IDENTIFIKASI PERAN PIHAK PIHAK TERKAIT

NO SEKTOR PERAN
1 Camat - Sebagai fasilitataor untuk kegiatan lintas sektor di bidang
kesehatan
- Sebagai penggerak dalam pelaksanaan kegiatan di bidang
kesehatan
- Memberikan dukungan agar masing masing desa dapat
mengalokasikan ADD untuk bidang kesehatan

2 TNI / Koramil - Membantu mencari aseptor KB baru MKJP ( Metode

Kontrasepsi Jangka Panjang ) seperti IUD , Impalant,
MOP dan MOW
- Ikut membantu pembinaan dukun bayi
- Ikut terlibat dalam kegiatan di bidang kesehatan ( seperti
posyandu , PSN bersama masyarakat )

3 POLRI / Polsek - Visum Et repertum

- Ikut terlibat dalam kegiatan di bidang kesehatan
- Ikut membantu pembinaan dukun bayi

4 KUA - Memotivasi calon pengantin Wanita untuk mendapatkan

TT CPW lengkap
- Membantu memotivasi calon penganti wanita dibawah
umur untuk menunda kehamilan untuk mencegah
kehamilan resiko tinggi
PPAI :
- Membantu pelaksanaan kegiatan UKS ( MTS MA dan
Ponpes ) dan memberikan data jumlah murid
- Membantu kegiatan KRR ( Kesehatan Reproduksi
Remaja ) di sekolah

5 UPT Pendidikan - Membantu memberikan data jumlah SD/ MI dan jumlah

murid
- Membantu pelaksanaan kegiatan
 UKS ( Usaha Kesehatan Sekolah )
 UKGS ( Usaha Kesehatan Gisi Sekolah )
 BIAS ( Bulan Imunisasi Anak Sekolah )
Penyuluhan KRR ( Kesehatan Reproduksi remaja )
 Screening anak sekolah
- Merujuk murid yang tidak hadir dalam pelaksanaan
penjaringan anak sekolah dan BIAS

6 TP PKK - Mendukung dan membantu kegiatan di bidang kesehatan

- Memotivasi ketua TPPKK desa untuk mengalokasikan
dana PKK di bidang kesehatan

7 Kepala Desa - Dapat mengalokasikan dana ADD di bidang kesehatan

- Ikut mendukung dan terlibat dalam kegiatan PSN dan
posyandu
- Menggerakkan perangkat , tokoh agama . tokoh
masyarakat agar terlibat dalam kegiatan di bidang
kesehatan

8 PLKB - Menyediakan alkon

- Membantu mencari aseptor baru utamanya MKJP
( Metode Kontrasepsi Jangka Panjang )
- Membantu penyuluhan KB di Posyandu
NO SEKTOR PERAN

CHECK LIST EVALUASI PERAN PIHAK – PIHAK TERKAIT

NO SEKTOR PERAN YA TIDAK
1 Camat Sebagai fasilitataor untuk kegiatan lintas
sektor di bidang kesehatan

Sebagai penggerak dalam pelaksanaan

kegiatan di bidang kesehatan

Memberikan dukungan agar masing masing

desa dapat mengalokasikan ADD untuk
bidang kesehatan

Jumlah
CR:…………………………………………………..

Lumajang,

Pelaksana/ Auditor

……………………………………………………….

CHECK LIST EVALUASI PERAN PIHAK – PIHAK TERKAIT

NO SEKTOR PERAN YA TIDAK
1 TNI / Koramil Membantu mencari aseptor KB baru MKJP
( Metode Kontrasepsi Jangka Panjang )
seperti IUD , Impalant, MOP dan MOW

Ikut membantu pembinaan dukun bayi

Ikut terlibat dalam kegiatan di bidang

kesehatan ( seperti posyandu , PSN bersama
masyarakat )

Jumlah

CR:…………………………………………………..

Lumajang,

Pelaksana/ Auditor

……………………………………………………….
 CHECK LIST EVALUASI PERAN PIHAK – PIHAK TERKAIT
NO SEKTOR PERAN YA TIDAK
3 POLRI / Polsek Melakukan Visum Et repertum

Sebagai penggerak dalam pelaksanaan

kegiatan di bidang kesehatan

Memberikan dukungan dan ikut membantu

pembinaan dukun bayi

Jumlah

CR:…………………………………………………..

Lumajang,

Pelaksana/ Auditor

……………………………………………………….
 CHECK LIST EVALUASI PERAN PIHAK – PIHAK TERKAIT
NO SEKTOR PERAN YA TIDAK
4 UPT Pendidikan Memberikan motivasi calon pengantin
Wanita untuk mendapatkan TT CPW
lengkap

Membantu memotivasi calon pengantin

wanita dibawah umur untuk menunda
kehamilan untuk mencegah kehamilan
resiko tinggi

Membantu pelaksanaan kegiatan UKS

( MTS MA dan Ponpes ) dan memberikan
data jumlah murid

Membantu kegiatan KRR ( Kesehatan

Reproduksi Remaja ) di sekolah

Jumlah

CR:…………………………………………………..

Lumajang,

Pelaksana/ Auditor

……………………………………………………….

CHECK LIST EVALUASI PERAN PIHAK – PIHAK TERKAIT

NO SEKTOR PERAN YA TIDAK
5 KUA Membantu memberikan data jumlah SD/ MI
dan jumlah murid
 Membantu pelaksanaan kegiatan
 UKS ( Usaha Kesehatan Sekolah )
 UKGS ( Usaha Kesehatan Gisi Sekolah)
 BIAS ( Bulan Imunisasi Anak Sekolah )
Penyuluhan KRR ( Kesehatan
Reproduksi remaja )
 Screening anak sekolah

Merujuk murid yang tidak hadir dalam

pelaksanaan penjaringan anak sekolah dan
BIAS

Jumlah

CR:…………………………………………………..

Lumajang,

Pelaksana/ Auditor

……………………………………………………….

CHECK LIST EVALUASI PERAN PIHAK – PIHAK TERKAIT

NO SEKTOR PERAN YA TIDAK
6 TP PKK Mendukung dan membantu kegiatan di
bidang kesehatan

Memotivasi ketua TPPKK desa untuk

mengalokasikan dana PKK di bidang
kesehatan

Jumlah
CR:…………………………………………………..

Lumajang,

Pelaksana/ Auditor

……………………………………………………….
 CHECK LIST EVALUASI PERAN PIHAK – PIHAK TERKAIT
NO SEKTOR PERAN YA TIDAK
7 Kepala Desa Dapat mengalokasikan dana ADD di bidang
kesehatan
Ikut mendukung dan terlibat dalam kegiatan
PSN dan posyandu

Membantu menggerakkan perangkat, tokoh

agama . tokoh masyarakat agar terlibat dalam
kegiatan di bidang kesehatan

Jumlah

CR:…………………………………………………..

Lumajang,

Pelaksana/ Auditor

……………………………………………………….
 CHECK LIST EVALUASI PERAN PIHAK – PIHAK TERKAIT
NO SEKTOR PERAN YA TIDAK
8 PLKB Membantu menyediakan alkon

Membantu mencari aseptor baru utamanya

MKJP ( Metode Kontrasepsi Jangka Panjang )

Membantu penyuluhan KB di Posyandu

Jumlah

CR:…………………………………………………..

Lumajang,

Pelaksana/ Auditor

……………………………………………………….