\aee® ee Se yp ee Taxrko mw Manuat oe Técnicas o£ Terarta E Moptricagio 00 COMPORTAMENTO ooeio. >I Ney sag — Vicente E. Caballo rsonadade, Evoluga0 9 TatamentoPaicctiie> Facuidededs Pecoogis DepartamertodePeti © Processo pa Avatiagho ComporTaMmeNtat. Antonia Godoy 1. Iwropugio sostumam propor um niimero aiferonte de passos na realizagio 340 comportamental (Barrios © Hartmann, 1986; Fernandez 0; Llavona, 1984; Nelson 0 Hayes, 1986b; Silva, 1985). Na todos estaode acordo.em que se podem de: ) Selegdo e descrigao dos comportamentos-problema. ») Selegao das técnicas de intervengo com as quals se atuard sobre os ‘comportamentos descritos na etapa anterior. ©) Avaliagao dos efeitos provocados pela intervengao realizada. Alguns autores (por ex.,Llavona, 1984) depot dos comportamentos-problema (andlise topog funcional dos mesmos) colocam, na nossa oj escolha dos cbjetives do tratamento, Neste capitulo acrescentaremas mals uma fase, na tentativa de descrever etapas alravés das quais 0 terapouta comportamental 'S que o paciente Ine apresenta eo ajuda a soluciona- serdo delalhadas, representam 0 que o terapeuta faz iafase de selegao e descrigto io muito acertadamente, a enfrenta-se c josprot los. As fases, que a segui ‘desde que se dispde a tomar ciéncia dos problemas de que o paciente se queixa até finalizar sua intorvengao. A seguir descraveremos cada uma das fases do processo de avaliacao ‘comportaental2 Manual de Técnicas de Terapia e Maxiticapse do Comportamento ‘As Fases 00 Processo pe AVALIAGKO COMPORTAMENTAL J.1, Andlise clo motivo de consulta Provavelmente ndo existe uma fase no proceso de avaliagao comportamental menos estudada do que a analise do motivo pelo qual o paciente recorre consulta 0u, pelo qualoutras pessoas importantes do seu meio o trazem. Praticamentetoda ratura existente versa com referéncia ao restante das fases, mesmo que algumas tenham sido estudadas em maior profuséo do que as oultras. E ainda ‘mats, a maioria dos autores costumam passé-las por ato, iniciando pela traduczo do motivo da consulta en comportamentos operacionalmente dafinidos, desta forma o maximo a que costumam chegar 6 dar alguns conselhos de orciem geral Assim, 0 que freqdentemente se recomenda é pedir ao paciente que dé exemplos do problema do qual se queixa, ou de coisas que deveriam acontecer para que 0 mesmo melhorasse (Nelson © Hates, 1986b). Lazarus (1971), no seu modo de aluar, pede aos pacientes que apontem trés pontos em que sua vida poderia ‘melhorar. No entanto, é ébvio; antes de traduzir o comportamento é absolutamen- te necessério ter perfeltamente claro aquilo que se precisa traduzir. Porém, a Importancia de entender e atentar para uma descricéo completa de quais podem ‘sor as queixas @ demiandas do paciente © de seu ambiente, aparece olara nas citagdes de alguns autores, para que o avallador comporlamental se assegure de ‘que a conceitualizagéo tedrica do problema representa adequadamente os motivo pelos quais esta sendo realizada a consulta (Baer, 1982; Evans, 1985; Hawkins, 1986; Kanter, 1985; Kad; declara que “esta matéria (a andlise como traduzir qualquer quelxa do paciente ern comportamentos a modi forma tal que, se modificados, transformargo os comportamentos de queixa do paciente em comportamentos de satisfagto" (pag. 286). Para isto, desde jé, 6 ecessario conhecer com exalidao e de forma completa quals s40 os comporta- mentos de queixa do paciente, Igualmente flustrativo pode resultar 0 seguinte ‘caso apresentado por Hawkins (1975): Tratava-se de um jovem biélogo, com grau de doutor, que recentemente havia desenvol- ica aparente para sma cequoira supostamente hist f havia perdido 0 seu cargo de professor universitio, O terapeuta comportamental construiu um aparetho de laboratério com o qual o pacionte deveria fazer discriminagdes is gtosselras, recebendo choques elétices no caso de ndo realizé-las, Conforme 0 guavvida ou de seu me om {Ontomat, Sou ‘em um relat6rio posterior, a0 comentar 0 caso 1s do paciente eram, desde o inicio, muito mais do (© Processo da Avaliagéo Comportam ‘Hawkins, 1986), "os ‘quo uma ceguelra his Esta necessidade de atendere esclarecer todo 0 conglomerado de queixas ~ gdemandas que © proprio paciente apresenta, assim como as demandas do * sioemaue vive, requerumapasquisa minuciosaeativaporpartedoavaliador, Bee que néo quer ficar somente naqueles problemas mais “chamativos” ou ‘obmodos", que £40 os primeiros a vir tona nas entrevistas diagnésticas jnioiais e que podem ficar sendo como os Gnicos existentes (pelo