Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

doi: 10.1111/j.1472-8206.2005.00325.x

TINJAUAN Farmakologi, toksikologi, dan perawatan

medis keracunan mustard belerang
ARTIKEL

Mahdi Balali-Mood*, Mehrdad Hefazi

Pusat Toksikologi Medis, Rumah Sakit Imam Reza, Sekolah Kedokteran, Universitas Ilmu Kedokteran Mashhad,
Mashhad 91735-348, Republik Islam Iran

Kata kunci ABSTRAK

agen perang kimia, gas
mustard,
peracunan,
mustard belerang,
efek toksik,
paparan racun
Diterima 22 September 2004;
direvisi 4 November 2004;
diterima 6 Januari 2005
* Korespondensi dan cetak ulang:
mbalalimood@hotmail.com /
mbalalimood@irantox.org
Sulphur mustard (SM) dianggap sebagai salah satu agen perang kimia yang
paling penting karena sintesis kimianya yang sederhana dan murah yang
membuatnya tersedia untuk penggunaan teroris dan militer. SM bertindak
sebagai agen alkilasi yang menginduksi gangguan asam nukleat dan protein,
merusak homeostasis sel dan akhirnya menyebabkan kematian sel. Dengan
cepat bereaksi dengan jaringan okular, pernapasan dan kulit, serta sumsum
tulang dan sel-sel mukosa saluran pencernaan, menghasilkan beberapa efek
jangka panjang yang menghancurkan pada kesehatan manusia, banyak di
antaranya tidak didefinisikan dengan baik secara klinis atau patologis.
Mengingat kemungkinan ancaman penggunaan SM terhadap populasi militer
dan sipil, dokter harus menyadari efek seriusnya dan mengetahui cara merawat
korbannya.

mencegah paparan lingkungan dan pekerjaan [4].

PENGANTAR
Agen perang kimia (CWA) telah lama dianggap sebagai
senyawa kepentingan militer saja. Namun, serangan teroris
menggunakan zat saraf sarin di Matsumoto pada Juni 1994
dan di kereta bawah tanah Tokyo pada Maret 1995, menarik
perhatian kelompok senyawa ini sebagai senjata teroris [1].
Di antara agen perang kimia yang paling tersedia, sulfur
mustard (SM), juga dikenal sebagai gas mustard, telah
menjadi senjata kimia yang paling banyak digunakan. Itu
adalah agen perang kimia yang paling efektif digunakan
selama Perang Dunia I (Perang Dunia I) dan khasiat ini
diperoleh untuk gas mustard julukan 'Raja Pertempuran
Gas' [2]. Meskipun saat ini ada lebih banyak agen perang
kimia beracun, gas mustard tetap menjadi senjata kimia
pilihan dalam perang taktis modern, sebagaimana
dibuktikan oleh penggunaannya selama konflik Iran-Irak
antara tahun 1983 dan 1988 [3].
Di AS, tumpukan stok agen ini dijadwalkan untuk dihancurkan,
yang jelas membutuhkan penanganan yang hati-hati untuk
Profesional kesehatan, terutama dokter, yang merawat
pasien dalam pengaturan perawatan akut, serta mereka
yang bertanggung jawab untuk mengelola komplikasi kronis
dan lanjut dari agen toksik tersebut, harus terbiasa dengan
manajemen pasien yang terpapar SM. Tujuan dari tinjauan
ini adalah untuk memberikan gambaran tentang efek toksik
jangka pendek dan jangka panjang dari paparan SM serta
prinsip-prinsip dasar manajemen medis di bidang ini. Data
yang disajikan di sini diperoleh dari tinjauan komprehensif
literatur tentang SM dan juga dari pengalaman langsung
kami sendiri dalam mengelola ribuan pasien yang dirujuk ke
rumah sakit pendidikan universitas kami setelah paparan SM
dan selama tindak lanjut jangka panjang mereka. UPS.
SEJARAH
Sulfur mustard pertama kali disintesis sekitar tahun 1822
oleh Despretz. Sifat vesicantnya dicatat oleh Guthrie pada
tahun 1860 dan pertama kali dibuat dalam bentuk murni

- Penerbitan Blackwell 2005Farmakologi Dasar & Klinis19 (2005) 297–315 297

298
oleh Meyer pada tahun 1886. Fritz Haber bertanggung jawab untuk
mengembangkan SM untuk digunakan sebagai agen perang kimia
dalam Perang Dunia I. Penggunaan pertamanya adalah pada 12 Juli
1917, di sebuah lapangan dekat Ypres, Belgia, di mana selama 10
hari penyerangan, lebih dari satu juta peluru mustard ditembakkan
ke pasukan Sekutu oleh Jerman. Setelah itu, digunakan secara luas
oleh kedua belah pihak dan bertanggung jawab atas lebih dari 80%
dari semua korban kimia yang didokumentasikan. Diperkirakan lebih
dari 1.200.000 tentara terkena gas mustard selama perang dan
sekitar 400.000 dari mereka membutuhkan pengamatan medis yang
berkepanjangan [5].
Setelah Perang Dunia I, kampanye luas untuk melarang
perang kimia dilakukan dan Protokol Jenewa diumumkan pada
tahun 1925. Namun, selama kampanye Italia di Ethiopia (1935–
36), pasukan Italia menggunakan gas mustard dalam skala
besar melawan pasukan pribumi yang tidak terlindungi.
Meskipun produksi amunisi perang kimia dalam jumlah besar,
SM tidak digunakan dalam pertempuran selama Perang Dunia II,
yang disebut 'Perang Kimia yang Tidak Diperjuangkan'. Namun,
pada bulan Desember 1943, sebuah kapal Sekutu yang
membawa gas mustard dalam jumlah besar meledak di
pelabuhan Bari, Italia, membubarkan agen tersebut dan
menyebabkan lebih dari 600 korban [6].
Setelah Perang Dunia II, antara 1945 dan 1948,
timbunan besar gas mustard dibuang di Laut Baltik.
Kerang kadang-kadang secara tidak sengaja dibawa ke
kapal oleh nelayan Skandinavia, yang mengakibatkan
mereka terpapar vesicant [7,8].
Tuduhan dan laporan mengenai penggunaan senjata kimia
telah umum setelah Perang Dunia II. Penggunaan SM oleh
pasukan Mesir di Yaman (1963–67) tampaknya lebih didukung
daripada kebanyakan [9]. Penggunaan terbesar SM baru-baru
ini, bagaimanapun, telah dilakukan oleh tentara Irak terhadap
tentara Iran dan bahkan terhadap penduduk Kurdi sendiri
antara tahun 1983 dan 1988 [3]. Dalam satu peristiwa yang
sangat menyedihkan, sekitar 5000 warga sipil Kurdi terbunuh di
desa Halabja yang diduduki Iran pada tahun 1988. Beberapa
CWA, termasuk SM dan sarin, diidentifikasi dalam pembantaian
ini [10].
TOX I KOLOGI DAN FARMAKOLOGI
Ada dua kelompok utama mustard. Sulphur mustard bis(2-
chloroethyl) sulfida, yang merupakan bahan kimia yang
digunakan sebagai bahan perang, dan nitrogen mustard
tris-(chloroethyl)amine, yang dikembangkan pada Perang
Dunia II, tetapi ternyata tidak cocok untuk amunisi. Nitrogen
mustard terkait erat secara kimia dan toksikologi dengan SM
dan saat ini merupakan agen kemoterapi yang berguna
yang dikenal sebagai Mustargen [11].
- Penerbitan Blackwell 2005Farmakologi Dasar & Klinis19 (2005) 297–315
M. Balali-Mood dan M. Hefazi
Sinonim mustard belerang
Sulfur mustard, disebut 'HD' (dari bahasa Jerman 'hunstoff' dan
bahasa Inggris 'suling') untuk hampir zat murni dan 'H' untuk bahan
tidak murni, kadang-kadang disebut sebagai 'gas mustard.' Istilah
populer ini, bagaimanapun, adalah nama yang salah, karena
senyawa yang muncul sebagai anerosol dari tetesan minyak kecil
adalah cairan pada suhu kamar. Ada juga sejumlah sinonim lain
untuk SM, termasuk 'S-mustard', untuk membedakannya dari
nitrogen mustard; 'Hilang' dari nama dua ahli kimia yang
menyarankan penggunaannya sebagai gas perang (Lommel dan
Steinkopf); 'salib kuning,' untuk tanda pengenal pada cangkang
Perang Dunia I yang mengandung SM; atau 'Yperite' setelah situs
penggunaan pertamanya (Ypres) pada tahun 1917.
Sifat fisikokimia mustard belerang Sulfur mustard adalah
cairan berminyak yang sulit menguap yang hampir tidak
larut dalam air (0,07% pada 10 -C) dan sangat larut dalam
pelarut organik, bahan bakar dan pelumas. Warnanya
berkisar dari kuning muda hingga coklat tua dan memiliki
bau bawang merah, bawang putih, atau mustard, itulah
namanya. Volatilitas yang rendah bersama dengan kelarutan
yang rendah dalam air menyebabkan persistensi senyawa
yang lama di lapangan. Medan dan semua benda yang ada
termasuk bahan makanan, bahan berpori, cat dan lapisan
pernis akan terkontaminasi oleh SM untuk jangka waktu
yang sangat lama, terutama di iklim dingin dan lembab.
Rumus dan beberapa karakteristik fisikokimia SM
ditunjukkan pada:Tabel I [11,12].
Sintesis mustard belerang
Victor Meyer pertama kali menyiapkan SM murni dengan
mereaksikan tiodiglikol dengan fosfor triklorida (B).
Thiodiglikol dibuat dengan mereaksikan 2-kloroetanol
dengan kalium sulfida (A).
2ClCH2CH2OHthK2S ! SdCH2CH2OHTH2th2KCldSEBUAHTH
3SdCH2CH2OHTH2th2PCl3!3SdCH2CH2ClTH2th2P(OH)3
dBTH
Tabel IIdentitas kimia dan konstanta fisiokimia mustard
belerang.
Rumus kimia C4H8Cl2S
Sinonim kimia 1,1-thiobis(2-chloroethane), bis-(2-chloroethyl)
sulfida, 2,2-dikloroetil sulfida 13–14 -C
Titik lebur
Titik didih 215–217 -C
Tekanan uap 0,72 mmHg pada 20 -C
Kepadatan cair 1,274 (g/cm3)
Berat molekul 159,08
Keracunan mustard belerang
Asam klorida pekat, tionil klorida dan fosgen
semuanya telah digunakan sebagai pengganti fosfor
triklorida. Thiodiglikol juga dapat dibuat dengan
proses Amerika, di mana etilen oksida bereaksi
dengan hidrogen sulfida. SM diproduksi untuk
digunakan sebagai agen perang dengan apa yang
dikenal sebagai proses Leveinstein – reaksi etilen
dengan sulfur diklorida. Reaksi dasarnya adalah
penambahan belerang diklorida ke etilen untuk
membentuk 2-kloroetilsulfenil klorida (C) dan
penambahan senyawa itu ke molekul kedua etilena
(D) [13,14].
SCl2thCH2=CH2! ClCH2CH2SCl
ClCH2CH2SClthCH2=CH2! SdCH2CH2ClTH2
Penyerapan belerang mustard
Sulfur mustard diserap melalui inhalasi, melalui kulit,
atau melalui permukaan anterior mata. Ini juga dapat
diserap melalui saluran pencernaan setelah konsumsi
makanan yang terkontaminasi. Saat dikirim sebagai
cairan atau uap, kulit memainkan peran yang sangat
penting sebagai pintu masuk SM. Sifat lipofilik dari SM
dan afinitas kulit terhadap zat lipofilik membuat kulit
menjadi sistem transportasi yang cukup baik untuk agen
ini. Renshaw (1946) mencatat bahwa cairan SM atau uap
jenuh menembus kulit manusia dengan kecepatan 1-4
mg/cm2/ menit pada 21 -C [15]. Setiap peningkatan suhu
lingkungan menyebabkan peningkatan penetrasi.
Sebagian besar (80%) dari bentuk cair SM menguap; dari
20% yang menembus, 12% dipertahankan di kulit dan
sekitar 8% diserap secara sistemik. Oleh karena itu, uap
SM dosis besar dikirimkan pada 1000– 10.000 mg min/m
3, atau cair pada 40–100 mg/cm2, dalam waktu paparan
yang lama akan menghasilkan toksisitas sistemik yang
signifikan [15,16]. Cameron dkk. [17] menunjukkan
bahwa SM yang dihirup, pada kelinci, diserap lebih
mudah dan sekitar 80% dari uap SM diserap di saluran
udara bagian atas.
Mekanisme kerja mustard belerang
Setelah penyerapan, SM mengalami siklisasi
intramolekul untuk membentuk perantara ion etilen
episulfonium (Gambar 1) [18]. Konversi ke senyawa
hiperaktif ini difasilitasi dalam larutan berair [19] yang
menjelaskan sensitivitas jaringan mukosa terhadap
reaksinya. Zat antara siklik banyak bereaksi dengan
dan mengalkilasi berbagai molekul biologis kaya
elektron, seperti sulfidryl (-SH) dan amino (-NH2)
kelompok protein dan asam nukleat [20,21].
- Penerbitan Blackwell 2005Farmakologi Dasar & Klinis19 (2005) 297–315
299
CH2
+
S(CH2CH2Cl)2 ClCH2CH2S + Cl-
mustard belerang Ion episulfonium
CH2
Gambar 1Siklisasi intramolekul dari mustard belerang.
Di antara agen alkilasi, yang difungsional seperti
mustard, yang memiliki dua gugus kloroetil, tampaknya
mengerahkan aktivitas sitotoksik yang lebih kuat
daripada yang monofungsional seperti mustard
dCTH hemisulfur, 2-kloroetil-2-hidroksietilsulfida, yang hanya
memiliki satu gugus kloroetil. 22]. Mustard
dDTH
monofungsional, memiliki satu situs alkilasi dan karena
itu dapat menyerang dan menghancurkan DNA pada
nukleotida tertentu. Situs alkilasi utama asam nukleat
pada asal mamalia adalah residu nitrogen guanin [21].
Namun, mustard bifungsional menyerang residu guanin
tambahan untuk mencapai ikatan silang DNA antar dan
intrastrand.Gambar 2) [23,24]. Hasilnya dimanifestasikan
dalam penyimpangan kromatid dan penghambatan
sintesis DNA, RNA dan protein. Meskipun SM bereaksi
dengan RNA, protein dan fosfolipid, secara luas diterima
bahwa alkilasi DNA yang memainkan peran penting
dalam penyembuhan tertunda [25].
Tautan silang DNA interstrand yang dihasilkan oleh
senyawa mustard bifungsional mungkin menginduksi
lesi yang mematikan pada frekuensi kejadian terendah
dan pada konsentrasi agen terendah. Namun, kematian
sel dari lesi ini tertunda sampai sel mereplikasi DNA atau
mengalami pembelahan. Pada paparan seluler yang
lebih tinggi, mekanisme selain ikatan silang DNA menjadi
penting dan menginduksi kematian sel yang lebih cepat.
Kerusakan akut pada kornea, selaput lendir dan kulit
yang dialami oleh SM mungkin dihasilkan oleh satu atau
lebih dari mekanisme lain ini.
Salah satu mekanisme yang mungkin terlibat dalam
kerusakan akut adalah deplesi nikotinamida adenin dinukleotida
(NAD). Pemutusan untai tunggal dalam pemicu DNA
CH2CH2SCH2CH2
HAI HAI
N+ N+
NH NH
N N
HN N N NH2
2
Gambar 2Ikatan silang residu guanin dengan mustard belerang.
300 M. Balali-Mood dan M. Hefazi

aktivasi enzim perbaikan DNA, terutama poli-(adenosin Tabel IIEfek paparan produk waktu konsentrasi yang berbeda dari
difosfatribosa) polimerase (PADPRP). Aktivitas PADPRP yang mustard belerang.

berlebihan menghabiskan NAD seluler+, dan ini, pada gilirannya,

menghambat glikolisis, menyebabkan pelepasan protease
jaringan, dan akhirnya menghasilkan nekrosis sel [26-28].
Protease yang dilepaskan dari sel epidermis diasumsikan
menyebabkan gangguan perlekatan dermal-epidermal dan
pembentukan lepuh berikutnya [20].
Mekanisme potensial kematian sel lainnya terkait dengan
inaktivasi cepat protein dan peptida yang mengandung
sulfidryl, seperti glutathione. Senyawa sulfidryl ini sangat
penting dalam mempertahankan keadaan oksidasi-reduksi
yang tepat dari komponen seluler. Glutathione juga
dianggap penting dalam mengurangi spesies oksigen reaktif
dalam sel dan mencegah peroksidasi dan hilangnya
integritas membran [27,28].
Toksisitas umum
Toksisitas SM sebagai agen yang melumpuhkan jauh lebih
penting daripada kapasitasnya untuk membunuh dalam hal LD50
. Faktanya, dibandingkan dengan agen saraf, SM memiliki
toksisitas mematikan akut yang relatif rendah [29]. Di antara
mereka yang selamat dari serangan gas mustard di Perang
Dunia I dan dalam Perang Iran-Irak, hampir semua korban
menderita luka bakar pada kulit dan mata serta cedera
pernapasan [30]. Namun, tingkat kematian yang dilaporkan
rendah dengan <2% dari tentara yang terpapar selama Perang
Dunia I dan 3-4% dalam konflik Iran-Irak [31].
LD intravena50angka pada tikus dan mencit adalah 3,3 dan
8,6 mg/kg, masing-masing [32]. Dosis mematikan bagi manusia
adalah antara 200 mg (bila tertelan) dan 4-5 g (bila diterapkan
pada kulit telanjang selama waktu paparan yang lama). Dosis
mematikan pernapasan diperkirakan 1500 mg min/m3
dari C(t)[produk konsentrasi (mg/m3) dan durasi
eksposur (min)] [33]. Efek paparan produk waktu
konsentrasi yang berbeda dari SM tercantum dalam:
Tabel II [14,20,34-37].
Dosis paparan (mg min/m3) Efek
50 Timbulnya efek mata
100–400 Timbulnya efek pernapasan dan kulit
200 Ketidakmampuan total dari mata dan
efek pernapasan
200–1000 Timbulnya kulit terbakar
750–10 000 Ketidakmampuan parah akibat luka bakar kulit
EFEK EF IC TOX AKUT
Efek toksik akut umumnya muncul setelah periode
laten yang bervariasi (Tabel III) [20,34-37], tergantung
pada dosis, cara paparan, suhu lingkungan dan
mungkin pada individu.
Mata
Mata adalah organ yang paling sensitif terhadap SM
[38,39]. Kerentanan yang ditandai ini disebabkan oleh
beberapa fitur okular termasuk permukaan berair-lendir
kornea dan konjungtiva serta tingkat turnover yang
tinggi dan aktivitas metabolisme yang intens dari sel
epitel kornea. Tanda-tanda klinis pertama terjadi sekitar
1 jam setelah paparan, dimulai dengan sensasi berpasir,
nyeri progresif dan penampilan merah, kemudian
berlanjut ke edema dan semua fenomena konjungtivitis
akut. Pada 2-6 jam pasca pajanan, pasien mengeluh
nyeri okular yang parah, lakrimasi, fotofobia, dan
kadang-kadang bahkan kebutaan sementara. Temuan
fisik termasuk blefarospasme, edema periorbital, injeksi
konjungtiva dan peradangan ruang anterior
[34,38,40-42].
Sedangkan dosis paparan <50–100 mg min/m3menyebabkan
konjungtivitis sederhana, pembengkakan kornea dan edema
terjadi dengan dosis melebihi 200 mg min/m3. Setelah beberapa

Tabel IIIPeriode laten dari paparan hingga timbulnya gejala dan tanda pada pasien keracunan mustard belerang.

Waktu pasca paparan Gejala dan tanda

30–60 menit Mual, muntah dan perih pada mata

2–6 jam Nyeri mata yang membakar, lakrimasi, dan fotofobia akibat blefarospasme; rhinorrhea, bersin, dan sakit tenggorokan
6–24 jam Ertema berkembang pada kulit, diikuti dengan lepuh; aphonia, suara serak, dan batuk tidak produktif
24-48 jam Lepuh menjadi lebih jelas, ada rasa gatal yang hebat pada kulit; batuk produktif berkembang dan jaringan yang terkelupas dikeluarkan;
efek mata maksimal saat ini
2–6 hari Pemulihan okular bertahap dimulai; hiperpigmentasi terjadi pada dan di sekitar area yang terbakar; infeksi sekunder dapat terjadi
menyebabkan bronkopneumonia
6 hari sampai 6 minggu Pemulihan gejala lengkap dari masalah mata, meskipun kekasaran kornea dapat diamati; lepuh sembuh perlahan;
masalah pernapasan sembuh dengan lambat, meskipun beberapa batuk dan serak dapat bertahan selama 6 minggu

