Edited with the trial version of

Foxit Advanced PDF Editor

To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping
107

Chương 8: XƠ GAN
P. Aiden McCormick1 and Rajiv Jalan2

1
St Vincent’s University Hospital and University College, Dublin, Ireland D ch: BS Hoàng Nam
2
Liver Failure Group, Institute for Liver and Digestive Health, Division of Medicine, University College London, London,
UK

CÁC V N Đ CHÍNH S H C ĐƯ C TRONG BÀI Đ nh nghĩa

● Đ nh nghĩa xơ gan là s phá h y lan r ng c a
c u trúc gan bình thư ng bi u hi n xơ hóa và
hình thành các n t tân sinh .
● Các nguyên nhân ph bi n nh t c a xơ gan là u ng quá
nhi u rư u, viêm gan do virus, viêm gan thoái hóa m
không do rư u (NASH) và b nh t mi n.
● V lâm sàng, b nh nhân có th không bi u hi n tri u ch ng
(còn bù) ho c có vàng da, c trư ng, b nh não gan ho c
xu t huy t tiêu hóa do giãn tĩnh m ch th c qu n (m t bù)
● Tu i th gi m trên b nh nhân xơ gan và gi m rõ r t n u
xơ gan m t bù.
● R t nhi u bi n ch ng c a xơ gan do ti n tri n tăng áp
tĩnh m ch c a, s hình thành tu n hoàn bàng h , giãn
tĩnh m ch và tăng th tích tu n hoàn.
● Có nh ng tác d ng th phát đáng k mà xơ gan gây ra
trên h tim m ch, ph i và th n.
● Đi u tr xơ gan hư ng đ n gi m các nguyên nhân cơ b n
như kiêng rư u, thu c kháng virus, gi m cân và ngăn
ng a bi n ch ng như t m soát giãn tĩnh m ch th c qu n
và ung thư bi u mô t bào gan.
Suy gan c p trên n n m n là m t h i ch ng đ c bi t v lâm
●
V m t gi i ph u, xơ gan là quá trình lan t a
bi u hi n xơ hóa và hình thành các n t tân sinh
ho c u c c (nodules). K t qu quá trình t o xơ làm
t n thương gan m n tính. Quá trình này đư c mô t
trong chương 6. M c dù có r t nhi u nguyên nhân
gây xơ hóa nhưng đ u chung 1 h u qu .
Xơ hóa không đ ng nghĩa v i xơ gan. Xơ hóa có
th trong chùm nang vùng 3 trong suy tim ho c
vùng 1 trong t c ngh n ng m t và xơ gan b m sinh
(hình 8.1), ho c xen gi a các ti u thùy trong b nh gan
u h t, nhưng không xơ gan th t s . Trong b nh sáng
máng, bu ng tr ng kích thích mô s i ph n ng
các vùng c a nhưng thư ng không ti n tri n thành xơ
gan.
Hình thành n t s n mà không b xơ hóa, như trong
bi n đ i d ng n t t ng ph n (hình 8.1) ho c tăng s n
tái t o d ng n t, thì không ph i xơ gan.
Nguyên nhân xơ gan
các nư c phương Tây ph bi n rư u, NASH và

sàng và sinh lý b nh, thư ng xu t hi n trên b nh nhân xơ

xơ gan do virus, đ c bi t viêm gan C, đ u gia tăng.
gan và đ c trưng khi tình tr ng lâm sàng x u đi c p tính, k t
các nư c đang phát tri n, nguyên nhân ch y u là viêm
qu là suy đa cơ quan, viêm h th ng và tăng t l t vong
gan siêu vi B và C.
trong th i gian ng n.
Xơ gan không tìm đư c nguyên nhân đư c g i là xơ
gan không rõ ngu n g c. Đây là ch n đoán lo i tr .
B ng cách nâng cao các k thu t ch n đoán t l b nh
nhân xơ gan không rõ ngu n g c đang gi m d n.

Sherlock’s Diseases of the Liver and Biliary System, Thirteenth Edition. Edited by James S. Dooley, Anna S. F. Lok,
Guadalupe Garcia-Tsao and Massimo Pinzani.
© 2018 John Wiley & Sons Ltd. Published 2018 by John Wiley & Sons Ltd.
Companion website: www.wiley.com/go/sherlock/liver13e

108 Chương 8
Xơ gan Bi n đ i d ng
b m sinh n t t ng ph n
Xơ gan N t
Hình 8.1 Xơ gan là s xơ hóa lan t a và hình thành n t tân sinh
(u c c). Xơ gan b m sinh g m xơ hóa nhưng không có u c c.
Bi n đ i d ng n t t ng ph n (ho c tăng sinh tái t o n t s n) g m
các u c c mà không xơ hóa.
Trong vài trư ng h p r t khó xác đ nh nguyên nhân
gây xơ gan vì các đ c đi m mô h c đ c trưng có
th không xu t hi n trong xơ gan m t m hoàn toàn
(burn-out cirrh sis).
Xơ gan và các đ ng y u t (Hình 8.2)
Trong m t vài d ng b nh gan ch do 1 nguyên nhân, ví
d như viêm gan siêu vi B và C, xơ gan m t nguyên phát
và viêm đư ng m t xơ c ng nguyên phát. Tuy nhiên,
trong nhi u trư ng h p xơ gan đ ng y u t r t quan
tr ng. Ch m t t l nh b nh nhân có các đ t bi n HFE
(xét nghi m gen hemochromatosis) bi u hi n d u hi u xơ
gan do quá t i s t. Các đ ng y u t như tu i, gi i tính, béo
phì, rư u, h p thu s t và các y u t di truy n khác v n chưa
bi t đ n. Tương t , r t nhi u đ i tư ng u ng r t nhi u rư u
nhưng ch m t t l nh ti n tri n thành xơ gan. M t t l
nh đái tháo đư ng béo phì ti n tri n thành xơ gan NASH.
Các nguyên nhân b nh gan cũng tác đ ng l n nhau. B nh
di n ti n thư ng x y ra v i b nh nhân viêm gan B và C u ng
quá nhi u rư u. B nh nhân d h p t thi u α1‐ antitrypsin
kèm béo phì có nhi u nguy cơ bi u hi n xơ gan.
Nguy cơ ti n tri n xơ gan cũng có th ph thu c tu i và
gi i tính c a b nh nhân, th i gian b nh và tình tr ng mi n
d ch.
Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping
B nh gan đa y u t
Tu i/th i gian Nam gi i
Rư u HBV m n
Béo phì HCV
Xơ gan
mn
Thu c St
H i ch ng chuy n hóa (b nh gan Alpha-1-antitrypsin
nhi m m không do rư u)
Hình. 8.2 Nhi u b nh gan có y u t kh i phát chính và nhi u đ ng
y u t góp ph n ti n tri n xơ gan.
Quá trình xơ hóa trong viêm gan C di n ti n nhanh hơn b nh
nhân l n tu i [1].
Do đó trong nhi u trư ng h p xơ gan ti n tri n có th
do 1 y u t chính và nhi u đ ng y u t tác đ ng qua l i
(hình 8.2, b ng 8.1). T m quan tr ng tương đ i c a các
đ ng y u t thay đ i tùy t ng b nh nhân.
Ch n đoán v m t gi i ph u
Ch n đoán xơ gan ph thu c vào ch ng minh có s lan
r ng c a các n t tân sinh trong gan k t h p v i xơ hóa. Xơ
gan có th phân lo i thành xơ gan kh i tân sinh nh (hình
8.3) và xơ gan kh i tân sinh l n (hình 8.4) ho c c 2.
Sinh thi t gan là tiêu chu n vàng đ ch n đoán [2]. Gi i
thích k t qu có th b h n ch do kích thư c nh và l y
m u sai. R t c n các chuyên gia mô b nh h c gan. Th m
chí ch v i m u sinh thi t nh , chuyên gia mô b nh h c gan
có th đưa đ n ch n đoán xơ gan b ng cách liên h b nh
c nh lâm sàng ho c ch n đoán hình nh, h nh n ra vành
xơ hóa t i ngo i biên c a m nh gan phân m nh (hình
8.5), và thi u các đư ng tĩnh m ch c a liên quan bình
thư ng và tĩnh m ch gan trong nhu mô gan, thư ng v i
m u reticulin r ng ho c phá v c u trúc gan. Ngư c l i,
m t lõi gan không phân m nh xác đ nh n t tân sinh có th
thu đư c t xơ gan kh i tăng sinh l n. Các đ c đi m
h u ích giúp ch n đoán nh ng trư ng h p này g m thi u
các tĩnh m ch c a, s p x p b t thư ng các m ch máu,
ti u đ ng m ch gan không đi kèm tĩnh m ch c a, s xu t
hi n c a các n t tân sinh v i vách ngăn d ng s i và đ t
bi n trong kích thư c t bào và xu t hi n các vùng
sinh thi t khác nhau.
Sinh thi t gan h tr ch n đoán, gi i thích nguyên nhân
xơ gan b ng cách xác đ nh các h t anpha1 - anitrypsin,
gan nhi m m trong NASH ho c viêm gan g i ý viêm
gan t mi n (b ng 8.2).
 Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping
Hepatic Cirrhosis 109

B ng 8.1 Nguyên nhân và đi u tr d t đi m xơ gan

Nguyên nhân Đi u tr

Viêm gan siêu vi (B, C và D) Kháng virus

Rư u Kiêng rư u
NASH Gi m cân
Chuy n hóa
Quá t i s t (th a s t HFE) Trích máu tĩnh m ch

Quá t i đ ng (B nh Wilson) Li u pháp chelator đ ng

Thi u 1‐antitrypsin ? Ghép gan
T o glycogen lo i IV ? Ghép gan
R i lo n chuy n hóa galact se Không dùng s a và
các s n ph m t s a
B nh tyrosine máu Không ăn ch đ ăn kiêng Hình 8.4 Gan có n t s n sùi méo mó trong xơ gan
tyrosine? Ghép gan kh i tăng sinh l n.
Xơ gan m t nguyên phát UDCA ? Ghép gan
Viêm đư ng m t xơ c ng nguyên phát ? Ghép gan
T c tĩnh m ch gan
H i ch ng Budd–Chiari TIPS ? Ghép gan
Suy tim Đi u tr nguyên nhân tim
Viêm gan t mi n Thu c c ch mi n d ch
Đ c ch t và thu c như meth trexate, Xác đ nh và d ng ngay
ami dar ne
NASH, viêm gan thoái hóa m không do rư u; UDCA, urs de xych lic
acid; TIPS, thông c a ch trong gan qua tĩnh m ch c nh.

