RM 17a

Nama Pasien : ____ _

ASESMENT GERIATRI Tgl Lahir/Umur : ___ _
KOMPERHENSIF RM
NIK

Tanggal Pemeriksaan : ______ Diagnosa medis _____________

RIWAYAT MEDIS :

1. Keluhan utama pasien :

2. Riwayat opname rumah sakit :

Tanggal Rumah Sakit Dignosa Lama Perawatan

______________ ________________ ________________ ________________

______________ ____________ ____________ ____________

3. Riwayat Kesehatan Lain :

4. Riwayat alergi :
5. Dianosa utama :

Diagnosa tambahan : 1.
2.
3.
6. Terapi yang diberikan :

PSIKOSOSIAL .EKONOMI , BUDAYA DAN SPIRITUAL

a. Keadaan emosi : □ tenang □ marah □ gelisah
b. Tingkat pendidikan :
□ SD □ Diploma
□ SLTP □ Sarjana
□ SLTA □ Pasca sarjana
c. Pekerjaan :
□ Wiraswasta □ Pegawai negri
□ Pegawai swasta □ Siswa /Mahasiswa
□ Tidak bekerja □ Pensiun
 d. Tinggal bersama
□ Keluarga □ Orang Tua □ Anak □ Mertua
□ Sendiri □ Panti asuhan □ Jompo
e. Status Ekonomi :
□ Pembayaran personal □ Jaminan perusahaan
f. Spiritual dan nilai- nilai
1. Keyakinan / Agama :
□ Islam □ Katolik □ Protestan □ Hindu
□ Budha □ Khong Hu Chu
2. Nilai-Nilai _____

g. Budaya/ Bahasa:
□ Indonesia □ daerah
RESIKO JATUH
1. Apakah pasien mengalami resiko jatuh?
□ Tidak □ Ya (lakukan asesmen dengan
asesmen resiko jatuh)
2. Apakah pasien perlu restrain/pengikat?
□ Tidak □ Ya (rujuk ke persetujuan restrain)

Fungsional
Get Up and Go
1. Cara berjalan :
□ Sempoyongan □ limbung
2. Alat bantu :
3. Prothesis :
4. Cacat tubuh :
5. ADL :
□ Mandiri □ Dibantu
6. Riw.Jatuh dalam 3 bulan terakhir : □ Ya □ Tidak

NILAI
Tanggal
SELF-CARE
A. MAKAN
B. Merias diri
C. Mandi
D. Berpakaian untuk tubuh bagian atas
E. Berpakaian untuk tubuh bagian bawah
F. Toileting

KONTROL SPINCTER
G. Manajemen bladder (buang air kecil)
H. Manajemen bowel (buang air besar)

MOBILITY
Transfer :
I. Tempat tidur,kursi, kursi roda
J. Toilet
K. Tempat duduk mandi, bak mandi, shower

LOCOMOTION
L. Berjalan/lengan kursi roda
M.Tangga

KOMUNIKASI
N. Komprehensif (menyeluruh)
O. Ekspresi

KOGNITIF SOSIAL
P. Sosial Interaksi
Q. Memecahkan persoalan
R. Daya ingat
SKOR TOTAL
pengkaji

Mandiri Keterangan :
7 : Mandiri tanpa modifikasi/alat bantu - Jika skor total 38 atau ˂ 38 pasien
6 : Mandiri dengan modifikasi/alat bantu termasuk kategori ketergantungan penuh.
Ketergantungan dengan modifikasi/alat bantu - Jika skor total 39 sampai 95 pasien
5 : Perlu pendampingan termasuk kategori ketergantungan sedang
4 : Bantuan minimal - Jika skor total 96 sampai 133 pasien
3 : Bantuan sedang termasuk kategori mandiri
Ketergantungan penuh
2 : Bantuan maksimal
1 : Bantuan penuh
Pengkaji,

( )
 PETUNJUK PENGISIAN ASESMEN GERIATRI KOMPERHENSIF

Kolom Identitas : Diisi oleh perawat/bidan dan atau dokter dengan

melihat data identitas yang ada pada lembar masuk
pasien.

1. Alasan masuk RS (Keluhan : Diisi oleh perawat, bidan, atau dokter mengenai
utama saat masuk RS) keluahan utama saat pasien masuk rumah sakit.

2. Riwayat opname : Diisi oleh perawat, bidan atau dokter dengan mengisi
sebelumnya: tanggal riwayat opname, rumah sakit saat pasien
dirawat, diagnosa pasien, lama perawatan saat pasien
opname.
3. Riwayat kesehatan lain : Diisi oleh perawat, bidan atau dokter tentang riwayat
kesehatan lain pasien seperti gangguan sosial,
psikologis, atau kejiwaan
4. Riwayat alergi : Diisi oleh perawat, bidan atau dokter tentang riwayat
alergi obat atau makanan yang pernah dialami pasien.
5. Dignosa utama : Diisi oleh dokter sesuai dengan kondisi pasien dan hasil
pemeriksaan penunjang lainnya.
6. Diagnosa tambahan : Diisi oleh dokter sesuai dengan kondisi pasien dan hasil
pemeriksaan penunjang lainnya.
7. Terapi yang diperoleh : Diisi oleh dokter, perawat atau bidan sesui dengan
terapi yang diperoleh pasien.
FORM PENILAIAN
Dibuat tanggal Diisi oleh perawat atau bidan dibagian poli, igd, saat
: pasien dilakukan pengkajian pertama dan dianjurkan
untuk rawat inab, untuk selanjutnya pengisian
dilakukan oleh perawat atau bidan di bagian rawat inap,
dalam kelang waktu 2-3 hari selama perawatan.
Diisi oleh perawat atau bidan sesuai dengan kriteria
SELF CARE :
yang ada
KONTROL SPINCTER : Diisi oleh perawat atau bidan sesuai dengan kriteria
yang ada
MOBILITY : Diisi oleh perawat atau bidan sesuai dengan kriteria
yang ada
LOCOMOTION : Diisi oleh perawat atau bidan sesuai dengan kriteria
yang ada
KOMUNIKASI : Diisi oleh perawat atau bidan sesuai dengan kriteria
yang ada
KOGNITIF SOSIAL : Diisi oleh perawat atau bidan sesuai dengan kriteria
yang ada
SCOR TOTAL : Jumlah keselurahan perpoin ditotal sehingga
didapatkan nilai secara keseluruhan tentang kondisi
pasien, dari nilai tersebut dapat dilihat peningkatan
pengkaji atau penurun kondisi pasien.
:
Diisi oleh perawat atau bidan yang saat itu mengkaji
kondisi pasien, ditulis nama jelas disertai tanda tangan.