Reporte Preliminar de Accidentes e Incidentes Código: ML2-CJV-SST-FR-012

Seguridad y Salud en el Trabajo Revisión:06

EMPRESA XXXXXXXXXXXXXXXX
Marque con un aspa en la casilla correspondiente
¿El accidente y/o incidente está
Tipo de evento ¿Cuál pudo ser la probable consecuencia?
relacionado con el proyecto? (*)
Incidente Accidente Menor Moderada Mayor Si No
Detalle: Se produjo en la E-25

¿El accidente y/o incidente está relacionado ¿Cuál es la magnitud del accidente y/o incidente? (*)
con la violencia de género? (*)
Si No Individual Local Regional Nacional Internacional

DATOS DEL TRABAJADOR INVOLUCRADO (De ser el caso)

Turno Horas Puesto de
Apellidos y Nombres del involucrado N° DNI / CE Edad Área de Trabajo
D/N/E Trabajadas trabajo
Operario
XXXXXXXXXXXX XXXXXXXX 49 años D 6.8 Producción
Carpintero
X
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO
Fecha 15/07/2021
Hora 13:50 Horas
Frente de trabajo y ubicación (Detalle
Estación 25 - Almacén de productos químicos - Campamento Losa Cubierta
exacto)

Supervisor inmediato (Nombres Completos) XXXXXXXXXX DNI / CE: XXXXX

Responsable de área o frente del CCM2L

(Ing. Residente / Jefe de Producción) (Nombres XXXXXXXXXX DNI / CE: XXXXXX
Completos)

Cuando el trabajador se dirigía de la zona de campamento hacia la zona de vaciado masivo, el

almacenero solicita su apoyo para sujetar un balde y realizar el trasvase del curador químico con un
grifo manual.
Descripción del evento
Al realizar el trasvase se dan cuenta que el grifo manual no funcionaba y el trabajador por iniciativa
propia decide utilizar una manguera para absorber el líquido del cilindro y verterlo sobre el balde. Al
aspirar ocasiona que ingiera parte del líquido curador químico.

Descripción de la pérdida Ingesta de agente químico

Causas del evento:

- En investigación
(Probables factores contribuyentes)

- Atención primaria inmediata por los médicos de la ambulancia.

Acciones correctivas:
- Se deriva a la clínica para su atención con especialista.

El informe final del accidente/ incidente debe ser registrado dentro de 05 días
(*) Información solicitada por el Banco Mundial - Carta N° 11425-2018-GSF-OSITRAN

Simulación controlada del accidente de trabajo:

Elaborado por: Revisado por:

Nombres y apellidos: Cargo: Nombres y apellidos: Cargo:

XXXXXXXXXX Supervisor SST XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX