Resume Medis

nama pasien : No. Jaminan :

umur/ kelamin : Tgl Masuk :
agama : Tgl Keluar :
pekerjaan : Paramedis Pengirim :
alamat : Dokter Yang Merawat :

Alasan datang ke rumah sakit : penyakit KLL Kecelakaan Kerja Kecelakaan Lain VR
Rujukan : Ya Dari puskesmas :
Tidak, datang sendiri/diantar :
1. Jenis Kasus
Bedah Trauma Non Trauma Obgin
Non Bedah Interna Anak
2. Diagnosa Awal
a. Anamnesis singkat :...........................................................................................................
……………………….........................................................................................................

b. Pemeriksaan Fisik :
Tensi : mmhg Nadi : x/m S: ℃
RR : x/m TB : CM BB: Kg
c. Laboratorium : ..........................................................................................................
……………………….........................................................................................................
d. Pemeriksaan Lain : ..........................................................................................................
……………………….........................................................................................................
3. Terapi/ Tindakan
Terapi / Tindakan yang diberikan.............................................................................................
………………………..............................................................................................................
…………………………..........................................................................................................
………………………..............................................................................................................
………………………. ............................................................................................................
4. Diganosis Ahir
Kategori Kasus : Akut Sub Akut Kronis

5. Tindakan Lanjut
Sembuh : Pulang Paksa :
Dirujuk : Atas dasar :
Dipulangkan ,untuk control/ berobat jalan periodic tiap *:

*Coret Yang Tikak Perlu

Kraksaaan,
Dokter yang merawat

( )