FORMATOS N°: FT-SST-052

SG-SST
Fecha: Enero 13/2019
FORMATO DE REGISTRO DE TESTIGOS DE ACCIDENTES Versión: 001
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N°Evento Lugar No.

ENTREVISTA A TESTIGOS

Nombre del Entrevistado: Persona Lesionada:

Sitio del Evento: Día y Hora Evento:

Testigo: Involucrado:

Equipo Afectado:

Relación de Daños:

Descripción Clara, Detallada y Cronológica del Suceso

Según su concepto que aspectos de seguridad Fallaron?

Medidas que se pueden tomar para evitar su repetición:

Atención dada en el sitio y momento del suceso:

Hubo Negligencia del Lesionado? Estaba bajo influencia de alcohol o Drogas?

Hubo Negligencia de Tercero?

Maquinaria o Equipo Involucrado:

Elementos de Protección Personal en Uso:

Firma del Testigo Cedula No.