You are on page 1of 1

KANTOR URUSAN AGAMA (KUA)

KECAMATAN CIKALONGWETAN
KEMENTERIAN AGAMA KABUPTEN BANDUNG BARAT

ADMINISTRASI PENCATANAN PELAKSANAAN NIKAH

Nama Petugas : ………………………………………………………….


Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………….
Pangkat/Golongan : ………………………………………………………….

PENYELENGGARA PELAKSANA NIKAH


Nama Calon Suami : ………………………………………………………….
Tempat TL : ………………………………………………………….
Nama Calon Isrti : ………………………………………………………….
Tempat TL : …………………………………………………………
Nama Wali : …………………………………………………………
Tempat TL : …………………………………………………………
Saksi 1 : …………………………………………………………
Saksi 2 : …………………………………………………………
Mas Kawin : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………...
PENANDATANGANAN AKAD TIKAH
SUAMI ISTRI WALI SAKSI 1 SAKSI 2

……………….. ……………….. ………………… ………………… …………………

……………………., ………………
Petugas P3N Kec. …………………

( ……………………………………)

You might also like