PERMISO PARA TRABAJOS DE IZAJE DE CARGA

1. ESPECIFICACIONES DEL TRABAJO

PROYECTO:
AREA:
EMPRESA EJECUTANTE:
SUPERVISOR DEL TRABAJO: FIRMA:
EJECUTANTE DEL TRABAJO: FIRMA:
MARCA GRUA: MODELO: AÑO:
CAPACIDAD MAXIMA DE IZAJE: PESO DE LA CARGA: LARGO MAX. PLUMA:
RADIO DE OPERACIÓN:
DESCRIPCION DEL TRABAJO:

FECHA: HORA DE INICIO: HORA DE FINALIZACION:

2. PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO
NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO RUT FIRMA

3. CHEQUEO DE CONDICIONES DE SEGURIDAD

DESCRIPCION SI NO N/A DESCRIPCION SI NO N/A OBSERVACIONES
SE HA CHEQUEADO LA VELOCIDAD DEL
SE REALIZO AST ESPECIFICA AL TRABAJO
VIENTO
SE HA DELIMITADO Y AISLADO EL AREA DE SE HA CHEQUEADO LOS ELEMENTOS PARA
TRABAJO REALIZAR LA MANIOBRA
LOS EPP SON LOS ADECUADOS E EL TERRENO DE POSICIONAMIENTO DEL
INSPECCIONADOS EQUIPO ES ESTABLE
SE TIENE EXTINTORES PORTATILES EN EL
SE HA REALIZADO CHECK LIST DEL EQUIPO
AREA DE TRABAJO E INSPECCIONADO
EL RECORRIDO DE LA CARGA SE
EL AREA CUENTA CON ILUMINACION ADECUADA
ENCUENTRAN OBSTACULOS
EXISTEN LINEAS O EQUIPOS ENERGIZADOS EN LAS
EXISTEN INSTALACIONES SUBTERRANEAS
CERCANIAS
LAS CONDICIONES AMBIENTALES SON LA OPTIMAS, EL RADIO DE GIRO DE LA GRUA ESTA
LLUVIA, NIEVE, VIENTO DESPEJADO

EL PERSONAL INVOLUCRADO EN EL TRABAJO ES EL EL PERSONAL HA SIDO INSTRUIDO EN

IDONEO Y COMPETENTE RELACION A LOS RIESGOS DE LA TAREA

4. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

DESCRIPCION SI NO N/A DESCRIPCION SI NO N/A OBSERVACIONES
ZAPATO DE SEGURIDAD PROTECCION OCULAR
CASCO DE SEGURIDAD ARNES DE SEGURIDAD
PROTECCION AUDITIVA BARBIQUEJO
MASCARA CON DOBLE FILTRO MASCARILLA KN 95 O SIMILAR
GUANTES DE SEGURIDAD OTROS:
5. ELEMENTOS PARA LA MANIOBRA (APAREJOS)
APAREJOS TIPO ANCHO / LARGO CAPACIDAD CONDICION SI NO N/A OBSERVACIONES
ESTROBO

ESLINGA

YUGO

GRILLETE

CANCAMO
CUERDA GUIA
TECLE CADENA
TECLE PALANCA
6. CIERRE DEL PERMISO
FECHA:__________________________________________________ HORA:___________________
SUPERVISOR DEL
EJECUTANTE DEL TRABAJO:_________________________________________________
TRABAJO:______________________________________FIRMA:______________________ FIRMA:___________________