Hình 8.5 Sinh thi t trong xơ gan: m u b nh ph m nh nhưng các n t tân sinh
n i rõ nh reticulin - protein c u t o s i hình lư i (nhu m Reticulin, ×40)

sàng và ch n đoán hình nh gan, m c dù ch n đoán hình

Hình 8.3 Gan có n t nh m n trong xơ gan kh i tăng sinh nh .
Sinh thi t gan không ph i không có nguy cơ (chương 3).
N u có ch ng ch đ nh như c trư ng ho c v n đ đông
máu nên ti p c n qua tĩnh m ch c nh. Trong nhi u trư ng
h p ch n đoán xơ gan có th d a vào k t h p đ c đi m lâm
nh có th b qua xơ gan giâi đo n s m.
Đánh giá đ đàn h i thoáng qua (siêu âm fibroscan) là
m t phương pháp không xân l n đánh giá xơ hóa/xơ gan.
Đ c bi t h u ích trên b nh nhân viêm gan C m n [3].
Nhi u máy siêu âm hi n nay có tích h p ch c năng đo đ
đàn h i thoáng qua.
Siêu âm không đáng tin c y ch n đoán xơ gan nhưng l i
h u hi u t m soát ung thư bi u mô t bào gan trên b nh
nhân đã bi t xơ gan và đánh giá rõ tĩnh m ch c a và hi n
di n c trư ng.
Ch p CT có th đánh giá kích thư t và hình d ng gan
và xác đ nh các n t tân sinh trong gan (hình 8.6). CTscan
cung c p các hình nh khách quan, ghi l i vĩnh vi n nh ng
thay đ i theo th i gian. Thay đ i ch t béo, t n thương gan
khu trú, c trư ng, m ch bên và xác đ nh lách to. Li u
phóng x trong ch p CT nhi u l p l p đi l p l i có th gây
 Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping
110 Chương 8

B ng 8.2 Các xét nghi m ch n đoán chung trên b nh nhân xơ kháng nguyên viêm gan B(HBsAg), anti‐HCV (các d u n viêm gan khác
gan (đ c thêm b ng 9.1) trong chương 19 và 20)

Ngh nghi p, tu i, gi i tính, nơi

α‐fet pr tein
N i soi
B nh s
Siêu âm gan, ch p CT ho c MRI
M t m i và s t cân
Sinh thi t gan b ng kim n u tình tr ng đông máu cho phép
Chán ăn
Đi n não đ - EEG n u thay đ i tâm - th n kinh
Đau b ng
Vàng da. Ng a. Màu s c nư c ti u và phân
Phù chân ho c b ng căng lên
Ch y máu: mũi, l i, da, đư ng tiêu hóa
M t ham mu n tình d c. Ti n s kinh nguy t
Ti n s : vàng da, viêm gan, thu c u ng, truy n máu L
Xã h i: nghi n rư u a
Ti n s gia đình: b nh gan, b nh t mi n
Khám lâm sàng
p
Dinh dư ng, s t, hơi th có mùi gan, vàng da,màu da, ban xu t
huy t, ngón tay vùi tr ng, móng tr ng, d u sao m ch, ban đ lòng
bàn tay, n hóa tuy n vú, teo tinh hoàn, phân b lông trên cơ th , phì
đ i tuy n mang tai, co th t Dupuytren (cân gan bàn tay), huy t áp. S
B ng: c trư ng, tu n hoàn bàng h , gan, lách
Phù ngo i biên
Thay đ i th n kinh: ch c năng tâm th n, ng n ngơ, run vô
căn, nói s ng (h i ch ng não)
Hình 8.6 Ch p CT, sau khi tiêm thu c c n quang, trong xơ gan
Xét nghi m
cho th y c trư ng (a), b m t gan không đ u (L), th y rõ tĩnh
Máu m ch c a (p) và lách to (S).
hem gl bin, s lư ng b ch c u và ti u
c u, th i gian pr thr mbin (INR) v n đ , đ c bi t b nh nhân tr tu i.
Sinh hóa máu
bilirubin MRI r t h u ích đánh giá cây đư ng m t (ch p c ng hư ng
t đư ng m t) và đánh giá đ ác tính n u có c a các n t tân
sinh (MRI tăng cư ng tương ph n) (chương 33).
transaminase
alkaline ph sphatase γ‐glutamyl‐
transpeptidase Xơ gan h i ph c
albumin và gl bulin
Xơ gan luôn b cho là không h i ph c. Tuy nhiên, xơ hóa có
th thoái lui n u lo i b các t n thương ban đ u, ví d viêm
immun gl bulins
transferrin bão hòa và ferritin huy t thanh
gan C, t c đư ng m t, béo phì ho c quá t i s t. Đ o ngư c
cerul plasmin huy t thanh và đ ng tình tr ng xơ gan đã đư c ch ng minh trên m t s b nh nhân
Ki u hình α1‐antitrypsin [4-6]. Trong h u h t trư ng h p báo cáo sinh thi t gan cho
N u có c trư ng (trong chương 9) th y m c đ xơ hóa ít hơn ch không bi u hi n gan tr v
N i soi ch n đoán bình thư ng.
Sinh hóa máu: natri, kali, bicarbonate, chl ride, urea và Xơ gan trên lâm sàng: còn bù
creatinine và m t bù
Cân n ng hàng ngày
Lư ng nư c ti u 24h và bài ti t mu i Trong các thu t ng lâm sàng, xơ gan đư c mô t thành
Huy t thanh mi n d ch “còn bù” ho c “m t bù”. Xơ gan m t bù là tình tr ng có 1
cơ trơn, ty th , nhân, kháng th LKM1và ANCA ho c nhi u hơn đ c đi m sau: c trư ng, xu t huy t do giãn
 Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

Xơ gan 111

tĩnh m ch th c qu n, b nh não gan ho c vàng da. H i ch ng Xơ gan m t bù

gan th n, gi m natri máu và viêm phúc m c nhi m khu n
B nh nhân thư ng đi khám vì c trư ng, vàng da ho c
nguyên phát cũng là các đ c đi m c a xơ gan m t bù nhưng
xu t huy t tiêu hóa. M t cơ và s t cân thư ng x y ra. D u
nh ng b nh nhân này, c trư ng luôn luôn xu t hi n đ u
run v y (liver flap) cũng có th xu t hi n. Xơ gan là
tiên. Xơ gan còn bù thì không có các đ c đi m như trên.
nguyên nhân thư ng g p nh t c a b nh não gan. Vàng da
Phân bi t 2 b nh c nh này r t quan tr ng. B nh nhân xơ gan
ch ng t s phá h y t bào gan vư t quá kh năng tái t o
còn bù có t l s ng trung bình 12 năm so v i 2 năm trong
và luôn là b nh c nh nghiêm tr ng. Ban xu t huy t trên
xơ gan m t bù [7].
cánh tay, vai, c ng chân có th do gi m s lư ng ti u c u.
Xơ gan m t bù đi n hình có tăng tu n hoàn bi u hi n b ng
Xơ gan còn bù
s m lên ngo i vi, nh p tim nhanh, h huy t áp tương
đ i và s m ch đ p d dàng. Lông tóc m c thưa th t, d u
B nh nhân xơ gan còn bù đi n hình thư ng không có tri u
sao m ch, lòng bàn tay son, móng tr ng và suy sinh d c
ch ng lâm sàng, có th phát hi n nh vào k t qu b t
r t hay g p. C trư ng và phù chi dư i cũng thư ng xu t
thư ng trong xét nghi m máu thư ng qui ho c các d u
hi n. Gan có th to, b đ u ch c ho c co rút l i và không
hi u khi khám lâm sàng, ví d gan to, lách to, d u sao
th s đư c. Lách có th to.
m ch, lòng bàn tay son vân vân. S th y gan vùng thư ng
v ngư i trư ng thành là m t d u hi u lâm sàng h u ích
[8]. Ch n đoán xác đ nh xơ gan còn bù nên d a vào hình Tiên lư ng (thang đi m
nh c a gan, siêu âm fibroscan đánh giá đ đàn h i gan Child–Pugh, MELD,
vân vân. Không ph i t t c xơ gan còn bù đ u gi ng nhau.
Giãn tĩnh m ch th c qu n và d dày bi u hi n tăng áp c a
UKELD)
nhi u trên lâm sàng liên quan đ n ng c a b nh (hình 8.7)
Tiên lư ng nghèo nàn do kéo dài th i gian prothrombine,
[9]. Xơ gan m t bù chi m t l 5-7% m i năm, nguyên
d u hi u c trư ng, xu t huy t tiêu hóa, tu i cao, u ng nhi u
nhân có th do nhi m trùng, ph u thu t, ch n thương ho c
rư u m i ngày, bilirubin máu cao và alkaline phosphatase,
dùng thu c. Ung thư bi u mô t bào gan chi m t l 1-3%
gi m albumin và dinh dư ng kém. Hi u qu c a ghép gan
m i năm và khuy n cáo t m soát thích h p (chương 35).
nh n m nh t m quan tr ng tiên lư ng chính xác đ giúp
b nh nhân chuy n đi ph u thu t trong th i gian phù h p.

1.0

0.8
Còn bù
Tích lũy s ng sót

M t bù + xu t huy t tiêu
0.6 hóa do giãn tĩnh m ch th c qu n Còn bù + giãn tĩnh
m ch th c qu n

0.4 M t bù

0.2

0
0 25 50 75 100 125
Th i gian (tháng)

Hình 8.7 Các ch s tiên lư ng b nh nhân xơ gan còn bù và xơ gan m t bù. Ngu n: Ph ng theo Zipprich cùng c ng s năm 2012 [9].
Sao chép l i v i s cho phép c a John Wiley & Sons.
 Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping
112 Chapter 8

B ng 8.3 H th ng thang đi m Child–Pugh. Child A là 5 và 4) Vàng da, đ c bi t trong th i gian dài, là d u hi u b nh

6 đi m; B là 7–9 đi m; và C là 10–15 đi m tr m tr ng.
5) C trư ng: là tiên lư ng n ng, đ c bi t kháng tr
Các thông s 1 đi m 2 đi m 3 đi m v i thu c l i ti u.
6) Kích thư c gan: gan to tiên lư ng t t hơn gan nh vì
Bilirubin toàn <34 34–50 >50
gi ng như v n duy trì ch c năng t bào.
ph n (µm l/L)
7) Xu t huy t tiêu hóa do giãn tĩnh m ch th c qu n: tăng
<2 2–3 >3
mg/dL
áp c a ph i ph i luôn xem xét cùng v i tình tr ng t
Abumin huy t
bào gan. N u ch c năng v n còn t t, xu t huy t có th
>35 28–35 <28
thanh (g/L)
t dung n p, n u ch c năng gan kém thì có th ti n
tri n u gan và t vong.
INR <1.7 1.71–2.30 >2.30
C trư ng Không Nh (ho c đã Trung bình đ n
8) Xét nghi m sinh hóa: n u albumin máu <25g/l thì tiên
ki m soát n ng (ho c
b ng l i ti u) không dung n p lư ng n ng. H natri máu (natri máu <130 mmol/l)
l i ti u) mà không liên quan l i ti u thì tiên lư ng n ng. M c
B nh não gan Không Đ I–II Đ III–IV transamine và globulin huy t thanh không có hư ng
( ho c ( ho c tái d n đ tiên lư ng.
không dùng di n) 9) H huy t áp kéo dài (huy t áp tâm thu <100 mmHg)
thu c) là m i lo ng i l n và các nguyên nhân có th đi u tr ,
ví d nên xác đ nh nhi m trùng huy t và đi u tr ngay.
Phân lo i Child (phân đ t A-C) - d a vào vàng da,
c trư ng, b nh não gan, n ng đ albumin máu và dinh
dư ng giúp đưa ra tiên lư ng đáng tin c y trong th i Lâm sàng và nh ng liên
gian ng n. Th i gian prothrombine có th dùng nhi u quan b nh h c
hơn tình tr ng dinh dư ng (Child-Pugh s a đ i) và các
tri u ch ng trên t ng b nh nhân phân chia đ n ng c a Giãn m ch và tăng tu n hoàn
b nh. Thang đi m t ng phân lo i b nh nhân thành A,
Nhi u bi n ch ng trên b nh nhân xơ gan m t bù đư c
B ho c C [10] (b ng 8.3)
cho là do giãn m ch và tăng tu n hoàn (hình 8.8). Tăng
lưu lư ng máu đ ng m ch ngo i biên và lưu lư ng máu
Thang đi m MELD đư c xây d ng nh m đưa ra tiên
tĩnh m ch c a. Tăng cung lư ng tim [12] (hình 8.9) đư c
lư ng trên b nh nhân đang đi u tr TIPS. MELD là vi t
ch ng minh do tăng nh p tim, m t xung đ ng trư c tim
t t c a mô hình b nh gan giai đo n cu i. MELD đư c
ho t đ ng và thư ng có âm th i tâm thu khi t ng máu.
tính b ng creatinin máu, th i gian prothrombine (INR) và
Lưu lư ng máu qua th n, đ c bi t tư i máu não, đ u gi m.
bilirubin máu. MELD áp d ng trên b nh nhân ghép gan và
d đoán chính xác t l t vong trong danh sách ch ghép
Trương l c v n m ch gi m như th hi n gi m co mach
gan b nh nhân xơ gan. Hi n nay, thang đi m này đư c
đ đáp ng v i ho t đ ng trí não, nghi m pháp Valsavla
dùng r ng rãi như tiêu chu n dành cho b nh nhân ghép
và thay đ i tư th t n m sang đ ng th ng [13]. B nh nhân
gan và xác đ nh ưu tiên phân b các các cơ quan. Ngoài ra xơ gan có bi u hi n gi m áp đ ng m ch đ co m ch n i
tính lư ng natri máu có th nâng cao kh năng tiên lư ng sinh. B nh th n kinh t ch là d u hi u tiên lương n ng
xa - MELD - Natri [11]. M t h th ng thang đi m tương [14]. Th tích máu đ ng m ch hi u qu gi m xu ng do
t đư c thi t k Anh (UKLED). Các thang đi m này có h u qu c a giãn đ ng m ch làm tăng khoang máu đ ng
th tính tr c tuy n b ng cách s d ng nhi u website. H m ch. Đi u này ho t hóa h th ng toàn th n và h renin-
th ng thang đi m đ c hi u b nh như ch c năng phân bi t angiotensin , r t quan tr ng trong tái h p thu mu i nư c và
Maddrey trong viêm gan do rư u, có th cũng h u ích. hình thành c trư ng.
M t s quy t c ngón cái trên lâm sàng (quy t c may r i) Nhi u phân t giãn m ch có th tham gia vào cơ ch
có th h u ích như: b nh sinh c a tăng tu n hoàn nhưng nitric oxide (NO) có
1) N u xơ gan m t bù sau xu t huy t, nhi m trùng ho c l là y u t quan tr ng nh t. Trong tăng áp c a, t bào n i
nghi n rư u, tiên lư ng t t hơn xơ gan t phát vì đã tìm mô m ch máu b kích thích làm gia tăng s n xu t NO nh
chính xác y u t gây ra b nh. vào y u t tăng trư ng t bào n i mô m ch máu (VEGF),
2) Đáp ng đi u tr : n u b nh nhân không c i thi n trong angiotensin, shear stress và cytokine viêm. Trong khi tăng
vòng 1 tháng sau khi b t đ u đi u tr trong b nh vi n, s n xu t NO t i các cơ quan và toàn thân gây giãn m ch,
tiên lư ng nghèo nàn. có s thi u tương đ i NO trong tu n hoàn trong gan.
3) Nguyên nhân: n u lo i b đư c y u t ban đ u, tiên
lư ng s t t hơn. Do đó kiêng rư u trong xơ gan do rư u
và kháng virus trong xơ gan do siêu vi có th c i thi n
tiên lư ng.
 Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