menos ante um longo perfodo do processo de avaliacdo ¢ terapéutico), isto no caso do terapeuta ndo se manter vigilante. Esta pesquisa ativa dos possiveis motives da consulta parece necesséria ‘mesmo nos casos onde o problema parece ser*monossintomatico’, comono caso ‘nteriormente apresentado por Hawkins (1975). Se o sujeito recorre & consulta é porque o“sintoma’ é importante. Isto é, porque infiui em aspectos importantes da Por exemplo, ninguém procura uma consulta porque tem ‘edo de subir em avi6es, enquanto isto nao trouxer consequéncias importantes para sua vida didi, ‘além destes alertas © exemplos mostrando a necessidade de realizar um estudo exaustivo daquilo que pode ser o motivo da consulta, pouco se tem feito ro estudo desta fase da avaliago, Desta forma, no presente momento, sente-se 4 falla de guias teéricos ou regulamentos de procedimento que permitam conffontar-se com esta fase da avallaglo de forma segura. No entanto, cabe ressaltar alguns esforgos realizados neste sentido por autores como Lazarus (1981), com a criagao de seu Questionério da Histéria da Vida ou, entre nos, 0 lratamento recebido pela histéria clinica no livro de Bartolomé, Carrobles, Costa Del Ser (1977). 112, Estabelecimento das tiltimas metas do tratamento Faz alguns anos que Rosen @ Proctor (1981) diferenciam, entre o que eles esultados finals" (0 que nés chamamos de sltimas metas, “goals”, os resultados instrumentais" (comportamentosobjetivos, "targetbehavior’) © 0s “resultados intermediarios" do tratamento. Para estes autores (Fiosen e Proctor, 1981), os resultados finais fazem raferéncia aos oritérios utiizados para considerar o tratamento um sucesso. Portanto, sera pedido que estes resultados tenham validade clinica e social. Assim, as mudangas direta ou indiretamente conseguidas deverdo ser clinica- mente relevantes € soctalmente significativas. Isto supe que sua avaliagdo deve ;cada de diferentes pontos de vista: coro os eritérios que os diferentes lores socials possam ullizar para cada situagao, isto 6, os resultados finais, devem ter solucionado as demandas do paciente e dos agentes sociais signitica- tivos que o cercam. Os resultados instrumentais, para Rosen @ Proctor, so aqueles suficientes ara atinair autros resultados sem Intervencdo adicional. Devem ter entaoido de que, com sua aplicagao, consiga-se entrentar com Sxito as respostas clinicas que se perseguem (p. ex, todos e cada um dos Comportamentos que se consideram préprios da depresséo). Da mesma forma, devem ser avaliados também, segundo sua contribuigéo para obleng&o dos resultados fina. Este uitimo tem uma dupia versao: que os resultados instrumen: tais sejam suficientes para alcangaros resultados finals e que existaalgumaforma de intervir sobre os resultados instrumentais. Finalmente Rosen ¢ Procior diferencia o que eles denominam de resultados dros, isto 6, aqueles que faciltam a continuagao do tratamento ou biltam a apicagao de determinadas técnicas de intervenego (por ex. a capacidade de imaginar para aplicar a insensibllidade sistemética através da imaginagao). Com as expressées “metas, * fina’, nas palavras de Rosen ¢ Proctor (n © termo “goals'), costumam fazer referéncia &s metas ou efeitos finais que se espera que produza otratamento (porex., um melhor randimento académico, um melhor ajuste ao trabalho, a melhora dos relacionamentos familiares, etc). Os comportamentos-objetivos (“arget behavior fazem referéneia aquelas variéveis coneretas do comportamento ou do contexto onde o mesmo acontece e sob as quais. se enfoca 0 tratamento (dal que sejam proposias como. “resultados instrumentais"). Os objetivos finals. da terapia, pelo contravio, so expressos em termos dos efeitos que devem produziros comportamentos modificados durante © tratamento, Néo se trata de que o comportamento ou-a situagéo manipulada tenham-se moditicade na dregao desejada. Faz-se necessério que se tenham icado na magnitude-e com a generalizagao e durabiidade necessérias para produziros efeitos que se pretendiam. Estas mudangas dovem ter alingido, entao, 85 metas finais desejadas incidindo no comportamento @ no ambiente do sujeito. Pode-se pensar, portanto, que vista da diferenciagao conceitual previamen- te realizada, fada nos escrtes sobre terapia € avaliaggo comportamental, fica claro que a famosa frase de Eysenck (1960), ‘controle o sintoma e teré eliminado a neurose’, fica longe daquilo que se pretende que seja @ modema terapia do comportamento. Dadaacomplexidadee inter-rlagao entre as diferentes partes dainterveneao, talvez seja conveniente, como foi mencionado por alguns autores, nado esquecer que existem co-variagées entro diferentes classes de comportamento (P. eX., kaadin, 1985b) © dependéncias funcionals entre comportamentos e, muito mals do que modificar um conjunto desconexo dos mesmos, interfere-se sobre um sistema funcional (Evans, 1986; Voetts ¢ Evans, 1989). 11.2.1, Varidveis das qi tratamento is dependem as dltimas metas do As citimas metas "goals" do tratamento dependem fundamentalmente dos juizos lor daqueles que direta ou indiretamente intervém na terapia (Wilson e O'Leary, 1980). Em terapia comportamental supse-se que 08 objetivos finais que Sash na | terapeutas parecem ter o “~-que:se apresentam s&0 de. dois tipes: a) quoix © Processo da Avaliagie Comportamental 85 deve ser atingidos so um assunto de consenso entre o paciente (ou, como no aso das criangas, outras pessoas que tenham a responsabilidade sobre as Tresmas) 60 terapeuta (Nelson e Hayes, 1986b), Resumidamente, pode-se dizer fue as citimas metas do tratamento dependem de: lores do terapeuta. Diferentes terapias & is variaddos. ) O sistema conceitual e de valores de quem realiza a consulta. As quelxas ‘edemandas procedentes dos pacientes freqiientemente se expressamem termos tvagos e do teorias de personalidade (Mischel, 1968; Kazdin, 1985b). JA que o erapeuta comportamental costuma adotar uma postura ativa na coleta de informagao, no entanto, 0s dados fornecidos pelo paciente frequentemente se encontrar ‘influenciados pelo sistema conceltual empregado pelo terapeuta (Kazdin, 1985b; Kratochwil, 1985), ‘) Os requerimentos do meio fisico © social onde o paciente vive e se desenvolve. a) O sistema conceit ACUL3« Andlise dos:comportamentos-problema “Oponto de vista do paciente ou dos outros usuarios da psicoterapia, os problemas @, 6) domandas. Ambos ostumam-agrupar-se naquilo que. se. consideta *o-molivo da consulta’, As quelxas costurnam fazer referéncias aquilo que vaimal eque quer eliminar, ao que causa problemas, ao negativo @ inedmodo. As demandas, por sua vez, fazom roferéncia aquilo que se quer adquirir, ao positive. As demandas nem sempre colncidem coma eliminagao do que constitui uma queixa. Em geral, pode-se dizer noentanto, que toda quelxa engioba uma demanda: umianova forma decomportar- se (p. ex, mais desinibide, menos impulsiva, mais persistente, etc.) ou uma mudanga no ambiente (porex. nos pais, em umdeterminado altno, no companheiro, etc). Tantoasqueixas comoas demandas, nanossa cultura, costumamapresent temente em termos de ciasses de comportamentos (p.ex., “passa odia "6 chora”, etc.) ou ento em termos de capacidade (“nao sou capaz e..", “gostaria de poder..", otc.) ‘As queixas © domandas do paciente, tal como 0 mesmo as apresenta, so reinterpretadas a partir das diferentes correntes tedricas subjacentes a cada uma as terapias existentes. Da mesma forma, na avallacdo comportamental {que 0 paciente experimenta como um sentimento sllencioso de mal-estar, pode Passar a ser conceituado como respostas especificas a nivel snotor, cognitive @ fisiol6gico, Com o que foicito até aqui pode-se ver que estamos diferenciando entre oque ‘80: a) 0s motivos de consulta, b) os comportamentos-probiema, c) 0 ponto sobre o qual deve incicir a intervengéo e d) as titimas metas do tratamanto. Ainda que frequentemente exista uma tendéncia a confundir os trés titimas elementos, no ‘stégio atual de nossos conhecimentos parece vantajosa manté-losdiferenclados,85 Manualde Técnicas de Terapia e Modilicagéo do Comportamento Os comportamentos-problema fazem referencia & tradugo, em termos do comportamento operacional, do motivo da consulta apresentado pelo usuario se fazer referéncia & operacionalizagao, em tetmos comportamentals, tanto das queixas como daquilo que provoca as demandas do paci Emalguns casos ocamporament. sma propostopelo terapeuta aparente- mente se afasta das queixas do pac nao quer diz descoberto“o problema real” ou algum problema “mais profun te 0 avaliador criou um modelo de trabalho do funcionamento ‘onde aparecem outros comportamentos, préviosna ‘cadeia causa dependem as queixas apresentadas ¢ que é necessario el para fazer desaparecer as queixas oU conseguir as demandas que sao feltas. Alguns autores (Evans, 1985 e Voellz e Evans, 1983) destacam que podem jonoproblema (o"enfoque eliminador’, ®, outro ponto de vista sempre existente porém police destacado, onde se delende que as metas do tratamento nem sempre ‘chegam a coincidir com a tradugdo operacional em comportamentos Isolados jas demandas do ps snfoque que a partir de agora chat de ferramentas comportamentais com as quais podera valer-se na sua vida didria, :scolher um outro enfoque influi profundamente sobre todas as fases da avaliagéo. Desde 0 ponto de vista centrado nos comportamentos-prok parece consistir em chegar a uma situaco de conhacimentos, de lamento que tuagdes. Desde o ‘anova forma de comportar- javés das respostas, das situagdes ¢ do tempo mud: ta de que 0 efeito provocado sobre 0 compo! se, a generalizagéo rspectiva, Ja lado se gene perdure no tempo. O classes de comportamentos em: © que desencadel proporcionem poss de mudar 0 curso da vi © ponte de vista centrado contréposi¢&o ao enfoque cons dortenha © ORiweag © Processo da Avaliago Comportamental 87 ‘tual da questo, os transtomos comportamentais, mais do que com rétulos Giagnésticos, devem ser conceituados como excessos ou (Kanter © Para isto, 6 dito que um comportamento pode-se catalogar como x08ss0 ou déficit atendendo aos parametros objetivos da freqdéncia, duragao ou intensidade com que se produzem de forma adequada ou sob condi ‘socialmente espera-se que acontegam. No entanto, embora em cl pardmetros de treqdéncia, taxa, duragao, laténcia e, em menor medida, Gade podem ser bastante objetivos, nao é tanto qu ‘adequada ou sob as condigBes om que se espera que ocorrar frequentemente, diferentes avaliadores sociais possuem diferentes id pode sor adequado ou néo, do que deveria ou nao acontecer, dadas algumas Geterminadas condigoes ambientais. Por outro lado, 6 ébvio que conhecendo a freqdéncia, a intensidade ou a durago de um comporlamento-problama no se sabe ainda se deve catalogar-se 0 mesmo como excesso ou como deficit. Para {sto s4o necessérios também normas ou c jorentes ao que é adequado ‘ounormal, com os quais pode comparar-se afreqliéncia, aduraao ouintensidade obtidas em um caso particular. Catalogd-los de uma outra forma sobre a base daquilo que 0 terapet ‘comportamental considera que é o normal ‘ou adequado, possivelmente nao é mais objetivo do que catalogé-los como esta ‘ou aquela entidade nos de forma 6 neces: 1s de execugao derivados daquilo que s: to das tarefas ou fungbes que se analisam, ou de @ 205 niveis que deve atingir, de forma que fique submetido ao jogo normal de relorgos do meio jé mencionado? Frente ao que acaba de ser dito no parégrafo ant ‘enfoque da terapia. No {enfoque far S@ 0 comportamento-problema desapareceu apés a ‘© seguimento. 0 imo caso, resulta mui facetas da vida do sujal188 Manual de Técnicas de Terapia e Medicago do Comportamento le quantomaiorfor esta magnitude, t éxito das mudangas vird mais pela ‘magnitude da diferenga entra o estado atual desta forma quanto menor for esta magnitude, mai tratamento, sido 0 sucesso do 414, 0 estudo dos objetivos terapéuticos Os comportamentos-meta ou objetivo, constituem aquela classe de comporta: mentos para a quai se direciona ou, sobre a qual se centaliza a intervengao torapéutica (Evans, 1985). Depois de modificados os comportamentos-obietivo, supte-se que devert do igualmente satisfeltas as queixas e demandas do Paciente (Baer, 1982). No entanto, nem toda demanda ou queixa provoca um comportamento-objetivo. Freqlientemente uma demanda ou queixa supde que o terapeuita deve propor varios pontos sobre os quais a terapia deve incidit. Pelo contrétio, em algumas ocasides espera-se poder cobrir varias queixas ou deman- das com a intervengao sobre um Unico ponto. mbora sefale comumente emcomportamentos-problema ecomportamentos, vo, em muitas ocasiées 0 terapeuta comportament -blemas ou como'pontos sobre os. quiais deve incidir a terapi ‘comportamentos.e sim dé jue.se vé como problematico nao é © comportamento da erianga e sima relagdo 8 pals, ou destes com a crianca, ou. disposi 2M uma residéncia na classe, ov no momento e/ou local em que acontece ‘comportamento, ete. do classes de 11.4.1. A escolha dos comportamentos-meta Oponto de vista centrado no problema, Nelson e Hayes ConsideragSes que os terepeutas comportamentais utlizam para quiar-se na escolha dos comportamentos-objetivo © da seqléncia mais adequada para abordar cada um deles. Estas consideracdes sao as seguintes: 1. Os comportamentos que sao fisica, social ou economicamente perigosos are o paciente ou para aqueles que o cercam devem ser modiicados (Kanter, 985) 2. Um comportamento 6 anormal @ deve ser modificado se & aversivo para 0 préprio sujeito ou para outros, Sujeito em certas situagées, ou p 1968). 