CASO CLÍNICO 25

Perguntas:
Como explica a anemia e a obstipação?
Deve-se devido à dimunuição da hematopoese e quando macrocítica indica
que há uma diminuição da absorção da vitamina B12 devido à diminuição da
motilidade do aparelho gastrointestinal. A obstipação vem também da
diminuição da motilidade do aparelho gastrointestinal.
Explicar os resultados das análises com valores fora do normal?

• TSH – está aumentado para poder compensar a diminuição de T3 e T4

livres
• T3 e T4 livres – estão aumentadas devido ao aumento de concentração
de proteínas que se ligam às hormonas da tiroide durante a gravidez
• T3 e T4 – estão nos dentro dos valores normais mas ligeiramente para o
limite inferior uma vez de T3 e T4 livres diminuíram mas ainda estão
nos valores normais devido ao facto de já existirem antes T3 e T4
ligadas a proteínas e a compensações pelo aumento da TSH
Que outros sintomas/sinais poderiam estar associados a esse diagnóstico?
Aqui dizemos só os sintomas/sinais mas estão aqui explicações caso o
professor pergunte sobre alguma
Aumento de peso, diminuição da memória, miocardiopatia, colesterol e
triglicéridos aumentados, dificuldades respiratórias, carotinemia, problemas
cardiovasculares agudos, ascite, derrame pericárdico, edema no tornozelo,
depressão, na mulher, pode ocorrer menorragia decorrente de ciclos
anovulatórios e No homem, pode causar infertilidade e ginecomastia

• Aumento de peso – devido à diminuição da taxa metabólica basal

• Diminuição da memória – as hormonas tiroideias são muito importantes
no normal funcionamento do sistema nervoso e como tal, na sua
ausência ou redução, ocorrem anormalidades neurológicas como perda
de memória, raciocínio lento, audição diminuída e ataraxia (falta de
coordenação de movimentos)
• Miocardiopatia – ocorre no hipotiroidismo crónico e caracteriza-se pela
diminuição dos movimentos, aumento da espessura do septo
intraventricular e diminuição da função ventricular esquerda, sendo
causado pela acumulação de complexos mucopolissacáridos no
interstício entre as fibras musculares cardíacas levando a sua
degeneração e diminuição da contratilidade
• Colestrol e triglicéridos aumentados – deve-se à diminuição da
atividade da lipoproteína lípase e diminuição da formação de recetores
hepáticos de LDL, que é mediada pelas hormonas tiroideias
 • Dificuldades respiratórias – diminuição das respostas ventilatórias à
hipercapnia ou à hipoxia. Há elevada incidência de apneia de sono
• Carotinemia – manifesta-se por ma descoloração amarelo-alaranjado da
pele. Há acumulação de caroteno que não é convertido em vitamina A
no fígado, dado a ausência de hormonas tiroides
• Problemas cardiovasculares agudos – diminuição do débito cardíaco,
diminuição do volume de ejeção, diminuição da fração ejetada muito
ligeiramente (quase inalterada), diminuição do volume diastólico e
aumento da resistência periférica
• Problemas cardiovasculares crónicos – bradicardia, miocardiopatia
• Ascite, derrame pericárdico, edema no tornozelo
• Depressão
• Na mulher, pode ocorrer menorragia decorrente de ciclos anovulatórios
• No homem, pode causar infertilidade e ginecomastia
Que outros testes poderia fazer?
Análise ao colesterol e triglicéridos e para excluir tiroide de Hashimoto
poderia-se procurar pelos anticorpos antitiroideus: anti-tiroglobulina anti-
microssomais (antiperoxidase).

Para termos só para nós para sabermos a resposta

Explicações para os sinais/sintomas?
• Edema periorbital e da face – Mixedemas, deve-se à acumulação de
ácido condroitinosulfúrico e ácido hialurónico na pele e tecido
subcutâneo, o que promove a retenção de água e sódio levando à
formação de edemas
• Queda de cabelo – também causado pela acumulação de complexos
proteicos devido ao abaixamento dos níveis de T3 e T4
• Pele seca – deve-se à diminuição de secreção das glândulas sebáceas
devido ao abaixamento dos níveis de T3 e T4
• Letargia e mudança fácil de humor – devido aos baixos níveis das
hormonas tiroideias, não há ação permissiva para as catecolaminas (não
há aumento do número de recetores β-adrenérgicos) e estes têm uma
ação menor no sistema nervoso, o que leva à letargia e mudanças de
humor
• Bradicardia e hipotensão – deve-se à diminuição da ação permissiva
sobre as catecolaminas no músculo cardíaco, o que provoca diminuição
da frequência cardíaca e do volume de ejeção, e como tal de pressão
arterial
• Anemia – pode ser normocítica, ocorrendo como resultado da
diminuição da atividade eritropoiética na medula; ou mais
comummente, macrocítica devido à diminuição da absorção da
vitamina B12 pelo intestino e do metabolismo da medula óssea
 • Obstipação – baixos níveis de T3 e T4 levam à diminuição da motilidade
GI e consequentemente à obstipação
• Hipotermia – baixos níveis de T3 e T4 levam à diminuição do
metabolismo basal, não ocorrendo a ação termogénica das hormonas
tiroideias
Qual a fisiopatologia da doença?
O hipotiroidismo pode ser um estado transitório após a gravidez. Durante a
gravidez a concentração de proteínas que se ligam às hormonas da tiroide
aumentam o vai causar uma diminuição de T3 e T4 livres. Devido a essa
diminuição vai haver um aumento da hormona TSH de modo a tentar
combater a falta de T3 e T4 livres.

CASO CLÍNICO 26
Perguntas:
Para enviarmos para o grupo
Porque é que é hipertiroidismo primário e não secundário?
O hipertiroidismo é primário porque os níveis de TSH estão diminuídos. Se
fosse secundário ou terciário os níveis de TSH estariam normais ou
aumentados.
Explique o porquê das mãos estarem quentes e suadas.
Existe uma produção excessiva de calor em resultado do aumento do nível de
hormonas tiroideias. Essa produção extra de calor resulta em aumento da
temperatura corporal e ativação de mecanismos de diminuição de calor, que
incluem vasodilatação cutânea, diminuição da resistência vascular periférica e
aumento do suor.
Explicar os resultados das análises?

• TSH – está diminuído pois é um mecanismo de compensação

• FT4, T4, T3 e FT3 – estão aumentados devido à estimulação das células
foliculares da tiroide
Que outros sintomas/sinais poderiam estar associados a esse diagnóstico?
Aqui dizemos só os sintomas/sinais mas estão aqui explicações caso o
professor pergunte sobre alguma
Fraqueza muscular, perda de peso, hiperglicemia, hipocolesterolémia, lipólise
aumentada, osteoporose e hipercalcémia, orbitopatia infiltrativa e
dermopatia infiltrativa.
 • Fraqueza muscular – deve-se ao aumento do catabolismo proteico no
músculo ou a alterações na miosina resultantes do excesso de hormonas
tiroideias
• Perda de peso – excesso de T3 e T4 aumentam a taxa metabólica
• Hiperglicémia – níveis elevados de T3 e T4 conduzem ao aumento da
gluconeogénese hepática, aumento da absorção de hidratos de carbono
e aumento da degradação de insulina, contribuindo todos estes efeitos
para um aumento significativo da glicémia;
• Hipocolesterolémia – níveis elevados de T3 e T4 causam um aumento
dos números de recetores hepáticos de LDL
• Lipólise aumentada – devido à ação direta das hormonas tiroideias e
uma resposta aumentada (mais sensível) dos adipócitos às
catecolaminas
• Osteoporose e hipercalcémia – as hormonas tiroideias aumentam
significativamente a atividade osteoclástica e osteoblástica, que leva a
uma acelerada renovação óssea e balanços de cálcio e fósforo
negativos. Esses balanços negativos resultam em maior fragilidade
óssea devido a menor densidade mineral
• Orbitopatia infiltrativa e dermopatia infiltrativa – as infiltrações
correspondem a movimento dos linfócitos, monopolissacáridos e líquido
edematoso que provoca a exoftalmia e outros distúrbios oftálmicos bem
como o espessamento da pele pré-tibial. Esta infiltração deve-se ao
reconhecimento de antigénios dos fibroblastos da órbita e pele pré-
tibial por linfócitos citotóxicos sensibilizados e consequente libertação
de citocinas e formação de inflamação. A exoftalmia pode desenvolver-
se também devido ao aumento do tónus simpático
Que testes podemos fazer para ajudar no diagnostico?
O teste de TRH pode ajudar no diagnostico. Em indivíduos com valores
normais de hormonas da tiroide a administração de 500 µg de TRH produz um
aumento de TSH de pelo menos 6 mU/L nos primeiros 15 a 30 minutos. No
entanto em hipertiroidismo primário o níveis de TSH estão baixos e a
administração de TRH produz pouco ou nenhum efeito a aumentar os níveis de
TSH.
The radioactive iodine (RAI) uptake of the thyroid gland at 4 or 24 hours is
increased when the gland produces an excess of hormone (eg, Graves
disease); it is decreased when the gland is leaking stored hormone (eg,
thyroiditis), when hormone is produced elsewhere (eg, struma ovarii), and
when excessive exogenous thyroid hormone is being ingested (eg, factitious
hyperthyroidism). Technetium 99m scanning can provide information similar
to that obtained with RAI and is quicker and entails less radiation exposure.
Para termos só para nós para sabermos a resposta
Explicações para os sinais/sintomas?
• Pele quente e suada – existe uma produção excessiva de calor em
resultado do aumento do nível de hormonas tiroideias. Essa produção
extra de calor resulta em aumento da temperatura corporal e ativação
de mecanismos de diminuição de calor, que incluem vasodilatação
cutânea, diminuição da resistência vascular periférica e aumento do
suor
• Palpitações, taquicardia e fibrilhação auricular – existe uma resposta
aumentada de catecolaminas aos recetores β-adrenérgicos. Tal ocorre
pois as hormonas tiroideia têm uma ação permissiva, aumento do nº de
recetores β-adrenérgicos no músculo cardíaco para a norepinefrina e
epinefrina. As catecolaminas são responsáveis pelo aumento da
frequência cardíaca, causando taquicardia que pode vir a provocar
distúrbios ocasionais de fibrilhação auricular
• Ansiedade, hiperatividade, tremores, insónias, irritabilidade,
nervosismo, psicose – deve-se ao excesso de hormonas tiroideias, que
têm uma ação permissiva para as catecolaminas no Sistema Nervoso
• Diarreia – ocorre devido ao aumento dos movimentos intestinais como
resultado do aumento da motilidade do trato GI em resposta aos níveis
elevados de hormonas tiroideias
• Bócio difuso – aumento do volume da tiróide devido á estimulação
excessiva desta pelos TRabs
Qual a fisiopatologia da doença?
Como os níveis de T3 (triotironina) e T4 (tiroxina) encontram-se elevados,
sabe-se que se trata de hipertiroidismo, neste caso, primário pois a patologia
tem origem na própria glândula, pois se fosse secundária a origem estaria na
disfunção da hipófise e como tal o valor de TSH estaria elevado e não abaixo
do normal, como se verifica. Este abaixamento é um mecanismo de
compensação na qual a hipófise diminui a sua atividade de forma a tentar
diminuir a secreção de hormonas tiroideias.
Na doença de Graves, a glândula tiróide é aumentada e a sua vascularização
marcadamente elevada. Os folículos tornam-se pequenos e muito agrupados,
o epitélio apresenta mais células e de maior tamanho, o colóide é escasso. O
interstício da glândula está difusamente infiltrado por linfócitos e pode conter
folículos linfoides com centros germinativos. A génese de TR abs (auto-
anticorpos) ainda não é conhecida ao certo, mas sabe-se que pode ter
influência genética visto que tem transmissão familiar. Uma proposta para a
ação deste auto-anticorpo assenta no facto de um antigénio viral poder ter
uma morfologia similar à do recetor de TSH, levando assim ao reconhecimento
erróneo deste por parte dos TR abs. Outra teoria assenta numa ação
defeituosa dos linfócitos T supressores, que permite que os linfócitos T
auxiliares estimulem os linfócitos B a secretar anticorpos contra antigénios de
membranas de células foliculares, incluindo o recetor de TSH.

CASO CLÍNICO 27
Perguntas:
Para enviarmos para o grupo
Explique o aparecimento de estrias?
Resultam da deposição exagerada de gordura subcutânea, que estica a pele
fina e rompe os tecidos subdérmicos.
Explicar o porquê da glucose estar elevada?
• Potássio – está diminuído mas não sei porquê
• Glucose – está aumentada pois cortisol em excesso aumenta a
gluconeogenese hepática e vai também ser um antagonista da insulina
• Cortisol 8h – está aumentado devido à produção excessiva de cortisol
• Hidroxicorticosteroides urinários – estão aumentados devido excesso no
plasma
Que outras análises/testes se poderiam realizar para ajudar no diagnostico?

• Nível de ACTH plasmático – ajuda a diferenciar entre as causas ACTH-

independentes das ACTH-dependentes. Como os níveis de ACTH se
encontram elevados podia-se logo descartar a hipótese de ser um
adenoma ou carcinoma supra-renal;
• Prova de supressão com dexametasona – a dexametasona é um
glucocorticoide exógeno. A sua administração permite fazer a distinção
entre a secreção hipofisária e a ectópica de ACTH, pois apenas no caso
de adenomas hipofisários é que a dexametasona é capaz de suprimir
parcialmente a secreção de cortisol. Na produção ectópica de ACTH
não ocorre supressão da secreção de cortisol, pois a dexametasona atua
sobre a hipófise e ao sobre os tumores hipofisários;
Que outros sintomas/sinais poderiam estar associados a esse diagnóstico?
Aqui dizemos só os sintomas/sinais mas estão aqui explicações caso o
professor pergunte sobre alguma
Osteoporose, predisposição para infeções e baixa estatura quando em criança.
• Osteoporose – os glucocorticoides potencializam as ações da PTH nos
ossos – diminuem a absorção de Ca2+ pelo intestino e aumento a
excreção urinária de Ca2+;
• Predisposição para a infeção – glucocorticoides reduzem a formação de
leucotrienos, tromboxanos, prostaglandinas e de prostaciclinas
(mediadores inflamatórios). Inibem a libertação de IL-1, a produção de
 anticorpos e a acumulação e migração dos neutrófilos
polimorfonucleares para os focos inflamatórios.
• Baixa estatura em crianças – Glucocorticoid excess inhibits growth in
children, in part by directly inhibiting bone cells and by decreasing
growth hormone and thyroid-stimulating hormone (TSH) secretion and
insulin-like growth factor-1 (IGF-1) generation. Glucocorticoids also
suppress growth by exerting direct effects on the growth plate,
including inhibiting mucopolysaccharide production, resulting in
reduced cartilaginous bone matrix and epiphyseal proliferation.

Para termos só para nós para sabermos a resposta

Explicações para os sinais/sintomas?
• Aumento do peso/obesidade centrípeta – deve-se ao aumento da
secreção de glucocorticoides. Ocorre principalmente no tronco e na
face (fáceis em lua cheia – cara arredondada), pois a gordura nestes
tecidos tem maior quantidade de recetores para os glucocorticoides,
em relação aos outros tecidos adiposos. O aumento do cortisol leva ao
aumento do apetite e a um aumento da glicémia, o que leva a uma
hiperinsulinémia (mas que não pode ser usada pois o cortisol provoca
resistência à insulina nos tecidos muscular e adiposo). Então, a glucose
em excesso será transportada ate ao fígado (onde não se faz sentir a
resistência) onde é convertida em ácidos gordos, provocando assim o
aumento do peso;
• Astenia – o cortisol em excesso provoca um exagerado catabolismo
proteico nas células musculares, uma redução da síntese de proteínas
musculares e resistência à insulina nos músculos, o que em conjunto
provocou a decomposição dos músculos e como tal a fraqueza
muscular;
• Hipertensão – deve-se à retenção de sal e água causada pelos efeitos
mineralocorticoides dos glucocorticoides em excesso. Pode também
dever-se ao aumento da secreção de angiotensina pelo fígado devido à
estimulação hepática pelos glucocorticoides;
• Hiperglicemia – deve-se às ações do cortisol: aumento da lipólise e
catabolismo proteico, estimulação da gluconeogénese hepática a partir
de aminoácidos e ácidos gordos libertados, aumentando a glicogenólise.
Resistência periférica à insulina.
• Estrias purpúricas – resultam da deposição exagerada de gordura
subcutânea, que estica a pele fina e rompe os tecidos subdérmicos;
• Perda de libido e pilosidade – o aumento de cortisol vai suprimir a
secreção de LH o que vai resultar numa diminuição na secreção de
testosterona causando assim a perda de libido e diminuição da
pilosidade.
Qual a fisiopatologia da doença?
A maioria dos pacientes (90%) com esta doença tem respostas exageradas da
ACTH e cortisol plasmáticos à estimulação pela CRH, bem como supressão
parcial das secreções das duas primeiras hormonas pelos glicocorticoides
exógenos (p.e. dexametasona). Embora tais anormalidades indiquem que as
células do adenoma são geralmente sensíveis à CRH e relativamente
resistentes aos glicocorticoides, isso também pode simplesmente ser causado
pelo nº aumentado de células secretoras de ACTH. Cerca de 10% dos pacientes
com microadenomas apresentam aumentos expressivos do ACTH plasmático
em resposta ao CRH. Provavelmente, as células clonais desses pacientes têm
uma anormalidade do recetor ou das etapas pós-recetor. Apesar da
hipersecreção de ACTH, a hipófise e as suprarrenais não respondem
normalmente ao stress. Os estímulos, como a hiperglicemia ou cirurgia, não
aumentam as secreções de ACTH e cortisol, provavelmente porque o
hipercortisolismo inibe outras funções normais da hipófise e do hipotálamo,
alterando as secreções de tireotrofina, da hormona do crescimento e das
gonadotrofinas.