Xơ gan 113

Xu t huy t tiêu hóa do giãn tĩnh m ch th c qu n

Xơ gan

B nh não gan

Tăng áp c a Hình thành

C trư ng
bàng h

H i ch ng
gan th n

Tăng lưu lư ng Giãn đ ng m ch

máu đ n các ngo i biên Gi m natri máu
cơ quan Gi m đ đ y trung tâm

H i ch ng gan
ph i

Suy tim cung

lư ng cao

Hình 8.8 Nhi u bi n ch ng trong xơ gan do giãn đ ng m ch và tăng tu n hoàn. Ngu n: McCormick PA, Donnelly C. Pharmacol
Ther 2008; 119: 106. Sao chép l i v i s cho phép c a Elsevier.

Xơ gan Xơ gan
, góp ph n tăng đ kháng m ch máu trong gan và tăng áp
do tăng đư ng tĩnh m ch c a [15]. Sau khi ghép gan, áp l c t i tĩnh m ch
Bình thư ng áp c a m t c a tr v bình thư ng. Ch s tim và lưu lư ng máu qua
10 các cơ quan v n còn cao do t n t i tu n hoàn bàng h c a
h c a, nhưng d n d n theo th i gian s tr v bình
9 thư ng [16].

8
2
)

B nh c nh tim ph i
Ch s tim (L/min/m

H i ch ng gan ph i (HPS)
7

6
Kho ng 1/3 b nh nhân xơ gan m t bù gi m đ bão hào
oxy máu đ ng m ch và có th bi u hi n tím tái (b ng
5
8.4). Nhi u nguyên nhân bao g m HPS (b ng 8.5), đư c
đ nh nghĩa là giãn m ch máu ph i và b t thư ng trong
4 quá trình oxy hóa, trong trư ng h p không phát hi n b nh
lý tim ph i nguyên phát, b nh nhân m c b nh gan n ng.
3 P02<80mmHg (10.6kPa) và chênh áp oxy ph nang-đ ng
m ch vư t quá 15 mmHg (2 kPa) hít khí phòng. Khó th
2 trong tư th đ ng th ng (gi m khó th b ng cách n m xu ng)
Đư ng n i c a - ch và gi m oxy máu tư th đ ng (P02 máu đ ng m ch gi m
xu ng khi đ ng th ng) r t thư ng g p. Shunt trong ph i
Hình 8.9 Cung lư ng tim tăng trong nhi u b nh nhân xơ gan do giãn rõ r t các ti n mao m ch và mao m ch. K t qu là
nhưng gi i h n bình thư ng trong xơ gan đư ng m t. Ch s tim
h n ch s u khu ch tán oxy trong mao m ch và b t x ng
trung bình bình thư ng là 3.68 ± 0.60 L/phút m i m2. Ch s tim
trung bình trong xơ gan là 5.36 ± 1.98 L/phút m i m2. Ngu n: Lunz thông khí - tư i máu (hình 8.10).
cùng c ng s . 1975 [13]. Sao chép l i v i s cho phép c a Elsevier.

114 Chương 8
B ng 8.4 Nh ng thay đ i trong ph i gây b nh t
bào gan m n tính.
Gi m oxy máu
Shunt trong ph i
B t x ng thông khí - tư i máu
Gi m các y u t v n chuy n
Tràn d ch màng ph i
Cơ hoành nhô lên cao
X p đáy ph i
Tăng áp ph i nguyên phát
Shunt c a-ph i
Hình l m đ m trên phim Xquang ng c
B ng 8.5 H i ch ng gan ph i
B nh gan m n tính n ng
Gi m oxy máu đ ng m ch
Giãn m ch máu trong ph i
B nh tim ph i không do nguyên phát
HPS không liên quan phân lo i ho c đ n ng b nh gan
ho c tăng áp c a. B nh nhân HPS gi m ch t lư ng cu c s ng
và tăng g p 2 l n t l t vong so v i b nh nhân xơ gan không
có HPS [17].
Các ch t v n m ch có th gi m giãn m ch máu ph i trong
xơ gan v n chưa rõ ràng. Các ch t ti m năng này là NO,
endothelin-1 và y u t ho i t u‐α. Hình siêu âm tim tăng
cư ng ch t tương ph n có th ch ng minh s di chuy n
b t thư ng c a các bóng khí nh thông qua tu n hoàn ph i
vào bên trái ph i. Ch p hình ph i albumin b ng các h t
t p trung l n Technetium 99m (99mTc) ít nh y. Ch p m ch
máu ph i cho th y shunt đ ng-tĩnh m ch ph i l n và siêu âm
tim tương ph n qua th c qu n có th h u ích đ lo i tr shunt
trong tim. Không có lo i thu c nào đi u tr hi u qu .
Gi m oxy máu di n ti n và n ng là m t ch đ nh ghép gan
và hi n nay cũng là phương pháp đi u tr hi u qu duy nh t.
Gi m oxy máu c n nhi u tu n đ n vài tháng đ h i ph c sau
ghép gan. Đ o chi u không ph i lúc nào cũng x y ra khi
shunt đ ng-tĩnh m ch ph i l n và các trư ng h p này có th
yêu c u thuyên t c b ng coil, ph i làm trư c khi ghép gan.
Tăng áp c a-ph i
Tăng áp c a ph i đư c đ nh nghĩa như tăng áp c a và áp
su t trung bình đ ng m ch ph i > 25 mmHg và kháng l c
m ch máu ph i > 240 dynes/s/cm5, trong trư ng h p không
có b nh khác liên quan tăng áp ph i [18]. Có th xu t hi n
Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping
tăng áp c a-gan ho c trư c gan. Kho ng 5% b nh nhân ghép
gan có tăng áp c a ph i. B nh nhân có th không có tri u
ch ng ho c than đau ng c không đi n hình ho c khó th khi
g ng s c. Khám lâm sàng có th th y d u n y th t ph i ho c
m t ti ng tim T2 to. Nghiên c u mô h c các cơ đ ng m ch
ph i cho th y giãn và dày thành, và hi m khí hình thành
huy t kh i. Ch p hình đ ng m ch ph i d ng m ng lư i, g m
các đ ng m ch đư ng kính 10-200 mm và t ng đư c cho là
ch n đoán tăng áp ph i nguyên phát, đã phát hi n khi sinh
thi t.
Tăng áp ph i n ng (áp l c đ ng m ch ph i trung bình
>35mmHg) là ch ng ch đ nh ghép gan, k t qu t vong sau
ph u thu t do suy th t ph i c p. T t c các b nh nhân l a
ch n ghép gan nên đư c t m soát b ng siêu âm tim. N u áp
l c tâm thu th t ph i > 50mmHg, nên ti n hành đ t ngay
catheter tim ph i đ ch n đoán xác đ nh [18].
Tăng áp c a ph i hi n nay có th đi u tr b ng nhóm thu c
tương t prostaglandin, các thu c c ch phosphodiesterase
và các thu c đ i kháng th th endothelin. B nh nhân đáp
ng đi u tr b ng cách gi m áp l c đ ng m ch ph i trung
bình <35mmHg có th cân nh c ghép gan [19].
B nh cơ tim do xơ gan
B nh nhân xơ gan ngo i tr xơ gan NASH, ít có kh
năng b xơ v a đ ng m ch vành và đ ng m ch ch hơn
ph n còn l i c a dân s . Khi m t thi, t l m c b nh đ ng
m ch vành chi m 1/4 t ng s ca khám nghi m mà không
có xơ gan. Các b t thư ng v tim trong xơ gan thư ng b
quy cho các đ c t nh hư ng c a rư u lên tim. Tuy nhiên,
ngày càng có nhi u ý ki n cho r ng v b n ch t xơ gan có
th gây r i lo n ch c năng tim.
Đ nh nghĩa b nh cơ tim do xơ gan là bi u hi n c a 1 hay
nhi u các y u t sau:
1) Tăng cung lư ng tim n n nhưng đáp ng th t
kém v i kích thích;
2) R i lo n ch c năng tâm thu ho c tâm trương;
3) Không có suy th t trái rõ ràng lúc ngh ;
4) Các b t thư ng đi n sinh lý như kho ng Q-T kéo dài
trên đi n tim và m t ki m soát t n s [20].
Ch c năng tâm trương là y u t tiên lư ng t vong
b nh nhân xơ gan [21]. Các b nh c nh chính như nhi m
trùng huy t, TIPS ho c ghép gan có th là nguyên nhân
suy tim rõ ràng. Không th tăng cung lư ng tim n u đang
m c b nh c nh trên, góp ph n gây nên h i ch ng gan th n
[22]. Ngư i ta cho là cơ ch b nh h c do khi m khuy t
đư ng d n truy n β‐adrenergic trong t bào cơ tim, các
thay đ i trong thành ph n lipid gây nên gi m tính lưu đ ng
c a màng huy t tương t bào cơ tim
 Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

Xơ gan 115

(a) Ph i đ ng nh t

Máu tĩnh
Thông khí
m ch tr n đ ng đ u

Ph nang Ph nang

Máu đ ng
m ch giàu oxy

Tư i máu đ u
(b) H i ch ng gan ph i

Máu tĩnh
m ch tr n Thông khí
đ ng đ u

Shunt ph i sang
trái
Ph nang Ph nang H n ch khu ch tán

Gi m oxy
máu đ ng
Tư i máu m ch
không đ u

B t x ng thông khí - tư i máu

Hình 8.10 Các cơ ch gi m oxy máu đ ng m ch trong h i ch ng gan ph i trong 1 mô hình 2 ngăn trao d i khí t i ph i. Trong m t
ph i đ ng nh t, tư i máu ph nang đ ng đ u và lưu lư ng máu qua ph i trên ngư i kh e m nh (a), đư ng kính mao m ch n m trong
kho ng 8-15 µm, oxy khu ch tán thích h p trong m ch máu và cân b ng t t thông khí - tư i máu. Trên b nh nhân m c h i ch ng gan
ph i (b), nhi u mao m ch dãn ra làm lưu lư ng máu ch y không đ u. B t x ng thông khí - tư i máu n i lên như cơ ch gây b nh ch
y u, b t k đ n ng trên lâm sàng, có ho c không có shunt trong ph i và cùng t n t i v i h n ch khu ch tán oxy vào trung tâm các
mao m ch b giãn trong các giai đo n n ng nh t (mũi tên đ m). Ngu n: Drawing d a trên d li u c a Rodriguez‐Roisin cùng c ng s
New Engl J Med 2008; 358: 2378–2387.

và tác đ ng kém hi u qu c a các ch t như NO, CO và Thu c giãn m ch và digitalis nên tránh dùng và ch n beta
end cannabin ids trên cơ tim. li u th p dư ng như an toàn không liên quan đ n h áp.

Không có thu c đi u tr đ c hi u b nh cơ tim do xơ Tiêu hóa

gan. H n ch mu i và l i ti u r t h u ích trong đi u tr
Lách to và tu n hoàn bàng h tĩnh m ch thành b ng
suy tim. Ch c năng tim thư ng c i thi n sau ghép gan
thư ng g i ý tăng áp c a. N i soi phát hi n giãn tĩnh m ch
thành công. Đi u tr b ng các thu c đ i kháng aldos-
th c qu n.
terone trong th i gian dài đã ch ng minh gi m dày thành
Loét d dày tá tràng thư ng xu t hi n kho ng 11% trong
th t trái trên b nh nhân xơ gan Child-Pugh A.
s 324 b nh nhân xơ gan [23]. 70% là không có tri u
ch ng loét.

116 Chương 8
Loét tá tràng thư ng x y ra hơn loét d dày. Thư ng phát
hi n nhi m Helicobacter pylori nh xét nghi m huy t thanh
h c tăng đáng k trên b nh nhân xơ gan hơn là nh ng
b nh gan không xơ gan (76 vs 42%) [24]. Xu t huy t
do loét d dày tá tràng r t hay g p b nh nhân xơ gan và
tăng t l t vong so v i các b nh gan không xơ gan [25].
Tăng trư ng quá m c vi khu n ru t non chi m 30-60%
b nh nhân xơ gan. Làm kéo dài th i gian tiêu hóa th c
ăn và thư ng g p b nh gan n ng và b nh não gan [26].
Thoát v b ng thư ng g p v i c trư ng. Không nên
đi u tr c 2 b nh này n u không đe d a tính m ng ho c
tr khi xơ gan còn bù t t.
S i m t chi m 20-30% trong xơ gan nh vào siêu âm
và t l xu t hi n nam b ng n . H u h t là s i có màu
t i, s n sinh do bilirubin. T l m c tăng theo tu i và đ
n ng c a b nh gan. Không nên ph u thu t n u không có
ch đ nh lâm sàng c c k thuy t ph c.
Viêm t y tái phát m n tính và viêm t y vôi hóa thư ng
liên quan b nh gan do rư u.
Phì đ i tuy n mang tai có th th y b nh nhân xơ gan
do rư u ho c đôi khi do sarc id sis.
Th n
Nh ng thay đ i trong tu n hoàn th n, và đ c bi t tái
phân b lưu lư ng máu kh i v th n, tìm th y trong t t
c d ng xơ gan. Khuynh hư ng này thư ng là b nh
gan th n (chương 9).
B nh th n kinh IgA thư ng x y ra trên b nh nhân xơ
gan do rư u. Ngư i ta tin nguyên nhân do gi m chuy n
hóa trong gan và b t thư ng l ng đ ng t bào gian mao
m ch trong tu n hoàn glycosyl hóa (hình 8.11) [27]. Các
thay đ i n y thư ng di n ti n âm th m, đôi khi liên quan
Hình 8.11 B nh th n IgA: sinh thi t th n cho th y IgA l ng đ ng
trong ti u c u th n b nh nhân xơ gan do rư u v i đ thanh th i
creatinine là 20 mL/min và protein ni u (nhu m mi n d ch b ng
FITC th kháng IgA ngư i).
Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping
bi u hi n lâm sàng các b nh c u th n. Viêm gan C nhi m
trùng m n tính do b nh cryoglobulin máu và viêm c u th n
tăng sinh màng, có th đi u tr thành công b ng thu c kháng
virus [28].
Hôi mi ng trong suy gan
Hơi th ngòn ng t, có hơi phân và ví như mùi xác ch t hay
chu t ch t còn m i. Tri u ch ng này gây bi n ch ng b nh
t bào gan n ng, đ c bi t v i tu n hoàn bàng h r ng. Ngư i ta
cho r ng hơi th có mùi gan b t ngu n t ru t. S c ký khí
hình thành do dimethyl sulphide và ketones trong không
khí ph nang [29]. Hơi th có mùi gan có th h u ích trong
d u hi u ch n đoán trên b nh nhân hôn mê l n đ u tiên.
Thay đ i da
M t ph n l n tu i tên Muffett
Decided có cu c s ng thi u th n
Và nghi n rư u whisky và gin.
Bàn tay đ và có d u sao m ch
Di n ti n bên ngoài cơ th — như
là h u qu x u c a b nh [74].
D u sao m ch
T đ ng nghĩa: d u sao m ch đ ng m ch, chàm
đ ng m ch, giãn mao m ch màng nh n, u m ch máu
màng nh n
D u sao m ch đ ng m ch nh n ra vùng m ch máu phía
trên tĩnh m ch ch và hi m khi xu t hi n dư i đư ng n i
núm 2 vú. V trí d u sao m ch thư ng g p nh t là vòng xung
quanh c , m t, c ng tay và m t lưng bàn tay (hình 8.12). S
phân b ch n l c c a d u sao m ch chưa đư c hi u rõ.
M t d u sao m ch đ ng m ch bao g m nhi u ti u đ ng
m ch trung tâm, lan ra các m ch máu nh gi ng như chân
nh n. Kích thư c d u sao m ch đư ng kính kho ng 0.5cm.
Hình. 8.12 M t d u sao m ch. Chú ý trung tâm nhô lên và các
nhánh lan t a ra xung quanh.

Khi kích thư c đ l n, có th th y ho c c m nh n qua s
d u sao m ch và tăng cư ng hi u ng này b ng cách áp vào
lam kính. Áp l c vùng trung tâm nhô lên gây ra s m đi c a
toàn b thương t n, gi ng như t n thương đ ng m ch.
Nhi u d u sao m ch và bàn tay vùi tr ng g i ý h i ch ng
gan ph i (HPS) [30]. D u sao m ch có th ch y nhi u máu.
D u sao m ch g n li n nhi u nh t v i xơ gan, đ c bi t xơ
gan do rư u. Hi m khi chúng xu t hi n ngư i trư ng thành
kh e m nh. Trên 38% tr em không có b nh gan có th xu t
hi n ít nh t 1 d u sao m ch [31]. Trong th i k mang thai, d u
sao m ch xu t hi n gi a tháng th 2 và 5, không xu t hi n
trong 2 tháng cu i lúc sanh. M t vài d u sao m ch không đ
đ ch n đoán b nh gan, nhưng nhi u d u m i xu t hi n kèm
theo tăng kích thư c các d u cũ nên nghi ng ngay l p t c.
Ch n đoán phân bi t
Giãn mao m ch xu t huy t di truy n (HHT): các
thương t n này thư ng xu t hi n ph n trên cơ th . Các
niêm m c xu t huy t này thư ng trong mũi, trên lư i và
vòm mi ng, và trong h u, th c qu n và d dày. Các giư ng
móng, b m t lòng bàn tay và các ngón thư ng xu t hi n
các thương t n này. HHT kèm u m ch gan to có th gây
suy tim cung lư ng cao b t bu c ph i ghép gan.
N t canxi hóa, hi n tư ng Raynaud, xơ hóa và v mao
m ch dư i da (h i ch ng CREST) có th nh n th y trên
b nh nhân xơ gan đư ng m t nguyên phát.
Lòng bàn tay son(bàn tay b nh gan) (Hình. 8.13)
Bàn tay m và lòng bàn tay màu đ tươi, đ c bi t mô
út, mô cái và kh i th t khía c nh lòng bàn tay c a
ngón tay. Lòng bàn chân có th có tri u ch ng tương
t .
Hình
r a .c8.13 Lòng bàn
mbinati n tay son (”bàn
f these tay b nh
measures gan”)
[36].
trên b nh nhân xơ gan.
Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping
Hepatic Cirrhosis 117
Các đ m màu tr ng đ c dư i áp l c và màu s c tr l i nhanh
chóng. Khi n 1 t m kính vào lòng bàn tay, các đ m này s t a
ra đ ng b v i nh p m ch. B nh nhân c m th y khó ch u vì
lòng bàn tay đau nhói, ng a.
Nhi u ngư i bình thư ng có ch ng đ lòng bàn tay gia đình,
không liên quan b nh gan. M t tri u ch ng tương t xu t hi n
có th trên b nh nhân viêm kh p d ng th p kéo dài, trong th i
k mang thai, s t m n tính, ung thư máu và nhi m đ c giáp.
Móng tr ng
Móng tr ng liên quan gi m albumin máu. Tri u ch ng này
có th xu t hi n trên b nh nhân b nh gan n ng và/ho c
liên quan suy dinh dư ng.
Madelung disease (b nh bư u m đ i x ng lành tính)
Các u m l n dư i da đ i x ng nh hư ng c , vùng dư i
ch m và vai, thư ng g p đàn ông trung niên có b nh
gan do rư u [32].
Ngón tay dùi tr ng
Ngón tay dùi tr ng k thu t s và b nh xương phì đ i có
th gây bi n ch ng xơ gan đ c bi t trên b nh nhân xơ hóa
nang ho c h i ch ng gan ph i. Các thay đ i này có th do
ti u c u k t t p l i r i đi qua ngo i biên thông qua shunt
đ ng-tĩnh m ch ph i, làm t c mao m ch và gi i phóng
PDGF [33].
Co th t Dupuytren
Cơ th t Dupuytren là s dày lên c a cân bàn tay. Tri u
ch ng này có th xu t hi n b nh nhân xơ gan do rư u
nhưng cũng có th xơ gan t phát.
Thi u cơ
Suy dinh dư ng và thi u cơ, m t kh i lư ng và ch c
năng cơ, chi m t l 40-70% trong xơ gan [34]. Nguyên
nhân do nhi u y u t . Ăn không đ y đ , kém h p thu, làm
tăng tiêu th năng lư ng lúc ngh (REE) và r i lo n chuy n
hóa kèm theo s d ng m và protein không thích h p đ
t ng h p glucose, t t c đ u có th góp ph n gây thi u cơ.
M t cơ gây suy như c liên quan tiên lư ng x u [35]. B nh
răng mi ng và nha chu thư ng ph n ánh tình tr ng v sinh
và chăm sóc răng mi ng kém hơn là xơ gan.
Ch y m hôi đ u thư ng x y ra th m chí không có viêm
t y ho c nghi n rư u. Nguyên nhân có th do gi m ti t
mu i m t gan. Tình tr ng dinh dư ng có th ư c tính
ngay t i giư ng b ng cách dùng phép đo nhân tr c h c v
ch s kh i cơ th , chu vi cánh tay gi a cơ, đ dày cơ tam
đ u dư i da, đánh giá toàn thân ch quan.

118 Chương 8
Thay đ i n i ti t
Tăng đư ng huy t
Trong khi trên 80% b nh nhân xơ gan không d ng
glucose thì ch 20-30% là đái tháo đư ng th t s [37].
T l m c đái tháo đư ng tăng nh ng b nh nhân
NASH, viêm gan C, xơ gan do rư u và b nh th a s t.
Suy sinh d c
Gi m ham mu n và ho t đ ng tình d c thư ng x y ra
nam gi i, đ c bi t xơ gan do rư u. Tinh hoàn nh và
m m. R ng lông sinh d c th phát và nam gi i ít c o râu
hơn bình thư ng. M c testosterone th p thư ng x y ra
nam gi i xơ gan. Li u pháp thay th testosterone có th
c i thi n sinh l c và kh i lư ng cơ nhưng không an toàn
v lâu dài, cách đi u tr này không đư c ch p thu n [38].
Ph n xơ gan còn bù có th s t. Tăng nguy cơ bi n
ch ng trong thai k , đ c bi t liên quan tăng áp c a. Viêm
gan t mi n có th bùng phát trong su t th i k mang thai
[39]. B nh nhân xơ gan m t bù thư ng không s t.
N hóa tuy n vú xu t hi n b nh nhân đang đi u tr
b ng spironolactone. M c testosterone máu gi m và gi m
ho t đ ng th th androgen gan [40] (hình 8.14). Có th
đau vú. Phì đ i tuy n vú là do tăng s n các thành t tuy n
gây ra.
Chu t rút
Chu t rút xu t hi n trên 2/3 b nh nhân xơ gan và làm suy
gi m đáng k ch t lư ng cu c s ng [41]. R t nhi u
phương pháp đi u trì đư c xem xét [42]. Quinine dùng t
trư c đ n nay nhưng v n không đư c khuy n cáo đi u tr
do gây đ c trên tim và có kh năng tương tác thu c.
L-carnitine có th h u ích [43].
Hình 8.14 N hóa tuy n vú trên b nh nhân xơ gan.
Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping
Chuy n hóa thu c
Trên b nh nhân xơ gan, tác d ng c a thu c nhìn chung
tăng lên do gi m th i tr [44]. Có 2 nguyên nhân chính:
gi m kh i lư ng t bào gan và shunt máu ch y qua gan.
V i nh ng thu c có t c đ chi t xu t t bào gan cao (hi u
vưngt qua đ u tiên cao) d đoán hi u qu đi u tr b ng thu c
u ng là r t khó, do s khác bi t v m c đ shunt (c h c a
và trong gan) gi a các b nh nhân. Tác d ng lâm sàng c a
các thu c chi t xu t th p trên b nh nhân xơ gan ph thu c
nhi u vào ch c năng t bào gan và do đó d d đoán hơn.
Tóm l i, nên gi m li u thu c tùy vào đ n ng c a b nh gan.
Các thành t khác c a con đư ng chuy n hóa có th thay
đ i ki m soát thu c trong xơ gan như h p thu, phân b mô,
liên k t protein, ti t m t, tu n hoàn gan ru t và s đáp ng
v i cơ quan đích. B nh nhân xơ gan đi n hình tăng đ nh y
não v i tác d ng c a thu c opiates và benzodiazepine, ngoài
ra còn tăng đ nh y v i th n do tác d ng ph c a NSAIDS
và aminoglycosides.
C n lâm sàng
Huy t h c. Thư ng thi u máu đ ng s c/h ng c u bình
bư ng, còn xơ gan do rư u thì thi u máu h ng c u to. Xu t
huy t tiêu hóa thư ng gây thi u máu như c s c. Khi lách to,
s lư ng b ch c u và ti u c u đ u gi m (cư ng lách). Th i
gian prothrombine kéo dài và không v v bình thư ng khi
đi u tr b ng vitamin K. T y xương là nguyên h ng c u bình
thư ng l n. T bào máu tăng t l v i tăng globulin máu.
Nh ng thay đ i trong sinh hóa máu. Ngoài tăng m c
bilirubin máu, albumin gi m và γ‐gl bulin tăng. Các
enzym trong gan như gamma GT, alkalien phosphatse
và transaminases đ u tăng không gi ng nhau. Tăng
bilirubin và gi m albumin là nh ng phát hi n mu n.
Nư c ti u Ur bilin gen xu t hi n quá nhi u; bilirubin cũng
có n u b nh nhân vàng da. Bài ti t natri ni u gi m n u có c
trư ng và trong trư ng h p n ng lư ng natri th i ra ngoài
m i ngày ít hơn 5 mmol.
Tăng globulin máu t ng h p, đ c bi t n ng đ gamma bình
thư ng. Đi n di thư ng cho th y đáp ng tăng gamma globulin
mi n d ch đa vòng. Tăng giá tr γ‐gl bulin có th liên quan 1
ph n do tăng các t kháng th trong mô, như kháng th cơ
trơn. Tuy nhiên, y u t chính dư ng như là do gan b t n
thương không th lo i b các kháng nguyên đư ng ru t.
B nh nhân xơ gan bi u hi n tăng các kháng th máu đ i
v i các kháng nguyên đư ng tiêu hóa, đ c bi t Escherichia
coli. Các kháng nguyên như th s b qua gan thông qua
kênh h -c a và kích thích tăng đáp ng kháng th t nhi u
cơ quan như lách. N i đ c t toàn thân có th phát sinh
tương t .

Nhi m trùng
Viêm phúc m c nhi m khu n nguyên phát (SBP), nhi m
khu n huy t, nhi m trùng đư ng ti u và viêm ph i
thư ng g p trên b nh nhân xơ gan [45]. Gan ngư i là vô
trùng (vi khu n không th sinh s n) và máu tĩnh m ch
c a hi m khi ch a vi sinh v t. S di chuy n c a vi khu n
(hay du khu n) đ nh nghĩa là các vi khu n đư ng ru t đi
đ n h ch m c b ch huy t m c treo ru t và các v trí ngoài
ru t khác. B nh nhân xơ gan ít có kh năng ch ng l i các
vi khu n này k t qu làm tăng t l nhi m trùng huy t và
nhi m khu n huy t. Các cơ ch cơ b n r t ph c t p [46].
SBP (nhi m trùng c trư ng) xu t hi n kho ng 10-20%
b nh nhân c trư ng ph i nh p vi n. Viêm m màng ph i
vi khu n t phát (nhi m trùng do tràn d ch màng ph i đã
có t trư c) có th x y ra khi không có SBP. ngư i xơ
gan có hôn mê do s t nghi ngh do viêm màng não m .
Nhi m t c u vàng qua đư ng mũi tăng lên b nh nhân
xơ gan.
Nhi m trùng huy t luôn luôn ph i nghĩ đ n trên b nh
nhân xơ gan kèm s t không rõ nguyên nhân ho c di n
ti n lâm sàng ngày càng x u. Đi u tr theo kinh nghi m
b ng kháng sinh ph r ng r t c n thi t sau khi m u b nh
ph m thích h p đư c đem đi c y tìm vi sinh v t. Sau xu t
huy t tiêu hóa, nhi m trùng huy t x y ra thư ng xuyên
và ph i dùng kháng sinh d phòng đáng k làm tăng t l
s ng còn trong th i gian ng n. Kháng sinh d phòng hi n
nay là tiêu chu n đi u tr trong xơ gan có nhi m trùng.
Nhi m trùng huy t thư ng làm suy t bào gan giai
đo n cu i. Có r t nhi u y u t góp ph n gây b nh. B nh
nhân xơ gan tăng tính th m đư ng ru t và suy gi m c
2 nhánh h mi n d ch b m sinh và thích ng: thu t ng
g i là xơ gan liên quan suy gi m mi n d ch (CAID).
Viêm ph i đ c bi t trong xơ gan do rư u, Nhi m trùng
đư ng ti u, r t hay g p b nh nhân xơ gan và thư ng do
vi khu n gram âm. Đ t catheter trong đư ng ti u là 1 y u
t gây nhi m trùng ti u. Các nhi m trùng khác như viêm
mô t bào, viêm m ch b ch huy t và viêm màng ngoài
tim. Tri u ch ng lâm sàng có th không đi n hình khi s t
không rõ ràng, không có rét run và ch tăng nh b ch c u.
Hơn 1/2 nhi m trùng b nh nhân xơ gan nh p vi n do
vi khu n gram dương gây ra [47]. V i các xét nghi m
xâm l n và đi u tr nhi m trùng b nh vi n, ngày càng
tăng nguy cơ nhi m các vi sinh v t thư ng g p và đ
kháng như t c u vàng kháng methicillin (MRSA) và vi
khu n đư ng ru t kháng vancomycine (VRE). Nhi m
trùng c ng đ ng có t l t vong th p hơn nhi m trùng
b nh vi n (15% v i 31%) [47]. D phòng SBP làm tăng
s đ kháng kháng sinh.
Các tri u ch ng tiên lư ng x u là không s t, tăng crea-
tinine máu và tăng b ch c u rõ r t. Kháng sinh ph r ng
đư ng tiêm nên b t đ u dùng khi nghi ng nhi m trùng.
Suy tuy n thư ng th n tương đ i có th x y ra trên b nh
nhân xơ gan shock nhi m trùng, ngư i ta th y l i ích khi
tiêm tĩnh m ch hydr c rtis ne (50 mg m i 6h) [48].
Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping
Xơ gan 119
Có s bùng phát tr l i c a b nh lao nên viêm phúc m c do
vi trùng lao v n còn g p nhưng thư ng ít nghi ng .
Đi u tr
Cơ b n
M t khi đã ch n đoán xác đ nh xơ gan, c u trúc gan s
không bao gi tr v bình thư ng. Ph n l n có th đ t
đư c b ng cách đánh giá tri u ch ng. Các t bào gan v n
duy trì kh năng tái t o t i đa m c dù c u trúc không tr
v bình thư ng, có th bù tr v ch c năng.
Đi u tr xơ gan còn bù theo hư ng duy trì ch đ ăn cân
b ng đ y đ , tránh rư u và béo phì, t m soát s m ung thư
bi u mô t bào gan, d ch và b nh não gan, duy trì ch c
năng th n và d phòng xu t huy t tiêu hóa do giãn tĩnh
m ch th c qu n. Đi u tr xơ gan m t bù theo hư ng các
d ng lâm sàng đ c bi t c a xơ gan còn bù, ví d như b nh
não gan, c trư ng, xu t huy t tiêu hóa do giãn tĩnh m ch
th c qu n. Trong nhi u trư ng h p, các nguyên nhân gây
xơ gan m t bù giai đo n c p là các bi n c như nhi m
trùng huy t, t t huy t áp ho c tác d ng gây đ c c a thu c.
Phát hi n và đi u tr các nguyên nhân gây b nh này có th
giúp b nh nhân tr v giai đo n xơ gan còn bù.
Đ c hi u
N u xác đ nh đư c nguyên nhân xơ gan thì ti n hành đi u
tr c th . Kháng virus có th tiêu di t virus trong viêm gan
C và ngăn ch n trong viêm gan B. Ch c năng gan đi n
hình s c i thi n b ng li u pháp kháng virus. Thu c
steroide và thu c c ch mi n d ch có th dùng trong viêm
gan t mi n. Urdodeoxycholic acid nên cho trong giai đo n
s m c a xơ gan đư ng m t nguyên phát và đi u tr lâu dài.
B nh Wilson đi u tr b ng li u pháp chelaton và đi u tr
th a s t b ng trích máu tĩnh m ch. Trong xơ gan do rư u,
thì ph i kiêng rư u. Gi m cân mang nhi u l i ích trong xơ
gan NASH.
Các y u t gây b nh
Trên nhi u b nh nhân xơ gan m t bù, đi u tr b ng li u
pháp đ c hi u có th không s n có ho c ph i m t 1 th i gi-
an m i th y hi u qu lâm sàng. Vì th hư ng đi u tr các
trư ng h p này tùy vào bi u hi n lâm sàng, thư ng là xu t
huy t tieeu hóa, c trư ng, b nh não gan ho c nhi m trùng
huy t. Y u t gây b nh có th quan tr ng và đi u tr đư c.
M t y u t gây b nh có th làm suy y u ch c năng t bào
gan và đ y b nh nhân còn bù vào giai đo n suy gan. Xu t
 Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping
120 Chương 8

huy t tiêu hóa ho c t t huy t áp sau ph u thu t m m
r t c n truy n máu. Nhi m trùng c p tính ph i đi u ngay.
N u suy gan sau khi tr i qua đ t c p b nh gan do rư u,
b nh nhân tuy t đ i không u ng rư u n a. R i lo n đi n
gi i, cho dù do dùng l i ti u ho c các y u t khác như
nôn ói hay tiêu ch y, v n ph i đi u ch nh v tr ng thái
cân b ng.
Dinh dư ng
b nh này liên quan ohaan đ Child - Child A 10%, Child
B 31%, Child C 76%. Ph u thu t trên đư ng m t, do loét
d dày tá tràng ho c c t đ i tràng, có tiên lư ng đ c bi t
nghiêm tr ng. Các đ c đi m tiên lư ng k t c c nghèo nàn
như albumin máu th p, nhi m trùng rõ và th i gian pro-
thrombine kéo dài. Nguy cơ ph u thu t trên b nh gan m n,
nh n m nh s c n thi t đánh giá toàn b sau ph u thu t.
Ph u thu t ph n b ng trên gây nhi u tr ng i và nên tránh
nh ng b nh nhân ti m năng đư c ch n đ ghép gan.

Chuy n hóa năng lư ng b t thư ng và suy dinh dư ng

thư ng hay g p trên b nh nhân xơ gan (chương 29). Sau
nh ng l n nh n đói, chúng b d hóa. Khuy n khích b nh
nhân tiêu th m t b a ch a 35-40 kcal và 1.2-1.5g protein/
kg cân n ng/ngày [49]. Nuôi ăn b ng đư ng mi ng ho c
đ t sonde d dày ưu tiên hơn nuôi ăn qua đư ng tĩnh m ch.
Tránh ăn th c ph m ch a nhi u ch t béo không có b t c
giá tr đi u tr nào. H n ch protein không khuy n cáo
b nh nhân b nh não gan và n u đã dùng protein thì trong
th i gian r t ng n. Cho ăn vào chi u t i ho c v đêm có v
có l i. Trong m t nghiên c u ng u nhiên có đ i ch ng h
tr dinh dư ng qua đư ng mi ng b ng cách cho ăn vào
ban đêm (710 kcal gi a 21h đ n 7h) hi u qu hơn v i cùng
lư ng th c ăn cho ăn vào ban ngày. Qua hơn1 năm, nhóm
nuôi ăn vào ban đêm đ t đư c kh i lư ng cơ n c tương
đương 2 kg [50]. B nh nhân c trư ng nên h n ch mu i,
nhưng v n duy trì lư ng calo và protein nh p vào.
Ph u thu t [51]
Suy gan c p trên n n m n tính
Suy gan c p trên n n m n (ACLF) là đ nh nghĩa m i, là h i
ch ng khác bi t v lâm sàng và sinh lý b nh, thư ng x y ra
trên b nh nhân xơ gan và đăch trưng b i b nh c nh lâm
sàng x u đi c p tính, xu t hi n suy nhi u cơ quan, viêm h
th ng và tăng t l t vong cao trong th i gian ng n [52]/
H i ch ng thư ng x y ra, tác đ ng đ n 30% b nh nhân xơ
gan nh p vi n và thư ng ph i nh p phòng h i s c tích c c
đ đi u tr nâng đ các cơ quan [53]. Khái ni m v ACLF
và cơ s d li u rõ ràng đã ch ng l i quan đi m truy n
th ng v xơ gan m t bù qua t ng bư c xác đ nh qua t ng
giai đo n. ACLF có th xu t hi n b t kì giai đo n nào c a
xơ gan, b t k giai đo n trư c là còn bù hay m t bù (hình
8.15). Tùy theo b nh nhân không xơ gan, xơ gan còn bù
ho c xơ gan m t bù trư c khi m c ACLF, chúng đư c g i
tương ng là A, B ho c C.

T t c ph u thu t trên b nh nhân xơ gan đ u mang nguy

cơ cao và t l t vong cao. Ph u thu t b ng trên
b nh nhân xơ gan không xu t huy t, t l t vong do m
m chi m 30% và t l m c thêm b nh là 30%. Nh ng

• Vàng da
• C trư ng
• Xu t huy t tiêu hóa do giãn tĩnh m ch th c qu n
• B nh não gan

B nh gan m n Xơ gan còn bù Xơ gan m t bù

Các nguyên
nhân gây ra
• Virus
• Thu c
• Rư u
• Thi u máu
c cb
• Ph u thu t Lo i A Lo i B Lo i C
• Nhi m trùng
huy t
• B nh t phát Suy gan và các cơ quan khác ngoài gan

Hình 8.15 S khác bi t gi a xơ gan m t bù và suy gan c p trên n n m n. Ngu n:Ph ng theo Bernal cùng c ng s năm 2015 [54].
 Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping
Hepatic Cirrhosis 121

Tiêu chu n ch n đoán ACLF h t b nh nhân ACLF ph i đư c ti p nh n h i s c tích c c

M c dù nhi u đ nh nghĩa khác nhau c a ACLF đư c
đưa ra, nhưng d li u tri n v ng nh t v n là đ nh nghĩa
ACLF t nghiên c u c a CANONIC do m t t p đoàn
l n Châu Âu ti n hành [53]. Ch n đoán h i ch ng này
d a vào s xu t hi n suy gan và/ho c suy cơ quan ngoài
gan. Tiêu chí xác đ nh b nh nhân có m c ACLF hay
không đư c tính b ng cách dùng thang đi m suy cơ
quan CLIF (b ng 8.6), đã đư c phê chu n đ c l p. Đi m
ACLF v cơ b n g i ý tăng s lư ng suy cơ quan. H u
qu là tăng t l t vong trong th i gian ng n đ ng th i
tăng đ n ng c a ACLF (hình 8.16).
theo t ng chuyên khóa vì chúng có cơ s h i ph c.
M c dù đ ACLF có th đánh giá giá nhanh đ n ng c a
b nh, không th tiên lư ng chính xác b nh nhân ACLF.
Hi n nay, thang đi m CLIF-ACLF (có tren efclif.com ho c
t i ng d ng) k t h p ch c ch đ tu i, đi m CLIF-OF và s
lư ng b ch c u, các thông s tiên lư ng đ c l p t l t vong
trên b nh nhân ACLF, thu n l i hơn so v i các h th ng tính
đi m s n có khác v tiên lư ng t l t vong b nh nhân
ACLF, đã đư c ch p thu n t bên ngoài (b ng 8.6) và r t
h u ích n u s d ng liên t c [56].

Tiên lư ng và di n ti n ACLF
ACLF là h i ch ng c c k bi n đ ng [55]. Th i gian b nh
nhân m c ACLF do đó r t không đ ng nh t. Như minh
h a trong b ng 8.7, b nh nhân m c ACLF có th chuy n
sang không m c ACLF ho c ti n lên các đ cao hơn.
Đi u tr ACLF liên quan gi m đáng k nguy cơ t vong
b t k đ n ng trong giai đo n đ u ACLF. Ngư c l i, tiên
lư ng di n ti n đ n ng hơn liên quan đ n tăng nguy cơ
t vong. Quan sát th y th m chí b nh nhân m y u nh t
có th ph c h i, b ng m t l p lu n thuy t ph c r ng h u
Sinh lý b nh h c cơ b n ACLF
Viêm h th ng và stress oxy hóa
T khía c nh sinh lý b nh h c, ACLF khác bi t v i m t
bù c p tính và khác bi t chính là đáp ng viêm toàn thân.
Th m chí m t bi n pháp đánh gái tình tr ng viêm d dàng
như s lư ng b ch c u tăng cao đáng k trên b nh nhân
ACLF và là m t y u t đ c l p d đoán t l t vong [53].
Xác su t t vong trên b nh nhân ACLF tăng lên cùng v i
tăng s lư ng b ch c u. C cytokine ti n viêm và cytokine
viêm cũng tăng b nh nhân ACLF, n i b t là IL‐6, 1 L‐8,
IL‐10 và IL1RA [57].

B ng 8.6 Tiêu chu n ch n đoán suy gan c p trên n n m n s d ng thang đi m Suy cơ quan CLIF
Đi m = 3
H cơ quan Score = 2
Gan (mg/dL) Score =1 <6
Bilirubin 6 ≤ Bilirubin ≤ 12 Bilirubin > 12
Th n (mg/dL) Creatinine < 2 Creatinine ≥ 2 < 3.5 Creatinine ≥ 3.5 r renal replacement
Não (West‐Haven) Đ 0 Đ 1–2 Đ 3–4
Đông máu INR < 2.0 2.0 ≤ INR < 2.5 INR ≥ 2.5
Tu n hoàn MAP ≥ 70 mmHg MAP < 70 mmHg Có dùng thu c v n m ch
Hô h p: PaO2/FiO2 ho c SpO2/FiO2 >300 ≤ 300–>200 ≤ 200
>357 >214– ≤ 357 ≤ 214

Ngu n: S a đ i t Jalan cùng c ng s 2014 [56].

Các giá tr trong nghiên c u k t h p: vùng đánh d u cho bi t đ nh nghĩa suy cơ quan..

● Không ACLF
– B nh nhân không suy cơn quan
– B nh nhân ch có suy gan, suy y u t đông máu, suy tu n hoàn ho c suy hô h p, creatinine máu <1.5 mg/dL và không có HE
– B nh nhân suy não và creatinine máu <1.5 mg/dL
● ACLF 1
– B nh nhân suy th n
– B nh nhân kèm theo suy cơ quan khác
○ Creatinine máu ≥1.5 và <2 mg/dL và/ho c

○ HE đ 1–2.
● ACLF 2
– B nh nhân suy 2 cơ quan
● ACLF 3
– B nh nhân suy ít nh t 3 cơ quan
failures.
 Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping
122 Chapter 8

Nhi u b ng ch ng ch ng minh r i lo n ch c năng mi n Gan. B nh nhân ACLF cho th y b ng ch ng có ch t t

d ch b m sinh nh hư ng đ n b ch c u đa nhân trung tính
và b ch c u đơn nhân [58]. Có gi thuy t cho r ng đ n ng
c a đáp úng viêm d n đ n suy gi m mi n d ch và tăng nguy
cơ nhi m trùng [58]. Nhi m trùng huy t gât t vong chi m
40% b nh nhân ACLF [53].
Các cơ quan b nh hư ng trong ACLF
D li u s n có cho th y gan và các cơ quan ngoài gan
trên b nh nhân ACLF bi u hi n b nh lý triêng bi t, có
th góp ph n vào các chi n lư c đi u tr m i.
bào gan [59, 60]. Cơ ch c a ch t t bào v n chưa hoàn toàn
rõ ràng nhưng v i b nh nhân viêm gan B, ho i t là có ch
chính gây ch t t bào gan [60]. Trên b nh nhân ACLF trên
n n xơ gan do rư u, cơ ch gây ch t t bào gan có th khác
bi t. Các nghiên c u ban đ u cho th y ch t theo chương
trình chi m ưu th trên b nh nhân xơ gan còn bù c p và
di n ti n thành lo i ch t bào do ho i t , h u qu sau cùng
là ACLF [59]. Ch t t bào và viêm gan liên quan đ n ng
tăng áp c a và gi m tư i máu gan, sau này t n thương gan
vĩnh vi n [61].