- Penerbitan Blackwell 2005Farmakologi Dasar & Klinis19 (2005) 297–315

Keracunan mustard belerang
jam, epitel kornea mulai vesicate dan mengelupas,
menyebabkan penurunan ketajaman visual. Pada dosis yang
lebih tinggi, ulserasi kornea dapat terjadi, dengan gangguan
penglihatan yang signifikan dan risiko kebutaan permanen
[43,44]. Khakshoor [45] menggambarkan cedera kornea
langsung pada pasien cedera SM sebagai keratitis punctata
superfisial, abrasi kornea, infiltrasi superfisial, distrofi pola
lingkaran dan ulkus kornea. Tidak ada bukti katarak,
glaukoma dan cedera retina yang ditemukan pada stadium
akut. Pemulihan spontan bertahap biasanya terjadi setelah
48 jam nyeri hebat dan blefarospasme, dengan regenerasi
penuh epitel kornea dalam 4-5 hari. Pemulihan gejala
lengkap mungkin memakan waktu 6 minggu atau lebih [46].
Saluran pernafasan
Di samping lesi mata, ketidaknyamanan terbesar yang
dihasilkan oleh gas mustard dihasilkan dari iritasi dan cedera
pada sistem pernapasan [38,47]. Efek pernapasan terjadi
dengan cara yang bergantung pada dosis dari mukosa hidung
ke bronkiolus terminal. Awal, atau mungkin satu-satunya efek,
adalah rasa sakit dan ketidaknyamanan di hidung atau sinus
dengan peningkatan sekresi hidung, bersin, dan sakit
tenggorokan, biasanya berkembang 4-16 jam setelah paparan.
Rhinorrhea sering banyak dan epistaksis dapat terjadi. Paparan
uap dalam jumlah yang lebih besar akan menyebabkan cedera
laring (afonia atau suara serak) dan kerusakan saluran udara
menengah atas (trakeobronkitis), yang biasanya
dimanifestasikan oleh batuk non-produktif [35,37,48].
Setelah terpapar uap dalam jumlah yang sangat besar, akan
terjadi kerusakan pada saluran napas terminal dengan batuk
produktif, dyspnoea dan kemungkinan perdarahan ke dalam
alveoli [49]. Batuk mungkin parah dan sputum sering purulen
[30,50]. Nekrosis mukosa dengan peradangan terkait dapat
menyebabkan pembentukan membran seperti difteri pada
sebagian besar kasus yang parah. Hal ini dapat terjadi pada
tingkat manapun dan dapat menghalangi jalan napas atau putus
untuk menghalangi jalan napas bagian bawah [51]. Kemudian,
gambaran klinis sindrom gangguan pernapasan dewasa dapat
muncul seperti yang terlihat pada korban Iran yang menderita
kegagalan organ multi-sistem [30,52].
Infeksi saluran pernapasan, mengakibatkan
bronkopneumonia, merupakan komplikasi umum, biasanya
berkembang 36-48 jam setelah paparan. Ini dapat berakhir
pada bronkopneumonia, dengan kematian setiap saat
antara hari kedua dan minggu keempat [20,49,53,54].
Meskipun pemulihan bisa cepat, beberapa iritasi, batuk, dan
serak dapat bertahan selama 6 minggu. Pemulihan
berkepanjangan (1-2 bulan) dapat diharapkan, terutama
setelah infeksi sekunder dan nekrotik
- Penerbitan Blackwell 2005Farmakologi Dasar & Klinis19 (2005) 297–315
301
bronkopneumonia. Pengalaman dengan korban Iran
menunjukkan bahwa, pada mereka dengan komplikasi paru-
paru parah yang membutuhkan ventilasi buatan, prognosisnya
sangat buruk, bahkan ketika fasilitas canggih dan terapi
perawatan intensif diterapkan [49,50].
Kulit
Lesi kulit yang khas pada SM adalah eritema diikuti dengan
lepuh [49,55,56]. Eritema biasanya mulai 2-24 jam setelah
kontak uap dan disertai dengan rasa gatal yang hebat, yang
berkurang dengan munculnya lepuh [49,50]. Lepuh khas
awalnya muncul sebagai vesikel kecil di dalam area eritema
sekitar 18 jam setelah kontaminasi. Mereka secara bertahap
bergabung untuk membentuk lepuh terjumbai karakteristik,
berisi volume besar cairan kuning jernih. Lepuh tidak
menyakitkan, tetapi mungkin tidak nyaman dan mungkin
terasa tegang. Lesi bulosa sangat mungkin terjadi pada area
yang hangat dan lembab seperti genitalia, aksila dan area di
mana pakaian ketat dipakai [57,58].
Pada 48 jam pasca pajanan, lepuh menjadi lebih jelas dan
kumpulan lepuh baru muncul. Lepuh besar biasanya pecah
yang menyebabkan erosi dan kehilangan kulit tebal dan
ulserasi. Nekrosis dapat terjadi di tempat-tempat ini, diikuti
dengan pembentukan eschar pada 72 jam pasca pajanan.
Eschar biasanya mulai mengelupas dalam 4-6 hari,
meninggalkan bekas luka berpigmen dalam 19 hari [59,60].
Peningkatan penggelapan dari peningkatan melanogenesis
secara khas terlihat pada kulit yang terkena serta di
pinggiran lepuh yang diinduksi mustard [6,49].
Helm dan Balali [61] mengklasifikasikan lesi gas mustard
kulit sebagai berikut:
1Bentuk eritematosa
2Pengelupasan pigmen
3Bentuk vesikular superfisial hingga
bulosa 4Nekrotisasi bulosa
5Bentuk non-bulosa nekrotikan dalam
6Reaksi kontak alergi dan toksik pada kulit.
Berbagai bentuk lesi kulit di atas dapat diamati pada satu
pasien. Bentuk eksfoliatif pigmen sering dikombinasikan
dengan kerusakan paru-paru yang parah [61].
Luka bakar yang disebabkan oleh agen lepuh seperti SM jauh lebih
lambat untuk sembuh dibandingkan dengan luka bakar termal. Sampai
batas tertentu, keterlambatan penyembuhan luka bakar SM tergantung
pada area luka bakar. Untuk luka bakar yang lebih besar, penundaan
penyembuhan mungkin jauh lebih lambat daripada luka bakar termal
pada area yang sebanding [59]. Dalam kasus ringan, lesi kulit mungkin
tetap terbatas pada eritema, yang berubah menjadi hitam
302
dalam waktu sekitar 10-15 hari, sedangkan lapisan epidermis
superfisial mengalami deskuamasi tanpa menyebabkan cacat
kulit yang sebenarnya. Fenomena ini, sudah diketahui dari
Perang Dunia I [62,63] dan II [6], juga diamati pada korban Iran
[49]. Dengan paparan sedang hingga parah, lepuh besar
berkembang. Lepuh biasanya sembuh dalam 2 atau 3 minggu,
dan erosi dengan ketebalan penuh setelah 6 atau 12 minggu.
Secara khas, area yang disembuhkan kehilangan pigmennya;
sementara area sel yang rusak sub-letal di sekitar lesi asli
menjadi hiperpigmentasi. Lokasi luka bakar mustard yang
sembuh adalah hipersensitif terhadap trauma mekanis [59,64].
Histopatologi lesi kulit
Dalam epidermis dan dalam waktu 3 jam dari dosis SM
yang menghasilkan eritema, hanya beberapa sel basal
yang tersebar menunjukkan perubahan inti yang terdiri
dari pembengkakan dan hilangnya kromatin. Vesikulasi
awal dan vakuolisasi sitoplasma di sekitar nukleus, serta
degenerasi hidropik sitoplasma, telah ditemukan di
beberapa sel. Perubahan ini mungkin lebih menonjol
pada sel basal epidermis, karena sel basal adalah sel
metabolisme yang paling aktif. Dosis vesikulasi dan
nekrosis SM menghasilkan efek mikroskopis yang mirip
dengan dosis eritemogenik, hanya berbeda pada tingkat
cedera pada epitel. Degenerasi sel basal lebih luas, dan
nekrosis pencairan melibatkan beberapa sel tetangga
daripada fokus terisolasi [15,65].
Saat cedera berlanjut dan vesikulasi terjadi, kapiler di
bawah vesikel menunjukkan tanda-tanda nekrosis, yang
mengakibatkan gangguan integritas dinding kapiler dan
trombosis kapiler. Leukosit mononuklear dan
polimorfonuklear tampak sama menonjolnya dengan
adanya nekrosis epidermal dan dermal. Sementara fibroblas
mengalami beberapa cedera bahkan selama tahap
eritematosa, bundel kolagen tampaknya tidak terpengaruh,
mempertahankan penampilan morfologi yang cukup normal
[15,66,67]. Namun, mungkin ada beberapa ikatan abnormal
antara bundel kolagen di dermis papiler, menghasilkan
penampilan yang menggumpal [59].
Sumsum tulang
Sebagai agen alkilasi, SM sangat beracun bagi sel-sel yang
berkembang biak dengan cepat seperti sel limfoid dan sumsum
tulang. Leukositosis sering terjadi dalam beberapa hari pertama
setelah terpapar. Jumlah sel darah putih (WBC) kemudian mulai
turun pada hari ketiga dan keempat setelah terpapar dan
mencapai tingkat minimum sekitar hari kesembilan.
Leukopoenia ini diikuti oleh penurunan megakariosit dan
akhirnya seri eritropoietik [49,68,69]. Tulang
- Penerbitan Blackwell 2005Farmakologi Dasar & Klinis19 (2005) 297–315
M. Balali-Mood dan M. Hefazi
biopsi sumsum telah menunjukkan sumsum hiposelular dan
atrofi yang melibatkan semua elemen [52]. Jika sitopenia
tidak ditandai dan masih ada sel punca yang tersisa,
pemulihan akan terjadi saat pasien pulih [70].
Studi sumsum tulang oleh Tabarestani et al. [71]
mengungkapkan penurunan parah dalam selularitas dan
penggantian lemak, perubahan nuklir seperti tunas, nuklir
ganda dan karioraeksis pada prekursor eritrosit. Mereka
menunjukkan bahwa efek toksik SM pada sistem hematopoietik
bergantung pada dosis dan menyimpulkan bahwa SM
menyebabkan hematopoiesis aplastik atau tidak efektif.
Leucopenia berat, bagaimanapun, adalah tanda yang tidak
menyenangkan, menyebabkan infeksi sekunder dan tingkat
kematian yang lebih tinggi pada pasien ini. Willems (1989)
menyatakan bahwa semua korban SM dengan jumlah WBC£200 sel /
mL meninggal selama penerimaan awal mereka [49]. Anemia aplastik
pada tujuh pasien dengan keracunan SM 6-12 bulan setelah paparan
juga dilaporkan [72].
Efek klinis lainnya
Efek gastrointestinal (GI) setelah paparan SM telah
didokumentasikan dalam beberapa penelitian. Gejala GI
yang paling umum pada korban Iran telah dilaporkan
sebagai mual, muntah, anoreksia, sakit perut dan diare
[30]. Mual dan muntah sementara dalam 24 jam pertama
paparan dianggap sebagai tindakan refleks dan tidak
melibatkan kerusakan pada mukosa GI [38].
Penghancuran mukosa dan pelepasan elemen epitel,
bagaimanapun, dimulai beberapa hari setelah paparan,
mengakibatkan hilangnya sejumlah besar cairan dan
elektrolit [20,73]. Canelli [74] mendiagnosis temuan
gastrointestinal sebagai gastroduodenitis akut dengan
erosi hemoragik, enteritis deskuamasi akut, dan kolitis
nekrotik hemoragik berat dan meminta perhatian pada
tindakan selektif gas mustard pada saluran GI.
Paparan SM yang sangat berat dapat menyebabkan eksitasi
sistem saraf pusat (SSP) yang menyebabkan kejang pada hewan
[70]. Balali-Mood dan Navaeian [30] melaporkan kejang pada
enam veteran Iran yang dirawat di rumah sakit selama tahap
awal keracunan mereka. Sebagian besar korban dari Perang
Dunia I dan dari konflik Iran-Irak, bagaimanapun,
mengungkapkan efek neurologis ringan dan sangat non-spesifik
seperti sakit kepala, kecemasan, ketakutan akan masa depan,
kegelisahan, kebingungan dan kelesuan.
EFEK IC TOX TERTUNDA
Bukti efek jangka panjang SM berasal dari dua jalur
utama investigasi: (1) studi tentang tentara yang
terpapar agen di medan perang; dan
Keracunan mustard belerang
100
1 minggu setelah paparan
2 tahun setelah paparan
80
46
komplikasi (%)
44 46
60 38
Frekuensi
40
20
0
Kulit Mata
Komplikasi organ
Gambar 3Perbandingan efek toksik awal dan akhir dari keracunan SM
dalam periode dua tahun.
(2) studi tentang pekerja yang bekerja di pabrik gas
mustard (paparan kerja). Sementara efek jangka panjang
setelah paparan medan perang disebut sebagai
komplikasi 'terlambat' atau 'tertunda', istilah komplikasi
'kronis' tampaknya lebih cocok untuk cedera yang
disebabkan oleh paparan kerja. Juga harus ditekankan
bahwa efek tertunda umumnya terjadi beberapa bulan
atau tahun setelah paparan tunggal atau singkat dan
tidak sama dengan keracunan kronis yang berasal dari
asupan terus menerus racun dalam jangka waktu yang
relatif lama.
Laporan pertama tentang efek toksik tertunda dari
keracunan SM pada 236 veteran Iran mengungkapkan
bahwa efek yang paling umum adalah pada saluran
pernapasan (78%), SSP (45%), kulit (41%) dan mata (36%).
Efek ini dicatat antara 2 dan 28 bulan setelah paparan [75].
Perbandingan efek toksik awal (1 minggu setelah paparan)
dan akhir (2 tahun setelah paparan) keracunan SM pada 77
korban CWA menunjukkan bahwa lesi mata tidak berubah
secara signifikan, dan komplikasi kulit cenderung menurun,
dan komplikasi pernapasan umumnya memburuk selama
bertahun-tahun. (Gambar 3) [76]. Dalam sebuah studi oleh
Khateri et al. [77] dari 34.000 orang Iran, 13-20 tahun setelah
terpapar SM, komplikasi paling umum ditemukan di paru-
paru (42,5%), mata (39%), dan kulit (24,5%). Baru-baru ini
Balali-Mood et al. [78] menggambarkan efek toksik dari
keracunan SM dalam kelompok 40 veteran Iran yang mabuk
berat, 16-20 tahun setelah paparan awal. Organ yang paling
sering terkena dalam penelitian ini adalah paru-paru (95%),
saraf tepi (77,5%), kulit (75%) dan mata (65%).
Sistem pernapasan
Eksposur medan perang
Masalah pernapasan adalah penyebab terbesar kecacatan jangka
panjang di antara orang-orang yang terpapar gas mustard dalam
pertempuran. Tiga serangkai batuk, dahak, dan sesak napas
- Penerbitan Blackwell 2005Farmakologi Dasar & Klinis19 (2005) 297–315
303
100
4–7 tahun setelah paparan 16–
20 tahun setelah paparan
58 80 58
53
pola spirometri (%)
42
60
Frekuensi
22
40
5
20
0
Paru-paru
Obstruktif Bersifat membatasi
Pola spirometri
Gambar 4Perbandingan pola spirometri obstruktif dan
restriktif, 4-7 tahun dan 16-20 tahun setelah paparan SM.
telah ditemukan pada >80% veteran Iran 3 tahun
setelah paparan awal mereka [79]. Hemoptisis
(terutama bergaris-garis), sesak dada, nyeri dada dan
dispnea nokturnal juga sering terjadi. Temuan klinis
