Sa Akhir

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 5 10 SK Ka Pkm belum ada
EP 2 5 10 Belum jelas
EP 3 5 10 Hanya melalui pertemuan kader
EP 4 0 10 Belum ada
EP 5 0 10 Belum ada
Ep 6 0 10 Belum ada
Jumlah 15 60 25.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 5 10 Hanya melalui kotak saran
EP 2 0 10 Belum ada
EP 3 0 10 Belum ada
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 0 10 Belum ada
EP 2 0 10 Belum ada
EP 3 0 10 Belum ada
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Belum melalui analisis kebutuhan masyarakat
EP 2 10 10
EP 3 0 10 Belum dilakukan
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 30 50 60.00%
EP 1 0 10 Belum ada
EP 2 0 10 Belum ada
EP 3 0 10 Belum ada
EP 4 0 10 Belum ada
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 0 10 Belum ada
EP 2 0 10 Belum ada
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Belum ada evaluasi
EP 2 5 10 Belum ada
EP 3 10 10
EP 4 5 10 Belum lengkap
Ep 5 5 10 Belum lengkap
Ep 6 5 10 Belum lengkap
Jumlah 35 60 58.33%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 Ada yang tidak sesuai
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 0 10 Belum ada SOP
EP 2 5 10 Tidak Lengkap
EP 4 0 10 Belum ada
EP 5 0 10 Belum ada
EP 6 0 10 Belum ada
EP 7 0 10 Belum ada
EP 8 10 10 -
EP 10 0 10 Belum ada SOP / SK

EP 11 10 10 -
Jumlah 25 110 22.73%

EP 2 0 10 Belum ada
EP 3 0 10 Belum ada
EP 4 0 10 Belum ada
Jumlah 0 40 0.00%

EP 2 `10 10 -
EP 3 10 10 -
EP 4 10 10 -
EP 5 0 10 Belum ada
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 10 10 -
EP 2 0 10 Belum ada
EP 3 10 10 -
EP 4 0 10 Belum ada
EP 5 0 10 Belum ada
Jumlah 20 50 40.00%
Total Skor 195

Total EP 590
CAPAIAN 33.05%
an Puskesmas (PPP)
APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Membuat SK jenis jenis pelayanan yang disediakan di Puskesmas
Membuat leaflet, brosur, poster tentang jenis jenis pelayanan
Lebih aktif dalam kegiatan kemasyarakatan melalui pengajian,PKK, Kegiatan Linsek dalam kegiatan survey kebutuhan masyarakat
Mendokumentasikan dan mengarsip hasil hasil idenfitikasi kebutuhan masyarakat
Dalam menyusun RUK dan RPK akan dipertimbangkan dengan hasil informasi kebutuhan masyarakat
Membuat notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas
Akan dibuat survey kepuasan kepada masyarakat, pasien/keluarga pasien

Membuat SOP/SPO tentang identifikasi ketubutan masyarakat
Membuat Dokumen bukti responterhadap umpan balik masyarakat
Membuat kegiatan INOVATIF

Melengkapi bukti inovasi
Mebuat hasil perbaikan mekanisme kerja untuk perbaikan mutu pelayanan
RUK yang akan datang akan disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
Penyusunan RUK dan RPK akan dilakuakan secara lintas program dan lintas sektor
Membuat SOP/SPO monitoring
Membuat SK tentang penetapan indikator untuk monitoring dan menilai kinerja
Membuat SOP/SPO monitoring analisis monitoring dan TL monitoring
Membuat Revisi rencana berdasarkan hasil monitoring
Melengkapi papan informasi yang sudah ada

Menyusun notulen dengan lengkap
Melakukan evaluasi berdasarkan survey kepada pengguna layanan

Melakukan evaluasi berdasarkan survey kepada pengguna layanan
Melengkapi pengeras suara di setiap poli

Melengkapi pengeras suara di setiap poli
Semaksimal mungkin melaksanakan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah dibuat
Membuat SOP/SPO koordinasi dan intregrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan
Melengkapi bukti pendokumentasian dan pencatatan kegiatan
Membuat SOP/SPO tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalan spesifik
Mendokumentasikan hasil kajian dan tindak lanjut terhadap masalah potensial
Mendokemtasikan bukti pelaksanaan kegiatan
Mendokemtasikan bukti pemberian informasi kepada masyarakat
Mendokemtasikan bukti perbaikan alur kerja
Membuat SOP/SPO koordinasi dalam pelaksanaan program
Membuat SK tentang penerapan manajemen resiko dalam pelaksanaan program maupun pelayanan , SOP/SPO tentang
penyelenggaraan pelayanan, tertib administrasi, pengembangan tehnologi untuk mempercepat proses pelayanan.
Membuat SOP/SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat

Membuat analisis rencana tindak lanjut
Mendokumentasikan tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
Mendokumentasikan tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
Membuat SOP/SPO penilaian kinerja oleh Pimpinan Dan Penanggung Jawab

-
-
-
Membuat rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
Membuat perbandingan data kinerja terhadap standar

BAB.II.
Puskesmas : PUSKESMAS SUKODONO
Kabuaten/Kota : LUMAJANG
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 10 70 14.29%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 25 60 41.67%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 40 60 66.67%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 0 10
EP 10 10 10
Jumlah 70 100 70.00%
Total Skor 495

Total EP 1210
CAPAIAN 55.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA/ANALISIS
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum pernah melakukan kalibrasi
Belum ada
-
-
-
-
Belum ada
Belum lengkap
Belum ada
Belum ada
-
-
Belum ada SOP
-
-
Belum ada
Belum ada
Belum ada
-
Belum lengkap
Belum ada
-
Belum ada
Belum ada
Belum ada SK
Belum ada
Belum ada SOP
Belum ada SK
Belum ada SOP
Belum ada SOP
Belum ada SOP
Belum ada SOP

Belum ada SOP
Belum ada
Belum ada SOP
-
Belum ada SOP
Belum ada SOP
Belum ada SOP

Belum ada SOP / SK
Belum ada SOP
Belum lengkap
Belum ada
Belum ada SOP
Belum ada SOP
Belum ada
Belum ada
Belum ada SOP
Belum ada SOP
Belum ada SOP
Belum ada SK
Belum ada SOP
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada SOP

Belum ada SK
Belum ada
-
-
-
Belum ada
Belum ada
-
-
-
-
Belum ada SOP
Belum ada
-
-
-
-
-
Belum ada SK
Belum ada SOP
Belum ada SOP
Belum ada SOP
Belum ada
Belum ada SK
-
Belum ada SK dan SOP
Belum ada SK
Belum ada
-
-
-
-
Belum ada SOP
Belum ada
-
-
Belum ada
Belum ada
-
-
-
-
Belum ada
-
Manajemen Puskesmas.(KMP).
Apa yang harus dikerjakan
Mempermudah/ mendahulukan pelayanan kepada orang dengan disabilitasd, anak anak, dan orang usia lanjut
Membuat jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Melaksanakan monitoring dan mendokumentasikannya
Membuat bukti monitoring
Membuat bukti tindak lanjut monitoring
Membuat jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Melaksanakan monitoring dan mendokumentasikannya
Membuat bukti monitoring
-
Menginventarisasi peralatan medis dan non medis yang memerlukan ijin
Membuat analisis kebutuhan tenaga
Melengkapi persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
Menevaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga yang sesuai dengan yang dipersyaratkan
Melengkapi persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada/ SIK bagi tenaga dokter , perawat , dan bidan
-
-
Membuat SOP/SPO komunikasi dan koordinasi
-
-
Mendokumentasikan bukti evaluasi pelaksanaan tugas melalui buku kegiatan harian
Mendokumentasikan bukti evaluasi struktur organisasi di buku kegiatan harian

Mendokumentasikan bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi di buku kegiatan harian
Melengkapi pola ketenagaan,pemetaan kompetensi dan rencana pengembangan kompetensi

Membuat pola ketenagaan,pemetaan kompetensi yang disusun berdasarkan kebutuhan
-
Melengkapi bukti rencana pengembangan kompetensi( STTPL, SERTIFIKAT PELATIHAN ,DLL)
Melengkapi bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
Membuat SK tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi karyawan baru

Membuat kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
Membuat SOP/SPO untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
Membuat SK tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas

Membuat SOP/SPO tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
Membuat SOP/SPO tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas
Membuat SOP/SPO tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan ,tata nil
Membuat SOP/SPO pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun penanggung jawab programdalam pelaksanaan tugas
Membuat SOP/SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja
Membuat struktur organisasi tiap tiap program
Membuat SOP/SPO pencatatan dan pelaporan, dokumen pencatatan dan pelaporan
-
Membuat SOP/SPO pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas
Membuat SOP/SPO komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan
Membuat Kerangka acuan, SOP/SPO instrumen tentang penilaian akuntabilitas Penanggungjawab program dan pelayanan
Membuat SK dan SOP/SPO pendelegasian wewenang
Membuat SOP/SPO umpan balik(pelaporan) dari pelaksana kepada penanggungjawab program dan Kapus untuk perbaikan
Melengkapi notulen / hasil minilokakarya lintas program dan lin sek

Membuat uaraian tugas dari masing masing pihak terkait
Membuat SOP/SPO komunikasi dan koordinasi dengan pihak pihak terkait
Membuat SOP/SPO evalusi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut
Melengkapi buku Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas, K A Penyelenggaraan Program
Melengkapi Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing masing Upaya Puskesmas
Membuat SOP/SPO Pelaksanaan kegiatan kegiatan Upaya Puskesmas
Membuat SK, Pedoman, dan SOP/SPO pengendalian dokumen dan SOP/SPO pengendalian rekaman
Membuat penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan dan SOP/SPO
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal

Membuat SOP/SPO komunikasi internal
Mendokumentasikan pelaksanaan komunikasi internal
Membuat bukti pendokumentasikan pelaksanaan komunikasi internal
Membuat bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Membuat SOP/SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen resiko, panduan manajemen resiko. Hasil pelaksanaan ma
Membuat hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan / dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya
-
-
-
-
Mendokumentasikan hasil tindak lanjut kegiatan pembinaan
Mendokumentasikan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya
-
-
-
-
Membuat SOP/SPO tentang audit penilaian kinerja pengelola keuangan
Membuat bukti hasil audit kinerja pengelola keuangan
-
-
-
-
-
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas

Membuat SOP/SPO pengumpulan , penyimpanan dan retrieving (pencarian kembali ) data
Membuat SOP/SPO analisis data
Membuat SOP/SPO pelaporan dan distribusi informasi
Mendokumentasikan bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas
-
Membuat SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
Membuat SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dlm upa
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Membuat peraturan internal karyawan sesuai dengan visi,misi,tata nilai dan tujuan Puskesmas
--
-
-
-
Membuat SOP/SPO monitoring kinerja pihak ketiga, instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak
-
-
Membuat program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas
Membuat jadwal pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas sesuai program kerja
-
-
-
-
Membuat jadwal pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
n ,tata nilai Puskesmas
kegiatan Puskesmas
perbaikan kinerja
naan manajemen resiko: identifikasi resiko, analisis resiko, pencegahan resiko

rja pihak ketiga
BAB.
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 20
Total EP 320
CAPAIAN 6.25%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA/ANALISIS
Belum ada SK
Belum ada
Belum ada
Belum ada SK
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada SOP
Belum ada
-
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada SOP
Belum ada
Belum ada
Belum ada SOP
Belum ada SOP

Belum ada
Belum ada
-
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Mutu Puskesmas (PMP)
0
Membuat SK penanggungjawab manajemen mutu
Membuat uraian tugas,wewenang,dan tanggungjawab manajemen mutu
Membuat pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
Membuat SK Kepla Puskesmas tentang Kebijakan mutu
Mendokumentasikan Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Membuat rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

Mengarsip bukti bukti pelaksanaan perbaikan mutui dan kinerja, notulen tinjauan manajemen
Membuat SOP/SPO Pertemuan Tinjauan manajemen. Hasil hasil pertemuan dan Rekomendasi
Membuat RTL terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelakasanaan tindak lanjut
Melengkapi notulen rapat
Membuat laporan kinerja dan analisis data kinerja

Membuat SOP/SPO audit internal.
Membuat laporan hasil audit internal
Membuat laporan tindak lajut temuan audit internal
Membuat SOP/SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal
Membuat SOP/SPO untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas

Mendokumentasikan pelaksanaan survey atau kegiatan forum forum pemberdayaan masyarakat
Membuat analisis dan tindak lanjut terhadap asupan
Mendokumentasikan pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja

Membuat SOP/SPO tindakan korektif
Membuat SOP/SPO tindakan preventif
Mendokumentasikan pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 5 70 7.14%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
Jumlah 10 60 16.67%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%
Total Skor 75
Total EP 530
CAPAIAN 14.15%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
FAKTA/ANALISIS
sudah dilakukan identifikasi melalui survei kebutuhan
ada instrumen tapi belum ada kerangka acuan
hasil identifikasi belum dianalisa
belum membuat rencana kegiatan
belum dikomunikasikan hasil identifikasinya
belum ada komunikasi dan koordinasi dengan linsek
belum menyusun rencana kegiatan tiap UKM
belum menyusun kerangka acuan pelaksanaan kegiatan tiap UKM

belum ada umpan balik dari hasil identifikasi
belum dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
belum ada perbaikan rencana kegiatan
belum ada tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun pelaksanaan
kegiatan
belum dilakukan identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan,penyelenggaraan

UKM, perubahan regulasi,pengembangan teknologi dan n perubahan pedoman/acuan
belum dilakukan identifikasi terhadap peluang inovaif untuk perbaikan pelaksanaan

kegiatan untuk mengatasi permasalahan
belum dilakukan pembahasan terhadap peluang-peluang inovatif
belum ada perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi pelaksanaan
kegiatan UKM
hasil evaluasi belum dikomuniksikan kepada linsek,linprog dan dikes
belum dibuat jadwal kegiatan tehadap rencana kegiatan

belum dilakukan pendataan terhadap pegawai yang kompeten
belum ada informasi terhadap jadwal kegiatan
belum dilaksanakan
belum dilaksanakan
belum dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM kepada masyarakat
belum dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM kepada linprog
belum dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM kepada linsek
belum ada evaluasi terhadap kejelasan informasi
belum ada tindak lanjut dari hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan selama ini belum terorganisasi

selama ini metode yang dilakukan selalu sama
selama ini alur tahapan kegiatan dikonunikasikan dengan kurang jelas
belum pernah ada evaluasi terhadap akses
belum pernah ada tindak lanjut terhadap evaluasi akses
sudah dilakukan konfirmasi terhadap perubahan jadwal ke sasaran langsung namun tidak
ada SOP pengaturan jika terjadi perubahan jadwal
sudah pernah dilakukan kesepakatan waktu dan tempat bersama sasaran kegiatan UKM
dan/atau masyarakat namun tidak ada SOP tentang penyusunan jadwal dan tempatl
pelaksanaan
sudah ada kesepakatan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan sasaran linprog
dan linsek namun tidak ada SOP tentang penyusunan jadwal dan tempatl pelaksanaan
sudah dilakukan monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan namun belum tertulis dan
belum ada SOP
selama ini sudah dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,ketepatan sasaran dan
tempat namun tidak secara tertulis dan belum ada SOP evaluasi
tidak semua hasil evaluasi dilakukan tindak lanjut
sudah dilakukan identifikasi terhadap permasalahan dan hambatan pelaksanaan kegiatan

namun tidak secara tertulis
sudah dilakukan analisa terhadap permasalahan dan hambatan pelaksanaan kegiatan
namun tidak tertulis
setiap ada kegiatan dilakukan rencana untuk mengatasi hambatan dan masalah dalam
pelaksanaan kegiatan
pelaksana kegiatan sudah melakukan upaya terhadap maslah dan hambatan dari hasil
analisa
tidak ada evaluasi terhadap keberhasilan tindak lanjut
sudah ada kotak saran dan kontak person keluhan masyarakat namun belum ada SK
belum ada media komunikasi untuk umpan balik keluhan masyarakat, karena selama ini
hanya ditampung
belum dilakukan analisa terhadap keluhan masyarakat secara keseluruhan
belum dilakukan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat
belum diberikan informasi umpan balik kepada masyarakat tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk menanggapi keluhan
sudah dilakukan penetapan indokator dan target pencapaian berdasarkan

pedoman/acuan yang ditanda tangani kapus
sudah dilakukan pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
belum dilakukan analisa terhadap capaian untuk tiap indikator
belum ada tindak lanjut terhadap analisa pencapaian indikator
ada dokumentasi namun sebagian dari hasil analisa dan tindak lanjut
rorientasi Sasaran (UKMBS)

membuat SOP identifikasis kebutuhan
membuat kerangka acuan
mencatat hasil analisa dan membuat rencana kegiatan
membuat rencana kegiatan dalam bentuk RPK
sosialisasi hasil survei kebutuhan masyarakat
membuat SOP koordinasi dan komunikasi linprog dan linsek
menyusun rencana kegiatan dalam bentuk POA
menyusun kerangka acuan pelaksanaan kegiatan tiap UKM

menganalisa hasil umpan balik setelah sosialisasi
dilakukan pembahasan umpan balik dengan membuat SOP
membuat rencana kegiatan yang sudah direvisi dengan ditanda tangani kapus
melakukan monitoring terhadap POA yang disusun tiap UKM
membuat pedoman/acuan yang baru setelah melakukan identifikasi
menyusun ceklist peluang-peluang perbaikan inovatif
mengadakan pertemuan lintas sektor dengan dicatat hasilnya di buku notulen pertemuan linsek
membuat rencana perbaikan inovatif yang dituangkan dalam bentuk RPK
mengadakan pertemuan lintas sektor dengan dicatat hasilnya di buku notulen pertemuan linsek
membuat jadwal kegiatan tehadap rencana kegiatan

dilakukan pendataan pegawai yang kompeten sesuai dengan pelaksana UKM
dilakukan sosialisasi terhadap informasi jadwal kegiatan ke masyarakat yang dipasang papan pengumuman maupun di
siarkan secara langsung lewat pertemuan kader
kegiatan akan disesuaikan dengan jadwal
kegiatan evaluasi dan tindak lanjut akan di tulis dibuku harian dan dokumentasi
Penyampaian informasi dicatat dibuku harian petugas saat pertemuan kader
Penyampaian informasi dicatat dibuku harian petugas saat minlok
Penyampaian informasi dicatat dibuku harian petugas saat pertemuan linsek
membuat ceklist umpan balik dari setiap pertemuan terhadap kejelasan informasi
membuat rencana tidak lanjut dan tindak lanjut hasil evaluasi
pemantauan terhadap pembuatan jadwal pelaksanaan kegiatan dan membuat kepanitiaan

membuat metode baru yang mana masyarakat lebih tertarik
membuat jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen yang lebih terarsip
dilakukan evaluasi terhadap akses melalui rapat
hasil evaluasi akan dilakukan tindak lanjut melalui rencana monitoring
membuat SOP pengaturan perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, bukti perubahan dipasang dipapan
pengumuman
membuat SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan
membuat SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan
membuat SOP monitoring, dan mencatat hasil monitoring dan diarsipkan
mencatat hasil evaluasi di buku kegiatan pelaksana kegiatan/ diarsip dengan ttd kapus dan membuat SOP evaluasi
membuat rencana kegiatan untuk tindak lanjut
identifikasi dilakukan saat rapat dan hasil identifikasi ditulis di buku rapat rutin
dilakukan analisa yang akan dicatat dibuku rapat rutin
menyusun rencana kegiatan
pembagian tugas dalam pelaksanaan kegiatan
melakukan evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan
membuat SK
membuat media dan SK

membuat analisa kebutuhan keluhan
melakukan tindak lanjut dan buktinya
membuat format laporan dalam penyampaian informasi terhadap umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan
membuat SK kepala puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM
membuat profil puskesmas

membuat format hasil analisa pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM dan dibahas saat rapat rutin
melakukan tindak lanjut dalam upaya perbaikan yang didokumentasikan dan dicatat di buku kegiatan
melengkapi dokumentasi analisa dalam bentuk tabel, foto ,dll
BAB.V. Kepemimpinan
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 20 70 28.57%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
Jumlah 5 60 8.33%
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%
EP 1 5 10
EP 2 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 15 70 21.43%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
Jumlah 60 70 85.71%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 280

Total EP 1010
CAPAIAN 27.72%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
FAKTA/ANALISIS
tidak ada SK
sudah ada pembagian penanggungjawan namun belum ada
SK penetapan penanggungjawab UKM
belum dilakukanl analisis
tidak ada tindak lanjut karena tidak dianalisis
tidak ada program orientasi dan SK

tidak ada perekrutan pegawai baru
tidak ada kerangka acuan

tidak ada buku ekspedisi dalam mengkomunikasikan
tidak ada evaluasi dan RTL
kegiatan dilaksanakan namun tidak ada SPO

kegiatan dilakukan tapi tidak ada kerangka acuan
kegiatan tidak terjadwal
tidak ada kerangka acuan dan bukti sosialisasi
tidak semua kegiatan disosisalisasikan dengan linprog dan
linsek
belum ada kejelasan peran linprog dan linsek
belum melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi
dan komunikasi dengan linprog dan linsek
belum melakukan identifikasi resiko

belum melakukan analisis resiko
belum ada rencana upaya pencegahan dan minimalisasi
resiko
belum melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi
resiko
belum ada evaluasi terhadap kegiatan upaya pencegahan
dan minimalisasi resiko
kejadian terlaporkan namun tidak ada bukti tertulis
kebijakan sudah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang

dituangkan dalam SK
rencana, kerangka acuan dan SOP pemberdayaan
masyarakat masih belum disusun
masyarakat terlibat dalam SMD dan didokumentasikan dan

hasilnya dituangkan dalam notulen, namun masih belum ada
SOP
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran sudah
dilakukan, namun masih belum ada SOP
ada kegiatan dalam pelaksanaan UKM yang bersumber dari

swadaya masyarakat,namun masih belum terdokumentasi
RUK ada
RPK ada
RUK dan RPK ada
rencana kegiatan ada
ada hasil kajian

ada hasil kajian
ada hasil analisis
tidak ada jadwal
monitoring pelaksanaan kegiatan sudah dilakukan oleh

penanggungjawab UKM, namun hasil monitoring belum
didokumentasikan
monitoring sudah dilaksanakan, namun masih belum ada
prosedur yang jelas
pembahasan hasil monitoring dilaksanakan, namun belum
ada SOP pembahasan
sudah ada penyasuaian rencana kegiatan, namun tidak
terdokumentasi
tidak ada prosedur yang jelas
proses dan hasil monitoring tidak didokumentasikan
proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan
tidak didokumentasikan
uraian tugas penanggungjawab UKM sudah terdokumentasi

uraian tugas pelaksana sudah terdokumentasi
dokumen berisi tugas, tanggung jawab dan kewenangan

dokumen meliputi tugas pokok dan tugas integrasi
uraian tugas sudah disosialisasikan namun tidak
didokumentasikan
dokumen uraian tugas sudah didistribusikan dengan
menggunakan form tanda tangan penerimaan
pelaksanaan tidak didokumentasikan
monitoring dilaksanakan namun tidak didokumentasikan
monitoring dilaksanakan namun tidak didokumentasikan

tindak lanjut hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas tidak
didokumentasikan
tindak lanjut hasil monitoring oleh Penanggungjawab UKM
tidak didokumentasikan
belum dilakukan kajian ulang uraian tugas

sudah melakukan identifikasi linprog dan linsek untuk
berperan aktif dalam pelaksanaan UKM dan menentukan
peran masing-masing dan didokumentasikan
sudah mengidentifikasi dan menguraikan peran linprog
sudah mengidentifikasi dan menguraikan peran linsek

sudah melaksanakan pertemuan linprog dan linsek dan
hasilnya dituangkan dalam notulen
tidak ada SK dan SOP

pelaksanaan komunikasi linprog dan linsek oleh
penanggungjawab UKM masih belum terdokumentasi
sudah melaksanakan koordinasi kepada linprog dan linsek

untuk tiap kegiatan, namun belum didokumentasikan
pelaksanaan koordinasi dengan linpog dan linsek tidak
dievaluasi
belum ada acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM

belum ada pengendalian dokumen

belum ada SK
belum ada prosedur
belum ada prosedur
belum ada prosedur
belum ada prosedur
belum ada aturan tertulis tentang tata nilai dan budaya
dalam pelaksanaan UKM
najemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

membuat SK kopetensi penanggung jawab
membuat SK penetapan penanggungjawab UKM

melakukan analisis
membuat rencana peningkatan kompetensi
-
-
-
-
membuat kerangka acuan kegiatan UKM

membuat buku ekspedisi dalam mengkomunikasikan
membuat evaluasi yang dituangkan dalam buku rapat rutin
membuat SOP kegiatan dan melengkapi buku kegiatan

membuat kerangka acuan dan buku kegiatan
membuat SOP pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan
membuat kerangka acuan dan notulen pertemuan linprog dan linsek
membuat SOP koordinasi

membuat kerangka acuan program yang memuat peran linprog dan linsek
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dan komunikasi dengan linprog dan linsek
membuat checklist identifikasi resiko akibat kegiatan UKM

membuat analisis resiko berdasarkan hasil identifikasi
membuat rencana upaya pencegahan
melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi resiko dan didokumentasikan
melakukan evaluasi kegiatan dan didokumentasikan

membuat form laporan
menyusun rencana, kerangka acuan dan SOP pemberdayaan masyarakat
membuat SOP kegiatan pelaksanaan SMD
membuat SOP tentang komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
membuat perencaan kegiatan yang akan dilaksanakan dan didokumentasikan
mendokumentasikan hasil monitoring yang telah dilakukan

membuat SOP dan jadwal pelaksanaan yang jelas
membuat SOP pembahasan hasil monitoring
mendokumentasikan hasil penyesuian rencana dan membuat notulen

membuat SOP tentang perubahan rencana kegiatan
mendokumentasikan keseluruhan proses dan hasil monitoring
mendokumentasikan keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan
mendokumentasikan pelaksanaan sosisalisasi
mendokumentasikan pelaksanaan sosisalisasi
mendokumentasikan pelaksanaan monitoring
mendokumentasikan pelaksanaan monitoring
mendokumentasikan tindak lanjut hasil monitoring
mendokumentasikan hasil monitoring
membuat SK, SOP kajian ulang uraian tugas

melaksanaan kajian uraian tugas dan mendokumentasikan hasil pelaksanaan
merevisi ulang uraian tugas sesuai dengan hasil pelaksanaan kajian ulang
menetapkan hasil revisi uraian tugas
membuat kerangka acuan program yang memuat peran linprog dan linsek
membuat SK dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi progam
penanggungjawab UKM melakukan komunikasi linprog dan linsek dan didokumentasikan
mendokumentasikan pelaksanaan koordinasi dengan linprog dan linsek
melakukan evaluasi tehadap pelaksanaan koordinasi dengan linprog dan linsek dan membuat rencana tindak lanjut
menetapkan SK Kepala Puskesmas dan membuat SOP yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas
membuat panduan pengendalian dokumen kebijakan, format-format dokumen dan SOP
membuat SOP pengendalian peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang menjadi acuan sebagai dokumen
eksternal, dan melaksanakan pengendalian dokumen eksternal
membuat SOP penyimpanan dan pengendalian arsip catatan rekaman hasil pelaksanaan kegiatan
membuat SK tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM

membuat SOP monitoring, jadwal pelaksanaan dan melaksanakan sesuai dengan prosedur
penanggungjawab UKM memahami kebijakan dan prosedur yang sudah dibuat
melaksanakan kegiatan sesuai dengan prosedur dan didokumentasikan
melakukan evaluasi terhadap prosedur setiap tahun dan hasilnya didokumentasikan
membuat SK aturan, tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
memahami aturan, tata nilai dan budaya yang telah dibuat
melaksanakan aturan, tata nilai dan budaya yang telah dibuat
melakukan tindak lanjut apabila pelaksanaan tidak sesuai dengan aturan dan mendokumentasikan
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 10 60 16.67%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 20
Total EP 290
CAPAIAN 3.64%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA/ANALISIS
sudah ada komitmen
belum ada kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan
belum ada tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan secara tertulis
tidak semua penanggung jawab UKM dan pelaksana memahami upaya

perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM
puskesmas
belum dilakukan rencana perbaikan kinerja
sudah pernah dilakukan kesempatan untuk menyampaikan pendapat inovatif

untuk perbaikan program kegiatan UKM namun belum maksimal
belum ada pertemuan untuk membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
dilakukan
belum ada penilaian terhadap kinerja masing-masing penangungjawab UKM
belum ada komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan
tidak ada rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja
belum melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan
belum ada keterlibatan linprog dan linsek dalam pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja
belum ada bukti saran inovatif dari linsek dan linprog
belum ada peran aktif linprog dan linsek dalam penyusunan rencana perbaikan
kinerja
belum ada peran aktif linprog dan linsek dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
sudah dilakukan survei
belum dilakukan pertemuan dalam memberikan masukan untuk perbaikan
kinerja
belum terlaksana pertemuan sehingga belum ada keterlibatan dalam
perencanaan perbaikan kinerja dari tokoh masyarakat,
belum terlaksana pertemuan sehingga belum ada keterlibatan dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja dari tokoh masyarakat,
belum ada SK, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja

tidak ada dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja yang sesuai prosedur
belum sosialisasi kepada pelaksana, linprog dan linsek ttg kegiatan perbaikan
kinerja
belum ada rencana kaji banding

belum menyusun intrusmen kaji banding
belum melkukan kegiatan kanji banding
belum melakukan identifikasi berdasarkan hasil kaji banding dalam bentuk
rencana perbaikan kinerja
belum melakukan perbaikan kinerja
belum melakukan evaluasi kegiatan kaji banding
belum melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah kegiatan kaji
banding
rja dan MDGs. (SKM).

memasang komitmen ditempat terbuka
membuat SK peningkatan kinerja
membuat SK tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
kapus memberikan pemahaman terhadap kebijakan dan tata nilai
membentuk tim mutu untuk membuat rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut
memberikan lagi kesempatan untuk menyampaikan pendapat inovatif untuk perbaikan program kegiatan dengan
melengkapi bukti inovasi jika sudah ada masukan
melakukan pertemuan yang didokumentasikan dalam notulen
membuat indikator penilaian kinerja penanggung jawab UKM
membuat komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan
membuat rencana perbaikan kinerja berdasarkan monitoring
membuat format pelaksanaan kinerja perbaikan
ada notulen pelaksanaan pertemuan
saran inovatif dicatat di buku notulen/buku kegiatan

adanya penyusunan rencana perbaikan kinerja yang didokumentasikan
dokumentasi peran aktif linprog dan linsek dalam pelaksanaan perbaikan

ada bukti instrumen
mengadakan pertemuan yang didokumentasikan dalam buku notulen
membuat SK, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja

mendokumentasikan kegiatan perbaikan kinerja yang sesuai prosedur
mengadakan pertemuan dengan bukti notulen
membuat rencana kaji banding

menyusun intrusmen kaji banding
menyiapkan form laporan kaji banding
membuat rencana berdasarkan hasil kaji banding dalam bentuk rencana perbaikan kinerja
membuat form laporan pelaksanaan perbaikan

menyiapkan form hasil evaluasi kaji banding
melukan evaluasi dan didcatat di notulen
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5
0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 5 70 7.14%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 30 60 50.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
Jumlah 5 70 7.14%

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 0 10
EP 2 5 10
Jumlah 5 20 25.00%

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
Jumlah 25 80 31.25%

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 25 70 35.71%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%
EP 1 0 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 0 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 265

Total EP 1510
CAPAIAN 17.55%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA/ANALISIS
belum ada SK & SOP pendaftaran
1. sudah terpasang ( perlu perbaikan)
2. belum ada SOP Pendaftaran
1. Belum ada SOP Pendaftaran
2. Belum ada tim mutu
3. belum ada telusur ( cek list)
Belum ada telusur ( questioner)
1.Sudah ada kotak saran, call center keluhan pelanggan
2. Belum ada form survei kepuasan pelanggan
3. Belum ada SOP kepuasan pelanggan
belum ada survei dan tindak lanjut hasil survei
1.Belum ada SOP pendaftaran/SOP identifikasi pasien
2.Belum ada pelaksanaan pendaftaran sudah menunjukkan upaya menjamin keselamatan pasien(chek
list)
1. Sudah ada media informasi tentang pendaftaran(leaflet,brosur banner)

1. Sudah ada media informasi tentang pendaftaran(leaflet,brosur banner)
2.Belum ada evaluasi terhadap penyampaian informasi (chek list&quesioner)
1.Belum ada SOP penyampaian informasi/SOP Pendaftaran
2.Sudah ada media informasi tentang pendaftaran(leaflet,brosur banner) tetapi belum lengkap
1.Sudah ada pemberian informasi di tempat pendaftaran
1. Belum ada media informasi tentang fasilitas rujukan
2.Belum ada MOU dengan tempat rujukan
Belum ada MOU dengan tempat rujukan
1. Belum ada informasi tentang hak dan kewajiban pasien

1.Belum ada check list
1.Belum ada SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien/SOP Pendaftaran
2.Belum ada chek list,questioner)
3.Belum ada hak dan kewajiban pasien di tiap ruangan
Tenaga loket yang ada belum terlatih
Tenaga loket yang ada belum terlatih
1.Belum ada SOP Pendaftaran
2.Belum ada form survei (chek list&quesioner)
1.Belum ada SOP koordinasi antar unit kerja (antara pendaftaran dan unit penunjang lain
2. Belum ada SOP transfer pasien
Belum ada form Survei (cek list&quesioner)
Belum ada SOP pelayanan klinis

1. Belum ada SOP pelayanan klinis
2.Belum ada form chek list tentang pemberian informasi dan pemahaman pasien tentang alur
pelayanan klinis
1. Sudah ada papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan (perlu perbaikan)
2. Sudah ada bagan alur pelayanan klinis
1. Belum ada SOP Penanganan Komplain

2.Belum ada form survei kebutuhan
3. Belum ada form check list identifikasi hambatan
1. Belum ada SOP Penanganan Komplain
2. Belum ada form check list identifikasi hambatan
Belum ada form check list identifikasi hambatan
Belum ada SOP Pengkajian Awal klinis

1. Belum ada SK petugas pelayanan klinis
2. Belum semua tenaga klinis mempunyai sertifikat kompetensi
1.Belum ada SOP Pelayanan Medis
2. Belum ada SOP Askep
3. Belum ada dokumen Standart Profesi (UU Kedokterran, UU keperawatan< UU Kebidanan)
4. Kelengkapan rekam medis
1. Belum ada SOP Pengkajian Awal klinis

2. Dokumen peraturan tentang rekam medis
Belum ada SOP Pengkajian Awal klinis
1. Ada SOP Triase

2. Belum ada buku Pedoman triase
Belum semua petugas UGD mempunyai sertifikat pelatihan
Ada SOP Triase
Belum ada SOP Rujukan Pasien
1. Belum ada SK
1. Belum ada SK
2. belum ada SOP tim interprofesi
3. Belum ada SOP home care
1. Belum ada SK pendelegasian wewenang
2. Belum ada SOP Pendelegasian
1. Sudah ada daftar inventaris peralatan klinis

2. Belum ada standart peralatan klinis di puskesmas
Alat belum terkalibrasi
1. belum ada SK Pengurus barang/ pemeliharaan sarana
2. Belum ada SK Petugas sterilisasi
3. SOP pemeliharaan alat/sarana
4. SOP Sterilisasi alat 5.Belum ada kerjasama pengolahan
limbah (IPAL)
1. Belum ada SK Pelayanan klinis terpadu

2. Belum ada SOP Pelayanan klinis terpadu
1. Belum ada SK Pelayanan klinis terpadu
2. Belum ada form chek list pelayanan klinis terpadu
1. Belum ada SOP audit klinis
2. Belum ada form chek list evaluasi layanan klinis dg rencana terapi/rencana asuhan
belum ada hasil evaluasi layanan klinis dg rencana terapi/rencana asuhan
Belum ada bukti evaluasi pelaksaan tindak lanjut
Belum ada SOP Pelayanan klinis

Kelengkapan rekam medis
Hak dan kewajiban belum terpasang
Belum ada SOP Pelayanan klinis terpadu

Belum ada SOP pemberian informasi efek samping dan resiko pengobatan
Belum ada SOP KIE Pasien
Sudah ada form informed consent
Belum ada SOP Rujukan

1. Belum ada SOP Rujukan

2. Sudah ada resume klinis pasien yang dirujuk
Sudah ada resume klinis pasien yang dirujuk
1. Belum ada SOP Rujukan

2. Sudah ada lembar monitoring
Belum semua tenaga klinis mempunyai sertifikat kompetensi
1. Belum ada SOP Pelayanan medis

2. Panduan praktek klinis (Permenkes no 5 th 2015)
Belum ada SOP Pelayanan medis
1. Belum ada SOP Pelayanan medis
2. Belum ada chek list pelayanan pasien
1. Belum ada SOP Pelayanan klinis
2. Belum ada chek list pelayanan pasien
Sudah ada rekam medis (perlu dilengkapi)
Sudah ada form informed consent
Belum ada daftar kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
1. Belum ada SK Petugas gawat darurat
2. Ada SOP Kegawatdaruratan pasien
Belum ada SOP penanganan pasien berisiko tinggi
Belum ada SOP Universal Precaution
1. Belum ada SK Petugas pemberi cairan

2. Sudah ada SOP Pemberian cairan intravena (perlu diperbaiki)
1. Kelengkapan rekam medis
2. Sudah ada lembar pemberian obat/cairan IV
1. SOP Mutu layanan klinis

2. Belum ada daftar indikator klinis pemantauan dan evaluasi layanan klinis (chek list)
Belum ada chek list
Belum ada data hasil monitoring dan evaluasi
Belum ada data analisis hasil monitoring dan evaluasi
Belum ada
1. Belum ada SK Inventaris, analisis dan tindakan keluhan

2.Belum ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan pasien
Belum ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan pasien (SOP Pengaduan)
Belum ada hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
1. Belum ada SK penulisan rekam medis lengkap

2. Belum ada SOP layanan Klinis
1. Belum ada SK kesinambungan pelayanan
2. Belum ada SOP layanan Klinis
Belum ada chek list kesinambungan pelayanan pasien
1. Belum ada SOP penolakan pasien

2. Belum ada media informasi hak dan kewajiban pasien
3. Belum ada Sk hak dan kewajiban pasien
Sudah ada Form penolakan tindakan medis
Belum ada chek list penyampaian minformasi konsekuensi penolakan tindakan dan kelanjutan
pengobatan
kelengkapan rekam medis
Sudah ada form p[enolakan
Belum ada chek list penyampaian minformasi tanggung jawab penolakan tindakan dan kelanjutan
pengobatan
kelengkapan rekam medis
Belum ada SK tentang jenis2 sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas

Belum ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
Belum ada SOP pemberian anestesi lokal/sedasi
Belum ada lembar monitoring pasien selama dilakukan anestesi lokal/sedasi

Belum ada SOP bedah minor
1.Belum ada SOP Informed consent

2. Ada form Informed consent
Belum ada SOP bedah minor
1. Belum ada SOP KIE Pasien

2. Belum ada Chek list pelaksaan kie pasien
1. Belum ada SOP KIE Pasien
2. Panduan penyuluhan pada pasien
Ada media/panduan penyuluhan pada pasien tetapi belum lengkap
Belum ada hasil evaluasi penyampaian KIE pasien (quesioner, chek list)
1. Belum ada SOP pemesanan, penyimpanan, penyiapan,distribusi dan pemberian makanan pada pasien
ranap
2. Daftar menu makanan pasien ranap
ranap
2. Daftar menu makanan pasien ranap
1. Pengajuan kerangka acuan pelatihan gizi klinis bagi petugas gizi
ranap
Belum ada daftar variasi menu makanan sesuai kondisi pasien ranap
Belum ada SOP KIE pemberian dan penyediaan makanan
Belum ada SOP pemesanan, penyimpanan, penyiapan,distribusi dan pemberian makanan pada pasien
ranap
Belum ada SOP pemesanan, penyimpanan, penyiapan,distribusi dan pemberian makanan pada pasien
ranap
ranap
2. Sudah ada jadwal pelaksaan distribusi makanan
1. Belum ada kerangka acuan pengajuan tenga ahli gizi

2. Belum ada SOP asuhan gizi
1. Belum ada SOP asuhan gizi
2. Belum ada SOP layanan klinis terpadu
Belum ada chek list monitoring gizi pasien
Belum ada SOP Pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

Belum ada SK Penetapan penanggung jawab pemulangan pasien
Belum ada SOP Pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
Belum ada SOP Rujuk balik dari nfaskes rujukan
Belum ada SOP rujukan
1. Belum ada SOP Pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

2. Belum ada SOP rujukan
Belum ada chek list penyampaian informasi kepada pasien
1. Belum ada SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi
2. Belum ada evaluasi chek list penyampaian informasi kepada pasien
Belum ada SOP transportasi rujukan
1. Belum ada SOP rujukan
2. Form informed consent
ntasi Pasien (LKPP).

1.SK Petugas loket
2. Kerangka acuan pembentukan tim mutu
3. SK Tim Mutu
4. Kerangka acuan pembentukan tim K3
5. SK tim K3
6. SOP Pendaftaran
7. Revisi bagan alur pendaftaran
8. Chek list petugas loket tentang pemahaman dan pelaksaan prosedur
9. Quesioner pemahaman pasien tentang alur pelayanan
1. Revisi media informasi pendaftaran

2. Media informasi tentang fasilitas rujukan
3. Kerangka acuan MOU tempat rujukan
1. Pemasangan hak dan kewajiban pasien di tiap ruangan

2. SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien (SOP Pendaftaran)
3. Chek list tentang penyampaian dan pemahaman hak dan kewajiban pasien selama pendaftaran
4. Quesioner tentang pemahaman hak dan kewajiban pasien
5. kerangka acuan pelatihan kompetensi petugas pendaftaran
6. Form survei (chek list&quesioner) tentang keramahan, respon dan kecepatan pendaftaran
1. SOP pelayanan klinis
2. Form chek list tentang pemberian informasi dan pemahaman pasien tentang alur pelayanan klinis
3. Revisi brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
1. SOP Penanganan Komplain

2. Form survei kebutuhan
3. Form check list identifikasi hambatan
1. SK petugas pelayanan klinis

2. Kerangka acuan pendidikan dan pelatihan untuk kompetensi tenaga klinis(seminar, pelatihan)
3. SOP Pelayanan Klinis/Medis
4. SOP Askep
5. melengkapi pengisian rekam medis
6. Dokumen Standart Profesi (UU Kedokterran, UU keperawatan< UU Kebidanan)
1. Kerangka acuan pengajuan tenaga rekam medis

2. SOP Pengkajian Awal Klinis
3. Dokumen peraturan tentang rekam medis
1. SK Petugas UGD
2. Revisi SOP Triase
3. Kerangka acuan pelatihan kegawatdaruratan petugas UGD
4. Buku Pedoman triase
5. SOP Rujukan Pasien
1. Kerangka acuan pendidikan dan pelatihan untuk kompetensi tenaga klinis(seminar, pelatihan)
2. SK petugas pelayanan klinis
3. SK petugas pelayanan klinis terpadu(Interprofesi)
4. SK Pendelegasian wewenang
5.SOP Pendelegasian wewenang
1. SK Pengurus barang/ pemeliharaan sarana

2. SK Petugas sterilisasi & SK Tim PPI
3. Kerangka acuan pengajuan kalibrasi alat & pembentukan tim PPI
4. SOP pemeliharaan alat/sarana
5. SOP Sterilisasi alat
6. Standart peralatan klinis di puskesmas
7. Jadwal pemeliharaan alat
1. SK tim pelayanan terpadu

2. SOP Pelayanan klinis terpadu
3. Form chek list pelaksanaan prosedur pelayanan klinis terpadu
Idem
1. SOP pemberian informasi efek samping dan resiko pengobatan

2. SOP KIE Pasien
1. SK Pembuat informed consent
2. SOP Informed consent
SK pembuat rujukan
Idem
Idem
Idem
1. SOP Pelayanan medis

2. Chek list pelayanan pasien
1. SOP Kegawatdaruratan pasien
2. SOP penanganan pasien berisiko tinggi
3. SOP Universal Precaution
4. Daftar kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
1. SK Petugas pemberi cairan

2. Revisi SOP Pemberian cairan intravena
3.Revisi lembar pemberian obat/cairan IV
1. SOP Mutu layanan klinis

2. Daftar indikator klinis pemantauan dan evaluasi layanan klinis (chek list)
1. SK Inventaris, analisis dan tindakan keluhan

2. SOP identifikasi dan penanganan keluhan pasien (SOP Pengaduan)
1. SK penulisan rekam medis lengkap

2. SK kesinambungan pelayanan
1. SK hak dan kewajiban pasien

2.SOP penolakan pasien
3. Chek list penyampaian informasi konsekuensi penolakan tindakan dan kelanjutan pengobatan
1. SK tentang jenis2 anestesi lokal/sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas

2. SK tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan anestesi lokal/sedasi
3. SOP pemberian anestesi lokal/sedasi
SOP Tindakan pembedahan
1. SOP KIE Pasien

2. Media/panduan penyuluhan pada pasien (brosur,leaflet, banner)
3. Chek list pelaksaan kie pasien
4. Panduan penyuluhan pada pasien
5. Quesioner pelaksaan kie pasien
1. SOP pemesanan, penyimpanan, penyiapan,distribusi dan pemberian makanan pada pasien ranap
2. Revisi daftar menu makanan pasien ranap

3. Kerangka acuan pelatihan gizi klinis bagi petugas gizi
4. MOU dengan catering (memuat prosedur pemesanan, penyimpanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pad
pasien ranap)
Idem
1. Kerangka acuan pengajuan tenga ahli gizi

2. SOP asuhan gizi
3. Chek list monitoring gizi pasien
4. SK Pendelegasian
1. SK penanggung jawab pemulangan pasien

2. SOP Pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
3. SOP Rujuk balik dari faskes rujukan
Idem
SOP transportasi rujukan
BAB.VIII. M
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
EP 11 0 10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
Jumlah 45 80 56.25%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
Jumlah 15 90 16.67%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
Jumlah 10 80 12.50%

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 10 60 16.67%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%
Total Skor 140
Total EP 1720
CAPAIAN 8.14%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA/ANALISIS
1.Belum ada sarana ( ruangan ) laboratorium
2.Belum ada tenaga yang kompeten
3.Belum ada alat alat laboratorium
4.Belum ada reagen
5.Belum ada MOU dengan lab luar
6.Belum ada KAK&SK tim K3
7.Belum ada MOU dengan lab luar
8.Belum ada KAK& SK pembentukan tim PPI
1.Belum ada KAK petugas laboratorium
2.Belum ada SK petugas lab
3. Belum ada SOP pelayanan lab

1.Belum ada KAK petugas lab

2.Belum ada MOU
dengan lab luar
4.Belum ada KAK&SK tim PPI

5.Belum
ada KAK pengolahan limbah
6.Belum ada SOP permintaan
pemeriksaan,penerimaan spesimen,pengambilan
1.Belum ada KAK petugas lab dan
3.Belum ada SOP pemeriksaan laboratorium
1.Belum ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium,hasil pemantauan,tindak lanjut pemantauan
2.Belum ada jadwal
pemantauan
3.Belum ada Dokumentasi hasil pemantauan
4.Belum ada RTL hasil pemantauan
1.Sudah ada SK koordinator pelayanan klinis 2.Belum ada SOP
penilaiana ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan
tindak lanjut hasil evaluasi
3.Belum ada jadwal evaluasi
4.Belum ada pendokumentasian hasil evaluasi
5.Belum ada RTL hasil evaluasi
1. Belum ada MOU dengan lab luar
2. Belum ada SOP pelayanan diluar
jam kerja
1. Belum ada KAK& SK tim K3
2.Belum ada KAK &SK tim PPI
3.Belum ada SOP pemeriksaan laboratorium
yang beresiko tinggi
1.Belum ada KAK tim K3
2.Belum ada SK tim K3
3.Belum ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas

1.Belum ada KAK tim K3
2.Belum ada SK tim K3
3.Belum ada SOP pementauan terhadap alat

pelindung diri
4.Belum ada SOP pementauan
1.Belum ada MOU pengolahan limbah lab
2.Belum ada SOP pengelolaan B3
3.Belum ada SOP pengelolaan
limbah hasil pemeriksaan laboratorium
5.Belum ada KAK&SK tim PPI

Belum ada SOP pengelolaan reagen
1.Belum ada MOU pengolahan limbah
2.Belum ada KAK &SK tim K3
3.Belum ada KAK&SK
4.Belum ada SOP pengelolaan limbah
1.Belum ada SK waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium
2.Belum ada SK waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen ( cito )
3. Belum ada jadwal pelaporan
4. Belum ada bukti dokumentasi
pelaporan 5.Belum ada KAK&SK tim
mutu
1.Belum ada KAK&SK tim mutu
2. Belum ada SOP pemantauan
waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien
urgen / gawat darurat
3. Belum ada SOP hasil pemantauan
4.Belum
ada check list
5.Belum ada dokumentasi pelaporan
2. Belum ada dokuntasi
pelaporan
Belum ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang

kritis,rekam medis
kritis:penetapan nilai ambang kritis bagi pasien
kritis,rekam medis
Belum ada pencatatan hasil laboratorium yang kritis di rekam
medis
1. Belum ada SOP monitoring,hasil monitoring,tindak lanjut
monitoring,rapat-rapat mengenai monitoring mengenai
pelaksanaan pelayanan laboratorium
2. Belum ada dokumentasi
Belum ada SK jenis reagensia dan bahan bahan yang harus tersedia
Belum ada SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak

tersedia(batas buffer stok untuk melakukan order)
Belum ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
Belum ada panduan tertulis untuk evaluasi reagensia,bukti evaluasi
dan tindak lanjut
Belum ada SOP pelabelan
Belum ada SK tentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium
Belum ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
Belum ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
Belum ada SOP evaluasi terhadap rentang nilai,hasil evaluasi dan
tindak lanjut

2.Belum ada SK pengendalian mutu laboratorium
1.Belum ada SOP pebilaian,penyediaan dan penggunaan obat

2.Belum ada tenaga apoteker dan SK pelimpahan wewenang
1.Belum ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
1.,Sudah ada SK penanggungjawab obat (Kapus )
1.Belum ada SK penanggung jawab penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat
2.Belum ada SOP tentang penyediaan obat
yang menjamin ketersediaan obat
1.Belum ada SK pelayanan obat 24 jam
Sudah ada formularium puskesmas
Belum ada SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium,
hasil evaluasi dan tindak lanjut
Belum ada SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan
formularium,hasil evaluasi dan tindak lanjut
Belum ada SK persyaratan petugas yang berhak memberikan resep
dan SK pelimpahan wewenang
Belum ada SK persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
1. Belum ada pelatihan bagi petugas yang diberi kewenanangan

menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan.
2.Belum ada SK pelatihan bagi petugas yang diberi
kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
1.Belum ada SK peresepan,pemesanan dan pengelolaan obat
2.Belum ada SOP
peresepan,pemesanan dan pengelolaan obat
Belum adaSOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kadaluarsa,pelaksanaan FIFO dan FEFO,kartu stok/kendali
Sudah ada bukti pelaksanaan pengawasan(buku laporan,buku
kunjungan pengawasan)
1.Belum ada SK peresepan psikotropika dan narkotika
2.Belum ada SOP peresepan psikotropika dan
narkotika
1.Belum ada SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga 2.Belum ada SOP penggunaan
obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
Belum ada SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan
psikotropila dan narkotika
Belum ada SOP penyimpanan obat

Belum ada SOP pelaksanaan penyimpanan obat
1.Belum ada SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
2.Pemberian obat kepada pasien dan
pelabelan belum jelas
1.Belum ada SOP pemberian informasi penggunaan obat
2. Belum ada check list
dan kuesioner pemberian informasi penggunaan obat
1.Belum ada SOP pemberian informasi tentang efek samping obat
atau efek yang tidak diharapkan
2. Belum ada check list dan kuesioner pemberian
informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
1.Belum ada SOP petunjuk penyimpanan obat dirumah
2. Belum ada check list
dan kuesioner petunjuk penyimpanan obat dirumah
1. Belum ada SK penanganan obat kadaluwarsa/rusak
2. Belum ada SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
1. Belum ada SK penanganan obat kadaluwarsa/rusak
2. Belum ada SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
Belum ada SOP pelaporan efek samping obat

Belum ada buku kendali efeksamping obat
1.Belum ada SOP pencatatan,pemantauan,pelaporan efeksamping

obat,KTD
Belum ada SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
Belum ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC
1.Belum ada buku laporan kesalahan pemberian obat
2.Belum ada KAK laporan
kesalahan pemberian obat
Belum ada SK penanggungjawab tindak lanjut pelaporan
Belum ada laporan dan bukti perbaikan
1.Belum ada SK penyediaan obat obat emergensi unit kerja

2.Belum ada SOP penyediaan obat
obat emergensi unit kerja.
3. Sudah ada daftar obat emergensi di unit pelayanan
1.KAK penyimpanan obat emergensi 2. SOP
penyimpanan obat emergensi
1. Belum ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit
kerja 2.Belum ada hasil monitoring dan tindak
lanjut
1.Belum ada MOU dengan pihak ke 3

2.Belum ada SOP pengiriman pasien






1. Belum ada KAK pengajuan tenaga rekam medik
2.Belum ada SK tandarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang digunakan
3. Sudah kode
Sudah ada Standarisasi ada ICD X
klasifikasi diagnosis
1.Belum ada KAK pembakuan singkatan yang digunakan
2.Belum ada SK
pembakuan singkatan yang digunakan
1. Belum ada SK akses rekam medik

2.Belum ada SOP akses rekam medik
Belum ada tenaga rekam medik
Belum ada tenaga rekam medik
Belum ada SK penanggungjawab
Belum ada SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
1. Belum ada tenaga rekam medik yang kompeten 2.Belum ada SK
sistem pengkodean,penyimpanan,dokumentasi rekam medik

1.Belum ada tenaga rekam medis 2.Belum
ada SK penyimpanan rekam medis 3.Belum ada
SOP penyimpanan rekam medis
1.Belum ada tenaga rekam medis yang berkompeten

2. Belum ada SK isi rekam
medis
1.Belum ada tenaga rekam medis yang berkompeten
2. Belum ada SK
penanggungjawab rekam medis
3.Belum ada SOP penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis,bukti pelaksanaan
penilaian,hasil dan tindak lanjut penilaian
1. Belum ada tenaga rekam medis yang berkompeten
2. Belum ada SOP kerahasiaan
rekam medis
1.Belum ada SK petugas pemeliharaan lingkungan 2.Belum ada SOP

pemantauan lingkungan fisik puskesmas,jadwal pelaksanaan,bukti
pelaksanaan
1.Belum ada SK petugas pemeliharaan lingkungan 2.Belum ada SOP
pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik,air,ventilasi,gas dan
sistem lain,bukti dan tindak lanjut

1.Belum ada SK petugas pemeliharaan lingkungan
2. Belum ada SOP jika terjadi
kebakaran,ketersediaan APAR,pelatihan penggunaan
APAR,pelatihan jika terjadi kebakaran
1.Belum ada SK pemantauan,pemeliharaan,perbaikan sarana dan
peralatan 2.Belum ada
SOP pemantauan,pemeliharaan,perbaikan sarana dan peralatan

Belum ada SK petugas pemeliharaan lingkungan
Belum ada dokumentasi pelaksanaan pemantauan,pemeliharaan
dan perbaiakan
1.Belum ada tim K3 dan IPAL

2.Belum ada SK
inventarisasi,pengelolaan,penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya 3.Belum ada SOP
inventarisasi,pengelolaan,penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
1.Belum ada SK pengendalian dan pembuanagn limbah
2.Belum ada SOP
pengendalian dan pembuanagn limbah
Belum ada SOP pemantauanpelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya,bukti pemantauan dan tindak lanjut

Belum ada SOP pemantauanpelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya,bukti pemantauan dan tindak lanjut
Belum ada Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas

Belum ada SK penanggungjawab pengelolaan keamanan
lingkungan fisik puskesmas
Belum ada Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas
memuat: perencanaan,pelaksanaan,pendidikan dan pelatihan
petugas ,pemantauan dan evaluasi
Belum ada bukti pelaksanaan program,evaluasi dan tindak lanjut
1.Belum ada SK petugas pengelola instrumen

2. Belum ada SK pemisahan alat
bersih dan alat yang kotor,alat yang memerlukan sterilisasi,alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut ( tidak siap pakai),serta
alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya 3.Belum
ada SOP pemisahan alat bersih dan alat yang kotor,alat yang
memerlukan sterilisasi,alat yang membutuhkan perawatan lebih
lanjut ( tidak siap pakai),serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
Belum ada SOP sterilisasi
1.Belum ada SK petugas pemantauan instrumen, bukti pelaksanaan
pemantauan,hasil pemantauan,tindak lanjut pemantauan
2.Belum ada
SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen
Belum ada SOP penanganan bantuan peralatan
Sudah ada daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas

Belum ada SK penagnggungjawab pengelolaan peralatan dan
kalibrasi
Belum ada SOP kontrol peralatan,testing dan perawatan secara
rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
Sudah ada dokumentasi pemantauan
Belum ada SOP penggantian dan perbaiakan alat yang rusak
Belum ada pola ketenagaaan dan persyaratan kompetensi tenaga

yang memberi pelayanan klinis
Belum ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan
1.Belum ada tim kredensial
2.Belum ada SK tim kredensial
3.Belum ada SOP kredensial,tim kredensial,bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
Belum ada SOP peningkatan kompetensi,pemetaan
kompetensi,rencana peningkatan kompetensi,bukti pelaksanaan
1.Belum ada tim mutu 2.Belum ada
SK tim mutu 3.Belum ada SOP penilaian kinerja
petugas pemberi pelayanan klinis,proses evaluasi

Belum ada bukti analisis ,bukti tindak lanjut
Belum ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan
klinis dalam peningkatan mutu klinis
Belum ada bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan

dan pelatihan
Belum ada bentuk - bentuk dukungan manajemen untuk
pendidikan dan pelatihan
Belum ada SOP evaluasi hasil mengikuti mengikuti pendidikan dan
pelatihan,bukti pelaksanaan evaluasi
Belum ada dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
1. Sudah ada SK tupoksi pekerjaan 2.Sudah ada

uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan
klinis
Belum ada SK pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi persyaratan,bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas
1.Belum ada tim kredensial
2.Belum ada SK tim akreditaasi
3.Penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas yang
diberi kewenangan khusus,bukti penilaian
Belum ada SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian
kewenangan pada p[etugas pemberi pelayanan klinis,bukti evalusi
dan tindak lanjut
n Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

1. Pengajuan sarana ( ruangan )
2.Pengajuan tenaga yang berkompeten
3.Pengajuan alat laboratorium
4.Pengajuan reagen
5.Pengajuan sarana dan prasarana pengelolaan limbah laboratorium dan B3
6.Pengajuan KAK & SK tim K3
7. Pembuatan MOU dengan lab luar
8.Pembuatan KAK&SK pembentukan tim PPI
1.Pembuatan KAK petugas lab
2.Pembuatan SK petugas lab
3.Pembuatan SOP pelayanan lab
4.Pembuatan media informasi (jam buka lab)
4.Pembuatan KAK pelatihan petugas lab

4.Pembuatan KAK pelatihan petugas lab

2.Pembuatan MOU dengan lab luar
3.Pembuatan KAK&SK tim K3
4.Pembuatan KAK&SK tim PPI
5.Pembuatana KAK pengolahan limbah
6.Pembuatan SOP permintaan pemeriksaan,penerimaan spesimen,pengambilan dan penyimpanan spesimen
3.Pembuatan SOP pemeriksaan laboratorium
1.Pembuatan SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium,hasil pemantauan,tindak lanjut
pemantauan 2.Pembuatan jadwal pemantauan
3.Pembuatan Dokumentasi hasil pemantauan
4.Pembuatan RTL hasil pemantauan

1.SUdah ada SK koordinator pelayanan klinis
2.Pembuatan SOP penilaiana ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut
hasil evaluasi
3.Pembuatan jadwal evaluasi
4. pendokumentasian hasil evaluasi
5.Pembuatan RTL hasil evaluasi
1. Belum ada MOU dengan lab luar
2. Belum ada SOP pelayanan diluar jam kerja
1. Pembuatan KAK& SK tim K3
2.Pembuatan KAK &SK tim PPI
3.Pembuatan SOP pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi

1Pembuatan KAK tim K3
2.Pembuatan SK tim K3
3.Pembuatan SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas

1.Pembuatan KAK tim K3
2.Pembuatan SK tim K3
3.Pembuatan SOP pementauan terhadap alat pelindung diri
4.Pembuatan SOP pementauan terhadap alat pelindung
diri 5.Pembuatan check list APD
1.Pembuatan MOU pengolahan limbah lab
2.Pembuatana SOP pengelolaan B3
3.Pembuatan SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
4.Pembuatan KAK&SK tim K3
5.Pembuatan
KAK&SK tim PPI
Pembuatan SOP pengelolaan reagen
1.Pembuatan MOU pengolahan limbah
2.Pembuatan KAK &SK tim K3
3.Pembuatan KAK&SK
4.Pembuatan SOP pengelolaan limbah
1.Pembuatan SK waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
2.Pembuatan SK waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen ( cito )
3.Pembuatan
jadwal pelaporan
4. Pembuatana bukti dokumentasi pelaporan
5. Pembuatan KAK&Sk tim mutu
1.Pembuatan KAK&SK tim mutu 2. Pembuatan SOP
pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen / gawat darurat
3. Pembuatan SOP hasil pemantauan
4.Pembuatanda check list
5.Pembuatan dokumentasi pelaporan

1.Pembuatan KAK&SK tim mutu 2. Pembuatan
dokumentasi pelaporan
Pembuatan SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,rekam medis
Pembuatan SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis:penetapan nilai ambang kritis bagi pasien
Pembuatan SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,rekam medis
pencatatan hasil laboratorium yang kritis di rekam medis
1. Pembuatan SOP monitoring,hasil monitoring,tindak lanjut monitoring,rapat-rapat mengenai monitoring mengenai
pelaksanaan pelayanan laboratorium 2. Pembuatan
dokumentasi
PembuatanSK jenis reagensia dan bahan bahan yang harus tersedia
PembuatanSK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia(batas buffer stok untuk melakukan order)
Pembuatan SOP penyimpanan dan distribusi reagensia

Pembuatan panduan tertulis untuk evaluasi reagensia,bukti evaluasi dan tindak lanjut
Pembuatan SOP pelabelan

Pembuatan SK tentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
Pembuatan form laporan hasil pemeriksaan laboratorium

Pembuatan form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
PembuatanSOP evaluasi terhadap rentang nilai,hasil evaluasi dan tindak lanjut
1.Pembuatan KAK&SK tim mutu

2.Pembuatan SK pengendalian mutu laboratorium
4.Pengajuan reagen
6.Pengajuan alat pelindung diri & K3
1. Pengajuan sarana ( ruangan )

4.Pengajuan reagen
6.Pengajuan alat pelindung diri & K3
1.Pembuatan SOP penilaian,penyediaan dan penggunaan obat

2. Pengusulan tenaga apoteker
1.Pembuatan SOP penyediaan dan penggunaan obat
Pendokumentasian SK penanggungjawab ( kapus )
1.Pembuatan SK penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
2.Pembuatan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

1.Pembuatan SK pelayanan obat 24 jam
Pembuatan ada SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Pembuatan SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium,hasil evaluasi dan tindak lanjut
Pembuatan SK persyaratan petugas yang berhak memberikan resep
Pembuatan SK persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
1. Pengajuan pelatihan bagi petugas yang diberi kewenanangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan.
2.Pengadaan SK ada SK pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai
persyaratan
1.Pembuatan SK SK peresepan,pemesanan dan pengelolaan obat
2.Pembuatan SOP peresepan,pemesanan dan pengelolaan obat

Pembuatan SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa,pelaksanaan FIFO dan FEFO,kartu stok/kendali
Pendokumentasian bukti pelaksanaan pengawasan(buku laporan,buku kunjungan pengawasan,foto kegiatan pelaksanaan pen
1.Pembuatan SK peresepan psikotropika dan narkotika

2.Pembuatan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
1.Pembuatan SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
2.Pembuatan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga

Pembuatan SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropila dan narkotika
Pembuatan SOP penyimpanan obat

Pembuatan SOP pelaksanaan penyimpanan obat
1.Pembuatan SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
2.Pemberian obat kepada pasien dan pelabelan

1.PembuatanSOP pemberian informasi penggunaan obat
2. Pembuatan check list dan kuesioner pemberian informasi penggunaan obat

1.Pembuatan SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
2. Pembuatan check list dan kuesioner pemberian informasi tentang efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan

1.Pembuatan SOP petunjuk penyimpanan obat dirumah
2. Pembuatan check list dan kuesioner petunjuk penyimpanan obat dirumah

1. Pembuatan SK penanganan obat kadaluwarsa/rusak
2. Pembuatan SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak
1. Pembuatan SK penanganan obat kadaluwarsa/rusak
2. Pembuatan SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak
Pembuatan SOP pelaporan efek samping obat

1.Pembuatan kuesioner,chek list efeksamping obat
2.Pembuatanbuku kendali efeksamping obat
1.Pembuatan SOP pencatatan,pemantauan,pelaporan efeksamping obat,KTD
Pembuatan SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
Pembuatan SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
1.Pembuatan buku laporan kesalahan pemberian obat

2.Pembuatan KAK laporan kesalahan pemberian obat
Pembuatan SK penanggungjawab tindak lanjut pelaporan
Pembuatan laporan dan bukti perbaikan
1.Pembuatan SK penyediaan obat obat emergensi unit kerja
2.Pembuatan SOP penyediaan obat obat emergensi unit kerja.
3. Sudah ada daftar obat emergensi di unit pelayanan

1. PembuatanKAK penyimpanan obat emergensi
2. Pembuatan SOP penyimpanan obat emergensi
1. Pembuatan SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja
2.Pembuatan hasil monitoring dan tindak lanjut
1.Pembuatan MOU dengan pihak ke 3

2. Pembuatan SOP pengiriman pasien






1. Pembuatan KAK pengajuan tenaga rekam medik
2.Pembuatan SK tandarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
Pembuatan pembakuan singkatan yang digunakan
1. Belum ada SK akses rekam medik

2.Belum ada SOP akses rekam medik
Pembuatan KAK pengajuan tenaga rekam medis yang berkompeten
Pembuatan KAK pengajuan tenaga rekam medis yang berkompeten
Pembuatan SK penanggungjawab
Pembuatan SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
1. Pembuatan KAK tenaga rekam medik yang kompeten
2.Pembuatan SK sistem pengkodean,penyimpanan,dokumentasi rekam medik

1.Pembuatan KAK tenaga rekam medis
2.Pembuatan SK penyimpanan rekam medis
3.Pembuatan SOP penyimpanan rekam
medis
1.Pembuatan KAK tenaga rekam medis yang berkompeten

2. Pembuatan SK isi rekam medis
1.Pembuatan KAK tenaga rekam medis yang berkompeten
2. Pembuatan SK penanggungjawab rekam medis
3.Pembuatan SOP penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis,bukti pelaksanaan penilaian,hasil dan tindak lanjut penilaian
1. Pembuatan KAK tenaga rekam medis yang berkompeten
2. Pembuatan SOP kerahasiaan rekam
medis
1.Pembuatan SK petugas pemeliharaan lingkungan

2.Pembuatan SOP pemantauan lingkungan fisik
puskesmas,jadwal pelaksanaan,bukti pelaksanaan
2.PembuatanSOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik,air,ventilasi,gas dan sistem
lain,bukti dan tindak lanjut

2. Pembuatan SOP jika terjadi kebakaran,ketersediaan APAR,pelatihan penggunaan APAR,pelatihan jika
terjadi kebakaran
1.Pembuatan SK pemantauan,pemeliharaan,perbaikan sarana dan peralatan
2.Pembuatan SOP pemantauan,pemeliharaan,perbaikan sarana dan peralatan

Pembuatan SK petugas pemeliharaan lingkungan
Pendokumentasian pelaksanaan pemantauan,pemeliharaan dan perbaiakan
1.Pembuatan KAK pembentukan tim K3 dan IPAL

2.Pembuatan SK inventarisasi,pengelolaan,penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya 3Pembuatan SOP
inventarisasi,pengelolaan,penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
1.Pembuatan SK pengendalian dan pembuanagn limbah
2.Pembuatan SOP pengendalian dan pembuanagn limbah
Pembuatan SOP pemantauanpelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya,bukti pemantauan dan tinda
Pembuatan SOP pemantauanpelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya,bukti pemantauan dan tinda
Pembuatan Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas

Pembuatan SK penanggungjawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas
PembuatanRencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas memuat: perencanaan,pelaksanaan,pendidikan dan
pelatihan petugas ,pemantauan dan evaluasi

Pembuatan bukti pelaksanaan program,evaluasi dan tindak lanjut
1.Pembuatan SK petugas pengelola instrumen
2. Pembuatan SK pemisahan alat bersih dan alat
yang kotor,alat yang memerlukan sterilisasi,alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut ( tidak siap pakai),serta alat-alat
yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
3.Pembuatan SOP pemisahan alat bersih dan alat
yang kotor,alat yang memerlukan sterilisasi,alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut ( tidak siap pakai),serta alat-alat
yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya

Pembuatan
1.Belum ada SK petugas pemantau bukti pelaksanaan pemantauan,hasil pemantauan,tindak lanjut pemantauan
2.Pembuatan SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen
Pembuatan SOP penanganan bantuan peralatan
Perbaikan daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas

Pembuatan SK penagnggungjawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
Pembuatan SOP kontrol peralatan,testing dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
Perbaikan dokumentasi pemantauan

Pembuatan SOP penggantian dan perbaiakan alat yang rusak
Pembuatan pola ketenagaaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
Pembuatan SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

1.Pembentukan tim kredensial
2.Pembuatan SK tim kredensial
3.Pembuatan SOP kredensial,tim kredensial,bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
PembuatanSOP peningkatan kompetensi,pemetaan kompetensi,rencana peningkatan kompetensi,bukti pelaksanaan
1Pembuatan KAK tim mutu

2.Pembuatan SK tim mutu
3.Pembuatan SOP penilaian kinerja petugas pemberi
pelayanan klinis,proses evaluasi
Pendokumentasian bukti analisis ,bukti tindak lanjut
Pembuatan SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
Pendokumentasian Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
Pemberian dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
Pembuatan SOP evaluasi hasil mengikuti mengikuti pendidikan dan pelatihan,bukti pelaksanaan evaluasi
Pendokumentasian pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Pembuatan SK pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan,bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas

1.Pembentukan tim kredensial
2.Pembuatan SK tim akreditaasi
3.Penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi
petugas yang diberi kewenangan khusus,bukti penilaian
Pembuatan SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada p[etugas pemberi pelayanan klinis,bukti
evalusi dan tindak lanjut

ksanaan pengawasan)
an dan tindak lanjut
an dan tindak lanjut

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
Jumlah 0 100 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 25 70 35.71%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
Total Skor 100

Total EP 580
CAPAIAN 17.24%
FAK
Belum ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, adanya kotak saran
Tidak ada indikator dan standar untuk monitoring dan penilaian mutu klinis
Tidak ada pengumpulan data, analisis, pelaporan pencapaian indikator mutu klinis
Tidak ada evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan penilaian klinis
Tidak ada bukti identifikasi dan dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
Tidak ada SK dan SOP Penangan KTD,KTC,KPC,KNC
Tidak ada bukti analisis dan tindak lanjut KTD,KTC,KPC,KNC
Tidak ada SK tentang penerapan manejemen resiko klinis, tidak ada panduan manajemen resiko klinis, tidak ada bukti iden
Tidak ada minimalisasi resiko pelayanan klinis bagi petugas
Tidak ada KAK, perencanaan program keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan tindak lanjut bukti anali
Sudah ada bukti survey peilaku petugas untuk dievaluasi serta tindak lanjut
Adanya kotak saran yang dievaluasi setiap bulan
Sudah ada SK Tim Mutu, belum ada SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi pelayanan klin
Adanya alokasi sumber daya seperti meperbaiki gedung puskesmas untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
Tidak ada KAK, perencanaan program, peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, tidak ada bukti pelakasanan, tidak
Ada perbaikan bangunan, tidak ada bukti pelaksanaan, tidak ada bukti monitoring, tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanju
Tidak ada bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriterian pemilihan yang jelas
Adanya dokumentasi tentang penggalangan komitmen, tidak ada dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang pelayanan
Setiap bulan merefresh petugas pemberi pelayanan klinis tentang pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan pasien y
Tidak ada bukti keterlibatan kepala puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan d
Tidak ada rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana
Tidak ada rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan
Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Tidak ada SK tentang standart pelayanan Klinis, tidak semua SOP layanan klinis dibuat, tidak ada bukti monitoring pelaksan
Tidak ada laporan pembahasan SOP layanan klinis di Puskesmas, adanya acuan yang digunakan untuk menyusun standart
Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar, di buku standar puskesmas
Tidak ada penetapan prosedur penyusunan standar/ layanan klinis
Tidak tersedia dokumen SOP layanan klinis di puskesmas
Tidak ada indikator mutu layanan klinis

Tidak ada sasaran-sasaran keselamatan pasien
Beberapa terdapat pengukuran mutu layanan klinis
Tidak ada bukti pengkuran sasaran pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran layanan klinis
Tidak ada penetapan target yang dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien dengan acuan yang jelas
Tidak ada target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
Ada bukti keterlibatan tenaga pemberi layanan dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan priorit
Tidak ada bukti pengumpulan data pelayanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
Tidak ada dokumentasi pengumpulan data pelayanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
Tidak ada bukti analisis , penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Tidak ada SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu dan layanan klinis dengan uraian tugas berdasarka
Tidak ada SK, tidak ada uraian tugas dan program kerja tim tapi Tim Mutu sudah ada
Tidak ada rencana dan program tim peningkatan mutu, layanan klinis dan keselamatan pasien, monitoring dan evaluasi
Tidak ada laporan hasil monitoring layanan mutu klinis dan keselamatn pasien yang diisusun secara periodik
Tidak ada laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik
Tidak ada hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi monitoring mutu layanan klinis
Tidak ada analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu
Tidak ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Tidak ada pertimbangan dalam menyusun rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Tidak ada SK dan Petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
Tidak ada SK Petugas penanggung jawab pemantaua pelaksanaan perbaikan
Tidak ada bukti pelaksanaan, monitoring, analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring terhadap pelaksanan layanan mut
Tidak ada bukti pencatatan pelaksanaan layanan mutu klinis dan keselamatan pasien
Tidak ada bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indakator lyanan mutu klinis dan keselamatan pasien
Ttidak ada bukti tindak lanjut untuk perubahan prosedur pelayanan
Tidak ada dokumentasi keseluruhan layanan mutu klinis
Tidak ada SK dan SOP Penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Tidak ada dokumen kegiatan peningkatan mutu secara lengkap, evaluasi kegiatan, dan hasil kegiatan peningkatan mutu la
Ada evaluasi dari hasil sosialisasi ( minlok)
Tidak ada dokumen pelaporan peningkatan mutu pelayanan klini dan keselamatan pasien ke dinas kesehatan kabupaten
(PMPK).
APA YANG HARUS DIKE

Membuat SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Membuat indikator dan standar untuk monitoring dan penilaian mutu klinis
Membuat dan melakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan berkala pencapaian indikator mutu klinis
Pembuatan bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut.
Membuat bukti identifikasi dan dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
Dibuatkan SK DAN SOP Penangan KTD,KTC,KPC,KNC
Pembuatan bukti analisis dan tindak lanjut KTD,KTC,KPC,KNC
Pembuatan SK tentang penerapan manejemen resiko klinis dan mencari panduan manajemen resiko klinis, membuat bukti
membuat bukti analisis minimalisasi resiko pelayanan klinis bagi petugas
Membuat KAK, Membuat perencanaan program keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Membuat bukti dan melakukan evaluasi petugas secara berkala dan tindak lanjutnya tiap 3 bulan sekali
Membuat survey kepuasan pelanggan tiap 3 bulan sekali
Membuat SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi pelayanan klinis dan penilaiannya
Membuat rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumbe
Membuat KAK, perencanaan program, peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, bukti pelakasanan, bukti evaluas
Membuat rencana peningkatan mutu lebih baik,membuat bukti pelaksanaan, membuat bukti monitoring, membuat bukti
Membuat KAK dan bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriterian pemilihan yang jelas
Membuat dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang pelayanan mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan s
Setiap bulan merefresh petugas pemberi pelayanan klinis tentang pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan pasien y
Membuat bukti keterlibatan kepala puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan d
Membuat rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana
Membuat rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan
Membuat bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Membuat SK tentang standart pelayanan Klinis, membuat semua SOP layanan klinis , membuat bukti monitoring pelaksana
Membuat laporan pembahasan SOP layanan klinis di Puskesmas
Membuat prosedur penyusunan standar/ layanan klinis

Membuat dokumen SOP layanan klinis di puskesmas sesuai dengan prosedur dan standartnya
Membuat indikator layanan klinis yang telah ditetapkan bersama

Membuat sasaran-sasaran keselamatan pasien
Melengkapi-menyempurnakan pengukuran mutu layanan klinis
Dibuat bukti pengkuran sasaran pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran layanan klinis
Menetapkan target yang dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien dengan acuan yang jelas
Membuat target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
Membuat bukti pengumpulan data pelayanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik dalam bentuk tertulis pada bu
Membuat dokumentasi pengumpulan data pelayanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
Membuat bukti analisis , penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Dibuatkan SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu dan layanan klinis dengan uraian tugas berdasarka
Dibuatkan SK Tim peningkatan mutu uraian tugas dan program kerja tim
Membuat rencana dan program tim peningkatan mutu, layan klinis dan keselamatan pasien, monitoring dan evaluasi
Membuat laporan hasil monitoring layanan mutu klinis dan keselamatn pasien yang diisusun secara periodik
Membuat laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik
Membuat hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi monitoring mutu layanan klinis
Membuat analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu
Membuat rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Membuat pertimbangan dalam menyusun rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Membuat SK Petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
Membuat SK Petugas penanggung jawab pemantaua pelaksanaan perbaikan
Membuat bukti pelaksanaan, monitoring, analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring terhadap pelaksanan layanan mu
Membuat bukti pencatatan pelaksanaan layanan mutu klinis dan keselamatan pasien
Membuat bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indakator lyanan mutu klinis dan keselamatan pasien
Membuat bukti tindak lanjut untuk perubahan prosedur pelayanan
Membuat dokumentasi keseluruhan layanan mutu klinis
Membuat SK dan SOP Penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Memperbaiki dan melengkapi dokumen kegiatan peningkatan mutu, evaluasi kegiatan, dan hasil kegiatan peningkatan mu
Melaporkan peningkatan mutu pelayanan klini dan keselamatan pasien ke dinas kesehatan kabupaten
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 195 590
2 495 1210
3 20 320
4 75 530
5 280 1010
6 20 290
7 265 1510
8 140 1720
9 100 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1590 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
H BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
33.05% < 75%

55.00% < 75%
6.25% < 20%
14.15% < 60%
27.72% < 60%
3.64% < 20%
17.55% < 60%
8.14% < 20%
17.24% < 20%
20.49% ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
tidak terakreditasi
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

Sa Akhir

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Sa Akhir

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 10 0 10 Belum ada SOP / SK

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 195

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Akan dibuat survey kepuasan kepada masyarakat, pasien/keluarga pasien

Membuat kegiatan INOVATIF

Melengkapi papan informasi yang sudah ada

Melakukan evaluasi berdasarkan survey kepada pengguna layanan

Melengkapi pengeras suara di setiap poli

Membuat SOP/SPO koordinasi dalam pelaksanaan program

Membuat SOP/SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat

Membuat SOP/SPO penilaian kinerja oleh Pimpinan Dan Penanggung Jawab

Membuat perbandingan data kinerja terhadap standar

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 495

Belum ada SOP

Belum ada SOP

Belum ada SOP

Apa yang harus dikerjakan

Membuat jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Membuat jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Mendokumentasikan bukti evaluasi struktur organisasi di buku kegiatan harian

Melengkapi pola ketenagaan,pemetaan kompetensi dan rencana pengembangan kompetensi