8, Deve-se modificar um determinado comportamento se assi © repertério do paciente, de tal rope coma pro- minadas condig6es ambientais. Assim 6 feito quando 10 de determinados objetos -feforgadores a longo prazo (Krasn ~ pjema deve ser estabel 2 Fegativos pode ser somente tempor “ ‘gonsonantes.com o. meio social em que se'desém © Processe da Avaliagdo Comportamontal 89 , ou oom a Iminagéo do atual, aumenta-se a obtengéo de jon e Hayes, 1978) 40 comportamento a ser indo 0 comportamento-pro- ido em termos posits ¢ construtivos, em oposi¢ao a A razéo deste conselho reside na idia de que os 0s, too a tondéncia de se manter quando ago dos comportamentos ia, especialments quando tinham como fungo, como costuma ser 0 caso, a obtengéo de roforcadores que, com a inago de alguns comportamentos, agora néo so obtides (Goldiamond, 4974; McFall, 1982; 5. Terdo que s siveis médios (Fo 6. Devom sele rmentes que © contexto continuara mante! entender por contexio" no somente o mei mas também seu sistema de valores e crengas; ‘comportame: ‘yigdo supressora ou negat! ‘comportamentos pos! possuem validade ecol6gi ico e social que cerca 0 paciente, 985). <-s7.- Considerar” como ‘comportamentos-objetivo: somente -aqueles que S40 2ja pelos recursos com que conta o paciente e 0 11.4.2. A prioridade nos comportamentos-objetivo ‘A questo de qual o comportamento objetivo que se deve aleangar em ‘ugar apresenta-se sempre que o problema néo seja “monossintom: ‘sempre que existir mais de um comportamento-objelivo. Nestes casos, ocompor- tamento a ser modificado em primeiro lugar ser Ocompertamento que resultar mais incémodo para o paciente ou os outros, significativos, a que desta forma o pr6prio paciente ou os outros, como mediado- , estardo motivados a ot 1m 0 tratamiento quando beneficiados pela imervengao (Tharp e Wetz: 2. O.comportamento mais facil de ser modificado, ja que os répidos resultados motivam 0 paciente e/ou os outros significativos, e os levargo a se esforgar e a laborar nas tentativas terapéuticas (O'Leary, 1972). 8, © comportamento que provoque a maxima generalizagdo dos efeitos apéuticos (Hay Hay @ Nelson, 1977). 4. 0 primeiro comportamento da cadeia, no caso de qué varios comportamen- tos constituam uma cadeta comportamental (Nelson e Hayes, 1986) Estes conselhos gerais, vindos do sontido coum ou das teorias subjacentes ‘208 modelos comportamentais, néo parece universalmente aplicavels, exceto No que diz respeito aos itens trés 6 quatro. Assim, por exemplo, para aduzir comi GRieeaE, 90 Manual de Técricas de Terapia e Modificagao do Comportamento reforéncia & primeira proposigéio, quando se elimina o mais Incémodo para © paciente ou para os demais significalivos, existe uma certa probabilidade de que se abandone o iratamento, j4 que depols de eliminado © comportamento mais, incémodo sup5e-se que continuar com o tratarmento poderia resultarem um custo maior do que abandoné-lo. Algo semelhante pode-se dizer com referéncia & segunda afirmagao, Embora em alguns casos escolher um comportamento sobre ‘qual os efeitos da intervengtio sejam répidos, pode levar o sujeito a envolver-se ainda mais na terapia, em outros casos pode criar-Ihe expectativas de que tudo ‘© que resta é igualmente facil ¢ rapido, ¢ isto pode desanimé-lo e inclusive leva. lo a abandonar a terapia perante os primeiros inconvenientes, dificuldades ou recaldas. Na nossa opiniao, parece mais sensato intervir em primeiro lugar (exceto naqueles casos onde existam comportamentos perigosos oumuito aversivos para o sujeito ou para aqueles que o cercam) sobre os elementos (comportamentos ou fatores ambientais) que produzam um processo de intervengo mais rapido, parcimonioso @ dotado do efeitos mais abrangentes. Embora a anélise do tipo sistémico soja muito mats complexa @ profongue o tempo necessario paratealizar avaliagao pré-tratamento, pensamos que possivelmente resulte mais econém\- 2a a longo prazo, levando-se em conta a duragao total do processo avaliagdio-tra- iamento-avaliagSo dos efeitos. 15, Critérios diretrizes para a escolha do tratamento adequado Como ja foi dito antes, supte-se que a avallagéio deve sinalizar de algum modo, qual serd o tratamento mais adequado. Isto supde a existéncia de um sistema de ‘conhecimenios que permita saber, através do conhecimento do diagndstico, se existe ou néo tratamento @, no caso de existir, qual seria 0 apropriado, Nelson (1984) © Nelson @ Hayes (1986b) propuseram que as principals estratégias para escolher um tratamento podem agrupar-se em trés categorias, doclassiticagao:aandlise funcional, estratégia de comportamento-chave "keysione behavior’) eaestratégiadiagnéstica. Aestas trésestratégias de atuacSopossivelmenie possa acrescentar-se mais uma, a denominada ‘estratégia do guia le6rico". 1.5.1. A estratégia da andlise funcional A analise funcional ¢ a estratégia cléssica em terapia comportamental, unindo avaliagao e tratamento, isto 6, para conclulr 0 tratamento adequado a partir dos dados da avallago. No entanto, freqdentemente a analise funcional, fiel 4s suas origens dentro das teorias operantes, tem sido uma analise funcional operanite e, ainda ‘com mais treqliéncia, tomou-se exclusiva quando 0 que se pretendia era a eliminagao de comportamentos-problema. Nestes casos, como repetidamen- 2 fe ja toi dit «Bato me eee re remporiamento a ser Implenado, mas prvando-se de dei “cam out “em mostrar 0s e: (© Processo da Avaliagdo Comportamental estude dos comportementos-problema deve ser realizado através see crudadsa andlice topograia & qual se segue a analise funcional Sropramento da ramejoo que deve sertratado ndo éaelinagdo de algum comportamento- ‘otaana'e sima cflagdo de novos comportamentos no reperério do paciente, a analise funcional nd se reaiza com 0 mesmo cuidaco, lmitando- oe na maiotia dos cas0s, a expor de forma grosseira no que se deve 108 set termos dos paramos de reqUénela,intensidade, duragdo, ec, usados ra peasides. Da mesma forma, a andlse dos estimulos ambientais, que oear © manter 0 comportamento a ser implantado, consisto muito mals poleslartie os que serao usados durante a fase de tratamento do que gm Moyer quai estimulos deverd provocar emantero comportamento no melo. satura onde vive 0 sujet or outto lado, como demonstraram Nelson ¢ Hayes (1986b), a andlise tunconal ealzada ieqJentemente na ainicatem-se dstanciado da semethanga tive andlse experimental do comportamento em que diziabasear-se, jd quo as Geravels controladoras do comportamento que propGem so hipoeticamente tettoladoras e ainda ndo se comprovou que eletivamente conrolam o compor- fhmento @ ser modiicado, Na maloria dos casos o tratamento constitu o nico tonaste emofico das hipéteses funciona formuladas. Finalmente, @ conveniente notar que em alguns casos a anise funcional (operante) parece resutar bastante izelavante,pincpalmerte naquelas ocasibes {gn que fol dada uma exploagso pavloviana aos problemas, p parece que ‘mest 115.2, A estratégia do comportamento-chave Dentro da avaliagéo comportamental tem-se desenvolvido uma nova tendéncia, cada vez mais forte, de que tal como 6 proposta por alguns autores (por ex., Patterson, 1976; Wahler, 1875; Evans, 1985), mals do que contradizer a anal funcional classica, a complementa. Esta corrente vem ganhando terreno, princi palmente desde a entrada dentro da modificagao do comportamento da terapia ‘ognitiva, A estratégia do comportamento-chave ("keystone behavior’), parte da hipdtese de que os transtornos comportamentais estao constituidos por classes de comportamento que so inter-relaclonam nos trés sistemas de resposta motora, cognitiva e fisiol6gica (Evans, 1986). igualmente, supde-se que, modifi. car alguma classe de comportamento ou alguns comportamentos de uma doterminada classe, modifica outras classes ou aclasse inteira. Umexemplo disto so 0 comportamentos que aparecem como cadsias causais € nas quals se espera que a mudanga do primeira comportamento (comportamento-chave) moditique toda a ca ‘as palavras de Evans (1986), a estratégia do comportamento-chave pre- tende modificar um comportamento para que omesmomodifique outro, eassim sucessivamante. Por exemplo, podemos aumentar as hat nicaco para facilitar as relacdes sexuais, o que ao mesmo92 Manual de Técnicas de Terapia e Mo: ago do Comportamento 2 Gepresséo, ¢ isto deve reduzir a ingestdo de bebida, Também podemos en. = Sinar estratégias de autocontrole para reduziraimpulsividado, de al forma ces aumentom as realizagdes académicas, melhorando as habilidades e conke cimentos basioos que, por sua vez, facilitardo as possi SeTpportamento-obletivo de tratamento que deva ser escolhido em primeit lugan @ sim que o mesmo é extraido de um conjunto de comportamentos-objet ‘mais ou menos, a mesma importaneia, Este enfoqu alguns pontos do inicio, gerahcs peo facade ou rapiez com qu 0 terapeuta oda modoueng | Pelos efeitos em cascata que sobre estes comportamentos-abjetiva provocars Como podemos apreciar, enquanto a andlise funcional protende descr. brir relagdes estimulo-respost Gescobrir relagoes resposta-resposta (Evans, 1985; Kazdin, 19850), 