Urinalise e Fluidos Biologicos

Urinálise e Fluidos Biológicos
Brasília-DF.
Elaboração
Rebeca Confolonieri
Atualização
Rebeca Confolonieri
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
APRESENTAÇÃO.................................................................................................................................. 4
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 5
INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 7
UNIDADE I
URINÁLISE............................................................................................................................................... 9
CAPÍTULO 1
INTRODUÇÃO À URINÁLISE........................................................................................................ 9
CAPÍTULO 2
FUNÇÃO E DOENÇAS RENAIS................................................................................................. 18
UNIDADE II
ANÁLISE DA URINA................................................................................................................................ 23
CAPÍTULO 1
TIPOS DE EXAMES ................................................................................................................... 23
CAPÍTULO 2
CONTROLE DE QUALIDADE EM URINÁLISE................................................................................ 46
UNIDADE III
FLUIDOS BIOLÓGICOS.......................................................................................................................... 49
CAPÍTULO 1
FLUIDOS SEROSOS.................................................................................................................. 49
CAPÍTULO 2
FLUIDO SEMINAL (SÊMEN)........................................................................................................ 59
CAPÍTULO 3
FLUIDO AMNIÓTICO................................................................................................................ 67
UNIDADE IV
OUTROS FLUIDOS BIOLÓGICOS............................................................................................................ 72
CAPÍTULO 1
SUOR E SALIVA........................................................................................................................ 72
CAPÍTULO 2
SUCO GÁSTRICO.................................................................................................................... 80
CAPÍTULO 3
LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO.............................................................................................. 84
PARA (NÃO) FINALIZAR...................................................................................................................... 94
REFERÊNCIAS................................................................................................................................... 95
Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da
Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos
específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém
ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a
evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
4
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam tornar
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta para
aprofundar seus estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, apresentamos uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos
Cadernos de Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.
5
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
6
Introdução
O Caderno de Estudos e Pesquisa “Urinálise e Fluidos Biológicos” foi elaborado com
o objetivo de proporcionar a você, aluno(a), conhecimentos básicos aplicados na área
laboratorial, assim como sua interação com outras áreas das ciências da saúde.
Para tanto, serão apresentados, de forma concisa, abrangente e cuidadosamente

estruturada, os elementos da análise dos fluidos biológicos, visando acompanhar as
constantes mudanças no campo da Medicina Laboratorial.
O exame de urina é um meio específico de avaliação da função renal do organismo

humano, sendo, portanto, um forte elemento diagnóstico no estudo das patologias em
geral.
Para a avaliação fidedigna de todos esses fluidos biológicos, o emprego de técnicas

sensíveis e específicas é fator preponderante para o bom desenvolvimento da análise.
Nesse sentido, será abordada a maneira correta para a coleta de cada amostra, quem
pode realizá-la e como são feitas suas análises específicas.
Este caderno lhe fornecerá, ainda, uma visão detalhada das estruturas físicas, químicas
e microscópicas da urina e dos outros tipos de fluidos biológicos. Nesse sentido,
serão abordadas as análises dos líquidos serosos, líquido sinovial, líquido seminal,
líquido amniótico, suor, saliva e suco gástrico, apontando o significado clínico e sua
importância. Ademais, seu estudo será enriquecido com ilustrações recentes aplicadas
principalmente à Medicina Laboratorial.
Objetivos
» Aprofundar conhecimentos sobre os líquidos biológicos do organismo.
» Aprofundar estudos sobre a importância da realização do exame de urina.
» Saber associar o quadro clínico do paciente aos resultados encontrados.
» Estimular a reflexão crítica em cada tipo de exame.
» Construir habilidades e competências na área específica.
7
8
URINÁLISE UNIDADE I
CAPÍTULO 1
Introdução à urinálise
História e importância
A medicina laboratorial teve início com a análise da urina. Embora os métodos não
fossem sofisticados, a observação da urina permitia ao médico obter informações
diagnósticas a partir da turvação, da cor, do odor, do volume, da viscosidade e até
mesmo a partir da presença de açúcar, ao perceberem que certas amostras atraíam
formigas. Os meios modernos de urinálise ampliaram seu campo de ação, abrangendo
não só o exame físico, mas também a análise bioquímica e a microscopia do sedimento
urinário.
No século XVII, com a invenção do microscópio, foi possível realizar o exame do

sedimento urinário e criar métodos para sua quantificação.
Além da amostra de urina ser de obtenção rápida e fácil, fornece informações sobre
muitas das principais funções metabólicas do organismo, por meio de exames
laboratoriais simples. Essas características se ajustam às tendências atuais em favor da
medicina preventiva.
Devido ao fato de o exame urinário ser um método muito valioso de triagem metabólica,
pode-se detectar, além de doenças renais, o início assintomático de patologias como o
diabetes mellitus e as hepatopatias.
A urinálise é um grupo de exames químicos e microscópicos. Detecta produtos normais

e anormais do metabolismo, células, fragmentos de células e bactérias na urina. Os rins
filtram o sangue, eliminando na urina restos metabólicos desnecessários, como ureia e
creatinina, e conservando substâncias necessárias e reaproveitáveis, como proteínas e
9
UNIDADE I │ URINÁLISE
glicose. Alterações da composição da urina podem indicar problemas metabólicos ou

problemas renais.
Muitos distúrbios afetam a composição da urina, principalmente aumentando a

quantidade de substâncias, como proteínas, glicose ou bilirrubina, e células, como
leucócitos e hemácias. Concentrações aumentadas de componentes que não são
encontrados normalmente em quantidade significativa na urina podem ocorrer porque:
» A quantidade no sangue está aumentada, e os rins estão eliminando o

excesso.
» A função renal está comprometida por uma doença.
» Há uma infecção urinária, no caso de bactérias e leucócitos em excesso

na urina.
A urinálise inclui três fases:
» Exame visual, que avalia a cor e a transparência da urina.
» Exame químico, que avalia 10 componentes da urina que podem estar

alterados.
» Exame microscópico, que identifica e determina a quantidade e o tipo de

células, bactérias, cristais e outros componentes que podem ocorrer na
urina.
Formação e composição
A formação da urina ocorre nos rins, como um ultrafiltrado do plasma, a partir do
qual são reabsorvidos glicose, aminoácidos, água e outras substâncias essenciais ao
metabolismo do organismo.
A urina é formada a partir da filtração do sangue que passa no interior dos néfrons. De
maneira resumida, podemos dizer que o processo de formação da urina ocorre em três
etapas:
» Filtração.
» Reabsorção.
» Secreção.
10
URINÁLISE │ UNIDADE I
Inicialmente, o sangue arterial chega sob alta pressão nos capilares do glomérulo.
Nesse momento, a pressão faz que parte do plasma saia em direção à cápsula de
Bowman. Essa passagem de plasma é conhecida como filtração. O filtrado formado é
muito semelhante ao plasma no interior dos vasos sanguíneos, entretanto, não possui
proteínas nem células do sangue.
O material proveniente da filtração segue para os túbulos renais; local onde ocorre a
reabsorção. Nessa etapa, as substâncias importantes que não devem ser perdidas são
reabsorvidas. Quase 99% da água filtrada no corpúsculo, por exemplo, é absorvida. A
grande reabsorção é também verificada para glicose e aminoácidos.
No túbulo proximal, ocorre a maior parte da reabsorção de água e sódio, duas substâncias
essenciais para o funcionamento do corpo. Estima-se que cerca de 67% a 80% de íons
Na+ e água são absorvidos do filtrado nessa etapa. Na alça de Henle e no túbulo distal,
substâncias também são reabsorvidas.
Além da reabsorção, ocorre a secreção no túbulo renal, que é um processo oposto ao

da reabsorção. Na secreção, as substâncias presentes nos capilares são lançadas no
interior do túbulo renal, o que garante a sua eliminação pela urina. Substâncias tóxicas
do metabolismo e de medicamentos, por exemplo, são excretadas no túbulo proximal.
Ao final dessas três etapas, temos a urina formada. Sendo assim, podemos dizer que a
urina é o produto formado pelo filtrado glomerular, retirando-se o que foi reabsorvido
e somando-se o que foi secretado.
A ureia, um produto residual do metabolismo do fígado a partir de proteínas, é

responsável por quase metade do total de sólidos dissolvidos na urina. O principal
sólido inorgânico dissolvido é o cloreto, seguido pelo sódio e o potássio. A ingestão
dietética influencia as concentrações desses compostos inorgânicos, o que torna difícil
estabelecer níveis normais.
Substâncias como hormônios, vitaminas e medicamentos também são encontradas

na urina. Também pode conter elementos formados, como células, cilindros, cristais,
muco e bactérias, sendo que o aumento destes é indicativo de doença.
Para ter certeza de que um determinado fluido é realmente urina, pode-se dosar ureia
e creatinina nessa alíquota, tendo em vista que tais substâncias se encontram presentes
em altas concentrações se comparadas a outro fluido corporal.
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Volume
O volume urinário depende da quantidade de água excretada pelos rins, portanto, a
quantidade excretada, em geral, é determinada pelo estado de hidratação do organismo.
Os fatores que influenciam o volume de urina são:
» ingestão de líquidos;
» perda de líquidos por fontes não renais;
» variações na secreção do hormônio antidiurético; e
» necessidade de excretar grandes quantidades de solutos, como glicose ou

sais.
O débito urinário médio é de 1.200mL a 1.500mL, porém, podem ser considerados

normais os valores limites de 600 mL a 2.000 mL.
Redução do volume diário normal de urina, também chamado de oligúria, geralmente

se dá quando o organismo se encontra em um estado de desidratação devido à perda
excessiva de água em decorrência de episódios de vômito, diarreia, transpiração ou
queimaduras graves.
Quando ocorre anúria, ou seja, cessação do fluxo urinário, a oligúria pode ser resultante
de qualquer tipo de lesão renal grave ou até de uma diminuição do fluxo sanguíneo para
os rins.
Nictúria é o aumento na excreção noturna de urina. Contudo, a poliúria é o aumento do

volume urinário diário, que, por sua vez, está muito associada ao diabetes mellitus e ao
diabetes insípido.
Coleta
O recipiente da amostra deve ser devidamente etiquetado com o nome do paciente, a
data e a hora da colheita, lembrando que as etiquetas devem ser postas sobre o recipiente
e não sobre a tampa.
Amostras mantidas à temperatura ambiente por mais de uma hora, sem conservantes,
podem apresentar as seguintes alterações:
» Aumento do pH, bactérias, turvação.
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» Diminuição da concentração de glicose, cetonas, bilirrubinas,

urobilinogênio.
» Desintegração de hemácias e cilindros.
» Alteração de cor = oxirredução de metabólitos.
A orientação e preparação adequadas dos pacientes, principalmente quando do sexo

feminino, não se constitui, na prática diária, um procedimento dos mais simples. Por
isso, frequentemente no deparamos com amostras de urina inadequadamente colhidas,
que apresentam características de contaminação com fluxo vaginal.
No caso de pacientes do sexo feminino, elas devem ser orientadas a lavarem

cuidadosamente as mãos e, após enxaguá-las, afastar os lábios vaginais e lavar os órgãos
genitais externos em torno da uretra com água e secar com lenços de papel ou limpar
com lenços de higiene. Após essa higienização, os lábios vaginais devem ser mantidos
afastados até a micção e durante ela. A primeira parte do jato da micção deve ser
desprezada. Após isso, colhe-se aproximadamente 50 mL e se despreza o restante. As
pacientes devem colher a amostra de urina imediatamente após realizar a higiene, sem
se levantarem do vaso; caso contrário, o procedimento de higiene deve ser repetido. O
rigor necessário na higiene dos órgãos genitais externos torna o êxito do procedimento
de coleta difícil de ser alcançado.
Como alternativa para o procedimento de higiene, recomenda-se que a paciente

proceda à colheita da urina após lavar bem as mãos e, com os dedos indicador e
médio, deve afastar bem os grandes lábios vaginais. Com leve pressão, promover a
retificação da uretra feminina, que normalmente apresenta uma curva descendente de,
aproximadamente, 45° (Figura 1).
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Figura 1. Orientação para coleta de Urina para pacientes do sexo feminino.
Lave as mãos. Afaste os Lave a região Enxugue de

grandes lábios. vaginal ou frente para trás
limpe-a com gase. com papel toalha.
Comece a urinar no Sem interromper a Despreze o restante Coloque no tubo até

vaso sanitário. micção, pegue o de urina no a marca indicada e
copo descartável e vaso sanitário. entregue-o ao
colete atendente
aproximadamente imediatamente.
dois dedos de urina.
Fonte: <http://www.ourilab.com.br/instrucoes_coleta.html>. Acesso em: 10 jun. 2020.
Os pacientes do sexo masculino devem ser orientados a lavarem cuidadosamente as

mãos e, após enxaguá-las, retrair o prepúcio, se existente, para permitir cuidadosa
lavagem da glande peniana, apenas com água ou, então, realizar essa limpeza com
lenços de higiene. Após essa higienização, sem permitir que o prepúcio volte a cobrir
a glande peniana, deve ser realizada a coleta, desprezando o primeiro jato da micção,
recolhendo, assim, no frasco fornecido pelo laboratório, aproximadamente 50 mL do
jato médio. Por fim, desprezar o restante da urina dessa micção (Figura 2).
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Figura 2. Orientação para coleta de urina para pacientes do sexo masculino.
Lave as mãos. Exponha a glande Lave o pênis com Enxugue-o com

(cabeça) e mantenha água e sabão ou papel toalha.
o prepúcio (pele) limpe-o com gase.
retraído.
Comece a urinar no Sem interromper a Despreze o restante Coloque no tubo até

vaso sanitário. micção, pegue o de urina no a marca indicada e
copo descartável e vaso sanitário. entregue-o ao
colete atendente
aproximadamente imediatamente.
dois dedos de urina.
Fonte: <http://www.ourilab.com.br/instrucoes_coleta.html>. Acesso em: 10 jun. 2020.
Tipos de amostras
Para se obter uma amostra de urina significativamente fidedigna em relação ao estado
metabólico do paciente, é necessário controlar alguns aspectos da coleta (Tabela 1),
como:
» hora;
» duração;
» dieta;
» medicamentos ingeridos; e
» método de colheita.
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Tabela 1. Relação entre o tipo de amostra e sua finalidade.
Tipo de Amostra Finalidade

Aleatória (ao acaso) Urina tipo I ou de rotina
Primeira da manhã Urina tipo I ou de rotina
Teste de gravidez
Proteinúria ortostática
Em jejum (2ª da manhã) Monitoramento de diabetes
2 horas pós-prandial Monitoramento de diabetes
Glicosúria
Teste de tolerância à glicose (TTG) Acompanham as amostras de sangue no TTG
24 horas (tempo marcado) Testes bioquímicos quantitativos
Por cateterização Cultura de bactérias
Coleta de jato médio Urina tipo I ou de rotina
Cultura de bactérias
Aspiração suprapúbica Coleta de urina da bexiga para cultura de bactérias
Citologia
Prova de Valentine Infecção de próstata
Fonte: Strasinger (2001).
A urina do paciente com poliúria possui alta densidade. Nesse caso, deve-se
investigar a possibilidade de diabetes mellitus.
Manuseio da amostra
O fato de a urina ser tão disponível e facilmente coletada, muitas vezes leva ao descuido
no tratamento da amostra após a coleta.
As mudanças na composição da urina têm lugar não só in vivo, mas também in vitro,
exigindo assim procedimentos de manuseio corretos.
Após a coleta, as amostras deverão ser entregues imediatamente ao laboratório e

testadas dentro de duas horas. Uma amostra que não pode ser entregue e analisada no
prazo de duas horas deve ser refrigerada ou ter um conservante químico adicionado
adequado.
A Tabela 2 descreve as mais importantes alterações que podem ocorrer em uma amostra
que permanece em temperatura ambiente por mais de duas horas. É importante
observar que a conservação inadequada pode afetar seriamente os resultados de um
exame de urina de rotina.
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Tabela 2. Alterações na urina não preservada.
Analito Alteração Causa

Cor Modificada/escurecida Oxidação ou redução de metabólitos
Aspecto Turva Crescimento bacteriano e precipitação do material amorfo
Odor Aumentado Multiplicação bacteriana ou metabolização da ureia para amônia
Metabolização da ureia para amônia por bactérias produtoras de uréase/perda
pH Aumentado
de CO2
Glicose Reduzida Glicólise e consumo bacteriano
Cetonas Reduzidas Volatilização e metabolismo bacteriano
Bilirrubina Reduzida Exposição à luz/fotoxidação a biliverdina
Urobilinogênio Reduzido Oxidação à urobilina
Nitrito Aumentado Multiplicação de bactérias redutoras de nitrato
Eritrócito, leucócito e cilindro Reduzidos Desintegração em urina alcalina diluída
Bactérias Aumentadas Multiplicação
Preservação da amostra
O método de conservação mais rotineiramente utilizado é a refrigeração de 2 a 8ºC, o
que diminui o crescimento bacteriano e o metabolismo.
Se a urina é para ser cultivada, deve ser refrigerada durante o transporte e ser mantida
refrigerada até o cultivo, por até 24 horas.
A refrigeração pode aumentar a gravidade específica, quando medida por urodensímetro,

e a precipitação de fosfatos e uratos amorfos pode dificultar a análise microscópica do
sedimento. A amostra deve atingir a temperatura ambiente antes da análise química
por tiras reagentes. Isso corrigirá a gravidade específica e poderá dissolver alguns dos
uratos amorfos.
Quando uma amostra for transportada para longas distâncias e a refrigeração não
for possível, conservantes químicos podem ser adicionados. Tubos de transporte
comercialmente preparados são acessíveis.
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CAPÍTULO 2
Função e doenças renais
Fisiologia renal
O ser humano possui dois rins que têm cor vermelho-escura em forma de um grão de
feijão e cada um deles contém, aproximadamente, de 1 a 1,5 milhões de néfrons. Os
néfrons controlam a capacidade renal de depurar seletivamente resíduos provenientes
do sangue e, ao mesmo tempo, de manter a água essencial e o equilíbrio eletrolítico no
organismo, por meio das seguintes funções renais:
» fluxo sanguíneo renal;
» filtração glomerular;
» reabsorção tubular; e
» secreção tubular.
O sistema urinário, encarregado da produção, coleta e eliminação da urina, está

localizado no espaço retroperitonial, de cada lado da coluna vertebral dorsolombar.
Em uma pessoa adulta, cada um dos rins mede 12 cm e pesa de 130 a 170g.
É constituído pelos rins direito e esquerdo; pela pelve renal, que recebe os coletores de
urina do parênquima renal; pelos ureteres, bexiga e uretra. Os rins são envolvidos por
uma cápsula fibrosa que, no nível do hilo renal, deixa-se atravessar pela artéria renal,
pela veia renal e pela pelve coletora, que dá continuidade com o ureter. O parênquima
renal apresenta duas regiões bastante distintas: a região periférica, cortical ou córtex
renal; e a região central, medular ou medula renal (Figura 3).
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Figura 3. Rim esquerdo e suas partes.
Vasos sanguíneos corticais