Não. Xu t hi n r i lo n ch c năng não trên b nh nhân ACLF

liên quan tăng nguy cơ t vong [62]. Nh ng cơ ch như phù
não và t vong do tăng áp l c n i s tuy r t hi m nhưng
b nh nhân có b ng ch ng hình nh phù não [63]. M c NH3
tăng b nh nhân ACLF nhưng tăng không đáng k b nh
90 nhân HE, ch ra r ng các y u t khác như viêm có th góp
ph n tác d ng gây h i c a tăng NH3 máu [63]. Ngư c l i
v i b nh nhân suy gan c p, não b nh nhân ACLF gi m
80

tư i máu và d n đ n tăng nguy cơ t vong [62]. Các nghiên

70
60 c u trên mô hình đ ng v t xác nh n b ng ch ng phù t bào
50 hình sao và kích ho t t bào th n kinh đ m, làm kéo dài tình
%
40 tr ng viêm th n kinh [64].

Th n. B nh nhân ACLF có nhi u kh năng t n thương

30

ng th n và ho i t th n hơn b nh nhân xơ gan m t bù

20
10 c p tính, nên ít đáp ng v i terlipressin và albumin [65].
0 H i ch ng gan th n chi m ít hơn 20% các trư ng h p r i
No ACLF ACLF–1 ACLF–2 ACLF–3
lo n ch c năng th n [66]. Phân tích mô h c c a th n th y
T l t vong trong 28 T l t vong trong 90 b ng ch ng t n thương ng th n v i tăng bi u hi n
ngày ngày

Hình 8.16 T l t vong trên b nh nhân tăng đ n ng c a suy gan

c p trên n n m n. Ngu n: Ph ng theo Moreau cùng c ng s . 2013
[53].

B ng 8.7 B ng mô t thay đ i trong m t kho ng th i gian c a ACLF

Đ cu i cùng

ACLF‐1 ACLF‐3
Đ ban đ u No ACLF (n = 165) (n = 70) ACLF‐2 (n = 59) (n = 94)

ACLF‐1
Lưu hành (n = 202) 110 (54.5%) 49 (24.3%) 18 (8.9%) 25 (12.4%)
28‐day tx‐free m rtality (n = 190) 7/104 (6.7%) 10/47 (21.3%) 8/15 (53.3%) 21/24 (87.5%)
ACLF‐2
Lưu hành (n = 136) 47 (34.6%) 19 (14.0%) 35 (25.7%) 35 (25.7%)
28‐day tx‐free m rtality (n = 118) 1/42 (2.4%) 2/17(11.8%) 8/27 (29.6%) 29/32 (90.63%)
ACLF‐3
Lưu hành (n = 50) 8 (16.0%) 2 (4.0%) 6 (12%) 34 (68%)
T l t vong trong 28 ngày tx-t do (n = 45) 1/8 (12.5%) 0/2 (0.0%) 4/6 (66.7%) 28/29 (96.6%)

Ngu n: Ph ng theo Gust cùng c ng s . 2015 [55]. Sao chép dư i s cho phép c a John Wiley & Sons.

th th toll-like 4 trong t bào hình ng, m t d ng hòa tan có
th tìm th y trong nư c ti u, xác đ nh b ng cơ ch gây r i
lo n ch c năng th n trong ACLF, khác v i cơ ch quan sát
th y trên b nh nhân xơ gan m t bù [65].
Tim m ch: T các khía c nh lâm sàng, b nh nhân ACLF
cho th y b ng ch ng t t huy t áp, thư ng ph i dùng các
thu c h tr tăng co bóp cơ tim (inotropic drugs) [52, 53].
Cung lư ng tim r t thay đ i và n u th p s làm tăng nguy
cơ t vong [61]. N ng đ renin huy t tương (PRC) t đó
đ n nay đư c xem như d u hi u r t hi u qu c a r i lo n
tu n hoàn b nh nhân xơ gan. Trên b nh nhân ACLF, m c
dù tăng n ng đ PRC, không có đóng góp nhi u v r i lo n
tu n hoàn. Viêm và r i lo n ch c năng n i mô có v quan
tr ng hơn [57].
Khái ni m PIRO và cách ti p c n đi u tr
Ph n mô t đi u tr đ y đ suy gan c p trên n n m n
(ACLF) n m ngoài ph m vi chương này. H u h t b nh
nhân ACLF nên đư c đi u tr t i phòng h i s c tích c c
và cách ti p c n là nâng đ đa cơ quan [67]. Vì đây là h i
ch ng ph c t p và đa chi u, r t h u ích khi cân nh c đi u
tr b nh nhân b ng PIRO [68].
a) Khuynh hư ng (P): Vì ACLF xu t hi n trên b nh nhân
có nhi u nguyên nhân khác nhau, nên cân nh c đi u tr
các nguyên nhân n n. Th c t cho th y, b nh nhân
ACLF có viêm gan B đang đi u tr tenofovir liên quan
c i thi n t l t vong [69].
References
1 P ynard T, Bed ssa P, Op l n P. Natural hist ry f liver
fibr sis pr gressi n in patients with chr nic hepatitis C.
The OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR, and DOSVIRC
gr ups. Lancet 1997; 349: 825–832.
2 R ckey DC, Caldwell SH, G dman ZD et al., American
Ass ciati n f r the Study f Liver D. Liver bi psy.
Hepatology 2009; 49: 1017–1044.
3 Castera L, Le Bail B, R ud t‐Th raval F et al. Early
detecti n in r utine clinical practice f cirrh sis and
es phageal varices in chr nic hepatitis C: c mparis n
f transient elast graphy (Fibr Scan) with standard
lab rat ry tests and n n‐invasive sc res. J Hepatol
2009; 50: 59–68.
4 Hammel P, C uvelard A, O’T le D et al. Regressi n f
liver fibr sis after biliary drainage in patients with
chr nic pancreatitis and sten sis f the c mm n bile
duct. N Engl J Med 2001; 344: 418–423.
5 Dix n JB, Bhathal PS, Hughes NR, O’Brien PE.
N nalc h lic fatty liver disease: impr vement in liver
hist l gical analysis with weight l ss. Hepatology 2004;
39: 1647–1654.
Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping
Hepatic Cirrhosis 123
B nh nhân đi u tr c ch beta không ch n l c có t l
t vong t t hơn [70].
b) T n thương: Đi u tr y u t ch y u kh i phát
b nh kho ng 40% b nh nhân, không th tìm th y
nguyên nhân gây b nh c th [53].
c) Đáp ng: đáp ng viêm toàn thân là k t qu s suy
gi m mi n d ch và tăng nguy cơ nhi m trùng, ph i
đi u tr ngay [52, 53]. Các nghiên c u g i ý vai trò
ti m năng c a y u t kích thích khu n l c b ch c u
h t, đã ch ng minh gi m t l t vong trên b nh
nhân ACLF [71].
d) Cơ quan: Trên b nh nhân suy t ng ngoài gan, đi u tr h
tr t ng cơ quan trong phòng h i s c tích c c là đi u tr
cơ b n [67]. Các thi t b h tr gan ngoài cơ th không
cho th y c i thi n t l t vong [72]. Ngư i ta th y hi u
qu rõ ràng c a ghép gan c i thi n t vong trên b nh
nhân ACLF, nhưng hi n nay, không ưu tiên phân b n i
t ng đ ghép nh ng b nh nhân này [73].
Declaration of interest
Rajiv Jalan has research c llab rati ns with Ocera,
Grif ls, N rgine, and Gambr , c nsults f r Ocera and
C natus, and has received speaking fees fr m N rgine
and Grif ls. Rajiv Jalan is the invent r f University
C llege L nd n‐Liver Dialysis Device, which has been
patented by UCL and licensed t Yaqrit Limited.
6 Ge rge SL, Bac n BR, Brunt EM et al. Clinical,
vir l gic, hist l gic, and bi chemical utc mes after
successful HCV therapy: a 5‐year f ll w‐up f 150
patients. Hepatology 2009; 49: 729–738.
7 D’Amic G, Garcia‐Tsa G, Pagliar L. Natural hist ry
and pr gn stic indicat rs f survival in cirrh sis: a
systematic review f 118 studies. J Hepatol 2006; 44:
217–231.
8 McC rmick PA, N lan N. Palpable epigastric liver as a
physical sign f cirrh sis: a pr spective study. Eur J
Gastroenterol Hepatol 2004; 16: 1331–1334.
9 Zipprich A, Garcia‐Tsa G, R g wski S et al.
Pr gn stic indicat rs f survival in patients with
c mpensated and dec mpensated cirrh sis. Liver Int
2012; 32: 1407–1414.
10 Infante‐Rivard C, Esna la S, Villeneuve JP. Clinical and
statistical validity f c nventi nal pr gn stic fact rs in
predicting sh rt‐term survival am ng cirrh tics.
Hepatology 1987; 7: 660–664.
11 Kim WR, Biggins SW, Kremers WK et al.
Hyp natremia and m rtality am ng patients n the
124 Chapter 8
liver‐transplant waiting list. N Engl J Med 2008; 359:
1018–1026.
12 Murray JF, Daws n AM, Sherl ck S. Circulat ry
changes in chr nic liver disease. Am J Med 1958; 24:
358–367.
13 Lunzer MR, Newman SP, Bernard AG et al. Impaired
cardi vascular resp nsiveness in liver disease. Lancet
1975; 2: 382–385.
14 Fleckenstein JF, Frank S, Thuluvath PJ. Presence f
aut n mic neur pathy is a p r pr gn stic indicat r in
patients with advanced liver disease. Hepatology 1996;
23: 471–475.
15 B sch J, Gr szmann RJ, Shah VH. Ev luti n in the
understanding f the path physi l gical basis f p rtal
hypertensi n: h w changes in paradigm are leading t
successful new treatments. J Hepatol 2015; 62:
S121–130.
16 Henders n JM. Abn rmal splanchnic and systemic
hem dynamics f end‐stage liver disease: what happens
after liver transplantati n? Hepatology 1993; 17:
514–516.
17 Fall n MB, Kr wka MJ, Br wn RS et al. Impact f
hepat pulm nary syndr me n quality f life and
survival in liver transplant candidates. Gastroenterology
2008; 135: 1168–1175.
18 Kr wka MJ, Swans n KL, Frantz RP et al.
P rt pulm nary hypertensi n: results fr m a 10‐year
screening alg rithm. Hepatology 2006; 44: 1502–1510.
19 Salgia RJ, G drich NP, Simps n H et al. Outc mes f
liver transplantati n f r p rt ‐pulm nary hypertensi n
in m del f r end‐stage liver disease era. Dig Dis Sci
2014; 59: 1976–1982.
20 Alqahtani SA, F uad TR, Lee SS. Cirrh tic
cardi my pathy. Semin Liver Dis 2008; 28: 59–69.
21 Ruiz‐del‐Arb l L, Achecar L, Serradilla R et al.
Diast lic dysfuncti n is a predict r f p r utc mes
in patients with cirrh sis, p rtal hypertensi n, and a
n rmal creatinine. Hepatology 2013; 58: 1732–1741.
22 Ruiz‐del‐Arb l L, Urman J, Fernandez J et al. Systemic,
renal, and hepatic hem dynamic derangement in
cirrh tic patients with sp ntane us bacterial
perit nitis. Hepatology 2003; 38: 1210–1218.
23 Siring S, Burr ughs AK, B l ndi L et al. Peptic ulcer
and its c urse in cirrh sis: an end sc pic and clinical
pr spective study. J Hepatol 1995; 22: 633–641.
24 Siring S, Vaira D, Menegatti M et al. High prevalence
f Helic bacter pyl ri in liver cirrh sis: relati nship
with clinical and end sc pic features and the risk f
peptic ulcer. Dig Dis Sci 1997; 42: 2024–2030.
25 H lland‐Bill L, Christiansen CF, Gammelager H et al.
Chr nic liver disease and 90‐day m rtality in 21,359
patients f ll wing peptic ulcer bleeding – a Nati nwide
C h rt Study. Aliment Pharmacol Ther 2015; 41:
564–572.
26 Gupta A, Dhiman RK, Kumari S et al. R le f small
intestinal bacterial vergr wth and delayed
gastr intestinal transit time in cirrh tic patients with
minimal hepatic encephal pathy. J Hepatol 2010; 53:
849–855.
27 Tissandie E, M relle W, Berthel t L et al. B th IgA
nephr pathy and alc h lic cirrh sis feature abn rmally
glyc sylated IgA1 and s luble CD89‐IgA and IgG‐IgA
c mplexes: c mm n mechanisms f r distinct diseases.
Kidney Int 2011; 80: 1352–1363.
28 Sise ME, Bl m AK, Wis cky J et al. Treatment f
hepatitis C virus‐ass ciated mixed cry gl bulinemia
with direct‐acting antiviral agents. Hepatology 2016; 63:
408–417.
29 Van den Velde S, Nevens F, Van Hee P et al. GC‐MS
analysis f breath d r c mp unds in liver patients.
J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci 2008;
875: 344–348.
30 Martinez GP, Barbera JA, Visa J et al. Hepat pulm nary
syndr me in candidates f r liver transplantati n.
J Hepatol 2001; 34: 651–657.
31 Finn SM, R wland M, Lawl r F et al. The significance
f cutane us spider naevi in children. Arch Dis Child
2006; 91: 604–605.
32 Brea‐Garcia B, Cameselle‐Teijeir J, C ut ‐G nzalez I
et al. Madelung’s disease: c m rbidities, fatty mass
distributi n, and resp nse t treatment f 22 patients.
Aesthetic Plast Surg 2013; 37: 409–416.
33 Dickins n CJ. The aeti l gy f clubbing and
hypertr phic ste arthr pathy. Eur J Clin Invest 1993;
23: 330–338.
34 Sinclair M, G w PJ, Gr ssmann M, Angus PW.
Review article: sarc penia in cirrh sis – aeti l gy,
implicati ns and p tential therapeutic
interventi ns. Aliment Pharmacol Ther 2016;
43: 765–777.
35 Lai JC, D dge JL, Sen S et al. Functi nal decline in
patients with cirrh sis awaiting liver transplantati n:
results fr m the functi nal assessment in liver
transplantati n (FrAILT) study. Hepatology 2016; 63:
574–580.
36 M rgan MY, Madden AM, S ulsby CT, M rris RW.
Derivati n and validati n f a new gl bal meth d f r
assessing nutriti nal status in patients with cirrh sis.
Hepatology 2006; 44: 823–835.
37 Garcia‐C mpean D, G nzalez‐G nzalez JA, Lavalle‐
G nzalez FJ et al. Current c ncepts in diabetes mellitus
and chr nic liver disease: clinical utc mes, hepatitis C
virus ass ciati n, and therapy. Dig Dis Sci 2016; 61:
371–380.
38 Sinclair M, Gr ssmann M, H ermann R et al.
Test ster ne therapy increases muscle mass in men
with cirrh sis and l w test ster ne: a rand mised
c ntr lled trial. J Hepatol 2016; 65(5): 906–913.

39 Westbr k RH, Ye man AD, Kriese S, Heneghan
MA. Outc mes f pregnancy in w men with
aut immune hepatitis. J Autoimmun 2012; 38:
J239–244.
40 Francavilla A, Di Le A, Eag n PK et al. Effect f
spir n lact ne and p tassium canren ate n cyt s lic
and nuclear andr gen and estr gen recept rs f rat
liver. Gastroenterology 1987; 93: 681–686.
41 Chatrath H, Liangpunsakul S, Ghabril M et al.
Prevalence and m rbidity ass ciated with muscle
cramps in patients with cirrh sis. Am J Med 2012; 125:
1019–1025.
42 Vid t H, Carey S, Allman‐Farinelli M, Shackel N.
Systematic review: the treatment f muscle cramps in
patients with cirrh sis. Aliment Pharmacol Ther 2014;
40: 221–232.
43 Nakanishi H, Kur saki M, Tsuchiya K et al. L‐
carnitine reduces muscle cramps in patients with
cirrh sis. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13:
1540–1543.
44 Verbeeck RK. Pharmac kinetics and d sage adjustment
in patients with hepatic dysfuncti n. Eur J Clin
Pharmacol 2008; 64: 1147–1161.
45 Jalan R, Fernandez J, Wiest R et al. Bacterial infecti ns
in cirrh sis: a p siti n statement based n the EASL
Special C nference 2013. J Hepatol 2014; 60:
1310–1324.
46 Wiest R, Garcia‐Tsa G. Bacterial transl cati n (BT) in
cirrh sis. Hepatology 2005; 41: 422–433.
47 Fernandez J, Navasa M, G mez J et al. Bacterial
infecti ns in cirrh sis: epidemi l gical changes with
invasive pr cedures and n rfl xacin pr phylaxis.
Hepatology 2002; 35: 140–148.
48 Fernandez J, Esc rsell A, Zabalza M et al. Adrenal
insufficiency in patients with cirrh sis and septic
sh ck: effect f treatment with hydr c rtis ne n
survival. Hepatology 2006; 44: 1288–1295.
49 Plauth M, Cabre E, Riggi O et al. ESPEN guidelines n
enteral nutriti n: liver disease. Clin Nutr 2006; 25:
285–294.
50 Plank LD, Gane EJ, Peng S et al. N cturnal nutriti nal
supplementati n impr ves t tal b dy pr tein status f
patients with liver cirrh sis: a rand mized 12‐m nth
trial. Hepatology 2008; 48: 557–566.
51 Friedman LS. The risk f surgery in patients with liver
disease. Hepatology 1999; 29: 1617–1623.
52 Jalan R, Gines P, Ols n JC et al. Acute‐ n chr nic liver
failure. J Hepatol 2012; 57(6): 1336–1348.
53 M reau R, Jalan R, Gines P et al. Acute‐ n‐chr nic
liver failure is a distinct syndr me that devel ps in
patients with acute dec mpensati n f cirrh sis.
Gastroenterology 2013; 144(7): 1426–1437.
54 Bernal W, Jalan R, Quaglia A et al. Acute‐ n‐chr nic
liver failure. Lancet 2015; 386(10003): 1576–1587.
Hepatic Cirrhosis 125
55 Gust t T, Fernandez J, Garcia E et al. Clinical c urse f
acute‐ n‐chr nic liver failure syndr me and effects n
pr gn sis. Hepatology 2015; 62(1): 243–252.
56 Jalan R, Saliba F, Pavesi M et al. Devel pment and
validati n f a pr gn stic sc re t predict m rtality in
patients with acute‐ n‐chr nic liver failure. J Hepatol
2014; 61(5): 1038–1047.
57 Clària J, Stauber RE, C enraad MJ et al. Systemic
inflammati n in dec mpensated cirrh sis:
characterizati n and r le in acute‐ n‐chr nic liver
failure. Hepatology 2016; 64(4): 1249–1264.
58 Arr y V, M reau R, Kamath PS et al. Acute‐ n‐
chr nic liver failure in cirrh sis. Nat Rev Dis Primers
2016; 2: 16041.
59 Adebay D, M rabit V, Andre la F et al. Mechanism
f cell death in acute‐ n‐chr nic liver failure: a
clinic ‐path l gic‐bi marker study. Liver Int 2015;
35(12): 2564–2574.
60 Li H, Xia Q, Zeng B et al. Submassive hepatic necr sis
distinguishes HBV‐ass ciated acute n chr nic liver
failure fr m cirrh tic patients with acute
dec mpensati n. J Hepatol 2015; 63(1): 50–59.
61 Mehta G, M kerjee RP, Sharma V et al. Systemic
inflammati n is ass ciated with increased intrahepatic
resistance and m rtality in alc h l‐related acute‐ n‐
chr nic liver failure. Liver Int 2015; 35(3): 724–734.
62 Sawhney R, H lland‐Fischer P, R sselli M et al. R le f
amm nia, inflammati n, and cerebral xygenati n in
brain dysfuncti n f acute‐ n‐chr nic liver failure
patients. Liver Transpl 2016; 22(6): 732–742.
63 Weiss N, R sselli M, M uri S et al. M dificati n in CSF
specific gravity in acutely dec mpensated cirrh sis and
acute n chr nic liver failure independent f
encephal pathy, evidences f r an early bl d‐CSF
barrier dysfuncti n in cirrh sis. Metab Brain Dis 2017;
32(2): 369–376.
64 Zemts va I, Görg B, Keitel V et al. Micr glia activati n
in hepatic encephal pathy in rats and humans.
Hepatology 2011; 54(1): 204–215.
65 Shah N, M hamed FE, J ver‐C b s M et al. Increased
renal expressi n and urinary excreti n f TLR4 in acute
kidney injury ass ciated with cirrh sis. Liver Int 2013;
33(3): 398–409.
66 Martín‐Llahí M, Guevara M, T rre A et al. Pr gn stic
imp rtance f the cause f renal failure in patients with
cirrh sis. Gastroenterology 2011; 140(2): 488–496.
67 Nadim MK, Durand F, Kellum JA et al. Management f
the critically ill patient with cirrh sis: a multidisciplinary
perspective. J Hepatol 2016; 64(3): 717–735.
68 Jalan R, Stadlbauer V, Sen S et al. R le f
predisp siti n, injury, resp nse and rgan failure in the
pr gn sis f patients with acute‐ n‐chr nic liver
failure: a pr spective c h rt study. Crit Care 2012;
16(6): R227.
126 Chapter 8
69 Garg H, Sarin SK, Kumar M et al. Ten f vir impr ves
the utc me in patients with sp ntane us reactivati n
f hepatitis B presenting as acute‐ n‐chr nic liver
failure. Hepatology 2011; 53(3): 774–780.
70 M kerjee RP, Pavesi M, Th msen KL et al. Treatment
with n n‐selective beta bl ckers is ass ciated with
reduced severity f systemic inflammati n and
impr ved survival f patients with acute‐ n‐chr nic
liver failure. J Hepatol 2016; 64(3): 574–582.
71 Garg V, Garg H, Khan A, Trehanpati N et al.
Granul cyte c l ny‐stimulating fact r m bilizes
CD34(+) cells and impr ves survival f patients with
acute‐ n‐chr nic liver failure. Gastroenterology 2012;
142(3): 505–512.
72 Lee KC, Stadlbauer V, Jalan R. Extrac rp real liver
supp rt devices f r listed patients. Liver Transpl 2016;
22(6): 839–848.
73 Jalan R. N vel appr aches and therapeutics in acute‐
n‐chr nic liver failure. Liver Transpl 2016; 22(S1):
14–19.
74 Bean WB. Vascular Spiders and Related Lesions of the
Skin. Oxf rd: Blackwell Scientific Publicati ns, 1959.