. Rétro-alvéolaires
1. Indications

Les indications de la radiographie rétro-alvéolaire sont:

• apprécier le rapport entre la carie et la pulpe = flèches bleu
• détection des pathologies péri-apicales = flèches rouge
• appréciation du parodonte autour de la dent (alvéolyse) = flèche blanche
• visualisation de l'endodonte (résorption) = flèche jaune

2. Techniques

Il y a 2 techniques:
- technique des plans parallèles avec
• les angulateurs de Rinn jaune (dents POST) et bleu (dents ANT)

• les angulateurs spéciaux pour endodontie: la logette de l'angulateur permet au patient de ne pas
mordre sur la lime. Ainsi on peut faire des radios avec la lime dans la dent.

Bien apprendre ce schéma car c'est déjà tombé lors des partiels. Il s'agit d'un
schéma légendé expliquant la technique des plans parallèles.

- technique de la bissectrice: il faut que le tube du RX envoie les

rayons en passant par l'apex de la dent à radiographier en étant
perpendiculaire à la bissectrice de l'angle entre le grand axe de la dent et le
récepteur.
 Pour cette technique, le film est tenu en bouche
soit par une pince, soit par le patient lui-même à l'aide de
son doigt (pas d'angulateur).

Quand on est perpendiculaire il n'y a pas de déformation de la dent. Si on a un angle inférieure à

90° on a un agrandissement de la dent et à l'inverse si l'angle est supérieur à 90° on a un
raccourcissement de la dent.

Technique avec angulateur Technique de la bissectrice

Avantages Faible déformation de l'image Plus confortable pour le patient
Facilité d'utilisation Pas de limite anatomique
Standardisation

Inconvénients Inconfortable Difficulté d'orientation du tube de

Limité par l'anatomie (palais plat, ar- RX
cade en V) Déformation de l'image

3. Erreurs

Ne pas hésiter à incliner plus le film pour que le patient ferme la bouche et
serre les dents pour ne pas que la radiographie soit raté.

Il faut toujours voir à travers l'anneau le récepteur. Si on ne le voit pas le tube

va être mal orienté par rapport au film et il va rester une zone blanche donc
non exposée.

Le film n'est pas totalement enfoncé, soit le patient n'a pas totalement mordu ou on n'a pas
mis le films assez profond au niveau du plancher buccal donc il manque une partie des
dents à la radiographie.

On peut parfois obtenir une radiographie très pâle avec des grains car le film a été mis à
l'envers donc on n'irradie pas le bon côté qui est le côté noir sans écritures, on aura une
radio de mauvaise qualité car moins de rayons arrivent sur la zone à radiographier.

Si on n'a pas respecter le plan parallèle des dents il y a une superposition au niveau des
faces inter-proximales.

Exposition excessive à la lumière ambiante d'un ERLM avant le développement.

Image de densité non uniforme

Deux images non effacée. Il se peut que la machine ne fonctionne plus et qu'on enlève le
film. Il faut faire en sorte que la machine refonctionne ou trouver une autre machine pour
développer l'image afin qu'elle s'efface.
 Plis de la plaque de phosphore
qui vont entraîner des craquelure
sur les radiographies.

Plaque de phosphore endommagée par une solution désinfectante.

C. Radiographies occlusales
A. Indications

Les indications sont:

• Localiser un objet selon l'axe vestibulo-lingual (localisation d'un germe)
• Visualiser l'étendue de certaines lésions
• Patients avec trismus
• Au maxillaire en denture temporaire chez les enfants

B. Technique

Au maxillaire A la mandibule

Le patient vient mordre dans le film qui est grand On positionne le tube sous le menton à 90° par rapport
c'est pour cette raison que c'est facile à faire chez les au film.
enfants.