Vasos arqueados
Vasos interiobares
Cálice menor
Veia renal Cálice maior

Hilo
Pelve
Nervo renal
renal Pirâmide
Artéria renal
Papila
Medula
Coluna renal
Ureter
Córtex
Cápsula
Fonte: Robbins (2000).
Entre as diversas funções dos rins, vale destacar algumas:
» É responsável pela eliminação dos resíduos tóxicos produzidos pelo nosso

organismo, como a ureia e o ácido úrico. É a sua função de filtração, de
limpeza ou de depuração.
» Controla o volume dos líquidos. Portanto, qualquer excesso de água no

corpo é eliminado pela urina – é o chamado efeito diurético.
» Exerce controle sobre os sais de nosso corpo, eliminando os seus excessos

ou poupando-os nas situações de carência.
» A partir do controle do volume (líquidos) e dos sais, exerce grande

influência sobre a pressão arterial e venosa do nosso organismo.
» Produz e secreta hormônios: a eritropoetina, a vitamina D e a renina. A

eritropoetina interfere na produção dos glóbulos vermelhos e a sua falta
pode levar a uma anemia de difícil tratamento. A vitamina D, calciferol,
controla a absorção intestinal de cálcio. E a renina, com a aldosterona,
controla o volume dos líquidos e a pressão arterial de nosso organismo.
Doenças renais
Doenças renais são a nona principal causa de morte nos Estados Unidos da América
(EUA). Diabetes e hipertensão arterial aumentam o risco de doença renal e são as causas
mais comuns de insuficiência renal. Qualquer doença que afete os vasos sanguíneos,
incluindo diabetes, hipertensão arterial e aterosclerose, pode afetar a função renal.
19
Doenças e infecções em outras partes do corpo também podem provocar um distúrbio

renal.
Como lesões renais podem causar risco de vida, qualquer doença ou distúrbio que possa
afetar o rim merece atenção imediata. Doenças renais com frequência não causam
sintomas até provocarem lesões avançadas, e podem evoluir para insuficiência renal,
que é fatal, a não ser que o paciente seja submetido à diálise ou a um transplante de rim.
Existem mais de 100 distúrbios ou doenças que causam lesão renal progressiva.
Entre as principais doenças renais, destacam-se:
» Nefrite: caracteriza-se pela presença de albumina e sangue na urina,

edema e hipertensão.
» Infecção urinária: o paciente se queixa de dor, ardência e urgência para

urinar. O volume urinado torna-se pequeno e frequente, tanto durante o
dia como à noite. A urina é turva e malcheirosa, podendo surgir sangue
no final da micção. Nos casos em que a infecção atingiu o rim, surge febre,
dor lombar e calafrios, além de ardência e urgência para urinar.
» Cálculo renal: a cólica renal, com dor no flanco e costas, é muito

característica, quase sempre com sangue na urina. Em certos casos, pode
haver eliminação de pedras.
» Obstrução urinária: ocorre quando há um impedimento da passagem da

urina pelos canais urinários, por cálculos, aumento da próstata, tumores,
estenoses de ureter e uretra. A ausência ou o pequeno volume da urina é
a queixa característica da obstrução urinária.
» Insuficiência renal aguda: é causada por uma agressão repentina ao rim,

por falta de sangue ou pressão para formar urina ou por obstrução aguda
da via urinária. A principal característica é a total ou parcial ausência de
urina.
» Insuficiência renal crônica: surge quando o rim sofre a ação de uma

doença que deteriora irreversivelmente a função renal, apresentando-se
com retenção de ureia, anemia, hipertensão arterial, entre outros.
» Tumores renais: o rim pode ser acometido de tumores benignos e

malignos. E as queixas são de massas palpáveis no abdome, dor, sangue
na urina e obstrução urinária.
20
» Doenças multissistêmicas: o rim pode se ver afetado por doenças

reumáticas, diabete, gota, colagenases e doenças imunológicas. Podem
surgir alterações urinárias em doenças do tipo nefrite, geralmente com a
presença de sangue e albumina na urina.
» Doenças congênitas e hereditárias: um exemplo dessas doenças é a

presença de múltiplos cistos no rim (rim policístico).
» Nefropatias tóxicas: causadas por tóxicos, agentes físicos, químicos e

drogas. Caracterizam-se por manifestações nefríticas e insuficiência
funcional do rim.
» Síndrome nefrótica: é o conjunto de sintomas associados a um aumento

da permeabilidade glomerular. Os sintomas gerados por essa síndrome
são, principalmente, a proteinúria, a hipoproteinemia e o edema. São
vários os tipos de doença renal que se manifestam na forma de síndrome
nefrótica. Um exemplo é a glomerulonefrite.
» Glomerulonefrite: ocorrem basicamente duas formas de alteração

imunológica: a primeira, é a lesão que resulta da deposição de
complexo antígeno-anticorpo circulante no glomérulo. A segunda,
são as lesões resultantes de reação de anticorpos diretamente contra
antígenos glomerulares, exemplificados pela doença Antimembrana
Basal Glomerular (anti-GBM). Então, pode-se descrever o processo
fisiopatológico da seguinte maneira: há uma entrada de antígeno no
sangue formando, assim, o complexo antígeno-anticorpo; o complexo
é depositado no glomérulo, onde se formam anticorpos anti-GBM.
Formando os complexos, ocorrem inflamação e ativação de medidores
químicos (complementos e leucócitos); os leucócitos e as enzimas
lisossômicas vão até a região e atacam a membrana basal glomerular; e,
como consequência, ocorre a alteração da permeabilidade da membrana,
que torna impossível a filtração normal. As alterações ocorridas podem
levar à insuficiência renal (aguda ou crônica) ou até à falência renal.
» Pielonefrite: resulta da infecção do tecido renal ou da pelve, que pode

ser ocasionada a partir de diversas fontes. A manifestação dessa doença,
assim como da insuficiência renal, pode ser de duas formas: aguda ou
crônica. Essa doença é mais comumente causada por bactérias, mas
também pode ser causada por vírus ou por fungos. A forma aguda da
doença provém da contaminação bacteriana oriunda da uretra ou de
instrumentação, mas também pode ser levada até os rins pelo sangue
21
que passa por uma área infectada do organismo. A forma crônica pode
ser idiopática, com a obstrução ou reflexos oxigenados de cálculos renais,
ou por presença de bexiga neurogênica.
Muitas doenças renais são resultantes de reações imunológicas.
As doenças renais com frequência permanecem silenciosas durante muitos anos, sem
sinais ou sintomas reconhecíveis ou com sinais muito genéricos. Por isso, é muito
importante fazer exames de rotina. Eles podem revelar sangue ou proteínas na urina
ou níveis elevados de creatinina e de ureia no sangue, que são sinais precoces de lesão
renal.
Entretanto, alguns avisos de doença renal não devem ser ignorados. É necessário
procurar um médico imediatamente quando ocorrem:
» Inchação (edema), especialmente em torno dos olhos ou na face, nos

pulsos, no abdome, nas coxas e nos tornozelos.
» Urina com espumosa, sanguinolenta ou cor de café.
» Diminuição do volume urinário.
» Problemas durante a micção, como queimação ou secreção anormal, ou
alteração da frequência urinária, especialmente à noite.
» Dor no meio das costas (flanco), abaixo das costelas, perto da localização
dos rins.
» Hipertensão arterial.
Exames de sangue e de urina detectam problemas renais e permitem minimizar as
lesões. Eles mostram a eficiência da remoção de água e de resíduos pelos rins. Além
disso, a pressão arterial deve ser medida porque hipertensão arterial pode causar lesão
renal, e doenças renais podem causar hipertensão arterial. Quando há suspeita de
lesões estruturais, são usados diversos exames de imagem. Uma biópsia renal é útil
para diagnosticar problemas específicos.
O tratamento varia com o tipo de doença renal. Em geral, o diagnóstico precoce melhora
os resultados. Talvez seja necessário estabelecer restrições na alimentação (restrições
dietéticas), prescrever medicamentos e fazer cirurgias. Se os rins não conseguem
mais eliminar resíduos e água, faz-se diálise diversas vezes por semana, seguida de
transplante renal. O controle do diabetes mellitus e da hipertensão arterial é muito
importante para evitar ou minimizar lesão renal.
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ANÁLISE DA URINA UNIDADE II
CAPÍTULO 1
Tipos de exames
Exame físico da urina
Coloração
A variedade da cor da urina vai desde a ausência de cor até o negro, o que pode ser devido
a funções metabólicas normais, atividade física, substâncias ingeridas ou patologias.
Porém, é de responsabilidade clínica determinar se essa alteração de cor é normal ou
indicativo de doença.
As descrições de cor mais comuns são: amarelo-claro; amarelo; amarelo-escuro e

âmbar. Para uma boa análise da amostra coletada, deve-se olhar através do recipiente
contra um fundo branco, sempre em local com boa iluminação.
A cor amarela da urina é devido à presença de um pigmento denominado urocromo.

Amostras amarelo-escuras ou âmbar podem ser causadas pela presença anormal do
pigmento bilirrubina. A urina que contém a bilirrubina pode também conter o vírus da
hepatite.
Muitas colorações anormais na urina são de natureza não patogênica, sendo causadas
pela ingestão de alimentos, vitaminas e medicamentos bastante pigmentados.
Aparência/aspecto
É um termo geral usado para se referir à transparência da amostra urinária. Os termos

utilizados para descrever a aparência são: límpido, ligeiramente turvo e turvo.
23
UNIDADE II │ ANÁLISE DA URINA
Quando recém-eliminada, a urina geralmente é transparente, porém, em casos

patológicos, em que existe a grande quantidade de piócitos (leucócitos), hemácias,
células epiteliais, cristais e bactérias, a amostra deverá se apresentar turva.
Turvação
As quatro principais substâncias que causam a turvação são os leucócitos, as hemácias,

as células epiteliais e as bactérias. Outras substâncias incluem lipídios, sêmen, muco,
linfa, cristais, leveduras, matéria fecal e contaminação externa.
O fato de a urina recém-eliminada apresentar-se turva pode ser motivo de preocupação.
Correlação Laboratorial da Turvação Urinária
» Urina ácida = uratos amorfos e material de contraste radiográfico.
» Urina alcalina = fosfatos amorfos e carbonatos.
» Termossolúvel = uratos amorfos e cristais de ácido úrico.
» Solúvel em ácido acético diluído = hemácias, fosfatos amorfos e carbonato.
» Insolúvel em ácido acético diluído = leucócitos, bactérias, leveduras e

espermatozoides.
» Solúvel em Éter = lipídios, linfa e quilo.
Densidade urinária
É definida como uma medida da densidade das substâncias químicas dissolvidas na

amostra. Sua medida é feita para verificar a capacidade de concentração e diluição do
rim.
Em uma urina normal, os valores da densidade variam de 1.015 a 1.025, no volume de

24 horas. Já em amostras colhidas ao acaso, pode variar de 1.003 a 1.030.
No exame de urina tipo I, a densidade fornece informações preliminares importantes

e pode ser facilmente determinada com o uso de urodensímetro, refratômetro ou tiras
reativas.
Reflita a respeito das três maneiras de se verificar a densidade em uma amostra

de urina
24
ANÁLISE DA URINA │ UNIDADE II
Os valores da densidade podem variar e, portanto, indicar algumas patologias.
» Densidade baixa = diabete insípido, nefrite crônica, transtornos de

origem nervosa e ingestão de grande quantidade de líquidos.
» Densidade elevada = diabetes mellitus, casos de desidratação e nefrite

parenquimatosa.
Odor
É uma propriedade física observável, pois, assim que recém-colhida, a urina possui
um odor característico de seus componentes aromáticos. O odor é classificado como
próprio, sui generis ou característico.
Quando a amostra fica muito tempo em repouso, o cheiro de amônia passa a ser
predominante devido à degradação da ureia. A urina em decomposição adquire um
odor pútrido ou amoniacal em decorrência da fermentação bacteriana.
As causas frequentes de odores fortes são:
» infecções bacterianas (cheiro forte e desagradável); e
» presença de corpos cetônicos de diabetes (cheiro adocicado ou de frutas).
O tipo de dieta e alguns medicamentos também alteram o odor urinário.
A urina alcalina fica preta quando em repouso; passa a apresentar

precipitados opacos e brancos e tem densidade de 1.012. O que deve causar
mais preocupação nessa amostra é a cor e a turvação.
Exame químico da urina

Os resultados do exame químico da urina fornecem informações sobre o metabolismo
de carboidratos do paciente, funções renais e hepáticas e equilíbrio ácido-básico.
Abaixo, são descritos esses exames.
Tiras reativas
A tira reagente é a técnica mais amplamente usada na detecção de substâncias químicas

na urina. Uma única tira pode conter até 10 tipos de testes. São constituídas por
25
pequenos quadrados de papel absorvente impregnados com substâncias químicas e

aderidos a uma tira de plástico.
Uma escala de comparação de cores é anexada às tiras reagentes, usualmente no

rótulo do seu recipiente. O desempenho delas deve ser testado diariamente, usando-se
soluções de controle baixo, normal e alto.
Os testes são feitos ao se mergulhar rapidamente as tiras em uma urina recente, bem
homogeneizada. O excesso deve ser removido, tocando-se a borda da tira brevemente
em um papel absorvente. O contato da tira com a urina faz com que ocorra uma reação
química e, então, a mudança cromática.
As áreas de teste da tira devem ser observadas nos intervalos de tempo específicos. As
mudanças de cor das almofadinhas de reagentes devem ser comparadas visualmente
com a cor da escala fornecida com as tiras.
Automação em urinálise
A automação no procedimento de urinálise tem permitido aos laboratórios o

fornecimento de resultados mais precisos e seguros.
O intervalo de tempo entre a coleta do material e o processamento do teste é crítico nos

exames de urina. Por isso, a automação, tanto da análise morfológica quanto química
das amostras, tem se tornado um diferencial nos serviços laboratoriais.
Alguns laboratórios têm leitoras automáticas de tiras. Esses instrumentos detectam

eletronicamente as mudanças de cor nas almofadinhas de reagentes. A tira reagente é
mergulhada na amostra pelo técnico e a tira úmida é inserida no aparelho. Os resultados
são mostrados em um painel digital e pode ser impresso automaticamente.
O uso desses instrumentos elimina o erro técnico devido às diferenças de tempo de

leitura ou à interpretação das cores.
Observa-se que a automação da análise química evita as discrepâncias entre resultados

e os erros analíticos nos métodos convencionais e que a análise microscópica
automatizada melhora a reprodutibilidade e permite uma maior padronização. No
entanto, a liberação automática ou a necessidade de revisão microscópica serão
definidas pela equipe profissional.
Os diferentes sistemas de automação apresentam vantagens e desvantagens e a escolha

do método depende do porte do laboratório, do custo-benefício e da população atendida
com foco na confiabilidade dos resultados para um diagnóstico correto.
26
pH
Além dos pulmões, os rins são os principais reguladores do equilíbrio ácido-básico do

organismo.
O pH é a medida do grau de acidez ou alcalinidade da urina. Um indivíduo sadio produz

a primeira urina da manhã com pH ligeiramente ácido, entre 5,0 e 6,0. Por outro lado,
as outras amostras obtidas durante o dia terão uma variação de pH de 4,5 a 8,0.
Existem alguns fatores que podem influenciar na mudança do valor do pH urinário:

a dieta, o uso de medicações, doenças renais e doenças metabólicas, como diabetes
mellitus.
O conhecimento do pH é importante na identificação de cristais observados no exame

microscópico do sedimento urinário
A precipitação de substâncias químicas também pode colaborar para a formação de

cálculos renais e cristais.
Proteínas
A análise da proteína é mais indicativa para se concluir um quadro de doença renal,

mas também pode ser causada por outras condições, como infecções do trato urinário.
Normalmente, pode ser detectada pela tira reagente quando está presente em grandes
quantidades. As proteínas podem aparecer na urina constantemente ou apenas de
forma intermitente, conforme a causa.
A albumina, por ter baixo peso molecular, é a principal proteína sérica encontrada na
urina normal. A urina normal contém quantidade muito baixa de proteínas, sendo, em
média, menos de 10 mg/dL ou 150 mg por 24 horas.
O aumento da proteína na urina é denominado proteinúria. São observadas em

processos degenerativos tubulares, associadas a processos infecciosos bacterianos,
em enfermidades vasculares e na hipertensão maligna. A proteinúria pode ocorrer
normalmente após exercício extenuante, como correr uma maratona, mas é geralmente
um sinal de doença renal.
Pequenas quantidades de proteína na urina podem ser um sinal precoce de lesão renal
devido ao diabetes. Quantidades tão pequenas podem não ser detectadas pela tira
reagente. Nesses casos, a urina será coletada durante um período de 12 ou 24 horas.
27
A principal fonte de erro na utilização das tiras reagentes ocorre quando a urina é
extremamente alcalina e anula o sistema de tamponamento.
As causas da proteinúria são variadas e podem ser agrupadas em três grandes categorias:
pré-renal, renal e pós-renal, com base na origem das proteínas.
» Proteinúria pré-renal: é causada por condições que afetam o plasma

antes de atingir o rim e, portanto, não é indicativo de real doença renal.
Essa condição é frequentemente transitória, causada pelo aumento dos
níveis de proteínas plasmáticas de baixo peso molecular. Como as tiras
reagentes detectam, principalmente, albumina, a proteinúria pré-renal,
em geral, não é descoberta em exame de rotina.
» Proteinúria renal: proteinúria associada à verdadeira doença renal pode

ser o resultado de dano glomerular ou tubular.
» Proteinúria pós-renal: proteínas podem ser adicionadas à urina quando

esta passa através das estruturas do trato urinário inferior (ureteres,
bexiga, uretra, próstata e vagina). Infecções bacterianas e fúngicas e
inflamações produzem exsudatos com proteínas do fluido intersticial.
Glicose
A análise da glicose é a prova de detecção que está incluída em todos os exames físicos
de urina e, muitas vezes, é o principal objetivo dos programas preventivos de saúde
pública.
A presença de glicose detectável na urina é chamada de glicosúria, o que indica que

a glicose sanguínea ultrapassou o limiar renal da glicose. Essa condição ocorre no
diabetes mellitus.
Cetonas
Os chamados corpos cetônicos são produtos derivados do metabolismo dos ácidos

graxos, tendo origem hepática.
O termo “cetona” engloba três produtos intermediários do metabolismo das gorduras:

acetona, ácido beta-hidroxibutírico e ácido acetoacético; portanto, quando o organismo
metaboliza gordura de forma incompleta, são excretadas cetonas na urina. Esses
compostos da cetona não se apresentam em quantidades iguais na urina. A acetona
e o ácido beta-hidroxibutírico são produzidos a partir do ácido acetoacético, sendo
28
relativamente constante em todas as amostras as proporções de 78% de ácido beta-

hidroxibutírico, 20% de ácido acetoacético e 2% de acetona.
Entre as razões clínicas para esse aumento do metabolismo das gorduras, citam-
se a incapacidade de metabolizar carboidratos, como ocorre no diabetes mellitus; o
aumento da perda de carboidratos por vômitos; e a ingestão insuficiente de carboidratos
associada à carência alimentar e redução de peso.
Como as acetonas evaporam na temperatura ambiente, a urina deve ser bem tampada
e refrigerada se não for testada rapidamente.
Sangue
O sangue pode estar presente na urina em forma de hemácias íntegras ou de hemoglobina,

que é um produto da destruição das hemácias. Quando em grande quantidade, pode ser
detectado a olho nu. A hematúria produz urina vermelha e opaca; por outro lado, a
hemoglobinúria se apresenta na coloração vermelha e transparente.
Na análise microscópica do sedimento urinário, observa-se a presença de hemácias

íntegras, mas não a de hemoglobina livre produzida por distúrbios hemolíticos ou por
lise das hemácias no trato urinário.
O método mais preciso para determinar a presença de sangue é a avaliação química,

pois, uma vez detectado, pode-se utilizar o exame microscópico para distinguir a
hematúria da hemoglobinúria.
A hematúria tem mais relação com distúrbios de origem renal ou urogenital, e o

sangramento seria resultante de traumatismo ou irritação dos órgãos desse sistema.
Entre algumas causas de hematúria estão os cálculos renais, as doenças glomerulares,
tumores, traumatismos, pielonefrites, e exposição a produtos tóxicos ou a drogas.
A hemoglobinúria pode ocorrer como resultado da lise das hemácias no trato

urinário ou pode ser causada por hemólise intravascular e a subsequente filtração de
hemoglobinas através dos glomérulos. Isso ocorre em casos de anemias hemolíticas,
reações transfusionais, queimaduras graves, infecções e exercício físico intenso.
Bilirrubina
A bilirrubina é um composto amarelo, muito pigmentado, devido ser um produto da

degradação da hemoglobina.
29
Sua forma direta ou conjugada atravessa o túbulo renal e aparece na urina. Desse modo,
a bilirrubina é encontrada mais comumente em pacientes com icterícia mecânica.
A bilirrubina conjugada aparece na urina quando o ciclo de degradação normal é

perturbado por obstrução do ducto biliar ou quando a integridade do fígado está
danificada, o que permite o refluxo da bilirrubina conjugada para a circulação.
A hepatite e a cirrose são exemplos comuns de doenças que produzem lesão hepática.
As provas rotineiras para detecção de bilirrubina com tiras reativas utilizam a

diazotização.
A diazotação é o nome dado à reação química entre as aminas com o ácido

nitroso, produzindo sais de diazônio.
Há um teste qualitativo, no qual se realiza a agitação da urina, formando uma espuma

amarelada ou amarelo-esverdeada e cor âmbar, que indicará pesquisa positiva para
bilirrubina, usando amostra recente. O reativo usado nessa prova é o Reativo de Fouchet.
Urobilinogênio
Como a bilirrubina, o urobilinogênio é um pigmento biliar resultante da degradação

da hemoglobina. É derivado da bilirrubina pela ação da flora bacteriana intestinal.
Aproximadamente metade da sua produção é reabsorvida, retornando ao fígado, e uma
parte pequena cai na circulação, sendo excretada pelos rins.
Por ação da luz e do ar atmosférico, o urobilinogênio que fica no intestino se oxida

formando a urobilina (pigmento responsável pela característica cor das fezes).
O urobilinogênio aparece na urina porque, ao circular no sangue, a caminho do fígado,

pode passar pelos rins e ser filtrado pelos glomérulos. Se houver obstrução do ducto
biliar, haverá o impedimento da passagem normal de bilirrubina para o intestino.
Por meio do exame qualitativo, usando o Reativo de Ehrlich, o urobilinogênio reage

com o p-dimetilaminobenzaldeído, formando uma coloração vermelho-cereja.
Nitrito
A prova para detecção de nitrito é útil para o diagnóstico precoce das infecções da bexiga
(cistite), pois, muitas vezes, os pacientes são assintomáticos ou têm sintomas vagos, que
levariam o médico a pedir uma cultura de urina. A prova com nitrito também poderá
30
ser empregada para avaliar o sucesso da terapia com antibióticos e para examinar
periodicamente pessoas que têm infecções recorrentes.
Alguns dos microrganismos que, frequentemente, causam infecção do trato urinário

(ITU) são a Escherichia coli, a Klebsiella sp, o Proteus sp e a Pseudomonas sp. As
bactérias Gram-negativas produzem enzimas que convertem os nitratos urinários em
nitrito. Não se destina a substituir a cultura de urina como principal prova de diagnóstico
e controle das infecções bacterianas, mas, sim, a detectar os casos em que a necessidade
de cultura pode ser evidente.
Leucócitos
A presença de leucócitos indica uma possível infecção do trato urinário.
Essa prova não tem o objetivo de medir a concentração de leucócitos, e os fabricantes

recomendam que a quantidade seja feita por exame microscópico.
Outra vantagem de análise bioquímica é a possibilidade de detectar a presença de

leucócitos lisados que não aparecem no exame microscópico.
Densidade
A capacidade renal de reabsorver seletivamente substâncias químicas essenciais e água

a partir do filtrado glomerular é uma das funções mais importantes do organismo.
O complexo processo de reabsorção, muitas vezes, é a primeira função renal a se tornar

deficiente. Por isso, a avaliação da capacidade de reabsorção renal é um componente
necessário do exame de urina (sumário).
Exame microscópico da urina
Introdução
O exame do sedimento microscópico da urina é importante para avaliação do estado

funcional do rim. Durante a análise, pode-se verificar a presença ou evolução de
infecções, doenças e traumas do trato urinário. Além disso, certos resultados, como a
presença de cristais anormais, podem sugerir uma desordem metabólica.
31
É de extrema valia que todas as amostras de urina sejam analisadas o mais breve
possível para evitar a deterioração celular e multiplicação de bactérias ou de outro
microrganismo.
A amostra a ser analisada deverá ser recente e obtida conforme solicitação médica:
em frasco limpo e devidamente identificado. Os elementos que compõem o
sedimento urinário podem sofrer diversas mudanças estruturais devido a mudança
de pH, decomposição bacteriana, baixa densidade (urinas muito diluídas), alterações
provocadas por medicações e até mesmo pelo tipo de dieta.
Portanto, o procedimento é meticuloso e cuidadoso, a fim de evitar possíveis falhas que,
posteriormente, possam comprometer o diagnóstico clínico.
A melhor maneira pela qual o exame microscópico é realizado tem que ser consistente,
incluindo a observação de, no mínimo, dez campos em menor e maior aumento (100
e 400x). A observação em menor aumento tem por objetivo avaliar a disposição dos
elementos, a composição geral do sedimento e a presença ou não de cilindros. A
identificação e contagem de todos os elementos presentes são realizadas em aumento
de 400x.
Componentes do sedimento
Hemácias
A presença de hemácias (Figura 4) na urina possui grande relação com lesões na

membrana glomerular ou nos vasos do sistema urogenital. A observação de hematúria
pode ser essencial para diagnóstico de cálculo renal.
Figura 4. Hemácias.
As hemácias são estruturas que podem ser confundidas, por exemplo, com células
leveduriformes. Possuem forma de discos bicôncavos ou esféricos e sem núcleo.
32
Aquelas de tamanhos variáveis e que têm protrusões celulares são denominadas de

dismórficas e aparecem mais em casos de hemorragia glomerular. Hemácias dismórficas
também podem ser encontradas nas amostras de pacientes que realizaram exercícios
físicos intensos.
Hemácias devem ser avaliadas quanto à quantidade e morfologia (presença ou ausência

de dismorfismo eritrocitário). A célula mais relacionada com a hemorragia glomerular
é o acantócito (Figura 5).
Figura 5. Acantócito.
Leucócitos
Os leucócitos (Figura 6) são os glóbulos brancos e os piócitos constituem os leucócitos

degenerados resultantes da luta contra infecção microbiana.
Diferente das hemácias, os leucócitos são mais facilmente visualizados e identificados

por apresentarem grânulos citoplasmáticos e núcleos lobulados.
Figura 6. Leucócitos.
Fonte: Strasinger (2009) .
33
A presença de leucócitos na urina costuma indicar que há atividade inflamatória nas

vias urinárias. Em geral, sugere infecção urinária, mas pode estar presente em várias
outras situações, como traumas, drogas irritativas ou qualquer outra inflamação não
causada por um agente infeccioso.
Células epiteliais
Como as células epiteliais (Figura 7) provêm do tecido de revestimento do sistema

urogenital, é bastante comum encontrá-las nos exames de urina. Em geral, são
registradas como raras, moderadas e numerosas.
Figura 7. Célula epitelial.
Essas células originam-se das vias urinárias baixas e altas, podendo estar aumentadas
em várias infecções do trato genital. Porém, em urinas de mulheres, estarão presentes
em quantidades variáveis, sendo mais intensas durante a gestação.
Células menos comuns no sedimento urinário são as da bexiga e do túbulo renal, que,
por sua vez, podem ser indicadoras de doença renal.
Cilindros
Presença de cilindros na amostra de urina pode representar um grave prognóstico,

tornando sua investigação obrigatória, pois são os únicos elementos exclusivamente
renais encontrados no sedimento urinário.
Os fatores importantes na formação de cilindros são a concentração e a natureza da

proteína na urina tubular, a concentração de solutos dialisáveis, como os sais e a ureia,
e a acidez da urina.
A glicoproteína de Tamm-Horsfall é o principal componente dos cilindros, sendo

excretada pelas células dos túbulos renais.
34
Hialinos
Os cilindros hialinos (Figura 8) são mais frequentemente encontrados e são constituídos

quase que inteiramente por proteína de Tamm-Horsfall. Seu achado anormal pode
acontecer em casos de desidratação, exposição ao calor, estresse emocional e após a
realização de exercício físico intenso.
Figura 8. Cilindro hialino.
São incolores e têm um índice de refringência semelhante ao da urina. Portanto, podem

passar despercebidos se as amostras forem analisadas com muita luminosidade.
Contudo, o ideal é abaixar o condensador do microscópio para uma visualização mais

eficaz.
Quando seu número se encontra elevado, assume um significado clínico de

glomerulonefrite, pielonefrite, doença renal crônica e insuficiência cardíaca congestiva.
Hemáticos
A presença de cilindros hemáticos (Figura 9) indica que o sangramento é proveniente

do interior do néfron. São facilmente reconhecidos por serem refringentes e terem uma
cor que varia do amarelo ao marrom.
35
Figura 9. Cilindro hemático.
Esse tipo de cilindro é formado, no túbulo, por aglutinação das hemácias. Sua presença
indica diminuição do fluxo urinário tubular e está relacionada com os processos de
glomerulites.
Os sedimentos que contêm cilindros hemáticos também devem conter hemácias livres.
Leucocitários
Os cilindros leucocitários (Figura 10) têm sempre origem renal e são indicativos de
doença renal intrínseca, observados com maior frequência na pielonefrite, porém,
ocorrem em qualquer tipo de inflamação dos néfrons. São formados por leucócitos
entrelaçados em uma matriz proteica.
Figura 10. Cilindro leucocitário.
Esses cilindros são refringentes, com grânulos e, a menos que tenham sido desintegrados,
serão visíveis os núcleos multilobulados. A observação de leucócitos livres no sedimento
também ajudará na sua identificação.
36
De células epiteliais
Os cilindros de células epiteliais (Figura 11) se formam devido às fibrilas da proteína de

Tamm-Horsfall se prenderem às células tubulares.
Figura 11. Cilindro de célula epitelial.
Esse tipo de cilindro é acompanhado por cilindros hemáticos e leucocitários, pois tanto
a glomerulonefrite quanto a pielonefrite produzem lesão tubular. A identificação é
facilitada por microscopia de fase.
Granulares
Os cilindros granulares (Figura 12) – finos e/ou grosseiros – são formados pela
degeneração dos elementos celulares em seu interior.
Figura 12. Cilindro granular.
É frequente observá-los ao lado de cilindros hialinos após períodos de estresse e de

exercícios físicos vigorosos.
37
Céreos
Os cilindros céreos (Figura 13) são refringentes, com textura rígida e, por isso,
fragmentam-se ao passar pelos túbulos.
Figura 13. Cilindro céreo.
Sua presença é indicativa de extrema estase urinária.
Adiposos
Os cilindros adiposos (Figura 14) são formados pela agregação à matriz, de gotículas
lipídicas livres, de corpos gordurosos ovais e de lipídios provenientes da desintegração
destes.
Figura 14. Cilindro adiposo.
São refringentes e contêm gotículas de gordura na cor marrom-amarelada.
Largos
A presença dos cilindros largos (Figura 15) indica acentuada diminuição da função
renal, com tendência à uremia. Muitas vezes, esse cilindro é chamado de “Cilindro da
Insuficiência Renal”.
38
Figura 15. Cilindro largo.
Por serem moldados pelos túbulos contorcidos distais, o seu tamanho pode variar à
medida que a doença altera a estrutura tubular.
Bactérias
A urina presente na bexiga não contém flora bacteriana, mas, sistematicamente,

contamina-se com germes da flora normal da uretra e dos órgãos genitais.
Aquelas amostras que ficam à temperatura ambiente por tempo prolongado podem
conter quantidades detectáveis de bactérias, que, na verdade, representam apenas a
multiplicação dos organismos contaminantes.
Os laboratórios só registram a presença de bactérias (Figura 16) quando elas forem

observadas em amostras recém-colhidas e em conjunto com leucócitos.
Figura 16. Bactérias.
39
Leveduras
As leveduras (Figura 17) são ovoides e podem ser observadas com brotamento ou em
cadeia (hifas).
Figura 17. Células leveduriformes e hifa.
Em pacientes com diabete mellitus, podem ser visualizadas as leveduras. Entretanto,

no sedimento urinário das mulheres com candidíase, a mais comumente encontrada é
a Candida albicans.
Parasitas
Os protozoários do tipo Trichomonas (Figura 18) são os mais comumente encontrados

no sedimento urinário, devido à contaminação por secreções vaginais.
Figura 18. Trichomonas sp.
É um organismo flagelado, sendo facilmente identificado devido ao seu movimento

rápido no campo microscópico. É transmitido sexualmente. Além de provocar infecção
do trato urinário, pode causar infecção de vias superiores quando não tratado.
40
Espermatozoides
Os espermatozoides (Figura 19) são encontrados na amostra de urina após relações

sexuais ou em casos de ejaculação noturna.
Figura 19. Espermatozoides.
Somente deve ser mencionado em urinas masculinas. Caso contrário, não mencionar
tal presença.
Muco
O muco (Figura 20) encontrado na maioria das urinas é formado pela precipitação de
mucoproteínas e é composto de fibrinas.
Figura 20. Filamentos de muco.
Aparece em forma de rede, dando uma ideia de teia de aranha, e pode estar aumentado
nas uretrites. Deve-se tomar cuidado para não o confundir com cilindros hialinos.
41
Cristais
Embora algumas formações cristalinas sejam normais (Tabela 3), a presença de cristais
no sedimento urinário pode, em determinados casos, estar ligada ao aparecimento de
cálculo renal.
A formação dos cristais se dá pela precipitação dos sais da urina submetidos a alterações
de pH, temperatura ou concentração, o que afeta a sua solubilidade.
Em urinas ácidas, são encontrados: uratos amorfos, oxalato de cálcio, ácido úrico, além
de leucina, tirosina, cistina, e ácido hipúrico. A coloração varia do amarelo ao castanho-
avermelhado. São várias as formas: losangular, rosetas, cunhas e agulhas.
Nas urinas alcalinas, são encontrados: fosfatos amorfos, fosfato triplo, carbonato de
cálcio e fosfato de cálcio. As formas são: prismas, granulares, placas, halteres e esferas.
A identificação de cristais em amostras com pH neutro pode ser difícil, pois os que
normalmente são encontrados em urinas classificadas como ácidas ou alcalinas podem
também estar presentes em urina neutra.
A principal razão ao realizar identificação desse tipo de elemento na urina é detectar a

presença de alguns tipos anormais (Tabela 4), que podem representar certos distúrbios,
como doenças hepáticas, erros inatos do metabolismo, ou lesão renal causada pela
cristalização de metabólitos de drogas nos túbulos.
42
Tabela 3. Cristais normais encontrados na urina.
Cristal pH Cor Clínica Aparência

Urato amorfo Ácido Cor de tijolo ou marrom- Amostras refrigeradas
amarelado
Oxalato de cálcio Ácido / neutro Incolor (envelopes) Intoxicação com produtos
(alcalino) químicos ou cálculos renais
Ácido úrico Ácido Marrom-amarelado Pacientes submetidos à
quimioterapia e gota
Fosfato amorfo Alcalino neutro Branco-incolor Após refrigeração da amostra
Fosfato triplo Alcalino Incolor (tampa de caixão) Associado a bactérias que
metabolizam ureia
Carbonato de Alcalino Incolor (“halteres”) Sem significado clínico
cálcio
Fosfato de Ccálcio Alcalino neutro Incolor Cálculos renais
Biurato de amônio Alcalino Marrom-amarelado (“maçãs Produzido por bactérias que
espinhosas”) metabolizam a ureia
43
Tabela 4. Cristais anormais encontrados na urina.
Cristal pH Cor Clínica Aparência
Ácido / Necrose hepática

Leucina Amarelo
neutro aguda e difusa
Ácido /
Tirosina Incolor / amarelo Hepatopatia grave
neutro
Cistina Ácido Incolor Erro metabólico congênito
Ácido hipúrico Ácido Amarelo
Incolor (placas
Colesterol Ácido Síndrome nefrótica
chanfradas)
Bilirrubina Ácido Amarelo Hepatopatias
Ácido / Pacientes mal-hidratados =

Sulfonamida Verde
neutro lesão tubular
Ácido / Ingestão insuficiente de

Ampicilina Incolor
neutro líquidos
44
Artefatos
Os artefatos são encontrados em urinas coletadas em frascos sujos ou em condições

impróprias. O que mais confunde são as gotículas de óleo e os grânulos de amido (Figura
21), que nada mais são que o pó do talco das luvas utilizadas.
Figura 21. Artefatos (grânulos de amido).
45
CAPÍTULO 2
Controle de qualidade em urinálise
Introdução
O termo “Controle de Qualidade (CQ)” designa todo um processo, cujo fim é assegurar
a qualidade do atendimento ao paciente. Nos laboratórios de análises clínicas, qualquer
programa de CQ deve incluir técnicas de CQ na coleta e na manipulação das amostras,
na realização de reações e provas, na regulagem e manutenção dos instrumentos, no
registro dos resultados, na atuação e nos requisitos do pessoal técnico, na segurança e
na existência de uma documentação que comprove a observância do programa.
História e significado
A análise microscópica da urina tem por finalidade detectar e identificar os elementos
insolúveis, que se acumulam na urina durante o processo de filtração glomerular e
a passagem do líquido através dos túbulos renais e do trato urinário inferior. Esses
elementos são as hemácias, os leucócitos, os cilindros, as células epiteliais, as bactérias,
as leveduras, os parasitas, o muco, os espermatozoides, os cristais e os artefatos.
Portanto, o exame do sedimento urinário deverá compreender tanto a identificação
quanto a quantificação dos elementos encontrados.
A microscopia é a parte mais demorada a ser feita na análise da urina. Porém, sua
realização é um auxiliar valioso no diagnóstico. Sua fidedignidade, por meio da
padronização das técnicas e do aprimoramento do controle de qualidade, e a educação
constante do pessoal técnico ainda têm sofrido muitos investimentos a fim de obter
melhoras.
Metodologia
A análise microscópica passa por diversas variações metodológicas, entre as quais o
modo de preparo do sedimento, a quantidade exata de sedimento analisado, os métodos
e os equipamentos utilizados para tornar o material visível e a forma como os resultados
são registrados.
46
Hoje existem sistemas comercializados que padronizam o exame de microscopia. A

comparação feita entre diversos desses sistemas mostra diferenças físicas importantes,
mas todos propiciam maior padronização do sedimento do que o método convencional.
Independentemente de o laboratório utilizar ou não o sistema comercializado, é

recomendado que se adote a seguinte metodologia:
» As amostras examinadas devem ser recentemente e/ou corretamente

conservadas.
» Deve-se homogeneizar a amostra e separar uma alíquota dela. Caso
a urina apresente turbidez devido à presença de cristais, como uratos,
recomenda-se dissolvê-los por aquecimento.
» Transferir 10 mL de urina para um tubo de ensaio cônico graduado.
Considera-se o volume ideal de 12 mL, pois assim todas as áreas de
análise das tiras reativas podem ser imersas.
» Centrifugar o tubo a 2.000 RPM (rotações por minuto) por 5 minutos.
Evitar centrifugação demorada para não causar a compactação dos
elementos, nem deformação dos cilindros.
» Desprezar o sobrenadante, de modo que o sedimento permaneça com 1
mL de volume final.
» Homogeneizar bem o sedimento e passar uma gota para uma lâmina
de vidro. As gotas devem ter tamanho uniforme, sendo suficientemente
pequenas para não transbordar da lâmina. Se a quantidade de líquido
for excessiva, os elementos mais pesados, como os cilindros, serão
empurrados para fora da área visível quando for realizada a colocação da
lamínula.
» Espalhar o sedimento de maneira uniforme e cobri-lo com uma lamínula,
evitando a formação de bolhas.
» Levar ao microscópio e percorrer toda a lamínula com a objetividade
de pequeno aumento (10x) e com o condensador baixo. Verificar a
distribuição dos elementos e a presença de cilindros, muco e trichomonas.
Os cilindros costumam estar nas bordas da lamínula.
» Passar para a objetiva de maior aumento (40x), aumentar a intensidade
da luz, levantar um pouco o condensador e, então, efetuar a contagem
por campo microscópico, anotando a média.
» Ao se utilizar microscopia de iluminação direta, deve-se ter o cuidado
de reduzir a quantidade de luz, já que muitos dos componentes do
47
sedimento têm índice de refringência semelhante ao da urina e não serão

visualizados com a luz forte.
» A terminologia usada no registro dos resultados pode variar de um
laboratório para outro, mas deve ser invariável num mesmo laboratório.
» A correlação dos resultados da microscopia deve ser feita com os resultados
dos exames físicos e bioquímicos para assegurar a precisão do registro
dos dados obtidos. As amostras, cujos resultados não apresentarem
correlações, deverão ser reexaminadas para verificação de erros técnicos
e de transcrição.
Controle de Qualidade (CQ)

Cada etapa da análise a ser realizada deverá conter informações específicas sobre: tipo,
preparação, manuseio, frequência de uso, níveis de tolerância, e métodos de transcrição
dos resultados.
Existem vários métodos de CQ para averiguar a reatividade das tiras reagentes de urina.
Como os comercializados não abrangem os componentes do sedimento para aferição
da análise microscópica, é preciso utilizar aferidores próprios.
» Cada turno matinal escolhe uma amostra de volume suficiente para servir
de amostragem.
» Depois de realizada a análise matinal, a amostra deverá ser refrigerada

para ser submetida a uma análise completa pelos turnos seguintes.
» Os resultados serão comparados.
Antes da análise, deve-se aguardar que a amostra atinja a temperatura ambiente.

Enquanto não estiver sendo utilizada, deverá ficar acondicionada em refrigerador. Essa
é uma maneira barata de inspecionar o desempenho.
Os resultados do CQ dependem inteiramente do pessoal que o realiza e o inspeciona. Os

envolvidos nessa etapa devem compreender a importância desse serviço, e o programa
tem que ser encarado como uma experiência de aprendizado e não como uma ameaça.
Em cada setor do laboratório, deve estar à disposição dos funcionários um material de

consulta atual, a fim de permitir sua atualização constante. É essencial que a área de
trabalho seja de tamanho adequado à rotina, que esteja sempre organizada e que seja
segura para a boa qualidade do trabalho e ânimo do pessoal. Em todos os momentos
devem ser tomadas as devidas medidas de segurança na manipulação dos líquidos
biológicos.
48
FLUIDOS UNIDADE III
BIOLÓGICOS
CAPÍTULO 1
Fluidos serosos
Introdução
Na fisiologia, o termo fluido seroso é qualquer um dos vários fluidos corporais
semelhantes ao soro, que são tipicamente amarelos pálidos e transparentes e de
natureza benigna. O líquido preenche o interior das cavidades do corpo.
O líquido seroso (LS) é aquele situado nas cavidades fechadas do organismo com a
função de lubrificá-las, já que as superfícies entram em contato durante o movimento.
Essas cavidades (pleural, pericárdica e peritoneal) são revestidas por duas membranas
conhecidas como serosas. Uma delas reveste as paredes da cavidade (membrana
parietal) e a outra cobre os órgãos do interior da cavidade (membrana visceral) (Figura
22).
Figura 22. Exemplo do espaço pleural que contém o líquido seroso.
Pleura parietal
(cobertura exterior)
Cavidade pleural
Pleura visceral
(cobertura interior)
49
UNIDADE III │ FLUIDOS BIOLÓGICOS
Normalmente, a quantidade do líquido seroso é pequena, pois as velocidades de

produção e de reabsorção são proporcionais. O derrame desses líquidos é classificado
em transudatos e exsudatos.
Transudatos são resultantes de um processo mecânico no qual ocorre um

distúrbio sistêmico que resulta em um rompimento do equilíbrio entre filtração
e reabsorção do líquido.
É caracterizado pela baixa quantidade de proteínas. Sua causa é pelo aumento

da pressão hidrostática ou redução das proteínas plasmáticas. As possíveis
causas são insuficiência cardíaca, renal e hepática. Ele é o oposto do exsudato
por não ser decorrente de um processo inflamatório.
Exsudatos provêm de processos inflamatórios, ocorrendo, assim,

comprometimento das membranas, inclusive infecções e neoplasias. Líquido
com alto teor de proteínas séricas e leucócitos, produzido como reação a danos
nos tecidos e vasos sanguíneos.
Quadro 1. Critérios de Light: diferença entre transudato e exsudato.
Critérios de Light: diferença entre transudato e exsudato

Parâmetros Transudatos Exsudatos
Relação entre proteína do líquido pleural e sérica ≤ 0,5 > 0,5
Relação entre DHL do líquido pleural e sérica ≤ 0,6 > 0,6
DHL no líquido pleural >2/3 do limite superior no soro não sim
Fonte: Vargas (2004).
A presença de qualquer um dos três critérios de exsudato é suficiente para sua

caracterização e a presença dos três critérios de transudato é necessária para sua
caracterização.
Coleta
Os líquidos serosos são colhidos por aspiração com agulha nas respectivas cavidades.
Os procedimentos são conhecidos como:
» toracocentese: líquido pleural;
» pericardiocentese: líquido pericárdico; e
50
FLUIDOS BIOLÓGICOS │ UNIDADE III
» paracentese: líquido peritoneal ou ascítico.
Geralmente, a quantidade colhida de cada líquido é grande para que cada alíquota fique
disponível em cada seção do laboratório.
Para a contagem celular, é necessária uma amostra com anticoagulante; para a cultura,
um tubo estéril; e para as análises bioquímicas, uma amostra heparinizada. Também
é preciso colher uma amostra não heparinizada para a observação de coagulação
espontânea.
A toracocentese é a remoção do líquido pleural da cavidade pleural com uma

agulha e seringa. O indivíduo é posicionado sentado, com os braços levantados
e apoiados. É aplicado anestésico local, o médico insere a agulha dentro da
cavidade pleural e a amostra é retirada.
A pericardiocentese é o procedimento realizado para a drenagem do fluido

pericárdico (derrame). Esse procedimento deve ser feito por médico experiente
e, se possível, na unidade de hemodinâmica.
A paracentese está indicada para pessoas que sofram de patologias que tenham
acumulado líquidos em grandes quantidades na cavidade abdominal (ascite). É
um procedimento médico que consiste na retirada de líquido de uma cavidade
do corpo por meio da punção com agulha.
Líquido pleural
O líquido pleural encontra-se na cavidade pleural, é lubrificante para o movimento
de inspiração e expiração dos pulmões. É derivado do filtrado plasmático a partir de
capilares sanguíneos nos pulmões. É encontrado em pequenas quantidades entre as
camadas das pleuras – membranas que revestem a cavidade torácica e os pulmões.
Uma variedade de condições e doenças pode provocar inflamação das pleuras (pleurite)
e/ou acúmulo excessivo de líquido pleural (derrame pleural). A análise do líquido
pleural é um grupo de exames que avaliam esse líquido para determinar a causa de seu
aumento.
As duas principais razões para o acúmulo de líquido no espaço pleural são:
» Um desequilíbrio entre a pressão do líquido no interior dos vasos

sanguíneos (o que leva o líquido para fora dos vasos) e a quantidade de
proteínas no sangue (o que mantém os líquidos nos vasos sanguíneos).
51
Nesse caso, o líquido acumulado é denominado de transudado. Esse tipo

de líquido geralmente acomete ambos os pulmões e, frequentemente, é
resultado de insuficiência cardíaca congestiva ou cirrose.
» Uma lesão ou inflamação das pleuras. Nesse caso, o líquido acumulado é

denominado exsudato. Geralmente, acomete apenas um pulmão e pode ser
observado em infecções (pneumonia, tuberculose, sarcoidose), neoplasias
(câncer pulmonar, cânceres metastáticos, linfoma, mesotelioma) ou
doença autoimune.
A diferenciação entre os tipos de líquidos é importante, pois auxilia no diagnóstico de

uma doença ou condição clínica específica. Médicos e laboratórios utilizam um conjunto
inicial de exames (contagem celular, proteína, albumina ou nível de lactato e aspecto do
líquido) para diferenciar transudados e exsudados. Uma vez que se determina entre um
ou outro, exames adicionais podem ser realizados para identificar a doença ou o estado
clínico responsável por pleurite e/ou derrame.
Sua cor é transparente e amarelo-clara. A turvação em geral está ligada à presença de

leucócitos e indica infecções bacterianas, tuberculose ou distúrbio imunológico como
artrite reumatoide.
A presença de sangue pode significar lesão traumática (hemotórax), lesão na membrana

(como nas neoplasias), ou pode decorrer de aspiração traumática. O encontro de
neutrófilos significa que há uma infecção bacteriana. Contudo, a visualização de
linfócitos será um sugestivo de tuberculose ou neoplasia.
Glicose baixa está associada à tuberculose, inflamação reumatoide e neoplasia. Amilase

elevada significa presença de pancreatite. E pH baixo se relaciona com tuberculose,
neoplasia e ruptura esofágica.
Ocorre acúmulo de líquido pleural na pneumonia e carcinomas (derrames exsudatos)

e também na insuficiência cardíaca (distúrbio sistêmico – produção de transudatos).
Líquido pericárdico
O pericárdio é um saco fibrocolágeno em forma de cone que reveste o coração e contém
uma pequena quantidade de fluido seroso fisiológico em quantidades normalmente
<50 mL. O pericárdio parietal normal tem propriedades elásticas e se distende para
acomodar aumento no volume do líquido intrapericárdico.
52
Líquido pericárdico é o líquido seroso segregado pela camada serosa do pericárdio na

cavidade pericárdica. O pericárdio é constituído por duas camadas; uma camada fibrosa
externa e uma camada fibrosa interna. Essa camada serosa apresenta duas membranas
que encerram a cavidade pericárdica, para a qual é segregado o líquido pericárdico.
A função primordial do líquido pericárdico, como o de todo líquido seroso, é lubrificar

as membranas que o envolve. Outra função do pericárdio é proteger a ocorrência de
lesões nos pulmões durante os batimentos cardíacos normais.
Encontrado entre as membranas pericárdicas. Normalmente é pequena a quantidade

de líquido (10 a 50 mL).
Sua coloração é transparente e amarelo-clara. O líquido encontra-se turvo nas infecções

e neoplasias. Nos distúrbios metabólicos, o líquido aspirado é transparente.
Os derrames ocorrem por infecção (pericardite), neoplasias ou comprometimento

metabólico. Valores elevados de leucócitos indicam infecção, mais especificamente
endocardite bacteriana. Níveis baixos de glicose indicam infecção bacteriana e neoplasia.
O derrame pericárdico corresponde ao acúmulo de sangue ou líquidos na membrana que

envolve o coração, o pericárdio, resultando no tamponamento cardíaco. Isso interfere
diretamente no fluxo de sangue para os órgãos e tecidos, e, por isso, é considerada uma
situação grave e que deve ser tratada o mais rápido possível.
Essa situação é, na maioria das vezes, consequência da inflamação do pericárdio,

conhecida como pericardite, que pode ser causada por infecções bacterianas ou virais,
doenças autoimunes e alterações cardiovasculares. É importante que a causa da
pericardite e, consequentemente, do derrame pericárdico, seja identificada para que
possa ser iniciado o tratamento.
O derrame pericárdico tem cura quando o diagnóstico é feito logo que surgem os
sintomas e quando o tratamento é iniciado em seguida, de acordo com as orientações
do cardiologista. Sendo, assim, possível evitar complicações fatais para o coração.
Distúrbios metabólicos, como uremia, hipotireoidismo e doenças autoimunes são as

principais causas de transudatos.
Pacientes com pericardite aguda geralmente apresentam evidência de inflamação

sistêmica, incluindo leucocitose, velocidade de hemossedimentação (VHS) aumentada e
elevação de proteína C reativa (PCR). Entretanto, esses testes trazem pouca informação
sobre o diagnóstico etiológico específico.
53
Ocorre aumento nas concentrações da troponina sérica em 35 a 50% dos pacientes

com pericardite. Pode ocorrer também aumento da CPK total e CK-MB, no entanto,
possuem menor sensibilidade. Ocorre normalização da troponina em até 2 semanas.
Acredita-se que essa elevação seja decorrente da inflamação do epicárdio adjacente, e
não de necrose miocárdica. O aumento da troponina sérica não está relacionado a um
pior prognóstico, entretanto, elevações prolongadas (que durem mais que 2 semanas)
sugerem associação com miocardite, o que, nesse caso, possui pior prognóstico.
A apresentação clínica deve nortear a solicitação de exames adicionais, como sorologias,

anticorpos antinucleares, fator reumatoide, teste da tuberculina, entre outros, pois a
solicitação de rotina para a investigação de todos os pacientes com pericardite aguda
ajuda pouco no esclarecimento da etiologia específica e não é custo-efetiva. A maioria
dos casos de pericardite idiopática provavelmente decorre de infecção viral, no entanto,
a solicitação para culturas e sorologias virais tem pouca importância na prática clínica
e a documentação de infecção viral recente não altera o tratamento.
Líquido peritoneal
O acúmulo de líquido na cavidade peritoneal é chamado de ascite e, por isso, esse
líquido é comumente denominado de ascítico e não peritoneal.
O termo “ascite” denota acúmulo patológico de fluido na cavidade peritoneal. Homens

hígidos apresentam pouco ou nenhum fluido intraperitoneal, mas mulheres podem,
normalmente, conter até 20 mL, dependendo da fase do ciclo menstrual.
As causas da ascite podem ser classificadas em duas categorias fisiopatológicas: a que

está associada com peritônio normal e a que ocorre devido ao peritônio enfermo. A causa
mais comum de ascite é a hipertensão portal secundária a doenças crônicas do fígado,
que corresponde a mais de 80% dos pacientes com ascite. As causas mais comuns de
ascite não hipertensiva incluem infecções (tubérculos), malignidade intra-abdominal,
enfermidades inflamatórias do peritônio e lesões ductais (quilosa, pancreática, biliar).
Sua análise é feita para diagnósticos das peritonites.
Esse fluido tem a função de lubrificar a cavidade abdominal, permitindo um movimento

de deslize das alças intestinais entre si à medida que se faz necessário em virtude da
progressão dos alimentos durante a digestão e produção do bolo fecal.
Assim como os líquidos pleural e pericárdico, o ascítico é transparente e amarelo-claro.

A turvação pode indicar peritonite e até mesmo cirrose.
54
Líquidos turvos indicam infecções; líquidos esverdeados são encontrados quando há

derrame biliar.
Valores elevados de hemácias podem indicar traumatismo hemorrágico, enquanto que

valores elevados de leucócitos podem indicar cirrose, peritonite bacteriana.
Glicose baixa está relacionada à peritonite tuberculosa e neoplasia. Amilase elevada

pode indicar quadros de pancreatite ou perfuração gastrintestinal. Ureia ou creatinina
elevadas podem significar ruptura da bexiga. E fosfatase alcalina elevada pode se
associar à perfuração intestinal.
Contagem de células: o fluido ascítico normal contém menos de 500 leucócitos/µL e

menos de 250 polimorfonucleares/µL. Uma condição inflamatória pode causar uma
contagem elevada de leucócitos. Uma contagem maior que 250 polimorfonucleares
é altamente suspeita de peritonite bacteriana, seja peritonite espontânea primária
ou peritonite secundária. Uma contagem de leucócitos elevada com predomínio de
linfócitos pode ser suspeita de tuberculose ou carcinomatose peritoneal.
Proteína total e albumina: o gradiente albumina sérica - ascite é o melhor teste isolado
para classificação da ascite em causas hipertensivas portal e não hipertensivas portal.
O gradiente é calculado subtraindo-se a albumina do fluido ascítico da albumina sérica.
Um gradiente maior que 1,1 g/dL sugere fortemente hipertensão portal subjacente,
enquanto gradientes menores que 1,1 g/dL implicam em causas não hipertensivas
portais da ascite.
Bacterioscopia pelo Gram e cultura: usados com a finalidade de detectar peritonites

bacterianas. A sensibilidade da cultura aumenta muito quando o laboratório faz a cultura
diretamente em frascos de hemocultura. Dosagem de glicose, LDH e amilase: úteis na
distinção entre peritonite bacteriana espontânea e peritonite bacteriana secundária. Os
níveis de glicose estão reduzidos em pacientes com peritonite tuberculosa. A amilase
elevada pode sugerir ascite pancreática.
Líquido sinovial
Introdução
O fluido sinovial ou líquido sinovial (LS) tem a função de proteger, nutrir e lubrificar
as cartilagens não vascularizadas das articulações (Figura 23). Derivado do plasma
sanguíneo por ultrafiltração e enriquecido de mucoproteínas secretadas pelos
sinoviócitos do tecido sinovial, esse líquido se apresenta normalmente límpido e
55
transparente, de cor amarelada, contendo 2 g/dL de proteínas isentas de fibrinogênio

(não coagula espontaneamente) e não apresenta cristais.
Em termos de etiologia, a análise do LS é usada para classificar distúrbios articulares.
Em casos patológicos, o volume do LS pode aumentar devido à elevação da permeabilidade

capilar. Nos casos de traumatismos, hemácias estão presentes e o número de leucócitos
é maior do que o normal.
Figura 23. Componentes de uma articulação sinovial.
Cavidade
articular
Cápsula
articular
Cartilagem
articular
Membrana
fibrosa
Membrana
sinovial
Líquido
sinovial
Epífese óssea
O aumento na quantidade das proteínas totais está relacionado com a gravidade de

afecções das articulações e, principalmente, de artrites e doenças reumáticas, em que a
análise dos constituintes do LS encontra aplicação diagnóstica e prognóstica.
Coleta
A amostra geralmente recebida pelo laboratório é aspirada do joelho com agulha, num
procedimento chamado de artrocentese, realizada em condições de esterilidade estrita.
A quantidade normal de LS contida na cavidade articular do joelho é inferior a 3,5 mL,

aumentando nos distúrbios articulares.
O LS deve ser colhido em condições estéreis e em frasco com e sem anticoagulante. O

mais utilizado é a heparina ou o EDTA líquido. Esses anticoagulantes evitam a presença
de artefatos que poderiam prejudicar a análise da amostragem.
56
Em amostras patológicas, pode haver fibrinogênio em quantidade aumentada. Por isso,

é recomendável que se colham amostras com anticoagulante para as análises citológica
e bioquímica, e sem anticoagulante para a análise microbiológica, respectivamente.
O paciente deve estar em jejum de, no mínimo, 6 horas, de forma a permitir um equilíbrio
da glicose do plasma com a do LS. Deve ser colhida uma glicemia de jejum. O LS pode
fornecer informações úteis para o diagnóstico das seguintes situações: suspeita de
infecção (artrite supurativa aguda), artrite devido a ácido úrico (gota) ou a pirofosfato
de cálcio (pseudogota) e diagnóstico diferencial de artrite.
Análise
A análise do LS começa pela determinação do volume total colhido. A aparência

e coloração são observadas em um tubo transparente contra um fundo branco. A
leucocitose e a presença de cristais e gotas de gordura, ou outras células degeneradas,
podem produzir um aspecto turvo. A coloração avermelhada produzida pela presença
de sangue deve ser diferenciada entre coleta traumática e condições patológicas, como
fratura, atingindo a superfície articular, o tumor, a artrite traumática, a artropatia
neurogênica, a artrite hemofílica, entre outras.
A viscosidade é avaliada grosseiramente, deixando-se o fluido percorrer a partir da

ponta de uma seringa. Um fio ininterrupto de 4 a 6 cm é considerado normal. Estará
diminuída em condições inflamatórias e nas efusões traumáticas rápidas. Pelo Método
de Ropes, a adição de ácido acético causa a formação de um coágulo que pode ser
avaliado como:
» bom = coágulo sólido;
» regular = coágulo mole;
» pobre = coágulo friável; e
» ruim = coágulo ausente.
O valor da glicose dosada é inferior em cerca de 0 a 10 mg/dL à do sangue. Encontrar-

se-á diminuída nas artrites bacterianas (incluindo a tuberculosa). O aumento da
concentração de proteínas pode ocorrer em casos de gota, artrite reumatoide e artrite
séptica, refletindo tanto o aumento da permeabilidade vascular como a síntese de
imunoglobulinas (anticorpos).
A análise imunológica pode ser feita pela determinação do fator reumatoide, que, embora
inespecífico, esteja presente em cerca de 60% dos pacientes com artrite reumatoide.
57
A detecção de adenosina deaminase (ADA) em concentração elevada é indicativa da

tuberculose.
A avaliação microscópica inclui a contagem celular total e diferencial, que podem ser
efetuadas por meio da contagem celular em câmara de Neubauer, seguida da análise
de distensão corada por corantes do tipo Leishman ou May-Grünwald-Giemsa. Um
microscópio de luz polarizada deve ser usado para a avaliação da presença de cristais.
Qualquer cristal presente no líquido sinovial é considerado anormal, sendo muito
comuns os cristais de ácido úrico, associados ao acometimento por gota.
As provas microbiológicas devem sempre incluir a coloração de Gram e, sempre que a

tuberculose for suspeita, a coloração de Ziehl-Neelsen. A cultura é positiva na maioria
das atrites não gonocóccicas, mas a Neisseria gonorrhoeae é isolada em apenas cerca
de 50% dos casos positivos. A cultura para Mycobacterium tuberculosis é positiva em
cerca de 80% dos casos. Esse germe pode também ser detectado por meio de técnicas
de biologia molecular.
Quadro 2. Células e inclusões observadas no LS.
Célula/inclusão Descrição Significado

Neutrófilos Leucócitos polimorfonucleares. Infecção bacteriana.
Inflamação provocada por cristais.
Linfócitos Leucócitos mononucleares. Inflamação não bacteriana.
Macrófagos Grandes leucócitos mononucleares que podem ser vacuolados. Normal.
(monócitos) Infecções virais.
Células da membrana Semelhantes a macrófagos, mas podem ser multinucleados. Normal.
Sinovial
Células de Reiter Macrófagos vacuolados com neutrófilos fagocitados. Síndrome de Reiter.
Inflamação inespecífica.
Células RA (ragócito) Neutrófilos com grânulos citoplasmático escuro, contendo Artrite reumatoide.
complexos imunes.
Inflamação imunológica.
Células de cartilagens Grandes células multinucleadas. Osteoartrite.
Corpos A olho nu, lembra arroz polido. Tuberculose.
riciformes Sob o microscópio, assemelha-se com colágeno e fibrina. Artrite reumatoide e bacteriana.
Gotículas de gordura Glóbulos intracelulares e extracelulares refringentes. Traumatismo.
Hemossiderina Inclusões com aglomerados de células sinoviais. Sinovite vilonodular pigmentada.
Fonte: Strasinger (2001) .
58
CAPÍTULO 2
Fluido seminal (sêmen)
Introdução
Líquido seminal é a parte do sêmen sem espermatozoides. Esse fluido limpa o canal
da uretra, diminuindo o pH ácido da urina para que não contamine o esperma e não
mate os espermatozoides. Assim, facilita que a ejaculação saia forte, para alcançar o
útero o mais rápido possível. Tem, em sua composição, secreções da vesícula seminal
(80%), da próstata e glândula bulbouretral, além de muitos componentes provenientes
do epidídimo e testículos.
O plasma seminal dos humanos contém um complexo de componentes orgânicos e

inorgânicos.
O plasma seminal fornece um meio nutritivo e protegido para os espermatozoide

produzidos no testículo durante as suas jornadas até o trato reprodutivo feminino.
O exame a ser realizado para análise do líquido seminal é o espermograma. As principais

razões para sua avaliação são:
» avaliação de casos de infertilidade; e
» estado de pós-vasectomia.
O sêmen é composto por quatro frações provenientes de:
» glândulas bulbouretrais;
» testículos e epidídimos;
» próstata; e
» vesículas seminais.
Essas frações se diferem em termos de composição e, para que o líquido seja normal,
deve haver mistura delas durante a ejaculação. Como a composição das frações do sêmen
é variável, sua coleta deverá ser bem-feita para que a análise/avaliação da fertilidade
masculina seja precisa. Portanto, para isso, os pacientes devem receber orientações
claras e detalhadas sobre a obtenção do material.
59
Apesar de a fertilização poder ser efetuada por um único espermatozoide, a quantidade

de espermatozoides presentes no sêmen é um dado valioso para medir a fertilidade.
Coleta
A amostra é coletada por meio da masturbação. A coleta deve ser realizada em frasco
estéril, após um período de 2 dias (no mínimo) até 7 dias (no máximo) de abstinência
sexual, período em que também não deve se masturbar, pois a quantidade e qualidade do
esperma é afetada pela quantidade de vezes que o homem ejacula. O exame é realizado
sempre pela parte da manhã. O paciente deverá, inicialmente, lavar bem as mãos com
água e sabão antes de entrar para realizar a coleta.
Não é recomendado o uso de preservativos durante a coleta, pois podem conter

substâncias espermicidas, favorecendo um resultado sem qualidade e certamente
errado.
Normalmente, há revistas e/ou vídeos eróticos que facilitam a coleta do material. Deve-
se evitar perda do sêmen, o que acarretaria a necessidade de uma nova coleta.
Preferencialmente, a amostra deverá ser colhida no laboratório, porém, como existem

casos especiais, a coleta poderá ser autorizada em domicílio, desde que o paciente
mantenha o frasco contendo o sêmen em temperatura ambiente e não demore mais do
que uma hora para entregar ao laboratório. Um dos parâmetros que deverá ser anotado
é a hora exata do término da coleta.
As amostras recentes são coaguladas e devem-se liquefazer nos 30 minutos seguintes

após a coleta. Portanto, conclui-se que a hora em que foi realizada a obtenção da alíquota
é de extrema importância para a avaliação da sua liquefação. A análise não pode ser
iniciada enquanto a liquefação não tiver ocorrido.
Análise
Sempre serão avaliados os seguintes parâmetros nos casos de fertilidade e/ou
infertilidade: volume, viscosidade, pH, contagem do número de espermatozoides,
motilidade, morfologia e viabilidade dos espermatozoides.
Análise bioquímica do sêmen
O sêmen não é composto apenas por espermatozoides. Na verdade, estes representam

a menor parte.
60
O líquido que transporta os espermatozoides (plasma seminal) é produzido por

glândulas, chamadas vesículas seminais, e também pela próstata. Esse líquido contém
várias substâncias, que são importantes para conservar os espermatozoides. A falta
dessas substâncias pode diminuir a qualidade do sêmen.
Embora existam testes para a determinação desses marcadores, não se sabe ainda
ao certo o papel de cada uma delas. Uma exceção a essa regra é a determinação da
frutose, um açúcar presente no plasma seminal, que consiste na fonte de energia para
os espermatozoides.
A frutose pode estar ausente ou diminuída em várias condições que causam infertilidade
masculina.
A ausência de frutose pode indicar a ausência congênita bilateral dos canais deferentes
ou a obstrução bilateral dos ductos ejaculadores.
Volume
O volume normal é de 2,0 a 5,0 mL. Para verificar essa medida, deve-se despejar o
conteúdo do frasco em um tubo cônico graduado. Juntamente com a inversão da
amostra, pode-se avaliar a viscosidade, sendo que, se estiver normal, a alíquota gotejará
no recipiente e não se mostrará aglutinada ou filamentosa.
Valores abaixo de 2,0 mL podem representar fatores obstrutivos, como agenesia de

deferentes, agenesia de vesículas seminais, fibrose cística, obstrução pós-cirurgias de
próstata e obstruções pós-infecções. Podem também mostrar ejaculação retrógrada
(para a bexiga) em casos de pacientes com diabetes, lesão medular ou doenças
neurológicas.
pH
O pH normal é ligeiramente alcalino, variando entre 7,3 e 8,3. Caso a relação entre o
líquido prostático e o seminal esteja elevada, o pH poderá ser mais ácido.
Isso é muito importante quando ocorre a deposição do sêmen no fundo da vagina em

uma relação sexual. O pH da vagina é muito ácido (ao redor de 4,0). Ao encontrar
esse ambiente hostil, o sêmen básico “neutraliza” a acidez da vagina, mantendo os
espermatozoides vivos.
61
Número de espermatozoides
Com relação à quantidade do número de espermatozoides, os valores normais
geralmente vão de 20 a 160 milhões por mililitro, sendo consideradas limítrofes as
quantias entre 10 e 20 milhões por mililitro.
O espermograma é feito diluindo-se a amostra e concentrando as células na Câmara

de Neubauer (Figura 24). Em um dos métodos mais usados, realiza-se a diluição da
amostra em 1:20 e, em seguida, faz-se a contagem do número de espermatozoides nos
cinco quadrantes destinados à contagem dos eritrócitos (R) ou nos dois quadrantes
destinados aos leucócitos (W). A questão da quantidade da diluição e do número de
quadrantes a serem contados varia de um laboratório para outro.
Figura 24. Câmara de Neubauer.
Contudo, a diluição do sêmen antes de realizar a contagem é essencial para promover

a imobilização dos espermatozoides. Geralmente, o diluente tradicional contém
bicarbonato de sódio e formalina (formol). Mas, antes de introduzir o diluente na
amostra, deve-se tomar cuidado para não contaminar a amostra com ele, a fim de,
antes, determinar a motilidade.
A baixa contagem dos espermatozoides pode ser causada por falta do meio de nutrição,
normalmente produzido pelas vesículas seminais. Isso significa que há ausência ou
deficiência de frutose na amostra.
62
Motilidade
Depois de chegarem ao colo do útero, os espermatozoides precisam deslocar-se por
meio das tubas uterinas e alcançar o óvulo. Portanto, trata-se de uma avaliação subjetiva
a ser realizada por exame microscópio da amostra não diluída, em que se determina a
porcentagem de espermatozoides com motilidade ativa.
A porcentagem e a qualidade da motilidade devem ser determinadas em cada campo

e, então, deve-se registrar uma média desses resultados. É considerada normal uma
motilidade mínima de 50 a 60%.
A classificação da motilidade divide-se em:
» A = Motilidade progressiva linear rápida (movimentos rápidos).
» B = Motilidade progressiva linear lenta (movimentos lentos).
» C = Não progressivos (movimentos incertos).
» D = Imóveis (sem movimentos).
A soma de A+B (motilidade progressiva) deve ser, no mínimo, de 32% ou A+B+C 40%.
Quando o valor é menor do que 40%, testes de vitalidade devem ser feitos para sabermos
se os espermatozoides parados estão vivos ou não. No exame de vitalidade, as formas vivas
devem ser superiores a 58%.
Morfologia
A morfologia espermática (Figura 25) deve ser avaliada periodicamente ou quando
o sêmen apresentar suspeita de alterações morfológicas. No exame, são avaliadas
e registradas as alterações presentes em cada estrutura, separadamente. Os defeitos
podem ocorrer em um dos segmentos da célula espermática ou em mais de uma
estrutura, simultaneamente.
A infertilidade também pode estar associada àqueles espermatozoides morfologicamente

incapazes de fertilizar. Pode-se observar a presença de espermatozoides imaturos que,
por sua vez, precisam ser distinguidos dos leucócitos; são mais esféricos se comparados
aos maduros e podem ou não possuir cauda. Quando as formas imaturas estiverem
em grande quantidade, significa que há alguma anormalidade, pois, geralmente, os
espermatozoides já amadurecem dentro do epidídimo antes de sua liberação.
63
Frequentemente, são avaliadas no espermatozoide:
Figura 25. Morfologia espermática normal.
Acrossomo
Cabeça
Membrana celular
Peça Núcleo
intermediária
Mitocôndria
Cauda
(flagelo)
Existem, porém, alterações encontradas nos espermatozoides. Entre muitas, as mais

encontradas são (Figura 26):
» Piriforme: cabeça em forma de gota, com a parte afinada voltada para a

peça intermediária.
» Amorfos: caracterizados por apresentarem defeitos estruturais na cabeça

de forma irregular.
» Vacuolizados.
» Bicefálico.
» Globócito.
» Defeito na peça intermediária.
» Bi e/ou policaudal.
» Cauda curta ou cauda dobrada.
» Cauda enrolada.
» Macrocefálico.
64
» Microcefálico.
» Cabeça fusiforme.
» Cauda com grau maior que 90º.
» Peça intermediária alongada.
Figura 26. Morfologias anormais.
Normal Cabeça dupla Cabeça gigante Cabeça amorfa Microcabeça
Cabeça cônica Cabeça constrita Cauda dupla Cauda enrolada Espermátide
Viabilidade
Na análise de viabilidade, observa-se a quantidade, em porcentagem, de espermatozoides
vivos e mortos (Figura 27).
65
Figura 27. Espermatozoides vivos e mortos.
Vivo
Morto
Fonte: Pereira (2001).
No procedimento, mistura-se uma pequena quantidade da amostra com um corante

de eosina-nigrosina, para, então, ser observado no microscópio, que dará os seguintes
dados:
» Células mortas = coram-se de vermelho contra um fundo azul escuro.
» Células vivas = estarão branco-azuladas (pois não houve a penetração da

eosina).
A normalidade desse parâmetro analisado é igual ou superior a 58% de formas vivas.
Amostra de Pós-Vasectomia
Para espermograma pós-vasectomia, não há necessidade de abstinência sexual,
lembrando que o mais indicado é realizar a coleta três meses após a cirurgia ou
a critério médico.
Apenas será realizada a visualização da amostra pura para verificar ausência

de espermatozoides, indicando a eficácia ou não da cirurgia. O que os médicos
esperam é que dentro de seis meses após o procedimento cirúrgico o número
de espermatozoides já esteja zerado.
» Não é necessário realizar lâmina de vivo/morto.
» Não é preciso diluir amostra para contagem de espermatozoides.
Caso seja encontrado um número de espermatozoides, o exame deverá ser

repetido num prazo de mais ou menos 1 mês após o primeiro.
[fim saiba mais]
66
CAPÍTULO 3
Fluido amniótico
Introdução
O líquido amniótico (LA) é um líquido que envolve o embrião, o qual preenche a
bolsa amniótica. Esta última normalmente se forma na segunda semana de gravidez
e, assim que se forma, enche-se de líquido amniótico que, inicialmente, é apenas água
proveniente da mãe.
O LA é um importante componente do ambiente intrauterino. Sua produção e sua

absorção dependem de uma série de mecanismos interdependentes entre o feto, a
placenta, as membranas e o organismo materno. Sua coloração, propriedades físicas,
volume e composição são propriedades importantes para a análise da qualidade do
líquido, e variam ao longo do desenvolvimento do feto.
O LA encontra-se no saco embrionário que circunda o feto, protegendo-o como um

amortecedor.
É considerado uma das estruturas fundamentais para o auxílio ao desenvolvimento do

feto, o qual o protege contra choques mecânicos, permite o seu crescimento simétrico,
funciona como barreira contra infecções, impede a aderência entre o embrião e o âminio,
além de ajudar a controlar a temperatura corporal do embrião. Ademais, permite que o
feto se mova livremente no ventre, o que o auxilia em seu desenvolvimento muscular,
ajuda também na prevenção da compressão do cordão umbilical e funciona como
depósito de excretas fecais do feto.
É formado pelo metabolismo das células do feto, pela água que atravessa a placenta e,
nos últimos estágios do desenvolvimento, pela urina do feto (por volta da 36ª semana).
A análise clínica do líquido avalia o bem-estar e a maturidade do feto. Como o líquido

é produto do metabolismo fetal, os componentes fornecem informações sobre os
processos metabólicos que nele estão ocorrendo e o progresso na maturação do feto.
A análise citogenética é um importante instrumento na detecção de defeitos congênitos.

Sem dúvida, será cada vez mais requisitada, graças aos avanços no mapeamento
cromossômico e na terapia genética.
67
Coleta
O LA é colhido por aspiração com agulha no saco amniótico; procedimento chamado de
amniocentese (Figura 28). Trata-se de uma técnica relativamente segura que pode ser
realizada no próprio laboratório.
As amostras devem ficar protegidas da luz e ser examinadas imediatamente. É

necessário que sejam tomadas precauções especiais com as amostras destinadas à
análise citogenética, pois as células devem se manter vivas para cultura em laboratório.
Figura 28. Processo de amniocentese.
Pele
Fascia
Bexiga Parede
uterina
Cavidade
amniótica
Análise
O LA é um importante componente do ambiente intrauterino. Sua produção e sua
absorção dependem de uma série de mecanismos interdependentes entre o feto,
a placenta, as membranas e o organismo materno. Algumas propriedades são
fundamentais para analisar a qualidade do líquido amniótico, e entre eles estão a sua
coloração, as suas propriedades físicas, o seu volume e a sua composição.
Para a análise dessas propriedades do líquido amniótico, duas técnicas são mais
utilizadas durante a gravidez: amniocentese e amnioscopia.
Amniocentese consiste na introdução de uma agulha longa através da parede abdominal

da mãe para a retirada do líquido amniótico, sendo que o volume do líquido retirado
depende da idade do feto e do motivo do exame. Essa técnica é utilizada para detectar,
principalmente: doenças congênitas, defeitos de tubo neural, idade gestacional e
maturidade fetal pulmonar. É indicada, principalmente, para mulheres acima de 35
68
anos devido à maior probabilidade de anormalidades cromossômicas fetais (síndrome

de Patau e Edwards), além de tornar possível o estudo do DNA (paternidade).
Por sua vez, amnioscopia é um método endoscópico de observação da câmara amniótica,

permitindo observá-la pelo canal cervical e através das membranas do polo inferior do
ovo.
O exame de rotina mais antigo do líquido amniótico avalia a profundidade da anemia

produzida no feto pela anemia hemolítica. A destruição das hemácias do feto por
anticorpos presentes na circulação materna provoca o aparecimento do seu produto de
degradação, a bilirrubina, no líquido amniótico. Dosando-se a bilirrubina, é possível
determinar o grau de hemólise e avaliar o perigo que a anemia representa para o feto.
Nos casos de ruptura prematura das membranas amnióticas, pode ocorrer infecção
da mãe e do feto. Nesses casos, é feita análise para detectar a presença de leucócitos;
método indicativo de infecções.
A análise da alfa-fetoproteína é usada para determinar a possibilidade de distúrbios

do tubo neural, como a anencefalia e espinha bífida (a pele não se fecha e o tecido fica
exposto).
A alfa-fetoproteína é uma proteína sintetizada pelo fígado do feto e, portanto, é

encontrada no líquido amniótico por ser excretada na sua urina.
Coloração
Para se realizar a análise das propriedades do líquido, é feita inicialmente a sua análise
macroscópica, em que uma das características analisadas é a sua colocação. Normalmente,
sua cor se encontra ausente, ou seja, incolor ou acinzentada, principalmente nos
primeiros meses de gestação. No entanto, nos últimos meses, torna-se opaca devido
à presença de partículas em suspensão. Essas partículas são constituídas por lipídios
que, ao aumentarem no decorrer da gestação, vão intensificar a turvação. Caso essa cor
esteja alterada, isso tem significado patológico.
Uma das principais alterações da coloração do líquido ocorre quando se encontra

com uma cor amarelo-alaranjada, devido à presença de bilirrubina em casos de
anemia hemolítica, ou amarelo-acastanhada, devido à presença dos eritrócitos
maternos ou fetais e devido à presença de hemossiderina e hemotoidina resultante
de hemorragia. A cor esverdeada é devido à estercobilina, presente no mecônio,
traduzindo o sofrimento fetal.
69
Propriedades físicas
Além disso, o líquido amniótico pode ser analisado a partir de suas características
físicas e do seu aspecto, sendo classificado em:
» Tipo I: líquido amniótico sem partículas de suspensão.
» Tipo II: líquido amniótico com escassas e pequenas partículas em

suspensão.
» Tipo III: líquido amniótico com grandes e abundantes partículas em

suspensão.
» Tipo IV: líquido amniótico com grandes e abundantes partículas em

suspensão e com filamentos, com aspecto viscoso.
Volume
Outra característica importante está relacionada com o volume do líquido amniótico,
sendo que este se relaciona com algumas patologias como poliidrâmnio e oligoidrâmnio.
O poliidrâmnio é o acúmulo patológico de líquido amniótico, associado a uma elevada
morbimortalidade materna e perinatal. Considera-se poliidrâmnio quando o volume
amniótico ultrapassa os 2.000 ml. As causas principais que levam a esse aumento são
malformação fetal, distúrbios genéticos, diabetes mellitus, sensibilização Rh e infecções
congênitas.
Composição
Com relação à análise microscópica, os principais componentes presentes nesse líquido
estão em suspensão ou em dissolução. Entre os elementos em suspensão, estão as células
esfoliadas do âmnio, oriundas principalmente do feto, e também lanugem e gotículas
de gordura. Entretanto, nos elementos em dissolução, encontram-se substâncias
orgânicas, como proteínas, aminoácidos, alfa-fetoproteínas, substâncias nitrogenadas
não proteicas, lipídios, carboidratos, vitaminas, enzimas, bilirrubina, hormônios, e as
prostaglandinas e inorgânicas, como os eletrólitos, os quais estão relacionados com a
idade gestacional.
Vale ressaltar também que o líquido amniótico é rico em células escamadas que
delimitam a cavidade amniótica e também células oriundas do feto. No entanto, a
base morfológica da citologia amniótica está estritamente relacionada ao feto, como
70
o desenvolvimento intrauterino da pele, mucosas respiratórias e digestivas, das

coberturas geniturinárias e de todas as cavidades em contato com esse líquido. Isso
possibilita, então, analisar a fisiologia de cada epitélio, seus ritmos de crescimento e
maturação, podendo diagnosticar: maturidade fetal, gestação de alto risco, morte fetal,
infecções ovulares, sexo fetal, além de determinará o grupo sanguíneo fetal no líquido
amniótico em gestações de 37 a 40 semanas.
Além disso, a composição do líquido amniótico muda com a idade gestacional; no inicio
da gravidez o líquido se encontra isotônico em relação ao sangue materno e fetal. Com
a queratinização da pele fetal, a passagem do líquido através da pele fetal fica bastante
reduzida. Nesse período, a urina fetal é mais hipotônica do que no início da gestação,
tornando, assim, o LA hipotônico em relação ao sangue fetal.
71
OUTROS FLUIDOS UNIDADE IV
BIOLÓGICOS
CAPÍTULO 1
Suor e saliva
Suor
Introdução
Suor, também chamado de transpiração, é a perda de fluido líquido, consistido

principalmente de cloreto de sódio e ureia em solução, que é secretado pelas glândulas
sudoríparas na pele de mamíferos. Animais com poucas glândulas de suor, como os
cachorros, conseguem resultados similares ofegando, evaporando água do revestimento
molhado da cavidade oral e faringe.
Nos humanos, o suor é uma forma de excretar dejetos de nitrogênio, mas é também,
e fundamentalmente, uma forma de regular a temperatura. A evaporação de suor
da superfície da pele tem um efeito refrescante. Então, na água quente, ou quando
o indivíduo sente calor por causa de exercício, mais suor é produzido. Esse fluido é
aumentado por nervosismo e náusea; e diminuído por resfriados. A transpiração
excessiva também é chamada de hiperidrose ou hiperhidrose.
O suor acumulado em certas áreas do corpo humano, tais como pés, axilas e virilhas,
podem ser atacados por fungos e bactérias, o que pode ocasionar odores desagradáveis.
Por isso, é de extrema importância que haja uma higienização adequada desses locais. O
cheiro do suor também pode variar, uma vez que a quantidade de glândulas sudoríparas
pode variar entre pessoas de diferentes etnias.
O teste do suor ainda é o principal teste para o diagnóstico da fibrose cística (FC).
72
OUTROS FLUIDOS BIOLÓGICOS │ UNIDADE IV
Coleta
Para se obter uma amostra correta de suor, é bastante difícil, principalmente levando-
se em consideração que o paciente deverá ser induzido a transpirar, e que a qualidade
do material pode ser prejudicada por contaminação ou evaporação.
O método clássico de Gibson & Cooke, que ainda é considerado o padrão-ouro para
o teste de suor, tem sido repetidamente criticado por causa de sua complexidade, o
que restringe o acesso ao teste. As complicações dessa técnica incluem a necessidade
de se extrair o suor de filtros de papel ou gaze usados para coletá-lo, pesando-se as
amostras duas vezes, antes e após a coleta, e a posterior diluição para a análise química
desenvolvida para detectar os dois eletrólitos cuja concentração apresenta valores
anormais na FC, ou seja, cloro e sódio.
A quantidade mínima de suor a ser coletado é de 75 mg. A obtenção da alíquota pode

ser feita com o uso de almofadas de gaze e papel de filtro.
Existe um meio de coletar esse líquido; aplicando-se um eletrodo de cloreto à pele após
estimulação e medindo-se a concentração diretamente. Como a quantidade de sódio
presente deve ser próxima à concentração de cloreto, alguns laboratórios preferem
medir ambos os parâmetros para controlar melhor a qualidade do procedimento.
Para simplificar o teste, muitos laboratórios têm adotado métodos alternativos. Um deles
é o sistema de coleta do suor por Macroduct®, por meio do qual o suor é coletado para
dentro de uma espiral de plástico após a estimulação pela iontoforese por pilocarpina.
A pesagem e o risco de evaporação são, então, eliminados. O suor pode ser captado da
espiral, e sua composição iônica analisada posteriormente por técnicas bioquímicas
habituais, ou pode ser colocado imediatamente em analisador de condutividade, que
fornecerá rapidamente os valores de equivalente de cloreto de sódio (NaCl) no suor em
mmol/L.
Dois sistemas baseados na medida indireta de eletrólitos em suor não diluído,

coletado em tubos capilares de plástico (Macroduct®) após estimulação, têm
despertado muito interesse: a osmometria e os sistemas de condutividade.
Análise
A análise do suor é realizada porque a determinação do nível de eletrólitos (sódio e

cloreto) pode confirmar o diagnóstico de fibrose cística, que se apresenta na infância.
Trata-se de uma doença metabólica que afeta as glândulas secretoras de muco.
73
UNIDADE IV │ OUTROS FLUIDOS BIOLÓGICOS
Os indicadores mais comuns dessa doença são os antecedentes familiares de fibrose

cística, desenvolvimento precário, obstrução intestinal no recém-nascido, bem como
insuficiência pancreática ou sofrimento respiratório no lactente.
A demonstração de níveis elevados de sódio e cloreto no suor de pacientes que

apresentem qualquer desses sintomas, ou todos eles, serve para confirmar o diagnóstico
de fibrose cística.
Saliva
Introdução
A saliva é um dos mais complexos, versáteis e importantes fluidos do corpo, que

supre um largo espectro de necessidades fisiológicas. É composta por água e diversos
componentes que iniciam a digestão e protegem o trato respiratório e digestório contra
vírus e bactérias. Também desempenha diversas funções. Em condições ideais de saúde,
o ser humano produz de 1 a 2 litros de saliva por dia.
A saliva é uma secreção aquosa transparente secretada pelas glândulas salivares

diretamente na cavidade bucal. Sua maior parte (cerca de 99%) é constituída por água
e cerca de 1% composto por proteínas (ex.: ptialina, lactoferrina, lisozima, gustina,
imunoglobulinas etc.) e íons (ex.: cálcio e ferro).
Suas propriedades são essenciais para a proteção da cavidade bucal, do epitélio

gastrointestinal e da orofaringe. Além de umedecer os tecidos moles e duros da cavidade
bucal, tem função de destaque no controle da quantidade de água do organismo. Quando
o corpo está com falta de água, a boca fica seca, manifestando a sede.
A saliva é renovada na cavidade bucal aproximadamente 2 vezes por minuto pelas

glândulas salivares.
Todas as glândulas salivares maiores e menores contribuem para a composição da saliva.

Essa composição varia de acordo com a taxa de secreção, que é baixa durante o sono e
alta (± 5 ml por minuto) quando em estimulação. A secreção é controlada pelo centro
salivar no cérebro, e o fluxo é gerado pelo paladar (gustação). A função mastigatória é
controlada por meio de receptores no periodonto e nos músculos da mastigação.
74
Composição
A saliva secretada pelas glândulas salivares contém água e glicoproteínas (entre elas
a mucina, que confere viscosidade à saliva). Também lubrifica os alimentos e a boca,
sendo que mantém úmida esta última. Outra substância presente na saliva é a ptialina,
uma enzima proteica que digere amidos. A ptialina hidrolisa cerca de 70% do amido
ingerido, transformando-o em maltose.
Coleta
Para se realizar a coleta, deve-se ser solicitado um tubo especial, sendo mais conhecido
o Salivette® (Figura 29).
Figura 29. Salivette®.
Fonte: Douglas (2006).
Preparação
A coleta deve ser feita em até duas horas após o horário habitual do paciente acordar ou
conforme solicitação médica. Não há necessidade de jejum após dieta leve. Se, contudo,
o exame for feito após as principais refeições (almoço e jantar), deve haver um intervalo
de três horas entre a refeição e a coleta.
O paciente não pode fazer tratamento dentário nas 24 horas que antecedem ao exame.
Antes da coleta, é necessário ficar três horas sem escovar os dentes. É preciso que sejam
informados todos os medicamentos em uso.
75
Procedimento
» abrir o Salivette® e remover o swab;
» colocar o swab na boca, estimulando a salivação;
» manter o swab durante 3 minutos ou o tempo necessário para sentir que

está saturado de saliva;
» retornar o swab para a posição inicial no Salivette®; e
» fechar firmemente.
Centrifugar por 2 minutos e transferir a saliva para o tubo de transporte/alíquota (tubo

padrão). O volume mínimo necessário de saliva é 1,0 mL.
Análise
A ideia da utilização da saliva como matriz de análise para métodos de diagnóstico

existe há muito tempo, desde 1975, e a criação da nova metodologia pode ser pertinente
e viável devido à facilidade da coleta desse fluido e a quantidade de informações
determinantes em seus constituintes.
Os testes diagnósticos baseados em amostras de saliva são atualmente utilizados com

frequência na endocrinologia, pesquisa em pediatria, em estudos clínicos em psicologia
e psiquiatria, bem como na pesquisa sobre estresse.
O fluido salivar pode oferecer uma alternativa ao plasma e à urina, como matriz de
análise para o diagnóstico e controle de diversas doenças sistêmicas. A análise da saliva
com finalidades diagnósticas se fundamenta na possível correlação entre os constituintes
salivares e os parâmetros bioquímicos tradicionais, principalmente do plasma.
» Dosagem hormonal: a saliva é um meio ideal para encontrar hormônios

estáveis, podendo ser armazenado em até 20 dias em temperatura
ambiente. A coleta da saliva é um procedimento simples, em que se utiliza
swabes de algodão ou plástico e colocado em frasco de plástico específico.
Esses tubos devem conter dispositivos prontos para serem usados, com
duas câmaras, que possam ser centrifugados a fim de remover detritos
e que também possam ser usados para armazenar, sob congelamento,
as amostras antes da análise. Imunoensaios altamente sensíveis
empregados como radioimunoensaios, ensaios imunoenzimáticos
ou fluorescentes com resolução temporal encontram-se amplamente
76
disponíveis. Dependendo do estudo/pesquisa, kits são utilizados e,

posteriormente, há a centrifugação e o congelamento da amostra em -15ºC
até ser analisado, a qual, por sua vez, foi descongelada e centrifugada
novamente com o intuito de separar as proteínas presentes na saliva do
líquido sobrenadante. Posteriormente, esse mesmo líquido é aspirado e
armazenado.
» Análise de DNA: uma certa quantidade de células da membrana mucosa,

presente no revestimento da boca, é retirada com swab e colocada em
solução-tampão para que não haja perda do material. Para a extração do
DNA, é necessário o uso da proteinase K, para que haja quebra das células
e que elas, por sua vez, liberem seu DNA na solução. Há um período de
encubação, a uma temperatura de 56ºC e agitadas para facilitar a quebra
das células; o material é pipetado e transferido para uma placa em que
há uma solução que possui partículas magnéticas minúsculas. A solução
de magneto de DNA é completamente misturada, assim o DNA recebe
uma carga negativa e é atraído pelas partículas magnéticas carregadas
positivamente. A placa é colocada em um suporte magnético e a solução-
tampão é removida com cuidado; as partículas magnéticas com DNA
são lavadas e depois um “tampão de fixação de DNA” é pipetado para
um dos poços da placa. Esta, por sua vez, é colocada em um bloco de
aquecimento, com a finalidade de as partículas de DNA se soltarem e
entrarem no buffer de fixação; o buffer que possui o DNA é transferido
para tubos e a placa é escaneada, posteriormente sendo armazenada a
-20ºC para ser submetida ao PCR.
» Diagnóstico de doenças: para o diagnóstico da estomatite protética

associada à candidíase, por exemplo, deve-se considerar os sinais
clínicos, associado aos exames laboratoriais, como a citopatologia, para
uma confirmação. Deve-se realizar a citopatologia da lesão bucal para
obtenção de material por meio da raspagem da mucosa com uma espátula
de madeira ou metal ou escova plástica, para a coleta de células epiteliais
superficiais e, passagem para uma lâmina de vidro com posterior fixação
em álcool, e coloração com Papanicolaou (ácido periódico de Schiff)
para observação em microscópico óptico. Há um consenso entre vários
pesquisadores que a cultura quantitativa da saliva e a citopatologia, são
suficientes para o estabelecimento do diagnóstico de candidíase.
» Alterações sistêmicas: análise bioquímica.
77
» Anticorpos: a facilidade em coleta de saliva desenvolveu em estudiosos

o interesse em usá-la para pesquisa de anticorpos de HIV, os quais
permanecem estáveis por uma temperatura ambiente quando coletado
com um certo dispositivo comercial (Omni-Sal, Saliva Diagnostic
Systems, Inc.), assim como de vírus herpes e hepatite B.
» Detecção e medição de drogas.
A análise resulta em uma avaliação da função adrenal. O cortisol é o principal hormônio

glicocorticoide produzido pelo córtex adrenal humano.
Os níveis de cortisol são regulados por meio de um balanço com o hormônio

adrenocorticotrófico (ACTH) da pituitária e do hipotálamo, respectivamente. Níveis
elevados de ACTH estimulam a córtex adrenal a liberar cortisol que, ao atingir
determinados níveis, suprimem o ACTH num feedback negativo. Alguns fatores fora
desse eixo metabólico podem interferir no processo, como febre, inflamações, dor,
estresse e hipoglicemia. O cortisol e o ACTH normalmente apresentam variações
circadianas com picos no período da manhã, sendo os maiores níveis encontrados em
torno das 8 horas da manhã e os menores, mais tarde. Assim, é aconselhável colher
amostra às 8 horas para diagnóstico de insuficiência adrenal e depois das 16 horas para
diagnóstico de síndrome de Cushing.
Valores aumentados = síndrome de Cushing, síndromes de hipersecreção ectópica

de ACTH, carcinoma ou adenoma adrenal, displasia ou hiperplasia adrenal micro ou
macronodular, estresse.
Valores diminuídos = insuficiência adrenocortical (síndrome de Addison), síndrome

adrenogenital e hipopituitarismo.
A saliva é um líquido claro, viscoso, alcalino (pH entre 6 e 7), que contém em sua
composição 95% de água, 3% de substâncias orgânicas e 2% de sais minerais.
Além disso, também apresenta dois tipos de secreção proteica: uma secreção
serosa e rica em ptialina, que contribui para digestão do amido; outra secreção
mucosa, que contém mucina, elemento lubrificante que facilita a mastigação e a
passagem do bolo alimentar pelo esôfago por meio da deglutição.
A síndrome de Cushing causa sintomas e complicações sérias como obesidade

centrípeta, isto é, ocorre na face e no abdome, mas não nos membros que, ao
contrário, são finos e com atrofia da musculatura, o que causa fraqueza muscular.
Aparecem estrias largas e de cor violeta (geralmente no abdome e raiz dos
membros) e equimoses (manchas roxas) frequentes. Pode levar ao diabetes e
78
à hipertensão e pode ser causada por uso excessivo de corticoide, por via oral,
injetável ou mesmo tópica, como nasal ou pela pele. Contudo, pode ser também
em decorrência de produção excessiva de cortisol (corticoide produzido nas
suprarrenais), seja por tumor das suprarrenais (também chamadas adrenais)
ou por tumor produtor de ACTH, que é o hormônio hipofisário que estimula as
adrenais.
O tumor produtor de ACTH pode estar localizado na própria hipófise e, nesses

casos, costuma ser benigno, muito pequeno e recebe o nome de doença de
Cushing.
79
CAPÍTULO 2
Suco gástrico
Introdução
O suco gástrico, produzido no estômago pelas glândulas gástricas, é um líquido claro
que atua sobre as proteínas, transformando-as em pequenos polipeptídios, para que,
depois, no intestino delgado, esses polipeptídios sejam transformados em aminoácidos
e sejam absorvidos.
O suco gástrico contém água, enzimas (a pré-enzima inativa pepsinogênio, em contato

com o ácido clorídrico, é modificada quimicamente para se tornar pepsina e a enzima
pancreática tripsina), sais inorgânicos, ácido clorídrico e uma quantidade mínima de
ácido láctico. A sua função é atuar sobre o quimo, proporcionando a digestão gástrica
dos alimentos, principalmente das proteínas.
O HCl presente no suco ajuda a destruir as bactérias presentes nos alimentos.

Proporciona ainda o meio ácido ideal para a atuação das enzimas do suco, isto porque
promove a redução do pH para valores abaixo de 2,5.
O estômago produz cerca de três litros de suco gástrico por dia. Sucos gástricos são
líquidos encontrados no estômago.
Os sucos no estômago iniciam o processo de decomposição dos alimentos, para que

os nutrientes possam ser extraídos pelo intestino, e são produzidos pelas glândulas do
estômago, conforme necessário.
Nos seres humanos, o equilíbrio do pH oscila entre um (1,0) e três (3,0), tornando essa
secreção estomacal muito ácida. A acidez é importante porque decompõe os alimentos
para torná-los acessíveis ao trato digestivo.
A alta acidez do estômago também mata muitas bactérias e microrganismos que não
podem sobreviver naquele ambiente, protegendo o corpo da infecção por muitos
patógenos comuns.
A produção de líquidos gástricos é desencadeada quando o hormônio gastrina é liberado

no sangue. A gastrina é liberada pelo organismo em resposta à presença de alimentos
no estômago, indicando que o estômago precisa se movimentar e iniciar o processo de
80
digestão. Várias glândulas do estômago são responsáveis pela produção de diferentes

componentes desses sucos e por alcançar o equilíbrio correto dos componentes.
A determinação laboratorial da acidez gástrica é muito importante e considerada útil

para o diagnóstico e o tratamento de úlcera péptica, anemia perniciosa e na monitoração
de cirurgias.
Atualmente, outros métodos estão em uso para a detecção desses distúrbios, como, por
exemplo, exame endoscópico direto das lesões, técnicas radiológicas, medida dos níveis
de gastrina sérica, exame citológico do conteúdo gástrico para detecção de neoplasias,
exame imunológico do soro para avaliação do fator anti-intrínseco e anticorpos contra
células parietais encontradas da anemia perniciosa, e eletrodos sensíveis ao pH (que
transmitem a leitura do pH quando introduzidos no estômago).
A análise do suco gástrico tem por sua maior finalidade confirmar resultados obtidos
por meio de outros métodos.
Coleta
A obtenção do conteúdo gástrico é realizada por intubação nasal ou oral do paciente.
Para se ter certeza de que a coleta foi um sucesso, a posição do tubo é verificada por
exame fluoroscópico do estômago.
Durante a coleta do material, deve-se pedir ao cliente que não deglute quantidade
excessiva de saliva, pois ela neutraliza a acidez gástrica.
A coleta é realizada, geralmente, em jejum, e é mais completa quando a aspiração é

contínua, durante todo o período. Como a análise da acidez é feita em amostras de
quinze minutos, o produto da aspiração deve ser colocado em recipientes rotulados
com a hora da coleta.
Análise
A análise do ácido gástrico raramente é feita na prática atual. Quando é feita, usam-se
amostras do conteúdo gástrico obtidas por sonda nasogástrica para medir a produção
gástrica ácida em estado basal e estimulado. Esse exame pode ser útil em pacientes
que apresentam úlceras recorrentes após uma vagotomia cirúrgica para tratamento de
uma úlcera péptica. Nesse caso, uma resposta ácida positiva após estímulo (refeição
fantasma) indica uma vagotomia incompleta.
81
Esse teste também é usado para avaliar pacientes com gastrinemia elevada. A
hipercloridria na vigência de gastrina alta sugere síndrome de Zollinger-Ellison. A
hipocloridria na presença de gastrina alta sugere uma diminuição na produção ácida,
como ocorre na anemia perniciosa, na gastrite atrófica e após a inibição ácida por
fármacos antissecretores potentes.
Para se realizar a análise da secreção ácida, introduz-se uma sonda nasogástrica e o

conteúdo gástrico é aspirado e descartado. O suco gástrico é então coletado por 1 hora,
dividido em quatro amostras em períodos de 15 minutos. Essas amostras representam
a produção ácida basal do estômago.
A análise gástrica também pode ser realizada durante o monitoramento de pH

esofágico por cateter.
A rotina realizada nas amostras de suco gástrico é de:
» aparência;
» volume;
» acidez titulável; e
» pH.
Normalmente, sua cor é verde-clara e contém muco. Em jejum, não deve conter
partículas de alimentos, afinal, sua presença é indicativo de digestão incompleta.
É preciso registrar casos em que haja presença de bile em grande quantidade (que
confere à amostra uma coloração verde-amarelada) e aparências sanguinolentas.
O volume é expresso em mililitros. Juntamente com a acidez titulável, seu valor serve
para determinar a produção total de ácido.
O pH possui uma boa correlação com os valores da acidez titulável, principalmente em

pessoas com anormalidades na produção do ácido gástrico. Sua determinação também
serve de monitoração indireta dos pacientes em estado crítico.
A acidez gástrica é produzida pela estimulação das células parietais pela gastrina,
o que produz o ácido clorídrico.
82
A Síndrome de Zollinger-Ellison (ZES) ou hipergastrinemia é um distúrbio

endócrino caracterizado por níveis aumentados do hormônio gastrina, fazendo
com que o estômago produza ácido gástrico em excesso. Uma das consequências
da acidez aumentada é a formação de úlceras pépticas em 95% dos pacientes.
Geralmente, é causada por um tumor (gastrinoma) no duodeno ou pâncreas
produtor de gastrina.
83
CAPÍTULO 3
Líquido cefalorraquidiano
Introdução
O líquido cefalorraquidiano ou líquor (LCR) é o terceiro principal fluido biológico (Figura
30). O seu exame é utilizado para o diagnóstico de pelo menos quatro das principais
afecções neurológicas, como as infecções, hemorragias, doenças degenerativas, e
doenças neoplásicas.
É um fluido corporal estéril e de aparência clara que ocupa o espaço subaracnoideo

no cérebro (espaço entre o crânio e o córtex cerebral (mais especificamente, entre as
membranas aracnoide e pia-máter das meninges) e no espaço subaracnoideo na medula
espinhal. É uma solução salina muito pura, pobre em proteínas e células, e age como
um amortecedor para o córtex cerebral e a medula espinhal.
Figura 30. Processo de amniocentese.
Coluna vertebral
Líquido cefalorraquidiano
Exame LCR
O volume do LCR na primeira infância é de 40 a 60 mL e, no adulto, é de 90 a 150 mL,

sendo 25% encontrado no sistema ventricular e o restante no espaço subaracnoideo.
Normalmente, há uma renovação de 40 a 50 mL desse líquido por dia.
84
O LCR apresenta algumas funções, sendo as principais delas:
» Proteção mecânica do sistema nervoso central (SNC) contra

amortecimentos de traumatismos que venham a atingir o encéfalo e/ou
a medula espinhal.
» Via de eliminação de produtos do metabolismo do SNC.
» Defesa contra agentes infecciosos, pela distribuição homogênea de células

de defesa.
» Facilita a pronta difusão de imunoglobulinas.
Coleta
Cuidados pré-coleta de líquor
Antes da coleta, deve-se checar algumas coisas importantes:
» Presença de lesões ou massas com efeito expansivo dentro do cérebro.
» Antecedentes de doenças ou uso de medicamentos que podem afetar a

coagulação do sangue.
» Lesões ativas no local da punção.
» Cirurgias ou condições prévias que podem prejudicar ou impossibilitar a

coleta de líquor pela região da coluna lombar.
Amostra
A coleta só pode ser realizada por um profissional especializado, que saiba evitar a
ocorrência de acidentes, mesmo fatais, em casos imprevisíveis.
Geralmente, colhe-se por punção lombar, entre a 3a e a 4a ou entre a 4a e a 5a vértebra.

É um procedimento que exige algumas precauções, que compreendem a medida da
pressão intracraniana (PIC) e o emprego de técnica com a intenção de não haver
introdução de infecção ou provocar lesão no tecido neural.
85
As amostras devem ser colhidas em três tubos estéreis, marcados conforme a ordem em
que forem sendo obtidos:
» 1o Tubo = utilizado para análises bioquímicas e sorológicas.
» 2o Tubo = usado para microbiologia.
» 3o Tubo = destinado à contagem celular.
Se possível, recomenda-se coletar o 4º tubo para análises que venham a ser solicitadas,
pois amostras destinadas a outros tipos de avaliações bioquímicas e sorológicas mais
específicas devem ser congeladas (como no caso da dosagem do Venereal Disease
Research Laboratories (VDRL) – para diagnosticar sífilis).
Durante a obtenção da amostra, é possível que se forme uma fibrina dentro do tubo
algum tempo após a coleta. Esse fenômeno leva à suspeita de meningite tuberculosa.
Sendo um líquido nobre, todo esforço deve ser tomado para se evitar a necessidade de
nova coleta, e o fluido colhido em excesso deve ser armazenado, após a centrifugação e
efetuação das análises, sob congelação.
Cuidados pós-coleta de líquor
Permanecer em repouso relativo, preferencialmente deitado, por 4 horas após a coleta.
Complicações da coleta de líquor
90% dos pacientes não apresentam nenhum problema após a coleta do líquor.
Em 10% dos casos podem ocorrer algum incômodo como:
» Dor de cabeça.
» Dor na região lombar, principalmente no local da penetração da agulha.
» Dores nas pernas (é rara, ocorre em crianças, bilateralmente. Não é

muito grave e vai embora sozinha. Está relacionada com a diminuição da
pressão do líquor e não pela punção em si, ou por lesão de nervo).
» Sangramento abundante.
» Herniação.
» Infecção.
» Cefaleia pós-punção.
86
Cefaleia pós-punção:
Essa complicação é mais comum em mulheres jovens, magras, com antecedentes

de enxaqueca de repetição ou com diagnóstico de doenças desmielinizantes.
Não está relacionada a lesões ocasionadas pela punção, mas pela diferença de
pressão do líquor.
Análise
O exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) ou líquor vem sendo utilizado como
ferramenta diagnóstica desde o final do século XIX, contribuindo significativamente
para o diagnóstico de patologias neurológicas. Além do diagnóstico, a análise do
LCR permite o estadiamento e o seguimento de processos vasculares, infecciosos,
inflamatórios e neoplásicos que acometem, direta ou indiretamente, o sistema nervoso.
A rotina do exame de LCR inclui suas propriedades físicas, o exame de citologia, de seus
aspectos bioquímicos e imunológicos. Em casos de processo inflamatório, realiza-se a
pesquisa do agente etiológico.
A análise clínica inicia-se já no processo de coleta, quando deve ser verificado se o fluido
corre sob pressão (indicativo de hipertensão intracraniana) ou apenas em gotejamento
lento (normal).
Em condições normais, o LCR é límpido, incolor, levemente alcalino, com a densidade

entre 1.006 a 1.009 e contém até 4 células por mm3.
Nos homens, a taxa de proteína é pouco maior do que nas mulheres, sendo maior nos
velhos do que em pessoas jovens.
A coloração normal desse fluido é límpida e incolor “como água de rocha”. A terminologia
mais adequada para descrever a aparência do LCR é: cristalino, opaco ou turvo, leitoso,
xantocrômico, e sanguinolento.
Eventualmente, aparecem amostras de cor esverdeadas ou azuladas, em certos casos de

meningite bacteriana causada por Pseudomonas.
A turvação pode ser resultado de elevada concentração de proteínas ou lipídios, mas

também ser indicativo de infecção, sendo a opacidade causada pela presença de
leucócitos.
87
LCR xantocrômico pode estar associado à turvação em certas meningites bacterianas.