41.5.3, A estratégia de diagnéstico topografia ou propriedades éstruturais do comportamont ‘em-oposigao as suas propriedades funcionas, /APesar destas diterengas importantes com.os enfoques mais comuns em avaliagdo comportamental, a estratégia de diagndstico encontra ullidade on ‘muitos autores neste campo (Nathan, 1981; Taylor, 1983) Segundo este enfoque, depois de ter dado & pessoa um determinade Glaansstico, escolner-se-é 0 tratamento mais efetivo para o tipo de transtome, Suponcio que este tratamento exista. Assim, para a deprassSo pode aconssller, Se ferapla cognitive de Beck; para as fobias, técnicas de exposigao: para» exibicionismo, sensibllizagao encoberta, eto, Frossivelmente, como demonstram Nelson ¢ Hayes (1986b), este enfoque esteja sendo freqtientemente utiizado pelos avaliadores comportamentals, mos mo quando se fala com mais freqdéncia na utilizagao da andlise funcional. Par <2 Gxomplo, as descobertas de Felton e Nelson (1984) demonsitam que o9 avaliz: Gores comportamentais concordavam mals com 0 trtamento indloado do qos Sena varlantes controladoras dos comportamentos a serem modificades, o que do ponto de vista da andlise funcional toma-se pouico explicavel. Possveimerie como concluem Nelson © Hayes (1986b), muitos avaliadores comportarn para escolher o tratamento, muito mais’ do que a andlise funcional, ut estratégias de dlagnésticos. 115.4. A estratégia do guia tedrico Quando se adimite, como ha quase vinte anos foi proposto por Yates (1970), ue a Terapia comportamental basela-se em qualquer teoria ou sistema dy sasaiipatia a lidades de trabalho, <<: 4u2" Deste poto de vista podemos conclirfacimente que raramente exist ty * B (coi 2 estratégia do comportamento-chave tenla=) (© Processo da Avaliago Comportamental 93 Ia estratégia do diagndstico, que podemos denominar “do guia tesrico eae te ssado, pode ser descrito da saguinte lum sistema conceitual que verse sobre a regiao de tenémenos qual so eirenta, de fom tl qu he sea possieldesoreve tes corn sao © encontrar estatdsia do aluagso para passar do um estado A {foincidente com aquele que atualmante o paciente apresenta) a um ostado B (eoincidente com as utimas metas propostas) Enta parece sora forma de sua de sgurs autores comportamentis, Asin, iene alguns rrblomas so too depressivo, podem cepa a estabelecer que {etimulos discriminativos 0s provocam e que estimulos reforgadores os mar {fipétese operante dos “ganhos secundarios dos sintomas"), e logo submeter 0 nde oe mesmos compos toa precosaos de exngso sd em otto cass, o 7 pmeriosvao acormpanhaaoe de uma extnsa peida Ge rooreadurs, pos porrerahipdlese de Festor (1965) ouade Lazarus (1986), onde se considera esl sume um pregrama ce exthieo dos comporamortos ramertos de is adablavets,tatvez, a um programa Ge relorge dos compo Dino) Em ores caites, mule pol convéra, potas Ponoat que as uch © domandas do pacent © seus fr iares ficam melhor conceltuadas94 Manus fe Técnicas de Terapia ¢ Modificagso do Comportamento © Proceso da Avaliago Comportamental 95 § z Hayes, 1986). 116. Avaliagéo dos resultados do tratamento 16.1. Razées para realizar uma avaliacao sistemética dos resultados Existem muitas raz6es que aconselham a realizagio de uma avaliagao sistema: tica dos resullados das intervengoes psicolégicas (Hayes ¢ Nelson, 1966; Nelson e Hayes, 1986). Entre as apresentadas com maior freqdéncia, encontram-se se seguintes: ge destacade em algumas ob Intervengao (por exemplo, Sti 1987). Assim os 1 usatios para avalapao de uma mesma atuagao diferem dependenda I goxo, da dade oudo “moto om quo atua (McFall, 1982)._Da mesma forma, i amtrios com 08 quais so avala a adequagdo de uma determinade atuagao jodem ser, segundo a pessoa que esta avaliando, bem diferentes. ‘Assim sondo, parece simplista supor que a adequacz0 da mudanca _ se sd corns on ask veto Orrin izada apés a finalizagao da intervengéo, seja i Slranteo perfodo de acompanhamento, permite , preciar mas metas de ratamento foram aleangadas avaliarse 0 lento pode ser cor or ke Sori eelerentea qual dos io relevante & ios de adequa- dé-nos a seguranga no que diz respelto a sua qualidade, e permite disseminar melhor, ene 0s seus consumidores, os tratament o colegio que slo: psicol6gicas (gerentes, dretores, médicos, autoridades da sauide,elc.)epacientes (Pelechano, 1980b, 19800). sete depacienies liagbes sisteméticas © culdadosam jente tratamento: no que diz respeito a linha de base e referente aos objetivos-meta ou inalidades Uitimas da intervengao. ‘efetvadas faz avangar as