objektif utama adalah mengi umum (tanda paling
umum), krekels, penurunan suara paru, clubbing dan
sianosis [53,75,80].
Tes fungsi paru telah mengungkapkan lebih banyak pola
obstruktif daripada restriksi dan sekitar setengah dari hasil
spirometri obstruktif ini reversibel sebagai respons terhadap
bronkodilator inhalasi. Kapasitas vital paksa (FVC), volume
ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV1), dan FEV1/FVC (FEV1%)
semuanya ditemukan secara signifikan lebih rendah pada
veteran mabuk SM dibandingkan dengan subjek sehat yang
tidak terpapar serta CWA tersebut. selamat yang
menggunakan masker gas pada saat serangan [79]. Temuan
spirometrik abnormal secara umum dan pola restriktif pada
khususnya cenderung meningkat seiring waktu [78]
(Gambar 4).Sebuah studi oleh Ghanei dan rekan [81] pada 77
subjek, yang hadir di daerah yang terkontaminasi dan tidak
memiliki tanda dan gejala akut pada saat paparan tetapi
sekarang memiliki gangguan pernapasan, menunjukkan
bahwa paparan subklinis SM dapat bertanggung jawab atas
terjadinya komplikasi pernapasan tertunda seperti
bronkiektasis dan bronkiolitis obliterans.
Temuan rontgen dada (CXR) pada pasien dengan
komplikasi pernapasan akhir SM telah digambarkan
sebagai peningkatan tanda bronkovaskular,
hiperinflasi, bronkiektasis, infiltrasi pneumonik dan
bukti radiologis hipertensi pulmonal [78,82]. Namun,
CXR tidak cukup sensitif untuk mendeteksi komplikasi
pernapasan pada pasien ini dan resolusi tinggi
computed tomography (HRCT) dada mungkin
diperlukan sebagai prosedur pencitraan diagnostik
pilihan [83].
Sebuah studi dari 197 veteran Iran 10 tahun setelah paparan
berat tunggal SM mengungkapkan bahwa mungkin ada
304
pengembangan serangkaian gejala sisa paru destruktif
yang tertunda seperti bronkitis kronis (58%), asma (10%),
bronkiektasis (8%), penyempitan jalan napas besar (9%)
dan fibrosis paru (12%) [84]. Masing-masing komplikasi
ini dijelaskan secara lebih rinci di bawah ini.
Bronkitis kronis.Beberapa penelitian telah melaporkan
bronkitis kronis sebagai komplikasi akhir yang paling
umum dari sistem pernapasan akibat dari paparan gas
mustard [78,82,84-86]. Hipoksemia dan hiperkapnea
biasanya diamati pada kasus sedang hingga berat, yang
menyebabkan korpulmonal dan gagal napas pada tahap
akhir penyakit [78,79]. Infeksi saluran pernapasan, yang
mengakibatkan bronkopneumonia, juga merupakan
masalah umum, sering diperumit oleh septikemia [86].
Asma.Hipersensitivitas jalan napas, dimanifestasikan
sebagai serangan khas sesak napas, mengi dan batuk
malam hari, serta pola obstruktif reversibel pada tes
fungsi paru, telah dilaporkan antara 4 minggu hingga 20
tahun setelah inhalasi SM. Pasien dengan bronkitis
kronis mungkin juga mengalami beberapa derajat
bronkospasme, yang tidak berespons terhadap
bronkodilator. Serangan bronkospasme secara khas
dipicu oleh infeksi pernapasan, alergen lingkungan dan
cuaca dingin [78,82,84,87].
Bronkiektasis.Efek langsung dari SM pada mukosa dinding
bronkus dan yang lebih penting infeksi pernapasan
berulang setelah inhalasi gas mustard diketahui
bertanggung jawab untuk pengembangan bronkiektasis.
Baik keparahan dan frekuensi lesi bronkiektasis cenderung
meningkat selama tindak lanjut jangka panjang,
sebagaimana dibuktikan oleh penelitian terhadap 40 veteran
Iran dengan komplikasi akhir keracunan SM yang parah. Lesi
ini biasanya dimulai secara bilateral di lobus bawah dan
kemudian berkembang ke arah lobus tengah dan lingula.
Dalam kasus yang parah dengan lesi bronkiektasis yang
luas, hipertensi pulmonal dan akhirnya corpulmonale dapat
terjadi [78,83,88,89].
Penyempitan jalan napas yang besar.Penyempitan jalan napas, yang
disebabkan oleh jaringan parut atau granulasi, merupakan lanjutan
dari cedera akut pada trakea dan bronkus besar, biasanya
berkembang dua tahun setelah paparan [51,78,84,90,91]. Sebuah
studi dari 19 veteran Iran dengan penyempitan jalan napas besar
yang disebabkan oleh SM, mengungkapkan stenosis di trakea (tujuh
kasus), bronkus utama (delapan kasus), dan bronkus lobar (empat
kasus) [84]. Berbeda dengan stenosis
- Penerbitan Blackwell 2005Farmakologi Dasar & Klinis19 (2005) 297–315
M. Balali-Mood dan M. Hefazi
disebabkan oleh intubasi berkepanjangan, tidak ada
predileksi untuk bronkus utama kanan [78,90]. Masalah
utama pada pasien ini adalah kekambuhan lesi, yang
biasanya terjadi 6 bulan setelah pengobatan [91].
Fibrosis paru.Fibrosis paru onset lambat telah dilaporkan
pada beberapa veteran Iran dengan paparan tempur SM
[78,82-84,92]. Analisis cairan lavage bronchoalveolar dari
pasien dengan inhalasi gas mustard menunjukkan
bahwa pasien ini memiliki proses inflamasi lokal yang
sedang berlangsung pada saluran pernapasan bagian
bawah yang mengakibatkan perkembangan fibrosis paru
bertahun-tahun setelah paparan awal [93].
Pemeriksaan histopatologi biopsi paru transbronkial
(TBLB) dari 73 veteran yang terpapar SM
mengungkapkan fibrosis beraneka ragam, fibrosis difus
dan tidak adanya fibrosis pada 86, 4 dan 10% pasien,
masing-masing. Pneumonitis interstisial biasa (UIP)
menyumbang 97% dari semua kasus fibrosis [94]. Dalam
penelitian lain, pemeriksaan mikroskopis elektron dari
tujuh spesimen TBLB dilakukan di pusat penelitian WHO
di Jepang. Temuan abnormal meliputi: (1) proliferasi,
deskuamasi, dan degenerasi sel epitel bronkus; (2)
fibrosis interstisial atau alveolitis fibrosa; dan (3)
peningkatan sel epitel alveolus tipe I dan tipe II serta
hiperplasia sel bersilia dan sel goblet [95].
Aghanouri dkk. [92] menunjukkan bahwa peradangan
dan proses fibrotik di jaringan paru-paru pasien yang
terpajan SM mungkin progresif. Kapasitas difusi paru (D
LCO) dapat digunakan sebagai monitor objektif derajat
fibrosis dan juga sebagai prediktor prognosis yang baik
[84].
Paparan pekerjaan
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pekerja yang
terpapar bahan kimia mustard di pabrik amunisi Inggris
dan Jepang mengembangkan efek pernapasan kronis.
Dalam studi kematian kohort terhadap 3500 pekerja di
pabrik manufaktur di Inggris, ditemukan kelebihan yang
signifikan secara statistik dalam jumlah kematian karena
influenza, pneumonia, bronkitis, dan asma. Ini hadir
bahkan di antara mereka dengan <3 tahun kerja di
pabrik dan tidak terkait dengan durasi kerja [96].
Sebuah studi tindak lanjut 25 tahun terhadap pekerja yang
terpapar SM di pabrik produksi Jepang mengungkapkan bahwa
pekerja yang lebih terpapar memiliki bronkitis kronis dan rasio
FEV1/FVC yang sedikit lebih rendah daripada kelompok rekan
kerja mereka yang kurang terpapar atau tidak terpapar. [97].
Dalam studi lain, Brown [98] melaporkan bahwa
Keracunan mustard belerang
sejumlah besar karyawan yang bekerja di Huntsville
Arsenal di Alabama, yang terus menerus terpapar gas
dalam jangka waktu yang lama, mengembangkan
bronkiektasis dengan emfisema progresif dan
bronkiolus sempit yang dilemahkan. Kanker sistem
pernapasan juga telah dikaitkan dengan pajanan SM
dan telah dibahas kemudian dalam artikel ini
(karsinogenisitas).
Kulit
Terjadinya dan persistensi lesi setelah pajanan SM secara
langsung berhubungan dengan durasi dan keparahan
pajanan. Cedera yang menghasilkan eritema dan edema
tanpa pembentukan vesikel hampir selalu diikuti dengan
penyembuhan total dan tidak ada efek residu [64,65]. Luka
melepuh dan nekrotik, bagaimanapun, menyebabkan efek
residu permanen. Laporan pertama dari efek toksik tertunda
dari keracunan SM, dua tahun setelah paparan, pada 236
veteran Iran mengungkapkan efek kulit akhir seperti hiper-
pigmentasi (34%), hipo-pigmentasi (16%), dan bekas luka
dermal (8%) [ 30]. Keluhan kulit yang paling umum di antara
pasien ini adalah gatal diikuti oleh sensasi terbakar dan
deskuamasi. Gejala-gejala ini pada dasarnya disebabkan
oleh kekeringan pada kulit dan dengan demikian menjadi
lebih buruk dalam cuaca kering dan setelah aktivitas fisik.
Sebuah studi yang lebih baru pada 40 veteran Iran,
yang sangat terpapar gas 16-20 tahun yang lalu,
mengungkapkan lesi kulit yang paling umum dalam
urutan hiperpigmentasi, ruam papula eritematosa,
kulit kering, angioma ceri multipel, atrofi, hipo
-pigmentasi dan hipertrofi. Lesi ini ditemukan pada
daerah genital (48%), punggung (48%), dada depan
dan perut (44%), ekstremitas bawah (terutama
inguinal) (44%), ekstremitas atas (terutama aksila)
(41%) , dan kepala dan leher (15%). Kulit kering lebih
menonjol di ekstremitas. Hiperpigmentasi pada
beberapa pasien memiliki penampakan xerodermoid
berpigmen, yang merupakan area hiperpigmentasi
difus dengan hipo dan hiperpigmentasi makula yang
tumpang tindih [78].
Dalam studi lain, Fekri dan Janghorbani [99] membandingkan
lesi kulit dari 500 veteran Iran yang terpapar SM dengan 500
veteran yang tidak terpapar. Hubungan ditemukan antara
paparan SM dan lesi kulit lanjut seperti kulit kering yang parah,
hiperpigmentasi dan hipopigmentasi, kerontokan rambut lokal,
eksim dan urtikaria kronis. Ada juga insiden vitiligo, psoriasis,
dan lupus eritematosa diskoid yang lebih tinggi di antara pasien
yang keracunan. Hal ini dapat disebabkan oleh dasar imunologi
dari gangguan ini dan fakta bahwa SM memiliki efek samping
- Penerbitan Blackwell 2005Farmakologi Dasar & Klinis19 (2005) 297–315
305
efek jangka panjang pada sistem kekebalan tubuh. Situs yang
sebelumnya terluka dilaporkan sensitif terhadap cedera mekanis
berikutnya dan menunjukkan lepuh berulang setelah cedera
ringan.
Pemeriksaan histopatologi dari biopsi kulit telah
mengungkapkan temuan non-spesifik termasuk atrofi
epidermal, keratosis dan hiperpigmentasi membran
basal. Fibrosis non-spesifik dan melanofag juga telah
diamati di dalam dermis [78,99].
Paparan kerja SM telah terbukti menyebabkan
berbagai perubahan kulit, termasuk gangguan
pigmentasi, borok kulit, dan kanker kulit [100]. Sebuah
penelitian terhadap 488 mantan pekerja di sebuah
pabrik gas di Jepang mengungkapkan 155 kasus dengan
kelainan pigmentasi yang terdiri dari bintik-bintik air
hujan yang hiperpigmentasi dan depigmentasi, bahkan
pada kulit batang dan ekstremitas yang tertutup. 22
kasus lain dengan penyakit Bowen, karsinoma sel basal
dan erupsi papula hiperkeratosis juga dijelaskan
[101.102].
Mata
Pada <1% pasien dengan paparan medan perang
terhadap SM, jenis keratopati ulseratif yang tertunda
dapat berkembang, menyebabkan kebutaan onset
lambat [103-106]. Insiden maksimum biasanya terjadi
15-20 tahun setelah paparan awal, meskipun periode
laten selama 40 tahun atau sesingkat 6 tahun juga telah
dilaporkan [107.108]. Pasien biasanya bebas gejala
selama beberapa tahun, ketika keratitis tertunda
berkembang, ditandai dengan fotofobia, lakrimasi, dan
gangguan penglihatan [106].
Pada stadium akut, regio limbus sering tampak seperti
marmer di mana area iskemia seperti porselen dikelilingi
oleh pembuluh darah dengan diameter tidak teratur.
Kemudian, bekas luka vaskularisasi kornea ditutupi
dengan kristal dan deposit kolesterol, menyebabkan
memburuknya kekeruhan, ulserasi berulang, dan
kadang-kadang perforasi kornea. Kekeruhan kornea
terlihat terutama di bagian bawah dan tengah,
sedangkan bagian atas sering dilindungi oleh kelopak
mata [43.106.108]. Anehnya lesi bahkan kambuh setelah
transplantasi kornea [107]. Patogenesis pasti dari kondisi
ini tidak diketahui, tetapi proses degeneratif dan reaksi
imun terhadap protein kornea (senyawa kolagen-
mustard) telah diusulkan sebagai penyebab kerusakan
jangka panjang [108].
Sayangnya, belum ada penelitian jangka panjang pada
pekerja gas mustard untuk menentukan status okular mereka
setelah paparan kerja yang berkepanjangan.
306
Sistem kekebalan
Bukti yang tersedia menunjukkan bahwa paparan SM
dapat mengakibatkan penurunan fungsi imun humoral
dan seluler [49,109]. Dayhimi dkk. [110] mempelajari 100
korban CWA melalui 1 tahun setelah paparan mereka.
Tak satu pun dari kelas imunoglobulin menunjukkan
fluktuasi di luar jangkauan, meskipun peningkatan awal
dan pengembalian lambat dalam tingkat IgG dan IgA
terlihat. Seiring dengan munculnya kelainan klinis, baik
titer C3 maupun C4 menunjukkan peningkatan, diikuti
penurunan bertahap selama 1 tahun. Persentase pasien
dengan peningkatan kadar C3 dan C4 tetap lebih tinggi 3
tahun setelah paparan terutama pada pasien keracunan
parah [109]. Razavi dkk. [111] mempelajari CH50 pada
120 pejuang Iran, dalam jangka waktu maksimum 51
hari setelah terpapar. Tingkat rata-rata CH50 meningkat
dalam 2 minggu pertama, tetapi mulai menurun setelah
minggu kedua, mencapai tingkat yang tidak jauh
berbeda dari kontrol. Perubahan komplemen mungkin
terkait dengan respons fase akut setelah kemungkinan
infeksi dan, bagaimanapun, menunjukkan efisiensi jalur
klasik sistem komplemen.
Hassan dan Ebtekar [112] menunjukkan bahwa mayoritas
pasien yang terpapar SM mengalami peningkatan kadar IgG dan
IgM selama minggu-minggu pertama dan hingga bulan keenam
setelah paparan. Bahkan 8 tahun setelah kontak, persentase
pasien dengan peningkatan IgM, IgG dan IgE masih jauh lebih
tinggi daripada kontrol. Sebuah studi dari 40 veteran Iran
dengan manifestasi akhir yang parah dari keracunan SM
menunjukkan bahwa tingkat IgM masih secara signifikan lebih
tinggi 16-20 tahun setelah paparan, dibandingkan dengan
kelompok kontrol [78].
Depresi imunitas yang diperantarai sel telah diamati
pada veteran Iran 1, 2 dan 3 tahun setelah paparan
[113]. Sel pembunuh alami (NK), yang dikenal sebagai
salah satu komponen terpenting dari imunitas seluler,
ditemukan secara signifikan lebih rendah pada pasien
dengan komplikasi pernapasan parah 10 tahun setelah
terpapar [114]. Balali-Mood dkk. [78] menunjukkan
bahwa 16-20 tahun setelah paparan jumlah sel NK masih
secara signifikan lebih rendah pada pasien dibandingkan
kontrol. Tidak ada korelasi yang ditemukan antara
penurunan sel NK dan keparahan komplikasi klinis di
salah satu organ target termasuk saluran pernapasan,
kulit, atau mata.
Paparan kerja terhadap SM telah dilaporkan
menyebabkan kerusakan sel NK pada pekerja gas
beracun Jepang [115] dan diketahui sebagai penyebab
utama infeksi berulang, septikemia dan insiden
keganasan yang lebih tinggi pada pasien ini [78,114].
- Penerbitan Blackwell 2005Farmakologi Dasar & Klinis19 (2005) 297–315
M. Balali-Mood dan M. Hefazi
Karsinogenisitas
Berdasarkan studi laboratorium, SM diklasifikasikan
sebagai karsinogen. Studi pada manusia
menunjukkan hubungan kausal antara paparan kerja
terhadap SM dan terjadinya kanker pernapasan,
kanker kulit, dan kemungkinan leukemia yang
berlebihan [116]. Kelebihan kematian yang signifikan
(33 kasus dibandingkan perkiraan 0,9) yang
disebabkan oleh kanker pernapasan ditemukan di
antara mantan pekerja pabrik gas beracun Jepang
dari tahun 1929 hingga 1945 [117]. Demikian pula,
ekses yang sangat signifikan pada kanker laring,
faring dan situs pernapasan bagian atas lainnya
diamati pada mantan karyawan pabrik Inggris yang
memproduksi SM. Sebuah moderat, tapi masih
sangat signifikan kelebihan kematian juga diamati
pada kanker paru-paru [118]. Kanker lambung,
karsinoma sel basal, penyakit Bowen,
Meskipun jumlah kanker paru-paru yang berlebihan
menunjukkan suatu hubungan, pengalaman medan perang
masih agak samar-samar. Pengamatan pada veteran
Amerika dari Perang Dunia I menunjukkan bahwa kejadian
kanker paru-paru sedikit lebih banyak pada pria yang telah
terkena gas mustard [119]. Tentara Inggris, yang menerima
pensiun karena keracunan gas mustard, ditemukan memiliki
tingkat kematian yang meningkat akibat kanker paru-paru.
Namun, sebagian besar pria ini juga menderita bronkitis
kronis dan kelebihan kanker paru yang serupa ditemukan
pada pasien dengan bronkitis yang tidak terpapar gas [120].
Karsinoma nasofaring, karsinoma bronkogenik,
adenokarsinoma lambung, serta leukemia myeloblastik dan
limfoblastik akut, telah dilaporkan pada veteran Iran
[87.121.122]. Penilaian risiko kuantitatif, bagaimanapun,
tidak dapat dikembangkan dari data yang tersedia dan
tindak lanjut jangka panjang diperlukan untuk menemukan
hubungan yang tepat antara paparan medan perang
terhadap SM dan karsinogenisitas.
Sistem reproduksi
Beberapa penelitian tersedia mengenai efek reproduksi
SM. Injeksi intravena SM pada tikus jantan menyebabkan
kerusakan pada testis, dengan penghambatan
spermatogenesis [73]. Namun demikian, kerusakan
biasanya sementara, karena pemulihan testis diamati
pada 2 minggu, dengan pembentukan sperma matang 4
minggu setelah paparan. Sebuah studi dua generasi
tikus menunjukkan bahwa paparan SM pada tingkat
0,03, 0,1, dan 0,4 mg/kg/hari tidak memiliki efek buruk
pada kinerja reproduksi atau kesuburan tikus jantan atau
betina selama dua generasi berturut-turut,
Keracunan mustard belerang
kecuali untuk rasio jenis kelamin yang berubah pada kelompok
0,4 mg/kg [123]. McNamara dkk. [34] juga tidak menemukan
bukti teratogenesis pada tikus yang diobati dengan 0,5-2,0 mg/
kg SM melalui intubasi lambung dari hari ke 6 sampai 15
kehamilan. Karena cacat janin diamati hanya pada tingkat dosis
yang menyebabkan toksisitas ibu, para peneliti menyarankan
bahwa gas mustard tidak teratogenik pada tikus.
Data yang membahas toksisitas reproduksi SM
pada model manusia masih kurang dan kontradiktif.
Azizi dkk. [124] menggambarkan efek akut dan kronis
dari agen pada veteran Iran usia militer setelah
paparan medan perang. Ditemukan bahwa kadar
testosteron total dan bebas secara nyata menurun
dalam 5 minggu pertama setelah paparan. Hormon
luteinizing (LH) dan hormon perangsang folikel (FSH)
masing-masing meningkat pada minggu ketiga dan
kelima. Semua hormon telah kembali normal pada
minggu ke-12 setelah paparan. Pada 28 (66%) dari 42
pria yang diperiksa 1-3 tahun setelah cedera, jumlah
sperma <3 juta sel/ml dan tingkat FSH lebih tinggi
dibandingkan dengan pria normal. Sebuah studi
terhadap 77 veteran yang terpapar SM, 3-9 tahun
setelah paparan,
Sementara hasil penyelidikan tersebut di atas sangat
menyarankan bahwa paparan mustard mungkin memiliki
efek buruk pada (setidaknya) kesuburan pria, hasil studi lain
oleh Ghanei et al. [125] gagal mengungkapkan insiden
infertilitas di antara penduduk Sardasht, Iran yang terpapar
mustard, sangat berbeda dari rata-rata perwakilan di
seluruh dunia.
Komplikasi neuropsikiatri
Sistem syaraf pusat.Korban dari Perang Dunia I dan dari
konflik Iran-Irak tercatat memiliki gangguan mood dan
kecemasan jangka panjang, serta gangguan stres pasca-
trauma (PTSD) [62,75]. Kelemahan, kehilangan vitalitas,
gangguan konsentrasi, hipersensitivitas sensorik, libido
berkurang, potensi melemah, keluhan neuralgik dan
gangguan dalam regulasi otonom jantung telah
dilaporkan pada pekerja gas beracun Jerman selama
Perang Dunia II [126.127]. Evaluasi neuropsikiatri dari
1428 veteran Iran, 3-9 tahun setelah terpapar SM,
mengungkapkan kecemasan (15%), depresi (46%),
gangguan kepribadian (31%), kejang (6%), dan psikosis
(3%) [87 ]. Gangguan kesadaran (27%), perhatian (54%),
emosi (98%), perilaku (80%), proses berpikir (14%), dan
memori (80%) dilaporkan, 3-5 tahun setelah paparan,
oleh Tabatabai dan rekan [128], yang mempelajari 70
SM-keracunan
- Penerbitan Blackwell 2005Farmakologi Dasar & Klinis19 (2005) 297–315
307
pasien. Dalam studi lain, penurunan libido dan
impotensi tercatat pada 52% dan 9% pasien, masing-
masing. Cukup menarik, 10% dari pasien
mengungkapkan peningkatan libido [129]. Fotofobia
fungsional, afonia fungsional, dan sindrom usaha
juga telah dilaporkan [60].
Sistem saraf perifer.Komplikasi jangka panjang yang sering
terjadi pada pasien yang terpapar SM adalah gejala
neuropatik yang tertunda, yang kurang terwakili di sebagian
besar penelitian sebelumnya [130]. Balali-Mood dan rekan
[78] melakukan elektromiografi (EMG) dan kecepatan
konduksi saraf (NCV) pada 40 veteran Iran dengan
manifestasi akhir keracunan SM yang parah; 77,5% dari
pasien mengungkapkan kelainan pada sistem saraf perifer.
Gangguan NCV lebih sering terjadi pada saraf sensorik
dibandingkan dengan saraf motorik, dan lebih sering terjadi
pada ekstremitas bawah daripada ekstremitas atas.
Rekaman EMG mengungkapkan pola normal pada 24 (60%)
pasien, gangguan tidak lengkap dengan amplitudo normal
pada enam (15%) pasien dan gangguan tidak lengkap
dengan amplitudo rendah pada 10 (25%) pasien. Gangguan
NCV dan EMG pada ekstremitas atas dan bawah sebagian
besar simetris.
LABORATORIUM DI AGNOS IS
Produk alkilasi SM dengan DNA dan protein (misalnya
hemoglobin dan albumin), serta metabolit urin, telah
terbukti menjadi target yang berguna untuk diagnosis
paparan SM pada manusia. Penanda urin mudah diakses,
meskipun eliminasi yang cepat membatasi penggunaannya
untuk deteksi retrospektif. Adducts dengan makromolekul
seperti protein menawarkan penanda biologis yang lebih
tahan lama dari paparan SM, mungkin hingga beberapa
bulan.
Penentuan metabolit urin SM Sementara produk
hidrolisis SM, yaitu tiodiglikol, hanya merupakan
metabolit minor, turunan sulfoksida dari tiodiglikol
banyak terdapat dalam urin [131] dan dapat direduksi
menjadi tiodiglikol untuk analisis spektrometri massa
kromatografi gas (GC-MS) [132]. Sayangnya, baik
tiodiglikol dan sulfoksidanya bukanlah penanda pasti
keracunan pada manusia dan konsentrasi rendah
terdapat dalam urin manusia normal [132-134].
b-metabolit liase, yang berasal dari reaksi awal SM
dengan glutathione, adalah biomarker tegas dan
dapat direduksi menjadi turunan tioeter
308
untuk analisis GC-MS berikutnya [135]. Metode ini telah
diterapkan pada sampel urin dari dua korban manusia yang
secara tidak sengaja terpapar agen tersebut dan dari lima
korban Iran akibat serangan CW. Itub-metabolit lyase
terdeteksi dalam satu sampel yang dikumpulkan 13 hari
setelah dugaan paparan SM [135,136].
Penentuan adisi SM dengan DNA
Situs utama alkilasi DNA oleh SM adalah posisi N7 dari
residu deoksiguanosin [137]. Setelah depurinasi dari N7-
(2-hydroxyethyl)-2 . yang dihasilkan- deoxyguanosine,
N7-(2-hydroxyethylthioethyl)guanine (N7-HETE-Gua)
diperoleh. Sementara analisis GC-MS terbukti
bermasalah, N7-HETE-Gua dapat dengan mudah
dianalisis menggunakan kromatografi cair-sepektrometri
massa (LC-MS) [138]. Adduct dapat dideteksi dalam urin,
dan juga setelah pemrosesan sampel kulit dan darah
hewan yang terpapar SM. Enzym-linked immunosorbent
assay (ELISA) berhasil dikembangkan, menggunakan
antibodi monoklonal yang dibangkitkan terhadap N7-
HETE-guanosine-5-fosfat digabungkan dengan
hemocyanin limpet lubang kunci [139]. Metode ini
diterapkan pada sampel darah dari dua korban Perang
Iran-Irak, dikumpulkan 22 dan 26 hari setelah dugaan
paparan SM [140]. ELISA juga berhasil diterapkan dalam
studi toksikokinetik di mana tingkat DNA adduksi diikuti
bersama dengan pengukuran mustard belerang utuh
[141].
Penentuan adisi SM dengan protein Alkilasi protein oleh
SM terutama terjadi pada karboksil,sebuah-amino, dan
kelompok sulfidryl, serta dalam nitrogen dari cincin
imidazol histidin [20,21]. Bukti definitif situs alkilasi
spesifik dapat diperoleh dengan menggunakan teknik
MS modern. Sementara metode MS dapat digunakan
untuk mengkonfirmasi diagnosis dalam kondisi yang
lebih canggih, pendekatan ELISA terutama
dikembangkan untuk digunakan dalam kondisi
lapangan. Hemoglobin dan albumin adalah dua protein
berlimpah dalam darah manusia yang dapat dengan
mudah diisolasi untuk penentuan adisi SM [142].
Dengan hemoglobin, aduk dengan fungsi amino di N-
terminal valin darisebuah-danb-rantai telah terbukti menjadi
yang paling nyaman untuk diagnosis. Adduct ini umumnya
stabil (berbeda dengan kerusakan DNA, yang dapat
diperbaiki dalam beberapa hari) dan memiliki rentang hidup
yang sama pada manusia (sekitar 120 hari) in vivo sebagai
protein asli. Akibatnya, hasil adisi dapat dideteksi untuk
jangka waktu yang lama setelah paparan yang sebenarnya.
Dalam kasus paparan kronis, aduk
- Penerbitan Blackwell 2005Farmakologi Dasar & Klinis19 (2005) 297–315
M. Balali-Mood dan M. Hefazi
akan terakumulasi dalam waktu [142]. Adduct valin N-
terminal telah terdeteksi dalam sampel dari korban
paparan SM [143] dan dari korban CW Iran yang
diambil 22-26 hari setelah dugaan paparan [140].
Metode sensitif untuk analisis adisi SM pada residu
sistein-34 dalam albumin serum manusia telah
dikembangkan dan berhasil diterapkan pada sampel dari
korban Iran dalam Perang Iran-Irak, yang diduga
terpapar SM 8-9 hari sebelum pengambilan sampel.
Dibandingkan dengan pengujian untuk analisis adisi
valin terminal-N, dapat diharapkan bahwa pengujian ini
kurang retrospektif, karena laju eliminasi adisi albumin
yang lebih cepat [142].
PENGELOLAAN
Manajemen dibagi menjadi tiga bagian: tindakan pertolongan
pertama, triase dan perawatan medis.
Pertolongan pertama
1Korban harus segera disingkirkan dari kontaminan.
daerah inated oleh petugas cukup dilindungi
[144.145].
2Semua pakaian yang terkontaminasi harus dilepas dan
hancur.
3Semua kulit harus dicuci dengan mandi dan
menggunakan sabun neutrogenik (pH sekitar 7,0). Mencuci
daerah yang terkena dengan minyak, minyak tanah, atau
bensin, diikuti dengan mencuci dengan sabun dan air, juga
telah dianjurkan [62,64].
4Dalam kasus kontaminasi cairan, mata harus:
segera dibilas, menggunakan saline normal,
larutan Ringer, atau air dari sumber mana pun
[144.145].
5Menjamin dan memindahkan korban ke
klinik/situs medis untuk triase akan menjadi langkah selanjutnya.
Triase
Korban harus segera diperiksa oleh dokter medis untuk
menilai tingkat keparahan keracunan SM sebagai ringan,
sedang dan berat. Pasien mabuk sedang dan berat harus
dipindahkan ke pusat medis terdekat untuk manajemen
darurat. Kasus-kasus ringan yang mungkin tidak
menunjukkan tanda-tanda keracunan harus diobservasi
setidaknya selama 24 jam. Para pasien yang
menunjukkan tanda-tanda keracunan SM selama
observasi juga harus dipindahkan ke pusat medis. Pasien
tanpa gejala setelah 24 jam dapat dipulangkan.
Keracunan mustard belerang
Perawatan medis
Perawatan medis keracunan SM dapat dibagi menjadi tiga
bagian: pengobatan antidot, pengobatan umum dan
perawatan organ khusus.
Pengobatan antidot yang diusulkan
Satu sampai 500 mg natrium tiosulfat per kilogram berat
badan harus diberikan sesegera mungkin. Natrium tiosulfat
bereaksi dengan mustard ketika agen ini dalam bentuk siklis
dan dengan demikian merupakan penangkal yang efektif
terhadap keracunan sistemik oleh SM, terutama bila
diminum sebelum paparan [146-148]. Hal ini juga dapat
dikombinasikan dengan sejumlah obat lain seperti sistein,
natrium sitrat, deksametason, prometazin, heparin dan
vitamin E, untuk meningkatkan aktivitas protektif terhadap
SM [148,149].
Pengobatan umum
1Manajemen nyeri dan sedasi pada pasien dengan keracunan parah
pasien icated mungkin diperlukan.
2Kepastian dan perawatan cinta yang mendukung dari pasien
sangat penting dalam pengelolaannya.
Penerapan prosedur detoksifikasi ekstrakorporeal, seperti
hemoperfusi dan hemodialisis, tidak terbukti memiliki efek
terapeutik atau klinis, karena tidak ada mustard aktif yang
diidentifikasi dalam darah yang diambil dari korban. Selain
itu, prosedur ini bukannya tanpa bahaya, memfasilitasi
gangguan koagulasi dan infeksi sistemik pada pasien
immunocompromised ini [49].
Perawatan organ khusus
Manajemen lesi kulit.
1Kulit harus dicuci dengan 0,2% atau 0,3%
larutan kloramin-T, setidaknya enam kali sehari [150].
Tidak ada bukti bahwa kloramin yang dioleskan ke kulit
bereaksi dengan mustard, tetapi karena sifat
disinfektannya, kloramin mungkin berguna.
2Pembalut perak sulfadiazin (Flamazine) yang sering
Krim 1% harus diterapkan untuk mencegah infeksi
sekunder [29.150.151].
3Losion kalamin dan larutan steroid lokal dapat
digunakan untuk eritema dan lepuh ringan untuk
mengurangi gatal dan iritasi [11,151,152].
4Analgesik sistemik dari parasetamol hingga morfin
dan antihistamin sistemik (misalnya prometazin) atau obat
penenang (misalnya barbiturat) dapat membantu pada kasus
yang parah dengan rasa sakit dan gatal yang hebat [29,59,151].
- Penerbitan Blackwell 2005Farmakologi Dasar & Klinis19 (2005) 297–315
309
5Lepuh kecil (<2 cm) harus dibiarkan utuh dan tidak
didebridement. Namun, begitu mereka pecah secara spontan,
maka debridement harus dipertimbangkan untuk mempercepat
penyembuhan.
6Lepuh >2 cm harus didebridement dan dibuka saat
dibilas dengan normal saline dan dioleskan dengan
krim mafenide acetate (sulfamylon) atau krim silver
sulfadiazine (Flamazine). Cairan blister harus disedot
sebelum debridement [11,14].
7Pencangkokan kulit harus dipertimbangkan untuk full-
luka bakar ketebalan [11,152]. Beberapa hari setelah paparan,
pengangkatan permukaan kulit di daerah yang terkena
sampai terjadi perdarahan kapiler (abrasi dermal) juga dapat
mempercepat pemulihan [153,154].
Pengobatan pada fase kronis sebagian besar bersifat
simtomatik. Antihistamin sistemik dan emolien lokal dapat
membantu mengurangi rasa gatal dan memperbaiki
kekeringan kulit. Mandi yang sering harus dihindari pada
pasien ini. Lotion atau krim tabir surya juga dapat digunakan
untuk lesi hiperpigmentasi. Kontraktur jarang terjadi pada
luka bakar kimia yang disebabkan oleh SM.
Penatalaksanaan lesi mata.
1Mata harus dicuci sesegera mungkin
bahkan pada pasien tanpa gejala. Karena reaksi SM
dengan jaringan okular yang cepat dan ireversibel,
tampaknya tidak berguna untuk memulai irigasi >10–
15 menit setelah paparan. Beberapa larutan berbeda
telah direkomendasikan untuk tujuan ini, termasuk air
murni, salin normal, 1,5% natrium bikarbonat, atau
0,5% dikloramin-T [105,155]. Solusi jenuh natrium
sulfat atau magnesium sulfat, serta seng atau asam
borat [155], juga telah disarankan. Namun, dari semua
cairan ini, tidak ada yang terbukti lebih efektif
daripada air ledeng.
2Petroleum jelly dapat digunakan pada margin folikel
untuk mencegah lengket. Namun, penggunaannya harus ditunda
sampai beberapa saat setelah paparan untuk menghindari
konsentrasi mustard di bagian berminyak ini [156.157].
3Midriatika harus digunakan untuk meredakan sakit mata
dihasilkan oleh spasme otot siliaris dan untuk
mencegah perlengketan iridolenticular posterior.
4Tetes anestesi lokal harus dihindari selain
untuk pemeriksaan oftalmologis, karena bersifat toksik
bagi kornea yang sehat dan rusak [158].
5Steroid lokal umumnya harus dihindari, terutama
bila ada bukti defek epitel kornea. Namun, setelah
defek epitel sembuh, mereka dapat
310
digunakan untuk mengurangi kemosis dan edema epitel
kornea [107].
6Bantalan mata dan perban harus dihindari karena
dapat meningkatkan suhu dan mempercepat efek
toksik [105].
7Kacamata hitam dan jaminan kepada pasien sangat
penting, karena lesi mata menghasilkan fotofobia dan ketakutan
yang parah [43.157].
Sampai saat ini belum ada pengobatan yang pasti untuk
keratitis tertunda yang disebabkan oleh SM. Namun, air
mata buatan [107], lensa kontak terapeutik [43,103,104,159],
kortikosteroid lokal/sistemik dan obat imunosupresif lainnya
seperti azathioprin dapat digunakan sesuai dengan tingkat
keparahan keratitis [107,108]. Fotokoagulasi laser argon
kornea telah terbukti tidak efektif dalam pencegahan
vaskularisasi kornea [107]. Keratoplasti juga memiliki
keberhasilan yang terbatas, karena suplai darah limbal
buruk pada pasien ini [104.107].
Manajemen efek toksik pernapasan.
1Fisioterapi, oksigen, dan ventilasi bantuan adalah
andalan pengobatan [49].
2Menghirup udara lembab dan mukolitik seperti:
acetylcysteine telah digunakan dalam
pengobatan korban Iran, meskipun kemanjurannya
kurang [160].
3Perlindungan antibiotik direkomendasikan mengingat risiko:
infeksi sekunder [29,49].
4Inhalasi segera beclomethasone dalam jumlah besar
dosis telah disarankan untuk mencegah edema
paru setelah kontaminasi. Mengambil lima napas
dalam-dalam obat setiap 10 menit adalah terapi
pilihan [14]. 5Bronkodilator telah terbukti membantu
pada pasien dengan peningkatan hipersensitivitas
saluran napas. kombinasi darib-agonis (misalnya
salbutamol) dan antikolinergik (misalnya ipratropium
bromide) telah ditemukan lebih efektif daripada
bronkodilator lain yang digunakan sendiri [91].
6Dalam kasus kerusakan pernapasan yang sangat parah, bahan kimia
pneumonitis dapat terjadi dan mungkin memerlukan terapi
perawatan intensif [29].
Manajemen depresi sumsum tulang.
Depresi sumsum tulang yang menyebabkan leukopenia dan
anemia aplastik harus diobati dengan transfusi granulosit,
trombosit dan sel darah merah. Faktor perangsang koloni
granulosit dan faktor terkait lainnya harus dipertimbangkan
pada leukopenia berat, meskipun khasiatnya belum terbukti
pada keracunan SM [11,29,151].
- Penerbitan Blackwell 2005Farmakologi Dasar & Klinis19 (2005) 297–315
M. Balali-Mood dan M. Hefazi
Transplantasi sumsum tulang belum dicoba, tetapi
mungkin berhasil.
KESIMPULAN
Meluasnya penggunaan SM sebagai agen perang yang melumpuhkan di abad yang lalu telah membuktikan efek
racunnya yang sangat tahan lama. Pengalaman ini dapat memastikan penggunaan agen lebih lanjut dalam konflik
militer dan serangan teroris di masa depan. SM memberikan toksisitasnya melalui sejumlah mekanisme patogen yang
didalilkan termasuk alkilasi DNA, penipisan NAD, dan inaktivasi glutathione. Mata, kulit, dan sistem pernapasan adalah
tiga target utama efek iritan lokal SM. Ketika diserap dalam jumlah besar juga dapat merusak sel-sel sumsum tulang
yang berkembang biak dengan cepat dan menyebabkan penekanan parah pada sistem kekebalan tubuh, serta toksisitas
sistemik lainnya seperti gangguan neurologis dan pencernaan. Bahkan lebih penting adalah berbagai efek toksik
tertunda termasuk bronkitis kronis, bronkiektasis, sering bronkopneumonia, dan fibrosis paru, yang semuanya
cenderung memburuk seiring waktu. Kulit kering yang parah, keratitis yang tertunda, dan status patogen dari imunitas
yang diperantarai sel dengan peningkatan risiko infeksi berikutnya juga merupakan konsekuensi jangka panjang yang
paling menyedihkan dari keracunan SM. Namun, masih ada kesenjangan besar dalam literatur SM dan studi lebih lanjut
pada subyek manusia yang telah terpapar agen diperlukan. Disfungsi imunologi dan psikologis, serta hubungan SM
dengan karsinogenesis dan teratogenesis adalah bidang penting yang kurang terwakili dalam penyelidikan sebelumnya.
Ada juga kekurangan informasi mengenai manajemen medis efek toksik akut dan tertunda dari keracunan SM, subjek
yang sangat menantang spesialis perawatan kesehatan. keratitis tertunda, dan status patogenik imunitas yang
diperantarai sel dengan peningkatan risiko infeksi berikutnya juga merupakan konsekuensi jangka panjang yang paling
menyedihkan dari keracunan SM. Namun, masih ada kesenjangan besar dalam literatur SM dan studi lebih lanjut pada
subyek manusia yang telah terpapar agen diperlukan. Disfungsi imunologi dan psikologis, serta hubungan SM dengan
karsinogenesis dan teratogenesis adalah bidang penting yang kurang terwakili dalam penyelidikan sebelumnya. Ada
juga kekurangan informasi mengenai manajemen medis efek toksik akut dan tertunda dari keracunan SM, subjek yang
sangat menantang spesialis perawatan kesehatan. keratitis tertunda, dan status patogenik imunitas yang diperantarai
sel dengan peningkatan risiko infeksi berikutnya juga merupakan konsekuensi jangka panjang yang paling menyedihkan
dari keracunan SM. Namun, masih ada kesenjangan besar dalam literatur SM dan studi lebih lanjut pada subyek manusia
yang telah terpapar agen diperlukan. Disfungsi imunologi dan psikologis, serta hubungan SM dengan karsinogenesis
dan teratogenesis adalah bidang penting yang kurang terwakili dalam penyelidikan sebelumnya. Ada juga kekurangan
informasi mengenai manajemen medis efek toksik akut dan tertunda dari keracunan SM, subjek yang sangat menantang
spesialis perawatan kesehatan. dan status patogen dari imunitas yang diperantarai sel dengan peningkatan risiko infeksi
berikutnya juga merupakan salah satu konsekuensi jangka panjang yang paling menyedihkan dari keracunan SM.
Namun, masih ada kesenjangan besar dalam literatur SM dan studi lebih lanjut pada subyek manusia yang telah terpapar agen diperlukan. Disfungsi imu
REFERENSI
1 Okumura T., Takasu N., Ishimatsu S. dkk. Laporan 640
korban serangan sarin kereta bawah tanah Tokyo. Ann. muncul.
Med. (1996)28129–136.
2 Organisasi Kesehatan Dunia. Aspek kesehatan dari bahan kimia dan
senjata biologis. Organisasi Kesehatan Dunia, Jenewa,
Swiss, 1970.
3 Dewan Keamanan PBB. Laporan misi
dikirim oleh Sekretaris Jenderal untuk menyelidiki tuduhan
penggunaan senjata kimia dalam konflik antara Republik
Islam Iran dan Irak. 25 April 1988. S/19823 dan S/19823/
Addendum 1. United Nations, New York, AS. 4 Carnes SA,
Watson AP Membuang bahan kimia AS
persediaan senjata: realitas yang mendekat. Selai. Med.
Asosiasi (1989)262653–659.
Keracunan mustard belerang
5 Prentiss AM Vesicant agents, dalam bukunya: Chemicals in
Warfare: a Treatise on Chemical War. McGraw-Hill, New York,
AS, 1937, hlm. 177–300.
6 Alexander SF Laporan medis mustard Pelabuhan Bari
korban. mil. Surg. (1947)1011–17.
7 Aasted A., Darre E., Wulf HC Gas mustard: klinis, toksiko-
aspek logis dan mutagenik berdasarkan pengalaman modern.
Ann. Plast. Surg. (1987)19330–333.
8 Wulf HC, Aasted A., Darre E., Niebuhr E. Sister chromatic
pertukaran pada nelayan yang terkena bocornya cangkang gas
mustard. Lancet (1985)1690–692.
9 Institut Penelitian Perdamaian Internasional Stockholm (SIPRI).
Masalah perang kimia dan biologi: studi tentang aspek sejarah,
teknis, militer, hukum, dan politik dari perang kimia dan biologi
dan kemungkinan tindakan pelucutan senjata. Almgvist &
Wiskell Internasional, Stockholm, Swedia. 1971.
10 Dewan Keamanan PBB. Laporan misi yang dikirim oleh
Sekjen untuk menyelidiki dugaan penggunaan senjata
kimia dalam konflik antara Republik Islam Iran dan Irak. 25
Juli 1988. S/20063 dan S/20063/Addendum 1. 1988. United
Nations, New York, AS.
11 Marrs TC, Maynard RL, Sidell FR. Perang kimia
agen: toksikologi dan pengobatan. John Wiley and Sons,
Chichester, Inggris. 1996.
12 Agen perang Kimia SM Somani. Academic Press, New
York, AS. 1992.
13 Pechuta CM, Rall DP Chemistry of sulfur mustard, dalam buku
mereka: Veterans at risk, the health effects of mustard gas and
Lewisite, National Academy Press, Washington, DC, USA. 1993,
hlm. 71–80.
14 Dacre JC, Goldman M. Toksikologi dan farmakologi dari
agen perang kimia sulfur mustard. farmasi. Pdt. (1996)48
289–326.
15 Renshaw B. Mekanisme dalam produksi cedera kulit oleh
sulfur dan nitrogen mustard, dalam: Agen perang kimia,
dan masalah kimia terkait. Ringkasan Laporan Teknis Divisi
9, NDRC. Kantor Penelitian dan Pengembangan Ilmiah,
Washington, DC, AS. 1946.
16 Cullumbine H. Aspek medis keracunan gas mustard.
Alam (1947)159151-153.