D. En pratique

• Justification et explications
◦ Questions à se poser:
▪ Quelle dent veut-on radiographier?
▪ Que cherche-t-on à voir?
▪ Existe-t-il déjà des radiographies de cette dent?
◦ Choix de faire la radio
◦ Choix du type de radio (rétro-coronaire, rétro-alvéolaire, occlusale)
◦ Explications au patient
• Préparation du matériel:
◦ Angulateur, capteur numérique
◦ Orientation du générateur de RX qu'on rapproche de la tête du patient
• Choix des paramètres d'acquisition:
◦ Corpulence du patient
◦ Voltage 70 kV
◦ Sélection du type de capteur
◦ Choix du type de dent
◦ ou Sélection manuelle
◦ choix du temps d'exposition
• Préparation du patient
◦ tablier en plomb (femme enceinte/demande patient)
◦ mise en place de l'angulateur + radio en bouche
◦ Orientation du tube RX
◦ Déclenchement: praticien à au moins 2m
 • Récupération angulateur et radio
◦ Retirer la lime si endo
◦ Décontamination de la radio
◦ Développement de l'image
• Développement de la radiographie:
◦ Retrait de la pochette plastifiée, insertion dans la cassette de développement à l'abri de la lumière
◦ Sélection des paramètres de développement (arcade adulte / enfant, choix de la dent)
◦ Insertion dans la tour de développement
◦ Orientation de l'image à effectuer avec l'enregistrement puis enregistrement

III- Qualité des images radiographiques

La qualité de l'image produite influence les informations diagnostiques du cliché. Elle dépend de:
- facteurs d'exposition = source et paramètres d'exposition
- préparation correcte du patient
- facteurs géométriques = liés au trio RX/objet/récepteur
- maîtrise des techniques de prise

A. Paramètres d'exposition

Aspect granuleux = sous exposition « corrigée » par le

traitement d'image.

Tension (kV):
Augmenter le kV a pour conséquences:
- énergie moyenne des rayons X plus élevée
- plus de rayons X d'énergie maximale
- plus de rayons X produits
Donc les rayons X sont plus pénétrants et il y a plus de rayons X qui
atteignent le récepteur.

Intensité (mA) ou temps d'exposition (s)

Augmenter mA ou te a pour conséquences: plus de rayons X produits. Donc plus de rayons X atteignent le
récepteur.
 B. Géométrie de l'image

Pour savoir où est la source il faut regarder où sont gravés les petits
points de chaque côté

Eviter la déformation : rapport dent/film parallèle au maximum

Alignement du faisceau : plus le faisceau est perpendiculaire à la dent et au film, plus son anatomie est
reproduite correctement.

C. Caractéristiques des capteurs numériques

Profondeur des niveaux de gris: nombre de graduation de gris dans l'image. Dépend de :
- structure du capteur pour CCD/CMOS
- numérisation / quantification
- écran d'affichage

1. Structure du capteur CCD/CMOS

C'est une matrice de pleins de petits détecteurs qui doivent capter les
rayons qu'ils vont recevoir et les compter. Il ne faut pas leur envoyer trop
de rayons car au bout d'un certain seuil ils ne sont plus capable de
compter et l'analyse comme étant le même niveau de gris.

A chaque quantité de rayons qu'ils reçoivent ils y associent un niveau de

gris. Si l'échelle de gris est important on aura plus de tons de gris
différent.

2. Numérisation/ Quantification

La résolution du capteur qui est la capacité à discerner

les petits détails dépend:
- pour CCD/CMOS, de la taille de chaque
photodiode (unité de RX)
- numérisation: le logiciel doit-être capable de faire
une image avec des pixels très petits pour réserver la
finesse des détails
- écran d'affichage

Conclusion:

➔ Influence informations diagnostiques du cliché

Toutes les étapes de la chaîne d'imagerie sont concernées

- paramètres d'exposition
- positionnement du trio générateur de RX, objet, récepteur
- récepteurs radiographiques

Guide des procédures de HAS

- définit pour chaque type de radiographie ce que l'on doit pouvoir voir
- si ce n'est pas le cas, RX non fracturable