Xantocromia associada à hemorragia ocorre em hemorragias intracranianas. O exame
microscópico, no qual se visualiza macrófagos com hemácias fagocitadas, é um dado
seguro de hemorragia intracraniana.
O exame citológico é realizado pela contagem global de células por mm3 e pela contagem
específica dessas células (neutrófilos, linfócitos, monócitos, plasmócitos, células
histioides e outras), que, por sua vez, deve ser feita em um esfregaço corado.
A citologia deve ser iniciada prontamente, pois as células suspensas em líquor sofrem
rápida degradação in vitro. Contam-se as células presentes por milímetro cúbico
com uso da câmara de Fuchs-Rosental (na sua ausência, pode ser usada a câmara de
Neubauer).
A diluição não é necessária, a menos que seja observada celularidade muito elevada.
Uma porção do líquor deve ser reservada para análise em uma lâmina fixada e corada,
obtida por meio de uma citocentrífuga ou câmara de Suta, para diferenciação das células
encontradas. Normalmente, é encontrado um predomínio de linfócitos, com alguns
monócitos e poucos (ou nenhum) neutrófilos. A contagem intensamente aumentada
de leucócitos está associada a infecções, sendo que o predomínio de neutrófilos é
indicativo de infecção bacteriana, e o predomínio de linfócitos é associado a infecções
virais ou tuberculosas. Algumas condições, como a esclerose múltipla e a síndrome de
Guillain-Barré, associam-se a um leve aumento na contagem de linfócitos. A presença de
eosinófilos em qualquer número é considerada forte indício de acometimento parasitário
do sistema nervoso, notadamente pelo Schistosoma mansoni. Eventualmente, podem
ser encontradas células ependimárias.
A análise bioquímica mais frequentemente realizada no LCR é a dosagem proteica.

Glicose, lactato, glutamina e desidrogenase láctica (DHL) também são dosados no LCR.
A técnica de contraimunoeletroforese (CIE) é o método sorológico utilizado nos setores

de microbiologia para detectar e identificar antígenos bacterianos no LCR.
A função do setor de microbiologia na análise do LCR é identificar a etiologia da

meningite.
Para a realização do exame microbiológico, é preciso que a contagem global esteja

com mais de 4 células por mm3. Em seguida, após a centrifugação do tubo, separa-se o
sobrenadante para as análises imunológicas. Então, utilizando o sedimento, será feito o
exame a fresco do LCR entre lâmina-lamínula para a pesquisa de fungos. Confeccionam-
se diversos esfregaços:
» 1o : corado pelo método de Gram = detecção de organismos bacterianos e

fúngicos.
88
» 2o : corado pelo método de Ziehl-Neelsen = bacterioscopia para pesquisa

de bacilos álcool-ácido-resistentes (BAAR) quando há suspeita de
meningite tuberculosa (Figura 31).
Figura 31. Bacilos álcool-ácido-resistentes.
Eventualmente, faz-se a pesquisa de cápsulas misturando-se, numa lâmina, uma alçada

de LCR com uma gora de tinta nanquim ou tinta da China; então, cobre-se com uma
lamínula e se examina ao microscópio, com objetiva de imersão. Esse preparo tem por
finalidade detectar umas das causas mais comuns de meningite fúngica, o Cryptococcus
neoformans (Figura 32).
Figura 32. Cryptococcus neoformans.
Quadro 3. Resumo dos principais resultados no diagnóstico diferencial da meningite.
Bacteriana Viral Tuberculosa Fúngica

Contagem elevada de Contagem elevada de
Contagem elevada de leucócitos Contagem elevada de leucócitos
leucócitos leucócitos
Presença de neutrófilos Presença de linfócitos Presença de linfócitos e monócitos Presença de linfócitos e monócitos
Grande elevação nos níveis de Elevação moderada nos níveis Elevação moderada ou acentuada nos Elevação moderada ou acentuada nos
proteínas de proteínas níveis de proteínas níveis de proteínas
Acentuada diminuição do nível
Níveis normais de glicose Níveis baixos de glicose Níveis normais ou baixos de glicose
de glicose
Níveis elevados de lactato Níveis normais de lactato Níveis elevados de lactato Níveis elevados de lactato
Níveis elevados de DHL (LD4 Níveis elevados de DHL (LD2
e LD5) e LD3)
Prova de tinta da China positiva para
Formação de película
Cryptococcus neoformans
Organismos Gram-positivos
Prova com látex positiva
e CIE
Fonte: STRASINGER (2001).
89
A contraimunoeletroforese (CIE) é uma técnica amplamente utilizada no Brasil

para o diagnóstico laboratorial indireto de meningites causadas por Neisseria
meningitidis (Men) dos sorogrupos A, B e C e Haemophilus influenzae (Hi) tipo b,
desde a década de 1970.
A escassez de estudos no LCR se deve à carência de profissionais especializados nesse

tipo de análise e à menor demanda do exame em relação a outros fluidos, o que acarreta
maior custo na implantação de procedimentos de qualidade.
Análise bioquímica
Glicose
A glicose entra no LCR após saturação cinética por meio de um mecanismo de transporte
facilitado. Esse mecanismo não é totalmente funcional até quatro a oito semanas após o
nascimento. É por isso que, juntamente com a barreira hematoencefálica imatura nesse
momento, a concentração de glicose no LCR é dependente da idade.
Os níveis de glicose no LCR são utilizados para diferenciar meningite bacteriana de

viral.
A hipoglicorraquia no LCR é causada principalmente por alterações nos mecanismos de

transporte de glicose por meio da barreira hematoencefálica e por sua grande utilização
por parte das células encefálicas.
Os níveis de glicose no LCR são interpretados em relação à glicose no soro. A glicose no

soro e no LCR equilibram-se após um período de aproximadamente quatro horas, de
modo que a concentração de glicose no LCR em um dado momento reflete os níveis de
glicose no soro durante essas últimas quatro horas.
O sangue, para exame de glicemia, deve ser colhido pelo menos duas horas antes da
punção do LCR, a fim de que haja tempo para esse equilíbrio, ou os resultados devem
ser comparados com os níveis plasmáticos após um jejum de quatro horas para uma
adequada interpretação clínica.
Os níveis de glicose se normalizam antes dos níveis de proteínas e da contagem de células

durante a recuperação da meningite, tornando-se um parâmetro útil na avaliação de
resposta ao tratamento.
90
Proteína
As proteínas do LCR são constituídas em grande parte de albumina e, em muito menor

quantidade, de globulinas.
A análise da quantidade total de proteínas no LCR é utilizada principalmente para detectar

doenças do sistema nervoso central (SNC), associadas ao aumento da permeabilidade
da barreira hematoencefálica ou à produção intratecal de imunoglobulinas.
Valores anormalmente baixos estão presentes quando há perda de fluido no SNC.
O aumento de proteínas no LCR é observado em infecções, hemorragias intracranianas,

esclerose múltipla, Guillain-Barré, malignidades, algumas anormalidades endócrinas,
uso de alguns medicamentos e uma variedade de condições inflamatórias.
A síndrome de Guillain-Barré é a maior causa de paralisia flácida generalizada no

mundo. É descrita como uma tríade composta por: fraqueza muscular progressiva,
arreflexia e aumento das proteínas (>45 mg/dL) no LCR, sem pleocitose (10 células
mononucleares/mm3). Esses achados laboratoriais são característicos e evidentes em
80% dos pacientes após a segunda semana da doença.
Outra patologia em que se observa uma proteinorraquia é a esclerose múltipla (EM),

que é uma doença crônica do sistema nervoso central (SNC), de etiologia desconhecida,
cujas manifestações iniciais ocorrem na adolescência e no adulto jovem, secundárias
à desmielinização multifocal, por mecanismo autoimune. Como consequência desse
processo, surgem as alterações no líquido cefalorraquidiano (LCR), características da
doença, tais como a presença de bandas Imunoglobulina G (IgG) oligoclonais e aumento
do índice de IgG, indicando a síntese intratecal de imunoglobulinas.
O aumento de proteínas é a mais comum anormalidade encontrada no exame de LCR,

porém, é um achado inespecífico e deve ser interpretado em correlação à apresentação
clínica e outros achados laboratoriais.
Uma punção traumática pode introduzir células sanguíneas no LCR, assim como a
mesma situação pode ocorrer com as proteínas plasmáticas. Por isso, para se avaliar o
nível de proteínas, utiliza-se um cálculo de correção. Quando o hematócrito sanguíneo
e os níveis séricos de proteínas forem normais, é aceitável subtrair 1 mg/dL de proteínas
para cada 1.200 hemácias contadas.
Em Rn, o LCR geralmente é xantocrômico devido à elevação frequente dos níveis

de bilirrubina e proteína nessa faixa etária, em razão da imaturidade da barreira
hematoencefálica nos Rn.
91
Lactato
Os níveis de lactato no LCR, diferentes dos níveis de glicose, não estão vinculados à
concentração sanguínea, mas, sim, à sua produção intratecal.
Com exceção da doença mitocondrial, o lactato no LCR se correlaciona inversamente

com o valor da relação de glicose no LCR/soro. Um aumento do nível de lactato pode
ser detectado mais cedo do que uma concentração reduzida de glicose. Por isso, para a
diferenciação de meningite bacteriana de uma meningite asséptica, a concentração de
lactato é um melhor indicador comparado a outros marcadores convencionais.
Os níveis de lactato são particularmente importantes quando a coloração de Gram é

negativa e há um predomínio de polimorfonucleares, com glicose baixa.
A produção de níveis aumentados de lactato no LCR ocorre devido a uma destruição do

tecido dentro do SNC, causado pela privação de oxigênio. Por isso, a elevação de lactato
no LCR não se limita à meningite e pode ser resultante de qualquer quadro clínico que
reduza o fluxo de oxigênio para os tecidos, apesar de ser utilizada, principalmente, no
diagnóstico diferencial entre as meningites bacterianas e virais.
Os níveis de lactato são frequentemente utilizados para monitoramento de graves

lesões na cabeça, considerado um marcador estabelecido de traumatismo crânio-
encefálico (TCE).
Lactato Desidrogenase (LD)
A LD é uma enzima citoplasmática presente em praticamente todos os principais

sistemas de órgãos.
Estudos têm demonstrado que pacientes com patologia intracraniana, como

malignidade ou infecção bacteriana, apresentam níveis de LD no LCR maiores se
forem comparados a pacientes saudáveis.
Em condições normais, a atividade da LD no LCR é bem menor do que a encontrada

no soro sanguíneo. Em Rn, elevações da LD são observadas em hemorragias
intracranianas e estão de forma significativa associadas com distúrbios neurológicos,
com convulsões e hidroencefalia.
A LD é útil na diferenciação de uma punção traumática de uma hemorragia

intracraniana, já que, em uma punção traumática com hemácias não hemolisadas,
não há um aumento significante da LD.
92
Adenosina Deaminase (ADA)
ADA é uma enzima que está amplamente distribuída em quase todos os tecidos e
que participa no metabolismo das purinas, onde ela degrada a adenosina e produz
inosina. O seu papel crítico e ação fisiológica básica é a proliferação, a maturação
e o funcionamento de células linfoides. Sua atividade aumenta em pacientes com
deficiência na imunidade celular.
Numerosos estudos têm demonstrado que a dosagem de ADA no LCR é útil no

diagnóstico de meningite tuberculosa, embora não seja patognomônico dessa doença,
podendo ocorrer também aumento da atividade de ADA em pacientes com linfomas
e leucemias (especialmente de células T), em neurosarcoidose, em meningites
bacterianas graves ou complicadas, em neurobrucelose, em neurocriptococose e no
soro de pacientes infectados com o vírus human immunodeficiency vírus (HIV).
Nos últimos anos, têm sido realizadas várias pesquisas com o objetivo de investigar
o aumento dos níveis de ADA em pacientes infectados com HIV. Foi verificado que
nesses pacientes há um aumento progressivo da atividade de ADA, acompanhando a
evolução natural da doença. O mecanismo fisiopatológico não está bem definido, mas
os linfócitos CD4 e macrófagos são apontados como sendo responsáveis por aumento
da atividade da enzima.
93
Para (não) Finalizar
O exame de urina, especificamente, é um procedimento de alta demanda, trabalhoso

e pouco padronizado, porém, é de suma importância para a conclusão de alguns
diagnósticos clínicos.
O laboratório clínico deve ter procedimento da qualidade, bem documentado e

atualizado, de modo que contribua para a uniformidade de execução por todo o pessoal
técnico do exame microscópico do sedimento urinário. Todos devem fazer a avaliação
do sedimento urinário usando o mesmo procedimento, investigando a presença das
mesmas entidades sedimentares e usando os mesmos critérios de identificação.
Hoje em dia, poucos são os profissionais que ainda se sentam diante do microscópio
para realizar 100% de uma rotina laboratorial em urinálise. A automação está
crescendo e a cada dia que passa os aparelhos estão mais modernos e eficazes em
suas análises.
O exame microscópico do sedimento urinário é um procedimento complexo e de

custo elevado, considerando-se o tempo consumido pela sua execução. A realização
do exame microscópico na rotina do laboratório exige profissionais qualificados,
bem treinados, que possuam habilidade e experiência em microscopia. Além disso,
eles devem conhecer procedimentos de microscopia, como campo claro, contraste
de fase e luz polarizada, bem como saber como utilizar os microscópios que
possibilitam esses tipos de microscopia.
Entre muitos dos equipamentos disponíveis no mercado, o UF-100/SYSMEX

demonstra boa precisão, reprodutibilidade e concordância com a microscopia óptica.
A utilização da citometria de fluxo implica uma maior agilidade e padronização da
rotina, bem como uma nova maneira de reportar e interpretar o exame rotineiro
de urina. Sem dizer que esse tipo de sistema permite a observação da amostra sem
centrifugação, para a identificação e contagem dos elementos figurados.
É inerente a esses sistemas uma reprodutibilidade maior, em comparação com

a microscopia manual realizada por diferentes pessoas, devendo ser seguidas as
instruções do fabricante.
Devido à crescente automatização dos procedimentos, cada vez mais

profissionais qualificados terão a oportunidade de continuar na prática manual
das análises laboratoriais. Portanto, a dedicação e atualização são de extrema
importância para que venhamos a ser destaques, entre muitos profissionais,
diante dos métodos convencionais.
94
Referências
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95
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jun. 2020.
96

Urinalise e Fluidos Biologicos

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PARA (NÃO) FINALIZAR...................................................................................................................... 94

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

Para tanto, serão apresentados, de forma concisa, abrangente e cuidadosamente

O exame de urina é um meio específico de avaliação da função renal do organismo

Para a avaliação fidedigna de todos esses fluidos biológicos, o emprego de técnicas

» Aprofundar estudos sobre a importância da realização do exame de urina.

» Saber associar o quadro clínico do paciente aos resultados encontrados.

» Estimular a reflexão crítica em cada tipo de exame.

» Construir habilidades e competências na área específica.

No século XVII, com a invenção do microscópio, foi possível realizar o exame do

A urinálise é um grupo de exames químicos e microscópicos. Detecta produtos normais

glicose. Alterações da composição da urina podem indicar problemas metabólicos ou

Muitos distúrbios afetam a composição da urina, principalmente aumentando a

» A quantidade no sangue está aumentada, e os rins estão eliminando o

» A função renal está comprometida por uma doença.

» Há uma infecção urinária, no caso de bactérias e leucócitos em excesso

A urinálise inclui três fases:

» Exame visual, que avalia a cor e a transparência da urina.

» Exame químico, que avalia 10 componentes da urina que podem estar

» Exame microscópico, que identifica e determina a quantidade e o tipo de

Além da reabsorção, ocorre a secreção no túbulo renal, que é um processo oposto ao

A ureia, um produto residual do metabolismo do fígado a partir de proteínas, é

Substâncias como hormônios, vitaminas e medicamentos também são encontradas

Os fatores que influenciam o volume de urina são:

» perda de líquidos por fontes não renais;

» variações na secreção do hormônio antidiurético; e

» necessidade de excretar grandes quantidades de solutos, como glicose ou

O débito urinário médio é de 1.200mL a 1.500mL, porém, podem ser considerados

Redução do volume diário normal de urina, também chamado de oligúria, geralmente

Nictúria é o aumento na excreção noturna de urina. Contudo, a poliúria é o aumento do

» Aumento do pH, bactérias, turvação.

» Diminuição da concentração de glicose, cetonas, bilirrubinas,

» Desintegração de hemácias e cilindros.

» Alteração de cor = oxirredução de metabólitos.

A orientação e preparação adequadas dos pacientes, principalmente quando do sexo

No caso de pacientes do sexo feminino, elas devem ser orientadas a lavarem

Como alternativa para o procedimento de higiene, recomenda-se que a paciente

Figura 1. Orientação para coleta de Urina para pacientes do sexo feminino.

Lave as mãos. Afaste os Lave a região Enxugue de

Comece a urinar no Sem interromper a Despreze o restante Coloque no tubo até

Fonte: <http://www.ourilab.com.br/instrucoes_coleta.html>. Acesso em: 10 jun. 2020.

Os pacientes do sexo masculino devem ser orientados a lavarem cuidadosamente as

Figura 2. Orientação para coleta de urina para pacientes do sexo masculino.

Lave as mãos. Exponha a glande Lave o pênis com Enxugue-o com

Comece a urinar no Sem interromper a Despreze o restante Coloque no tubo até

Fonte: <http://www.ourilab.com.br/instrucoes_coleta.html>. Acesso em: 10 jun. 2020.

Tabela 1. Relação entre o tipo de amostra e sua finalidade.

Tipo de Amostra Finalidade

Fonte: Strasinger (2001).

Após a coleta, as amostras deverão ser entregues imediatamente ao laboratório e

Tabela 2. Alterações na urina não preservada.