FORMAT PENGKAJIAN

GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

No Reg. ibu : Nama mahasiswa:

Initial : Nim :
Alamat :
Tgl MRS :
Tgl pengkajian :
Tindakan medis :
Masalah utama
1. Keluhan utama :
2. Riwayat keluhan utama :
a. Mulai timbulnya :
b. Sifat keluhan :
c. Lokasi keluhan :
d. Faktor pencetus :
e. Keluhan lain :
f. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas / fungsi tubuh :
g. Usaha klien untuk mengatasinya :

Seksualitas
Subjektif :
Usia Menarche : Siklus
Haid :_ Durasi haid :
o Dismenore
o Polimenore
o Oligomenore
o Menometroragia
o Amenore
o Rabas pervagina : Warna :
Jumlah Berapa lama :
Metode kontrasepsi terakhir :
o Gravida (jumlah) :_
o Para :_
o Aborsi :
o Term penuh :
o Premature :
o Melahirkan multiple :
Riwayat melahirkan sebelumnya (tahun dan tempat) : Lama gestasi :
Lama persalinan :
Jenis melahirkan : Berat badan :
Komplikasi maternal/bayi
:

Objektif :
PAP smear terakhir (tanggal dan hasil) :
Tes serologi (tanggal dan hasil) :

Makanan / Cairan
Subjektif :
Masukan oral 4 jam terakhir :
o Mual / muntah
o Hilang nafsu makan
o Masalah mengunyah
o Sakit kepala
Pola makan
o Teratur
o Tidak teratur
Frekuensi makan :
Konsumsi cairan
:

Objektif :
Berat badan saat ini :
Tinggi badan :
Turgor kulit :
o Lembab
o Kering
Membrane mukosa mulut :
o Lembab
o Kering
o Edema (lokasi dan derajat) :
o Bau mulut, kondisi gigi/gusi :
Kebutuhan cairan :

Bising usus :
Pemeriksaan Hb/Ht (tanggal dan hasil):

Eliminasi
Subjektif :
Frekuensi defekasi :
o Penggunaan laksatif, karakter feses : _
Waktu defekasi terakhir :
o Perdarahan
o Hemoroid
 o Diare
o Konstipasi
Frekuensi berkemih :
o Inkontinensia
o Urgensi
o Retensi
Karakter urin :

Objektif
o Karakter Bising usus :
Urine output/24 jam :

Warna : konsistensi feses warna feses

o Hemoroid
Palpasi kandung kemih
:
o Teraba
o Tidak teraba
o Berkemih berlebihan

Laporan urinalis (tanggal)

o Albuminuria
o Glikosuria
o Darah samar
o Darah samar feses
o Nyeri/rasa terbakar/kesulitan
o Riwayat penyakit ginjal
o Penyakit kandung kemih
o Penggunaan diuretik

Aktivitas/Istirahat
Subjektif :
Pekerjaan :
Hobby :
Aktifitas yang dilakukan semenjak sakit :
Tidur malam
(jam): _
o Insomnia

Objektif :
Kardiovaskuler (x/menit) :

Pernafasan :
Status
neurologi :
o CM
o Letargi
o Stupor
 o Semikoma
o Koma
GCS :
Pengkajian neuromuskuler : muscle stretch refleks (biseps, triseps,
brachioradialis, patella, achiles) :
o Tremor
o Deformitas
Rentang pergerakan sendi ( ROM) :
Derajat
kekuetan otot :
Kuku : warna: , tekstur :
Membran mukosa : konjungtiva :
Skelera :
Hygiene
Subjektif :
Kebersihan rambut :
kebersihan badan :_
kebersihan mulut/gigi : _
kebersihan kuku tangan dan kaki : _

Objektif :
Cara berpakaian :
o Rapi
o Kurang rapi
o Bau badan
o Kondisi kulit kepala
o Ada kuku

Sirkulasi
Subjektif :
Riwayat :
o Peningkatan TD
o Masalah jantung
o Demam reumatik
o Edema tungkai
o Flebitis
o Penyembuhan lambat
o Kesemutan
Objektif :
TD : frekuensi nadi perifer : frekuensi nafas : distensi vena jugularis :

Bunyi jantung : Frekuensi :

