BERITA ACARA

PENJARINGAN BAKAL CALON

ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DUSUN...................................

Pada hari ini .............. tanggal........ bulan................ tahun............ bertempat

di............................................ telah dilaksanakan musywarah guna menjaring bakal calon
anggota Badan Permusyawaratan Desa pada Dusun ......................................, Desa
Molombulahe, Kecamatan Paguyaman, Kabupaten Boalemo, yang dihadiri oleh :
1. Panitia Pembentukan BPD,
2. Kepala Dusun,
3. Ketua RT,
4. Tokoh Masyarakat,
5. Tokoh Agama,
6. Tokoh Adat,
7. .................

Dalam musyawarah tersebut telah terjaring bakal calon anggota BPD

Dusun ...................................... sejumlah..........orang, yaitu :

TEMPAT
NO NAMA PEKERJAAN ALAMAT KET
TANGGAL LAHIR

Selanjutnya terhadap bakal calon anggota BPD di atas oleh Panitia Pembentukan BPD akan
dimusyawarakan guna menentukan...........orang untuk ditetapkan menjadi calon anggota BPD
dari Dusun...............................
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sesuai perlunya.

................................., ........, ................ 2012

PANITIA PEMBENTUKAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA MOLOMBULAHE KECAMATAN PAGUYAMAN

SEKERTARIS KETUA,

(ZENAL ARIFIN) (ABD. RAHMAN IDJI)

Mengetahui
Kepala Desa Molombulahe

(TASMAN DANGKUA)
 BERITA ACARA
PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON
ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA MOLOMBULAHE KECAMATAN PAGUYAMAN
DUSUN...................................

Pada hari ini .......... tanggal....... bulan.............. tahun........... bertempat

di........................................ telah dilaksanakan penelitian persyaratan bakal calon anggota
Badan Permusyawaratan Desa pada Dusun ....................................., Desa Molombulahe,
Kecamatan Paguyaman, Kabupaten Boalemo, yang dihadiri oleh :

1. Persyaratan Bakal Calon Anggota BPD sebanyak ....... calon, dari persyaratan tersebut
setelah diadakan penelitian ternyata :
a. Bakal calon yang MEMENUHI persyaratan sebanyak .......... calon yaitu :
TEMPAT/TGL
NO NAMA PEKERJAAN ALAMAT KET
LAHIR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

b. Bakal calon yang TIDAK MEMENUHI persyaratan sebanyak .......... calon yaitu :
TEMPAT/TGL
NO NAMA PEKERJAAN ALAMAT KET
LAHIR
1.
2.
3.
4.

2. Selanjutnya akan diadakan musyawarah guna menentukan bakal calon yang memenuhi
persyaratan untuk ditetapkan sebagai calon Anggota BPD dari Dusun ................................
dan diajukan dalam musyawarah Panitia pembentukan BPD di tingkat Desa.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sesuai perlunya.

........................., ......., ..............2012

PANITIA PEMBENTUKAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA MOLOMBULAHE KECAMATAN PAGUYAMAN

SEKERTARIS KETUA,

(ZENAL ARIFIN) (ABD. RAHMAN IDJI)

Mengetahui
Kepala Desa Molombulahe

(TASMAN DANGKUA)