FORM F1

SASARAN KERJA TAHUNAN PEGAWAI

Nama : HAFILAT ADE, A.Md. Keb
NIP : 19890110 201705 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : PENGATUR II/d
Jabatan : BIDAN TERAMPIL
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie

IKHTISAR JABATAN

Melakukan kegiatan pelayanan keperawatan yang meliputi asuhan keperawatan dan pengelolaan keperawatan pada jenjang penyelia

TUGAS POKOK DAN FUNGSI (TUPOKSI)

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
2 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan
3 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent
4 Melakukan tindakan pencegahan infeksi
5 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil
6 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
7 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
8 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis
9 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis
10 Melakukan pengkajian pada ibu nifas

RINCIAN KEGIATAN TAHUNAN

Target Kinerja Target Pelaksanaan
NO Uraian Kegiatan dalam DPA Program Kelompok Sasaran Bulan
Keluaran Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

3
4

Menyetujui,
Pejabat Penilai PNS yang dinilai
Kepala Sub Bidang Rawat Inap/Khusus

MAIDA FABANYO, S.Kep, Ns HAFILAT ADE, A.Md. Keb

FORM F2

SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

PERIODE : 1 s/d 31 Maret 2022
NO PEJABAT PENILAI NO PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama MAIDA FABANYO, S.KEP.NS 1 Nama HAFILAT ADE, A.Md. Keb
2 NIP 19650916 198701 2 002 2 NIP 19890110 201705 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA IV/A 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR II/d
4 Jabatan KASUBBID KEPERAWATAN RAWAT INAP 4 Jabatan BIDAN TERAMPIL
5 Unit Kerja RSUD DRH CHASAN BOESOIRIE 5 Unit Kerja RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie
IKHTISAR JABATAN
A. TARGET KERJA
TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN NILAI AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU
I
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.002 20 Laporan 100
2 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.003 20 Lembaran 100
3 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 0.007 10 Laporan 100

4 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.002 10 Formulir 100

5 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.005 10 Logbook 100
6 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.008 20 Logbook 100
7 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.01 20 Logbook 100
8 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.02 20 Laporan 100
9 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0.003 20 Logbook 100
10 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.008 15 Dokumens 100
HARI KERJA
DATA KEHADIRAN
25 HARI

Ternate, 1 Maret 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

MAIDA FABANYO, S.KEP.NS HAFILAT ADE, A.Md. Keb

19650916 198701 2 002 19890110 201705 2 002
Catatan :
NILAI PRESTASI KERJA DINYATAKAN DENGAN ANGKA DAN SEBUTAN
No ANGKA SEBUTAN GRADE
1 91 Ke- atas Sangat Baik A
2 76-90 Baik B
3 61-75 Cukup C
4 51-60 Kurang D
5 50 Ke-Bawah Buruk E
FORM F3
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 s/d 31 Maret 2022
A. CAPAIAN KERJA
TARGET REALISASI NILAI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Kuant/ Output Kual/Mutu CAPAIAN
1 2 3 4 5 6 7

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 20 Laporan 100 25 Laporan 85 286 92.00

2 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 20 Lembaran 100 21 Lembaran 85 266 88.67

3 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 10 Laporan 100 10 Laporan 85 261 87.00

4 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 10 Logbook 100 10 Logbook 85 261 87.00

5 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 10 Logbook 100 10 Logbook 85 261 87.00

6 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 20 Logbook 100 22 Logbook 85 271 90.33

7 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 20 Logbook 100 22 Logbook 85 271 90.33

8 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 20 Laporan 100 22 Laporan 85 271 90.33

9 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 20 Logbook 100 22 Logbook 85 271 90.33

10 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 15 Dokumens 100 15 Dokumens 85 261 87.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1
2 0
2 (kreatifitas)
88.67
Nilai Capaian Kerja (Baik)
B. CAPAIAN PENILAIAN PERILAKU KERJA
HARI KERJA HADIR SAKIT IZIN TANPA KETERANGAN CUTI
25
TL (MENIT)
1. PERILAKU KERJA (KEHADIRAN)
25 HARI 0 - -
PSW (MENIT)
0
PRESENTASE KEHADIRAN 100.0 (Sangat Baik)
TARGET REALISASI BOBOT
2. PERILAKU KERJA (SELAIN KEHADIRAN) NILAI
(KUANTITAS/JUMLAH) (KUANTITAS/JUMLAH)
1 Orientasi Pelayanan (Tidak ada keluhan/klaim dari pengguna layanan) 0 KALI 0 KALI 0.02 100
2 Integritas (Penjatuhan hukuman disiplin) 0 KALI 0 KALI 0.02 100
3 Komitmen (Keikutsertaan dalam apel gabungan dan apel 17 bulan berjalan/hari besar nasional) 5 KALI 5 KALI 0.02 100
4 Kerjasama (keikutsertaan dalam tim/rapat kerja/panitia/pokja) 5 KALI 5 KALI 0.02 100

Ternate, 31 Maret 2022

Pejabat Penilai,

MAIDA FABANYO, S.KEP.NS

19650916 198701 2 002
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
A. CAPAIAN KERJA 88.67 x 60% 53.20

B. CAPAIAN PERILAKU KERJA

1. PERILAKU Disiplin 100.00 (Sangat Baik)

KERJA Nilai Perilaku Kerja
(KEHADIRAN) 100.00 x 32% 32.00
(kehadiran)

1. Orientasi Pelayanan 100 (Sangat Baik)

2. Integritas 100 (Sangat Baik)

3. Komitmen 100 (Sangat Baik)

2. PERILAKU 4. Kerjasama 100 (Sangat Baik)

KERJA (SELAIN
5. Kepemimpinan -
KEHADIRAN)
Tanggal, ………………….
Jumlah 400.00

Nilai rata – rata 100.00 (Sangat Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

Nilai Perilaku Kerja PENILAI ATAS KEBERATAN
100.00 x 8% 8.00
(selain kehadiran)

93.20
NILAI PRESTASI KERJA
(Sangat Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSU SOFIFI PROVINSI MALUKU UTARA BULAN : 1 s.d. 31 Maret 2022
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a HAFILAT ADE, A.Md. Keb

b.      N I P 19890110 201705 2 002

9. DIBUAT TANGGAL, 31 MARET 2022
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PENGATUR II/d

d.      Jabatan/Pekerjaan BIDAN TERAMPIL

e.      Unit Organisasi RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie

MAIDA FABANYO, S.KEP.NS
19650916 198701 2 002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a MAIDA FABANYO, S.KEP.NS

10. DITERIMA TANGGAL, 1 APRIL 2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19650916 198701 2 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA IV/A

d.      Jabatan/Pekerjaan KASUBBID KEPERAWATAN RAWAT INAP

HAFILAT ADE, A.Md. Keb
19890110 201705 2 002 e.      Unit Organisasi RSUD DRH CHASAN BOESOIRIE

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 2 APRIL 2022
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a SARBANUN,SKM,MSC

b.      N I P 19710112 200902 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a

SARBANUN,SKM,MSC
19710112 200902 2 001 d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA BIDANG KEPERAWATAN

e.      Unit Organisasi RSUDDR H CAHASAN BOESOIRIE

 PERKIRAAN TOTAL PEMBAYARAN TPP YANG DI TERIMA

INPUT / KETIK ANGKA : 6 ==>>> C a t a t a n :

Pilih/ketik angka pada kolom "Nomor"
pada tabel di bawah ini:

KELAS JABATAN
Nama Eselon NOMINAL A

16 Rp 15,033,266.00

15 Rp 11,940,988.02

14 Rp 9,090,498.12

HA
H A SS II LL
13 Rp 8,158,818.90

12 Rp 6,523,793.22

11 Rp 5,043,707.63

10 Rp 4,387,250.94

9 Rp 3,816,419.03

8 Rp 3,067,406.03

7 Rp 2,704,520.03

TOTAL PEMBAYARAN TPP: Rp 2,350,197 6 Rp 2,350,196.51

TOTAL PEMBAYARAN TPP: Rp 2,190,383 (Belum Potong Pajak) 5 Rp 1,959,992.13

Rp 2,190,383 4 Rp 1,161,642.93
3 Rp 959,813.08

Rp 1,902,014 2 Rp 793,864.09

1 Rp 627,915.10
BULAN :

1 s.d. 31

9. DIBUAT TANGGAL,

31 Maret

2022

DITERIMA TANGGAL,

TANGGAL 1 3537500

BULAN APRIL

11.DITERIMA TANGGAL,
Rumus ini Jangan di hapus
Pembayaran Pembayaran
No Eselon Jumlah Pembayaran Total Potongan 5% Potongan 15% Rp 10,572,551
Potongan 5% Potongan 15%

0.15 Rp - Rp -

0.15 Rp - Rp -

0.15 Rp - Rp -

0.05 Rp - 0.15 Rp - Rp - Rp -

Rp 14,011,004 0.05 Rp 700,550 0.15 Rp 2,101,651 Rp 13,310,454 Rp 11,909,353

Rp 11,129,001 0.05 Rp 556,450 0.15 Rp 1,669,350 Rp 10,572,551 Rp 9,459,651

Rp 8,472,344

Rp 7,604,019

Rp 6,080,175

Rp 4,700,736

Rp 4,088,918

Rp 3,556,903

Rp 2,858,822

Rp 2,520,613

Rp 2,190,383

Rp 1,826,713

Rp 1,082,651

Rp 894,546

Rp 739,881

Rp 585,217
 PENILAIAN CAPAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

1 s/d 31 Maret 2022

Nama Pegawai : HAFILAT ADE, A.Md. Keb

NIP : 19890110 201705 2 002
Pangkat, Golongan/Ruang : PENGATUR II/d
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie

TAHUN 2022
 1 s/d 31
Maret
2022
 CATATAN KERJA HARIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama : …………………………………….
NIP : …………………………………….
Pangkat / Golongan : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
Unit Kerja : DINAS/BADAN/BIRO/………….
Hari / Tanggal : …….., ……. ………….. 2022

No Uraian Pekerjaan Output Volume Satuan *Kriteria Ket

1 2 3 4 5 6 7
1. Klarifikasi absen (Finger print) Absensi masuk 1 Kegiatan A Kegiatan Rutin

2.

3.

4.

5. ……………………. Dst

…. Klarifikasi absen (Finger print) Absensi pulang 1 Kegiatan A Kegiatan Rutin

Kolom 6 (*Kriteria) diisi sebagai berikut :

A = Pekerjaan berkaitan dengan Tugas Jabatan
B = Pekerjaan berkaitan dengan Kegiatan / DPA
C = Pekerjaan Tambahan (Tugas Lainnya)
Sofifi, …….. ………... 2022

Pejabat Penilai / Atasan Langsung Pegawai yang melaporkan

Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

Catatan Pejabat Penilai / Atasan Langsung :

 BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis Laporan

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan Lembaran
kebidanan
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai Laporan
kesimpulan
Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent Formulir
Melakukan tindakan pencegahan infeksi Logbook
Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene Logbook

Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan Logbook

kasus fisiologis
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil Laporan
Logbook
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan

Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Dokumens

Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Dokumen
Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis Dokumen
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis Dokumen
Melakukan pengkajian pada ibu nifas Laporan
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan Laporan
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca Laporan
persalinan (KF 2)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca Laporan
persalinan (KF 3)
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan Laporan
dengan pendampingan
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan Dokumen
normal
Melakukan asuhan bayi baru lahir normal Dokumen
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Dokumen
Lahir Rendah (BBLR)
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Laporan
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan

Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom Dokumen

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Laporan
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB)
suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan

Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup Laporan

sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi

Melakukan pendataan sasaran pada individu Dokumen

(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui
kunjungan rumah
Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Dokumen
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)

Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Dokumen

Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
Melaksanakan pelayanan kebidanan di Laporan
Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai
penugasan
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
Logbook
pemerintah pada anak sekolah