KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 4 LAMPUNG TIMUR

NPSN: 60705795 NSM: 111118070004 AKREDITASI: “A”
Jln. KH. A. Dahlan No. 521 Braja Sakti Kec.Way Jepara Kab. Lampung Timur Tlp. (0725) 640329
Website: www.min4lampungtimur.sch.id Email : min4lamtim@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH

NO : B-253/Mi.08.04/Kp.07.1/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah Ibtidaiyah Negeri 4 Lampung Timur Desa Braja Sakti
Kecamatan Way Jepara Kabupaten Lampung Timur Propinsi Lampung menerangkan bahwa:

Nama : DEA ATHAYA ASSYIFA

Tempat, Tanggal Lahir : Way Jepara, 26 Mei 2014
NISN / NIS : 3140690742 / 212863
Jenis kelamin : Perempuan
Kelas / Semester : II (Dua) / I (Satu)

Sesuai dengan permohonan pindah sekolah oleh Orang Tua/Wali Murid :

Nama : HERI SUPRIYATNA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT.004 RW.002 Dusun Bangun Asri Desa Braja Asri
Kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur

Nama tersebut diatas telah mengajukan Pindah Sekolah ke MI Muhammadiyah Braja Asri Kec. Way Jepara
Kab. Lampung Timur dengan alasan …………………………………………..
Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Way Jepara, 23 November 2022

Kepala Madrasah,

Syakroni, S.Pd.I., M.Pd.

NIP. 196709071993031004

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan mohon isian di bawah ini diisi dan lembar kedua
segera di kirimkan kepada kami. HP/WA Operator MIN 4: 0853 7968 9349

 …….……………………………………………………………………………………………………………………………………………

SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Sekolah :
Nama : ……………………………………………..
NSS/NPSN : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Menerangkan telah menerima siswa pindah tersebut di bawah ini :
Nama : ……………………………………………..
Nomor Induk : ……………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………..
Kelas : ……………………………………………..
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar jawaban ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi sekolah.

Kepala Sekolah

………………………..……..
NIP.