17 Cameron GR, Carleton HM, Shhort RHD Perubahan patologis
yang diinduksi oleh senyawa Lewisite dan sekutunya. J.Patol.
Bakteri. (1946)58411–422.
18 Gilman A., Philips FS Tindakan biologis dan aplikasi
terapeutik darib-kloroetil amina dan sulfida. Sains (1946)
103409–415.
19 Somani SM, Babu SR Toksikodinamika belerang mustard.
J.klin. farmasi. Ada. racun. (1989)27419–435. Papirmeister
20 B., Feister AJ, Robinson SI, Ford RD Pertahanan medis
terhadap gas mustard: mekanisme toksik dan implikasi
farmakologis, CRC Press, Boca Raton, FL, USA. 1991. 21
Wheeler GP Studi terkait dengan mekanisme sitokin
agen alkylating beracun: review. Kanker Res. (1962)22
651–688.
- Penerbitan Blackwell 2005Farmakologi Dasar & Klinis19 (2005) 297–315
311
22 Brookes P., Lawley PD Reaksi agen alkilasi mono dan di-
fungsional dengan asam nukleat. Biokimia. J. (1961)80
496-503.
23 Ball CR, Robert JJ Estimasi ikatan silang DNA antar untai
yang dihasilkan dari alkilasi gas mustard sel HeLa. Kimia
Biol. Berinteraksi. (1972)42297–2303.
24 Walker IG Interstrand bifungsional alkilasi DNA di
sel mamalia diobati dengan gas mustard. Bisa. J. Biokimia.
(1971)49332–336.
25 Crathorn AR, Roberts JJ Mekanisme aksi sitotoksik agen
alkilasi dalam sel mamalia dan bukti untuk menghilangkan
gugus teralkilasi dari asam deoksiribonukleat. Alam (1966)
211150-153.
26 Lindhal T. DNA glikosilase dan endonuklease untuk situs
apurin/apirimidin dan perbaikan eksisi basa. Prog. Res. Asam
Nukleat mol. Biol. (1979)22135-192.
27 Rankin PW, Jacobson MK, Mitchell VR, Busbee DL
Pengurangan kadar nikotinamida adenin dinukleotida
oleh karsinogen utama dalam limfosit manusia. Kanker
Res. (1998)401803–1807.
28 Eklow L., Moldeus P., Orrenius S. Oksidasi glutathione selama
metabolisme hidroperoksida: studi menggunakan hepatosit
terisolasi dan inhibitor glutathione reduktase 1,3-bis(2-
chloroethyl)-1-nitrosurea. Eur. J. Biokimia. (2004) 138459–463.
29 Maynard RL Agen perang kimia, di: Ballantyne B.,
Marrs T., Turner P. (Eds), Toksikologi umum dan terapan,
MacMillan Press Ltd, London, Inggris, 1995, hlm. 1123-1156.
30 Balali-Mood M., Navaeian A. Temuan klinis dan paraklinis pada
233 pasien dengan keracunan mustard belerang, dalam:
Heyndrickx B. (Ed.), Prosiding Kongres Dunia Kedua tentang
Senyawa Baru dalam Perang Biologi dan Kimia,
Rijksuniversiteit, Ghent, Belgium. 1986, hlm. 464– 473.
31 Maynard RL, Meredith TJ, Marrs TC, Vale JA Manage-
ment cedera perang. Lancet (1991)337122.
32 Anslow WP, Karnofsky DA, Jaeger V., Smith HW The
toksisitas intravena, subkutan dan kulit dari bis(b-
chloroethyl) sulfida (Mustard Gas) dan berbagai
turunannya. J. Farmakol. Eks. Ada. (1948)931–9. 33
Organisasi Kesehatan Dunia. Agen kimia, dalam: Perry
Robinson JP (Ed.) Respons kesehatan masyarakat terhadap
senjata biologi dan kimia, Organisasi Kesehatan Dunia,
Jenewa, Swiss. 2004. hlm. 164-170.
34 McNamara BP, Owens EJ, Christensen MK, Vocci FJ, Ford
DF, Rozimarek H. Dasar toksikologi untuk pengendalian kadar sawi
di lingkungan. EB-SP-74030. Komando Persenjataan Angkatan Darat
AS. Laboratorium Biomedis, Edgewood Arsenal, Aberdeen Using
Ground, Aberdeen, USA, 1975. Sidell FR Catatan klinis tentang
35 perawatan korban bahan kimia, dalam: USAARMICD Technical
Memorandum, Institut Penelitian Medis Angkatan Darat AS untuk
Pertahanan Kimia, Aberdeen Menyediakan Ground, Aberdeen, AS.
1990, hlm. 90–91.
36 Sidell FR, Hurst CG Pertimbangan klinis dalam keracunan gas
mustard, dalam: Somani SM (Ed.), Agen perang kimia,
Academic Press, San Diego, CA, USA. 1992, hlm. 156–194.
312
37 Stepanov AA, popov VN Senjata kimia dan prinsip
pertahanan antikimia. Diterjemahkan oleh Joint
Publications Research Service. JPRS 15107. JPRS,
Washington, DC, AS. 1962.
38 Mandel M., Gibson WS Manifestasi klinis dan pengobatan
dari keracunan gas. Selai. Med. Asosiasi (1917)691970–
39 1971. Pickard HL Tindakan okular dikloretilsulfida (gas
mustard). Saya. J. Oftalmol. (1919)3136–136.
40 Gates M., Moore S. Gas mustard dan mustard belerang lainnya,
dalam buku mereka: Agen perang kimia, dan masalah kimia
terkait. Divisi 9, Komite Riset Pertahanan Nasional, Kantor
Penelitian dan Pengembangan Ilmiah, Washington, DC, AS.
1946, hlm. 30–58.
41 Warthin AS, Weller CV, Herrmann GR Lesi okular
diproduksi oleh dikloretilsulfida (gas mustard). J.Lab. klinik
Med. (1918)4785–832.
42 Balali M. Temuan klinis dan laboratorium pada pejuang Iran
dengan keracunan gas kimia, dalam: Heyndrickx A. (Ed.)
Prosiding Kongres Dunia Pertama tentang Senyawa Baru
dalam Perang Biologi dan Kimia, Rijksuniversiteit, Ghent,
Belgia. 1984, hlm. 254–259.
43 Dahl H., Gluud B., Vangested P., Norn M. Lesi mata yang disebabkan
oleh gas mustard. Acta Oftalmol (1985)173 (Suppl) S30–S81.
44 Geeraets WJ, Abedi S., Blanke RV Cedera kornea akut oleh gas
mustard. Selatan. Med. J. (1977)70348–351. Khakshoor A.
45 Cedera mata dari gas mustard belerang, dalam: Abstrak
Kongres Medis Internasional Pertama tentang Agen
Peperangan Kimia di Iran, Universitas Ilmu Kedokteran
Mashhad, Mashhad, Iran. 13–16 Juni. 1988,
Nomor 36.
46 Mann I., Pirie A., Pullinger BD Sebuah studi eksperimental
dan klinis dari reaksi segmen anterior mata terhadap
cedera kimia, dengan referensi khusus untuk agen perang
kimia. sdr. J. Oftalmol. Suplemen Monografi XIII (1948).
47 Giraud H. Gejala pertama keracunan gas mustard. J. Med.
Kir. Praktek. (1917)88890–894.
48 Warthin AS, Weller CV Lesi pada saluran pernapasan dan
saluran pencernaan yang dihasilkan oleh gas mustard
(dikloretil sulfida). J.Lab. klinik Med. (1919)4229–264.
49 Willems JL Manajemen klinis korban gas mustard.
Ann. Med. mil. Belgia (1989)3S1-S61.
50 Sohrabpour H. Manifestasi klinis bahan kimia pada pejuang
Iran selama konflik Iran-Irak, dalam: Heyndrickx A. (Ed.)
Prosiding Kongres Dunia Pertama tentang Senyawa Baru
dalam Perang Biologi dan Kimia, Rijksuniversiteit, Ghent,
Belgia. 1984, hlm. 291–297. Freitage L., Firusian N., Stamatis
51 G., Grescheuchua D. Peran bronkoskopi pada komplikasi
paru akibat inhalasi gas mustard. Dada (1991)1001436–
1441.
52 Balali M., Farhoodi M., Panjvani FK Laporan tiga kasus fatal
keracunan gas perang, dalam: Heyndrickx B. (Ed.),
Prosiding Kongres Dunia Kedua tentang Senyawa Baru
dalam Perang Biologi dan Kimia, Rijksuniversiteit, Ghent,
Belgia . 1986, hlm. 475–482.
- Penerbitan Blackwell 2005Farmakologi Dasar & Klinis19 (2005) 297–315
M. Balali-Mood dan M. Hefazi
53 Hosseini K., Moradi A., Vessal K. Manifestasi paru-paru
cedera gas mustard: review dari 61 kasus. Iran. J. Med. Sci.
(1989)1420–26.
54 Keshmiri M. Paru penyebab kematian dari agen perang
kimia: pengalaman Halabche. Iran. J. Med. Sci. (1989)14 10–
19.
55 Momeni AZ, Enshaeih S., Meghadi M., Amindjavaheri M.
Manifestasi kulit dari gas mustard. Sebuah studi klinis dari 535
pasien terkena gas mustard. Lengkungan. Dermatologi. (1992)128
775–780.
56 Smith WJ, Dunn MA Pertahanan medis melawan agen perang
kimia yang melepuh. Lengkungan. Dermatologi. (1991)127
1207–1213.
57 Smith JW, Pertahanan medis Dunn CMA melawan agen perang
kimia yang melepuh. Lengkungan. Dermatologi. (1991)127 1207–
1213.
58 Smith HW, Clowes GA, Marshal JV Pada dikloroetil sulfida
(gas mustard). IV. Mekanisme penyerapan oleh kulit. J.
Farmakol. Eks. Ada. (1919)131–30.
59 Mellor SG, Rice P., Cooper GJ Vesicant luka bakar. sdr. J.Plas.
Surg. (1991)44434–437.
60 Karalliedde L., Wheeeler H., Maclehose R., Murray V. Kemungkinan
efek kesehatan langsung dan jangka panjang setelah terpapar
bahan kimia. Kesehatan Masyarakat (2000)114238–248. 61 Helm UK,
Balali M. Lesi kulit yang dihasilkan oleh belerang
mustard, dalam: Abstrak Kongres Medis Internasional
Pertama tentang Agen Perang Kimia di Iran, Universitas
Ilmu Kedokteran Mashhad, Mashhad, Iran. 13–16 Juni
1988, No. 90.
62 Vedder EB Aspek medis perang kimia. Williams & Wilkins,
Baltimore, MD, AS. 1925.
63 Warthin AS, Weller CV Aspek medis dari gas mustard
peracunan. Henry Kimpton, London, Inggris. 1919.
64 Chiesman WE Diagnosis dan pengobatan lesi akibat
vesicants. sdr. Med. J. (1944)2109-112.
65 Warthin AS, Weller CV Patologi lesi kulit
dihasilkan oleh gas mustard (dikloretil sulfida). J.Lab. klinik
Med. (1918)3447–479.
66 Pirie A. Aksi gas mustard pada kolagen. Biokimia. J. (1947)
41185.
67 Irlandia MM, Aspek medis perang gas. Kantor
Percetakan Pemerintah, Washington, DC, AS. 1926.
68 Balali M., Tabarestani M., Farhoodi M., Panjvani FA Studi
temuan klinis dan laboratorium mustard belerang pada
329 korban perang. Med. J. MUMS. (1991)347–15.
69 Tabarestani M., Balali-Mood M., Farhoodi M. Temuan
hematologi keracunan mustard belerang pada kombatan
Iran. Med. JIR Iran. (1990)4185-190.
70 Anslow WP, Houk CR Farmakologi sistemik dan
patologi mustard belerang dan nitrogen, dalam buku
mereka: Agen perang kimia dan masalah kimia terkait,
Komite Riset Pertahanan Nasional, Washington, DC, AS.
1946, hlm. 440–478.
71 Tabarestani M., Farhoudi M., Balali M. Sel induk dan gangguan
prekursor eritroid pada tiga pasien dengan keracunan mustard
belerang, dalam: Abstrak First International Medical
Keracunan mustard belerang
Kongres Agen Perang Kimia di Iran, Universitas Ilmu
Kedokteran Mashhad, Mashhad, Iran. 13–16 Juni 1988, No.
10.
72 Kumar PVN, Tabei SZ, Sotoodeh M. Anemia aplastik di
pasien cedera perang kimia, dalam: Abstrak Kongres Medis
Internasional Pertama tentang Agen Perang Kimia di Iran,
Universitas Ilmu Kedokteran Mashhad, Mashhad, Iran. 13–
16 Juni 1988, No. 11.
73 Graef I., Karnofsky DA, Jager VB, Krichesky B., Smith HW Efek
klinis dan patologis dari mustard nitrogen dan sulfur pada
hewan laboratorium. Saya. J.Patol. (1948)241–47. Canelli AF
74 Contrbuto alla conoscenza dell' intossicazione acuta da
''Yperite'' ed in particolare del suo reperto anatomopatologico.
Rivista Ospedaliera Italiana. (1918)82–7. Balali-Mood M.
75 Laporan pertama tentang efek toksik tertunda dari keracunan
Yperite pada pejuang Iran, dalam: Heyndrickx B. (Ed.), Prosiding
Kongres Dunia Kedua tentang Senyawa Baru dalam Perang
Biologi dan Kimia, Rijksuniversiteit, Ghent, Belgia. 1986, hlm.
489–495.
76 Shirazi SF, Balali M. Perbandingan efek toksik awal dan akhir
keracunan mustard belerang dalam periode dua tahun, dalam:
Abstrak Kongres Medis Internasional Pertama tentang Agen
Perang Kimia di Iran, Universitas Ilmu Kedokteran Mashhad,
Mashhad, Iran. 13–16 Juni 1988, No. 73. 77 Khateri S., Ghanei
M., Keshavarz S., Soroush M., Haines D.
Insiden lesi paru-paru, mata, dan kulit sebagai komplikasi lanjut
pada 34.000 orang Iran dengan paparan agen mustard pada masa
perang. J. Menempati. Mengepung. Med. (2003)451136-1143. Balali-
78 Mood M., Hefazi M., Mahmoudi M. et al. Evaluasi efek toksik
tertunda dari keracunan mustard belerang pada veteran Iran yang
sangat mabuk: sebuah studi cross-sectional. J. Med. Kimia
Pertahanan 2005. dalam pers.
79 Afshinniaz F., Ghanei M. Hubungan pernapasan kronis
gejala atorik dengan parameter spirometri dan laboratorium
(Disertasi). Universitas Ilmu Kedokteran Isfahan, Isfahan, Iran.
1995.
80 Sandall TE Efek selanjutnya dari keracunan gas. Lanset. (1992) 2
857–859.
81 Ghanei M., Fathi H., Mohammad MM, Aslani J., Nematiz-
adeh F. Gangguan pernapasan jangka panjang dari pengklaim
dengan paparan subklinis terhadap agen perang kimia.
Menghirup. racun. (2004)16491–495.
82 Bijani KH., Moghadamnia AA Efek jangka panjang senjata kimia pada
saluran pernapasan korban perang Iran-Irak yang tinggal di Babol
(Iran Utara). ekotoksikol. Mengepung. Saf. (2002)53 422–424.
83 Bagheri MH, Hosseini SK, Mostafavi SH, Alavi SA CT resolusi
tinggi pada perubahan paru kronis setelah paparan gas
mustard. Akta. Radiol. (2003)44241–245. Emad A., Rezaian
84 GR. Keragaman efek inhalasi gas mustard belerang pada
sistem pernapasan 10 tahun setelah paparan berat
tunggal: analisis 197 kasus. Dada (1997) 112734–738.
85 Gilchrist HL, Matz PB Efek residu dari gas peperangan.
Kantor Percetakan Pemerintah AS, Washington, DC, AS.
1933.
- Penerbitan Blackwell 2005Farmakologi Dasar & Klinis19 (2005) 297–315
313
86 Somani SM, Babu SR Toksikodinamika belerang mustard.
Int. J.klin. farmasi. Ada. racun. (1989)27419–435. Balali M.
87 Evaluasi efek racun akhir keracunan mustard belerang
pada 1428 veteran Iran, dalam: Prosiding Seminar
Komplikasi Akhir Agen Perang Kimia di Veteran Iran,
Yayasan Veteran (ed. Cheraghali AM), Teheran, Iran. 1992,
hlm. 15–37.
88 Hosseini K. Perkembangan bronkiektasis merupakan sekuel akhir dari
paparan gas mustard. Iran. J. Med. Sci. (1998)2381–84. 89
Ghanei M., Mokhtari M., Mohammad MM, Aslani J. Bron-
chiolitis obliterans setelah terpapar sulfur mustard:
computed tomography resolusi tinggi dada. Eur. J. Radiol.
(2004)52164–169.
90 Ghanei M., Mirmohamad M., Akhlaghpoor A., Aslani J.
Stenosis trakeobronkial pada pasien yang terpapar gas mustard.
Saya. J. Re. Kritis. Med. (2003)16845–849.
91 Aslani J. Komplikasi pernapasan akhir dari mustard belerang,