Irama :
o Teratur
 o Tidak teratur
Kualitas :
o Kuat
o Lemah
o Rub/murmur
Ekstremitas :
Suhu :
o Hangat
o Acral dingin
o Pengisian kapiler : < 3 detik / > 3 detik
o Varises
Nyeri/Ketidaknyamana
n Subjektif :
Lokasi : intensitas : (0 – 10 pada 10 paling berat) : Frekuensi:
Kualitas : Durasi: Faktor pencetus:
Bagaimana hilangnya : faktor yang
berhubungan :

Objektif :
o Wajah meringis
o Melindungi area yang sakit
o Fokus menyempit

Pernapasan :
Subjektif
o Dispnea
o Batuk / sputum
o Riwayat bronchitis
o Asma
o Tuberkulosis
o Emfisiema
o Pneumonia berulang
o Perokok Pak/hari :
o Penggunaan alat bantu pernapasan Oksigen (L/menit : )
Objektif
Frekuensi :
Irama pernapasan
;
o Eupnea
o Takipnea
o Bradipnea
o Apnea
o Hiperventilasi
o Cheyne – stokes
o Kusmaul
 o Biot’s bunyi
Bunyi napas
o Vesikuler
o Bronkovesikuler
o Bronkeal
o Trakeal
Karakteristik sputum :
Hasil sinar X dada :

Interaksi Sosial
Subjektif
Status kehamilan : lama pernikahan : Tinggal serumah dengan:
Rencana untuk periode intra / pascanatal :
Objektif
Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang terdekat/keluarga :

Integritas Ego :
Subjektif
Perencanaan kehamilan :
o Ya
o Tidak
Perasaan klien / ayah tentang kehamilan :
Status hubungan :
Masalah keungan :
o Ada
o Tidak
Cara mengatasi stress :
Agama ibu / ayah :
Muncul perasaan :
o Tidak berdaya
o Putus asa
o Tidak mampu
Objektif
Status emosional (cemas, apatis, dll) :
Respon
fisiologis yang teramati :

Neurosensori :
Subjekti :
o Pingsan / pusing
o Saki kepala frekuensi : Kesemutan / kebas / kelemahan (lokasi) :
o Kejang cara pengontrolan :
Objektif :
Status mental (orientasi tempat, waktu, orang) :
o Kacamata
o Alat bantu dengar
o Gangguang penciuman
o Gangguan komunikasi

Keamanan :
Subjektif :
Alergi/sensivitas : Reaksi :
o Tipe I
o Tipe II
o Tipe III
o Tipe IV
Riwayat PHS (tanggal/jenis) :
o Transfusi darah Jumlah : Kapan :
o Reaksi penyakit masa kanak – kanak :
Riwayat imunisasi :
Infeksi virus terakhir :
Binatang peliharaan di rumah :
Masalah obstetric sebelumnya:
o HKK
o Ginjal
o Hemoragi
o Jantung
o Diabetes
o Infeksi/ISK
o ABO/sensivitas Rh
o Bedah uterus
o Anemia
Jarak waktu kehamilan terakhir :
o Riwayat kecelakaan
o Fraktur/dislokasi
o Arthritis
o Masalah punggung
o Pembesaran kelenjar
o Gangguan penglihatan
o Gangguan pendengaran
o Prostese

Objektif
Suhu (0 C) :
o Diaforesis
Integritas kulit :
o Jaringan parut
o Ruam
o Ekimosis
o Kulit/lesi vagina.
Cara berjalan :
o Parestesia/paralisis

Penyuluhan/Pembelajaran
Subjektif
Bahasa dominan :

Pendidikan terakhir :

Suami : Pendidikan terakhir :

Pekerjaan :

Faktor penyakit dari keluarga (uraikan) :

Harapan akan penyakit :

Pertimbangan Rencana Pulang (bila dirawat di rumah

sakit) Tanggal informasi diambil :
Pertimbangan Rencana pulang (Bila dirawat di rumah sakit).
Tanggal perkiraan pulang :
Ketersediaan sumber kesehatan terdekat :
 Lampiran 7

A. ANALISIS DATA
No Analsisi Data Etiologi Problem
1 Data subjektif:

Data Objektif

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1……………………………………………………

2……………………………………………………

C. INTERVENSI

No Hari/tgl Jam Intervensi

1

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

 No Hari/tgl Jam Implementasi Evalusi
1 S:
O:
A:
P: