FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRrvr/rNEV/002

SETDTTJ EN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1

Tanggal 15 Februari 2022

Tanggal Pengajuan User : A8-09-2022

Nama : SULAIMAN, S.Kep
NIP : 19671,231,199203 t 136
Ja bata n : Kepala Puskesmas
Nama Fasyankes/Dinkes : Puskesmas Lambu
Kode Fasyankes/Dinkes : 23A40O202 (Contoh RS:1171002, Provinsi:11,
Kab/kota:1171)
Kategori User* : Puskesmas
Alamat : Jalan.Jenderal Sudirman Desa Rato Kec.Lambu
Kabupaten/Kota : Bima
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
No. Telepon Fasyankes/Dinkes : 081 339741863

Permohonan Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi apiikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 Sulaiman, S.Ke 5206063112671434 08s339099s09 puskesmasla m bu@ gmail.com
2 Sri Rahmawati, Amd.Keb s20606611084fi42 082339500059 wati372L4@gmail.com
3 dr. Muhammad Wildanas Solfi 3524232708820002 08123155440 solfimw@ l.com
4 Ulfah, S.Kep.Ns 52061,26204980001 085338905959 emiliaulfah2@gmail.com
5 Lukman, S.Kep.Ns 52461.2220214L004 082342342588 lukmannmansyur@gmail.com

ui,
.. t.,

Atasan Pemohon
Kepala Dinas Kesehotan
Kabupaten Bimo

FATURRAH SE. M.Si

+) Coret yang tidak perlu

Keterangan:
L. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun
dalam satu fasyankes
2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka
Kenrenteraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut