PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS LANJUT
Jl.Air Pelangi Desa Lanjut Kec.Singkep Pesisir
Email : puskesmas.lanjutprima@gmail.com Kode Pos.29871

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LANJUT

NOMOR: /KPTS/PKM/ /2019

TENTANG
ISI REKAM MEDIS

KEPALA PUSKESMAS LANJUT

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas

di Puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai
standar;
b. bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau
kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan
diperlukan kelengkapan isi rekam medis;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Lanjut tentang Isi
Rekam Medis;

Mengingat : 1. UU Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;

2. UU Nomor 36Tahun 2009, tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 75 Tahun 2014, tentang
Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No 11 Tahun 2017, tentang
Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.269 / MENKES / PER / III / 2008
tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LANJUT TENTANG ISI

REKAM MEDIK.

KESATU : Menentukan isi rekam medis pasien sebagaimana terlampir dalam

keputusan ini.

KEDUA : Isi rekam medis sebagaimana dalam diktum Pertama harus ditulis
dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan
 pelayanan kepada pasien.

KETIGA : Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan,

sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.

KEEMPAT : Isi rekam medis pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis dapat
diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau keluarga pasien atau
orang yang diberikan kuasa atau persetujuan tertulis oleh pasien
atau keluarga pasien.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lanjut
Pada Tanggal : 2019

Plt. KEPALA PUSKESMAS LANJUT

ENNY ROZANTY
Penata
NIP. 197107191995032004

Lampiran : Isi Rekam Medis

 Nomor : /KPTS/PKM/ /2019
Tanggal : 2019

ISI REKAM MEDIS

A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan poli umum,

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
1. identitas pasien;
2. tanggal kunjungan dan poli tujuan
3. anamnesa (subjektif)
4. pemeriksaan fisik (objektif)
5. diagnosis/masalah (Assesment)
6. terapi dan tindakan (Planning)
7. tanda tangan pemeriksa
B. Rekam medic poli KIA
1. Identitas
2. Anamnesa –fungsi reproduksi, kehamilan sekarang, riwayat Obstetri
3. Vital sign
4. Pemeriksaan antenatal
5. Terapi dan tindakan
6. Paraf petugas
C. Pendelegasian Membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari
dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

Ditetapkan di : Lanjut
Pada Tanggal : 2019

KEPALA PUSKESMAS LANJUT

dr. BUKIT TUA RAYANTO GULTOM

Penata TK. I
NIP. 198207232009031005
 Surat Keputusan (SK)
Kepala Puskesmas Lanjut

Tentang

ISI REKAM MEDIS

Nomor : /KPTS/PKM/ /2019

Revisi Ke : 00

Berlaku Tgl : 2019

Ditetapkan
Ditetapkan
Kepala Puskesmas Lanjut

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS LANJUT
Jln. Air Pelangi, Desa Lanjut, Kec. Singkep Pesisir
Email : puskesmas.lanjutprima@gmail.com, Kode pos 29871