Form Audit Gelang Pengenal pada Pasien Rawat Inap

Tanggal: Ruang rawat:

Pertanyaan Pilihan 1 2 3 4 5
jawaban

Apakah pasien menggunakan gelang identifikasi? Ya / tidak

Warna gelang pengenal Biru Ya / tidak

Merah muda Ya / tidak

Lainnya Ya / tidak

Warna gelang alergi Merah Ya / tidak

Warna gelang resiko jatuh Kuning Ya / tidak

Apakah gelang pengenal ini benar? Ya / tidak

Posisi gelang pengenal Pergelangan Ya / tidak

tangan

Lainnya Sebutkan

Kesesuaian gelang pengenal Baik Ya / tidak

Cukup Ya / tidak

Buruk Ya / tidak

Tulisan berawarna hitam Ya / tidak

Dapat dibaca Ya / tidak

Nama depan Ya / tidak

Nama akhir Ya / tidak

Tanggal lahir Ya / tidak

Nomor rekam medis Ya / tidak

Jenis alergi Ya / tidak

Tingkat risiko jatuh Ya / tidak

Informasi tambahan pada gelang pengenal yang

tidak perlu
Sebutkan

( )