di: Cheraghali AM (Ed.), Pencegahan dan pengobatan
komplikasi agen perang kimia, Pusat Penelitian
Peperangan Kimia, Teheran, Iran. 2000, hlm. 76–79.
92 Aghanouri R., Ghanei M., Aslani J., Keivani-Amina H.,
Rastegar F., Karkhane A. Kadar sitokin fibrogenik dalam
aspirasi lavage bronchoalveolar 15 tahun setelah paparan
mustard belerang. Saya. J. Fisiol. Sel Paru-paru. mol. Hisol.
(2004)2871160–1164.
93 Emad A., Rezaian GR. Imunoglobulin dan konstituen seluler
cairan BAL pasien dengan fibrosis paru yang diinduksi gas
mustard belerang. Dada. (1999)115 1346–1351.
94 Samieepour M., Ghanei M. Evaluasi hubungan antara temuan
sitotoksik dan patologis pada veteran yang terluka akibat
perang kimia (Disertasi). Universitas Ilmu Kedokteran Ghom
Fatemieh, Ghom, Iran. 2001. Sohrabpour H. Evaluasi efek toksik
95 akhir keracunan mustard belerang dengan mikroskop elektron
dari biopsi paru (Disertasi). Universitas Ilmu Kedokteran Shahid
Beheshti, Teheran, Iran. 1992.
96 Easton D., Peto J., Doll R. Kanker saluran pernapasan pada
pekerja gas mustard. sdr. J.Ind. Med. (1988)45652–659. 97
Nishimoto Y., Burrows B., Miyanishi M., Katsuta S., Shige-
nobu T., Kettel LJ Penyakit paru obstruktif kronis pada pekerja
gas beracun Jepang. Saya. Pdt. Respir. Dis. (1970) 102173–
179.
98 Brown EC Efek pada paru-paru setelah pajanan kronis pada
uap HS, dalam: Medical Division Report No. 187, US Army
Chemical Centre, Washington, DC, USA. 1949, hlm. 1-31.
99 Fekri AR, Janghorbani M. Komplikasi akhir dermal pada
veteran Iran, dalam: Prosiding Seminar Komplikasi Akhir
Agen Perang Kimia di Veteran Iran, Yayasan Veteran,
Teheran, Iran. 1992, hlm. 57–89. Khehr NW Manifestasi
100 akhir pada mantan pekerja gas mustard dengan
pertimbangan khusus dari temuan kulit. Zeitschrift bulu
Hautkrankheiten. (1984)591161-1170. 101 Wada S.,
Nishimoto Y., Miyanishi M., Katsuta S., Nishiki M.
Review pabrik gas beracun Okuno-Jima mengenai
lingkungan kerja. Hiroshima. J. Med. Sci. (1962)1175–80.
314
102 Inada S., Hiragun K., Seo K., Yamura T. Beberapa penyakit Bowen
diamati pada mantan pekerja pabrik gas beracun di Jepang dengan
referensi khusus untuk paparan gas mustard.
J. Dermatol. (1978)549–60.
103 Keratopati gas mustard Blodi FC. Int. Oftalmol. klinik
(1971)21–13.
104 English F., Benett Y. Tantangan keratopati gas mustard.
Med. J.Austr. (1990)15255–56.
105 Hughes WF Cedera gas mustard pada mata. Lengkungan.
Oftalmol. (1942)27582–601.
106 Pleyer U., Sherif Z., Baatz H., Hartmann C. Tertunda
keratopati gas mustard: temuan klinis dan mikroskop
confocal. Saya. J. Oftalmol. (1999)128506–507.
107 Javadi MA, Kazemi-Moghadam M. Efek okular dari keracunan
mustard belerang, dalam: Cheraghali AM (Ed.), Pencegahan dan
pengobatan komplikasi agen perang kimia, Pusat Penelitian
Peperangan Kimia, Teheran, Iran. 2000, hlm. 82-101.
108 Solberg Y., Alcalay M., Belkin M. Cedera mata oleh gas
mustard. bertahan Oftalmol. (1997)41461–466. Krumbhaar
109 EB, Krumbhaar HD Darah dan sumsum tulang pada
keracunan gas kuning (gas mustard). J. Med. Res. (1919)40
497–506.
110 Dayhimi I., Bahar K., Eliasy H. Efek mustard belerang
gas (SMG) pada sistem kekebalan tubuh, dalam: Abstrak
Kongres Medis Internasional Pertama tentang Agen Perang
Kimia di Iran, Universitas Ilmu Kedokteran Mashhad, Mashhad,
Iran. 13–16 Juni 1988, No. 12.
111 Razavi SM, Mahmoudi M., Keyhani A., Eslami MB,
Eftekhar B. Studi beberapa komponen sistem pelengkap pada
pejuang Iran yang diracuni dengan gas mustard, dalam:
Abstrak Kongres Medis Internasional Pertama tentang Agen
Perang Kimia di Iran. Universitas Ilmu Kedokteran Mashhad,
Mashhad, Iran. 13–16 Juni 1988,
58.
112 Hassan ZM, Ebtekar M. Konsekuensi imunologis dari
paparan sulfur mustard. kekebalan. Lett. (2002)83
151-152.
113 Zandieh T., Marzaban S., Tarabadi F., Ansari H. Cacat imunitas
yang dimediasi sel pada cedera gas mustard setelah bertahun-
tahun (Abstrak). Pindai. J. Imun. (1990)32423.
114 Ghotbi L., Hassan Z. Status kekebalan sel pembunuh alami
pada orang yang terkena belerang mustard. Int.
Imunofarmaka. (2002)2981–985.
115 Yokogama MW Pengenalan sel pembunuh alami. Curr.
pendapat. kekebalan. (1993)567–73.
116 Pechuta CM, Rall DP Relationship of Mustard Agent and
Lewisite Exposure to Carcinogenesis, dalam buku mereka:
Veteran at risk, the health effects of mustard gas and Lewisite,
National Academy Press, Washington, DC, USA.1993, hlm. 81–
111. 117 Wada S., Nishimoto Y., Miyanishi M., Kambe S., Miller RW
Gas mustard sebagai penyebab neoplasia pernapasan pada
manusia. Lancet (1968)21161-1163.
118 Manning KP, Skegg DCG, Stell PM, Doll R. Cancer of the
laring dan bahaya kerja lainnya dari pekerja gas
mustard. klinik Otolaringol. (1981)6165-170.
- Penerbitan Blackwell 2005Farmakologi Dasar & Klinis19 (2005) 297–315
M. Balali-Mood dan M. Hefazi
119 Beebe G. Kanker paru-paru pada veteran Perang Dunia I: kemungkinan
hubungannya dengan cedera gas mustard dan epidemi influenza 1918.
J.Natl. Kanker. Inst. (1960)251231-1252.
120 Kasus RM, Lea AJ Keracunan gas mustard, bronkitis kronis, dan
kanker paru-paru: penyelidikan kemungkinan bahwa keracunan
oleh gas mustard dalam perang 1914-1918 mungkin menjadi faktor
dalam produksi neoplasia. sdr. J. Sebelumnya Soc. Med. (1955)9
62-72.
121 Ghanei M., Vosoghi AA Sebuah studi epidemiologi untuk
menyaring leukemia myelocytic kronis korban perang terkena
gas mustard. Mengepung. Kesehatan. hormat. (2002)110519–
122 521. Zakeripanah M. Keganasan hematologi pada korban
perang kimia, dalam: Prosiding seminar ke-5 tentang studi efek
kronis veteran gas perang kimia, Tehran University Press,
Tehran, Iran. 1991.
123 Sasser LB, Cushing JA, Dacre JC Studi reproduksi dua
generasi mustard belerang pada tikus. Reproduksi.
racun. (1996)10311–319.
124 Azizi F., Keshavarz A., Roshanzamir F. Nafarabadi M. Repro-
fungsi induktif pada pria setelah terpapar perang kimia dengan
mustard belerang. Med. Perang. (1995)1134–44. 125 Ghanei M.,
Rajaee M., Khateri S., Alaeddini F., Haines D.
Penilaian kesuburan di antara penduduk yang terpapar
mustard di Sardasht, Iran: studi Cohort historis. Reproduksi.
racun. (2004)18635–639.
126 Studi bencana Hellman U. tentang orang yang terluka dengan Blister
Gas dengan pertimbangan khusus psikiatri akhir dan
cedera permanen (Disertasi). Universitas Marburg, Jerman.
1970.
127 Lohs K. Efek racun yang tertunda dari agen perang kimia.
Almqvist & Wilksell Internasional, Stockholm, Swedia. 1975.
128 Tabatabai SM Studi komplikasi psikiatri dari keracunan dengan
agen perang kimia, dalam: Abstrak Kongres Medis
Internasional Pertama tentang Agen Peperangan Kimia di Iran,
Universitas Ilmu Kedokteran Mashhad, Mashhad, Iran. 13–16
Juni 1988, No. 66.
129 Balali M., Moodi JR Laporan studi ketiga tentang efek toksik
akhir keracunan mustard belerang, dalam: Abstrak Kongres
Medis Internasional Pertama tentang Agen Peperangan Kimia
di Iran, Universitas Ilmu Kedokteran Mashhad, Mashhad, Iran.
13–16 Juni 1988, No. 65.
130 Thomsen AB, Eriksen Y., Smidt-Nielsen K. Gejala neuropatik
kronis setelah terpapar gas mustard: penyelidikan jangka
panjang. Selai. akad. Dermatologi. (1988)39187–190. Black
131 RM, Brewsterk K., Clarke RJ, Hambrook JL, Harrison JM,
Howells DJ Nasib biologis mustard belerang,
1,1-thiobis (2-chloroethane): isolasi dan identifikasi
metabolit urin setelah pemberian intraperitoneal pada
tikus. Xenobiotika (1992)22405–418.
132 Black RM, Baca RW Nasib biologis mustard belerang, 1,1-
thiobis (2-chloroethane): identifikasi metabolit B-lyase dan
produk hidrolisis dalam urin manusia. Xenobiotika (1995)
25167-173.
133 Wils ERJ, Hulst AJ, De Jong AL, Verweij A., Boter HL
Analisis tiodiglikol dalam urin korban dugaan serangan
dengan gas mustard. J. Anal. racun. (1985)9254–257.
Keracunan mustard belerang
134 Wils ERJ, Hulst AG, Van Laar J. Analisis tiodiglikol dalam
urin korban dugaan penyerangan dengan gas mustard, bagian
II. J. Anal. racun. (1988)1215–19.
135 Black RM, Read RW Deteksi kadar tiodiglikol dalam darah,
plasma, dan urin menggunakan kromatografi gas,
penangkapan elektron, spektrometri massa ionisasi kimia ion
negatif. J. Kromatografi. (1988)449261–270. Black RM, Read RW
136 Metodologi yang ditingkatkan untuk deteksi dan kuantisasi
metabolit urin dari mustard belerang menggunakan
kromatografi gas spektrometri massa tandem. J. Kromatografi.
(1995)66597–105. Fidder A., Moes GWH, Scheffer AG dkk.
137 Sintesis, karakterisasi, dan kuantifikasi produk tambahan utama
yang terbentuk antara mustard belerang dan DNA timus betis
dan darah manusia. Kimia Res. racun. (1994)7199-204. Fidder
A., Noort D., De Jong LPA, Benschop HP, Hulst AG N7-92-
138 hydroxyethylthioethyl) -guanine: metabolit urin baru setelah
terpapar sulfur mustard. Lengkungan. racun. (1996)70854–855.
139 van der Scjans GP, Scheffer AG, Mars-Groenendijk RH,
Fidder A., Benschop HP, Baan RA Deteksi imunokimia adisi
sulfur mustard ke DNA timus betis dan sel darah putih
manusia. Kimia Res. racun. (1994)7 408–413.
140 Benschop HP, Van der Schans GP, Noort D., Fidder A.,
Mars-Groenendijk RH, De Jong LPA Verifikasi paparan
mustard belerang pada dua korban konflik Iran-Irak. J.
Anal. racun. (1997)21249–251. Langenberg JP, van der
141 Schans GP, Spruit HE dkk. Toksikokinetik mustard belerang
dan DNA-adduct-nya. Obat. Kimia racun. (1998)21 (Suppl)
131–147.
142 Noort D., Benschop HP, Black RM Biomonitoring of
paparan agen perang kimia: review. racun. aplikasi farmasi.
(2002)184116–126.
143 Black RM, Clarke RJ, Harrison JM, Baca RW Nasib biologis
mustard belerang: identifikasi adisi valin dan histidin dalam
hemoglobin dari korban keracunan mustard belerang.
Xenobiotika (1997)27499–512.
144 Heydari A. Balali,M. Asuhan keperawatan pasien dengan sulfur
keracunan mustard, dalam: Abstrak Kongres Medis
Internasional Pertama tentang Agen Perang Kimia di Iran,
Universitas Ilmu Kedokteran Mashhad, Mashhad, Iran. 13–
16 Juni 1988, No. 75.
145 Vojvodic V. Prosedur pra-rumah sakit yang diperlukan jika
korban agen perang kimia, dalam: Abstrak Kongres Medis
Internasional Pertama tentang Agen Peperangan Kimia di
Iran, Universitas Ilmu Kedokteran Mashhad, Mashhad,
Iran. 13–16 Juni 1988, No. 36.
146 Foster JH, Lewis MR, Jacobs JK Perlindungan tiosulfat
terhadap efek toksik nitrogen mustard dalam perfusi hati.
Saya. Surg. (1962)28461–464.
- Penerbitan Blackwell 2005Farmakologi Dasar & Klinis19 (2005) 297–315
315
147 Connors TA Perlindungan terhadap toksisitas semua agen
alkilasi oleh tiol: mekanisme perlindungan dan relevansinya
dengan kemoterapi kanker. Eur. J. Kanker (1966)2 293–305.
148 Connors TA, Jeney A., Jones M. Pengurangan toksisitas agen
alkilasi 'radiomimetik' pada tikus dengan pretreatment tiol.
Mekanisme aksi protektif tiosulfat. Biokimia. farmasi. (1964)
131545-1550.
149 Callaway S., Pearce KA Perlindungan terhadap keracunan
sistemik oleh gas mustard, di(2-chloroethyl) sulfida, oleh
natrium tiosulfat dan thiocit pada tikus albino. sdr. J. Farmakol.
(1958)13395–398.
150 Colardyn F., De Bersaques J. Pengamatan klinis dan terapi
cedera dengan vesicants, dalam: Heyndrickx A. (Ed.), Prosiding
Kongres Dunia Pertama tentang Senyawa Baru dalam Perang
Biologi dan Kimia, Rijksuniversiteit, Ghent, Belgia. 1984, hlm.
254–259.
151 Sidell FR Agen perang kimia, dalam: Viccellio P. (Ed.),
Toksikologi darurat, Penerbit Lippincott-Raven,
Philadelphia, PA, USA. 1998, hlm. 255–266.
152 Keshavarz S. Komplikasi kulit mustard belerang, dalam:
Cheraghali AM. (Ed.), Pencegahan dan pengobatan
komplikasi agen perang kimia, Pusat Penelitian
Peperangan Kimia, Teheran, Iran. 2000, hlm. 104–111.
153 Rice P., Brown RF, Lam DG, Chilcott RP, Bennett NJ
Dermabrasi – sebuah konsep baru dalam manajemen bedah
cedera belerang mustard. Luka bakar (2000)26 34–40.
154 Graham JS, Schomacker KT, Glatter RD, Briscoe CM,
Braue EH Jr. Squibbks. Kemanjuran debridemen laser dengan
pencangkokan kulit split-thickness autologus dalam
meningkatkan penyembuhan luka bakar mustard belerang kulit
dalam. Luka bakar (2002)2819–30.
155 Bernstam L., Hartman E. Pengaruh gas perang dan bahan
kimia lainnya di mata penduduk sipil. Banteng. NY Acad.
Med. (1943)19356–367.
156 Borak J., Sidell FR Agen perang kimia: Sulphur mustard.
Ann. muncul. Med. (1992)2193–98. 157 Murray V.,
Volans GN Manajemen cedera karena
senjata kimia. sdr. Med. J. (1991)302129–139. Rosenwasser
158 OD Komplikasi anestesi okular topikal. Int. Oftalmol. klinik
(1989)29153–158.
159 Mann I. Sebuah studi dari delapan puluh empat kasus gas mustard tertunda
keratitis yang dipasangi lensa kontak. sdr. J. Oftalmol. (1944) 28
441–447.
160 Willems JL Kontroversi mengenai diagnosis dan
pengobatan korban perang kimia Iran dibawa ke Eropa,
dalam: Abstrak Kongres Medis Internasional Pertama
tentang Agen Perang Kimia di Iran, Universitas Ilmu
Kedokteran Mashhad, Mashhad, Iran. 13–16 Juni 1988,
No. 36.