ciénclas clinicas e contribul para o aumento vento de nossos cconhecimentos técnicos e aplicados. -"IN6.3.1. Avaliag&o dos resultados do tratamento no que diz respelto & linha de base sabe eS eae ‘A.comparagao do estado do paciente, em cada um dos comportamentos escolhi- ~ dos como objeto de intervencao, e sua situagso nos mesmos durante a linha de ‘base 6 prépria das aproximagSes centralizadas no problema, ¢ mais do que uma -valiagao da melhora ou oficdcia, supe uma avaliago do impacto do tratamento. ‘Adiferonga entra os valores atuais @ os das mosmas varidveis durante alinha de hase fnrnena.nns wna maria da mannitica © diracianarnanin da mvidanca86 Manual de Técnicas de Terapia © Modilicagso do Comportamento provocada entre um e outro momento. No caso do "esbogo” segundo qual fo) Fealizado 0 tratamento resuitar metodologicamente adequado, também pode-se concluir que a mudanga foi devida a manipulagao ou intervengao tealizada. No entanto, nem sempre é possivel empregar na pratica clinica “esbocos" meto. dologicamente apropriados que permitam concluir, com um alto grau de seguran. '92, que foi 0 tratamento aplicado e ndo algum outto fator, 0 responsavel polag modificagdes produzidas. ‘A comparagao dos valores atuais nas varlaveis escoihidas com seus valores na linha de base, chegam no maximo a mostrar que fol provocada uma mudanga, nna dirogao esperada, mas no que esta mudanga seja altamente relevante. 11.6.3.2. Avaliagao dos resultados da intervengao por comparagao com as tiltimas metas do tratamento Como acabamos de ver, talvez nao Interesse tanto a magnitude da mudanga quanto sua relevancia clinica e social. No entanto, a relevancia clinica néo se extrai da comparagio do estado atual com o estado durantea linha de base, e sim da comparagao do estado atual com os objetivos-meta previamente determina: dos. Quanto maior a coincidéncia do estado produzico pelo tratamento com os objetivos-meta propostos, maior relevancia clinica tem a mudanga conseguida. O eritério de bondade que, segundo 0 que aparece, convém utlizar, ndo 6 o istico das diferengas pré e pés-tratamento, ou entre 0 grupo de controle ¢ o experimental, e sim a concordancia entre o estado provocado depois do tratamento e o estado que se desejava conseguir, assim como a establlidade temporal do estado conseguido. E esta estabilidade que confirma que 0 novo estado néo se deu por acaso. Por outro lado, a concordancia entre o estado desejado 0 estado conseguido nos da a certeza de que a mudanga ndo 6 desprezivel, que éclinicamente relevante, sejaounsoestatisticamentesignificativa. Na nossa opiniao, a linha de base é util para estabelecer se deve ser aplicado “| (uno algum tipo de intervengao e para calcular a magnitude da mudanga Conseguida depois do tratamento; em nenhum caso para julgar sobre o sucesso da mencionada mudanga, dando por certo que a mesma ocorreu. ‘Se ocomportamento que osujeitomanifestano estadoconseguido, concordar com os comportamentos do universo (ou universos) definido como meta © 0 estado instaurado perdura, 0 terapeuta diré que o tratamento teve sucesso ja que atingiu a meta procurada, Isto, obviamente, supde que os universos definidos ‘como metas, assim como a amostragem realizada primeiramente para a avalia- ‘940 dos mesmos, foram escoihides com culdado, incluindo-se quais comporta Mentos o sujeito deverd manifestar, quais S40 os comportamentos que nao deverd apresentar, em quais situag5es deverdo aparecer ou nao... assim como quais 05 critérios de adequacao vai usar o préprio paciente a 0s diferentes agentes s due iréo avaliar os resultados alingidos. Dasta forma, muito mais do que um medida de mudanga ou impacto da intervengao realizada, so obtidas diferentes | avaliagdes da adequagao ou da mudanga conseguida. -York, Plenum Press, 1982, © Processo da Avaliago Comportamsintal 97 {il Lerrunas Recomenpapas pun Bs sn ging tof thls A.B ‘ersen (comps), Bebavioralasressment: a practical bandbook, 3: ed., Nueva York, Per- jon Press, 1988 PG. The shlled helper, Pacific Grove, Cali, Brooks/Cole, 1986 Rey Ca ‘A. 1. (comps), Bvaluacion conductual: metodologte Madrid Pirie, 1986 © Gablned, M. R,, «Behavioral assessment: an overview», en A. S. Bellack, M, Hersen y A. E. Kavdin (comps.), International handbook of bebavior modification ard therapy, Nueva Kanter, Fy Scheffe, B., Guiding the process of therapeutic change, Champaign, Ill, Research Pret, 1988. “ Neion, RO. y Hayes, S. C. (comps), Conceptual foundations of behavioral assesment, ‘Nueva York, Guilford Press, 1986