Nama Pasien : MUTAROM

RUMAH SAKIT PARU

Dr. M. GOENAWAN PARTOWIDIGDO Tangal Lahir : 24/02/2001 - L
Jl. Raya Puncak KM. 83 Kotak Pos 28 No RM : 2022334686
Cisarua Bogor 16750 Alamat : JL LALADON KODAYA RT 03 RW 05
Tlp. 0251 8253630, Fax. 0251 8254782 PARAKAN CIOMAS

CPPT RAWAT INAP

Pemeriksaan
No Tanggal No. Registrasi Anamnesa Pemeriksaan Fisik Diagnosa Penyakit Terapi Pengobatan
Penunjang

1. 31/10/2022 301022EM0028 sesak nafas sejak 1 bulan, batuk sejak 1 tahun Ttv.; TD : 106/81 mmHg, Nadi : 97 x/menit, RR : 26 TB paru KPO Pneumothorax dextra infus Nacl 0.9%/ 8 jam
08:51:08 TERATE yg lalu, mual +, nyeri uylu hati +, BB turun, x/menit; Suhu : 36, C, SpO2 : 99% nasal 3 lpm, BB : ec TB Levo 1x500mg
dr. ARLINDA keringat malam hari rujukan dari RS; Ummi 35 Kg; ; Cor Bj reguler.; Pulmo Vesikuler +/+ Rhonki - Inj OMZ 2x40 mg
RAKHMA DJAWAR dengan TB paru + simple pneumothorax dextra Wheezing -.; Abd Nte -.; Ext Akral hangat Inj Dexa 3x1
+ Anemia + hyponatremia. Pasien post transfusi Inj ondancetron 3x4 mg k/p
PRC 2 kolf di; RS Ummi. ; RPD : Oat putus Nac 3x200mg
hanya minum selama 3 bulan, rw asma -, riw Fortison 2x50 mg stop
vaksin covid (-),Hasil GX MTB + Di PKM RHZE 300/300/750/750
Ciomas (27/9/22) Fisiotherapi

2. 31/10/2022 301022EM0028 sesak nafas sejak 1 bulan, batuk sejak 1 tahun Ttv.; Td 120/80 mmHg hr 80 x/min.; Rr 22 x/min temp TB paru KPO Pneumothorax dextra infus Nacl 0.9%/ 8 jam
10:06:37 TERATE yg lalu, mual +, nyeri uylu hati +, BB turun, 36.5 C.; Cor Bj reguler.; Pulmo Vesikuler +/+ Rhonki - ec TB Hipokalemia Levo 1x500mg
dr. NENI SAWITRI keringat malam hari rujukan dari RS; Ummi Wheezing -.; Abd Nte -.; Ext Akral hangat Drip Nac
dengan TB paru + simple pneumothorax dextra Inj OMZ 2x40 mg
+ Anemia + hyponatremia. Pasien post transfusi Inj ondancetron 3x4 mg k/p
PRC 2 kolf di; RS Ummi. ; RPD : Oat putus Inj Dexa 3x1
hanya minum selama 3 bulan, rw asma -, riw Nac 3x200mg
vaksin covid (-) Aspar k
Fortison 2x50 mg stop
Ro Thorax ulang
Fisiotherapi

3. 31/10/2022 301022EM0028 sesak nafas sejak 1 bulan, batuk sejak 1 tahun Ttv.; Td 120/80 mmHg hr 80 x/min.; Rr 22 x/min temp TB paru KPO Pneumothorax dextra Relaksasi, latihan kontrol nafas,
10:08:40 TERATE yg lalu, mual +, nyeri uylu hati +, BB turun, 36.5 C.; Cor Bj reguler.; Pulmo Vesikuler +/+ Rhonki - ec TB latihan ROM kepala leher gelang
dr. Andre keringat malam hari rujukan dari RS; Ummi Wheezing -.; Abd Nte -.; Ext Akral hangat bahu, latihan mobilisasi bertahap
dengan TB paru + simple pneumothorax dextra
+ Anemia + hyponatremia. Pasien post transfusi
PRC 2 kolf di; RS Ummi. ; RPD : Oat putus
hanya minum selama 3 bulan, rw asma -, riw
vaksin covid (-)

RME.10.1/Rev.00
4. 31/10/2022 301022EM0028 Pro pasang WSD Ttv.; Td 120/80 mmHg hr 80 x/min.; Rr 22 x/min temp TB paru KPO Pneumothorax dextra Pasang WSD
16:02:45 TERATE 36.5 C.; Cor Bj reguler.; Pulmo Vesikuler +/+ Rhonki - ec TB on WSD
dr. Jaswin Wheezing -.; Abd Nte -.; Ext Akral hangat - Menentukan lokasi
pemasangan selang dada (WSD)
dengan USG di sela iga V mid
axillary dekstra
- Dekontaminasi dengan teknik
aseptik dan antisepsis
- Injeksi anestesi lokal dengan
lidokain 2% 2 ampul di lokasi
pemasangan, dilanjutkan dengan
pungsi percobaan. Tarikan ringan
(udara)
- Tindakan dilanjutkan dengan
insisi kulit sampai dengan
subkutan sebesar ± 0,5 cm
dilanjutkan dengan buka tumpul
menggunakan klem sampai batas
pleura parietal
- Insersi trokar selang dada no.
20 sampai dengan no. 10 di
batas kulit. Kemudian mandrane
di lepaskan dari selang. Selang
dada difiksasi dengan jahitan
tabac sac
- Pasca tindakan pasien stabil,
luka ditutup kassa steril

dr berthi/ dr Jaswin, sp.P

5. 31/10/2022 301022EM0028 - Ttv.; Td 120/80 mmHg hr 80 x/min.; Rr 22 x/min temp - - SBAR

17:57:57 TERATE 36.5 C.; Cor Bj reguler.; Pulmo Vesikuler +/+ Rhonki - lapor hasil lab dr jaga
dr. Nur Iman Wheezing -.; Abd Nte -.; Ext Akral hangat (dr,nuriman)
Ramadhani alb 1,9
na 131
k 2,9
ch 104
advis koreksi albumin 1 fls dan
ns+kcl 25 meq

perawat tia

6. 01/11/2022 301022EM0028 sesak; hasil GX 27-09-2022 mtb + rifsen (PKM Ttv.; Td 120/80 mmHg hr 80 x/min.; Rr 22 x/min temp TB paru KPO Pneumothorax dextra ro ulang hari ini
09:38:48 TERATE Ciomas) 36.5 C.; Cor Bj reguler.; Pulmo Vesikuler +/+ Rhonki - ec TB Hipokalemia RHZE
dr. NENI SAWITRI Wheezing -.; Abd Nte -.; Ext Akral hangat fisioterapi

7. 01/11/2022 301022EM0028 sesak; hasil GX 27-09-2022 mtb + rifsen (PKM Ttv.; Td 120/80 mmHg hr 80 x/min.; Rr 22 x/min temp TB paru KPO Pneumothorax dextra Relaksasi, latihan kontrol nafas,
12:19:51 TERATE Ciomas) 36.5 C.; Cor Bj reguler.; Pulmo Vesikuler +/+ Rhonki - ec TB Hipokalemia latihan ROM kepala leher gelang
dr. Andre Wheezing -.; Abd Nte -.; Ext Akral hangat bahu, latihan mobilisasi bertahap

8. 01/11/2022 301022EM0028 - - - TB paru KPO Pneumothorax dextra SBAR

15:58:04 TERATE ec TB Hipokalemia
dr. NENI SAWITRI Lapor hasil Lab elektrolit dan
albumin post koreksi ke dr,jaga
(dr Ridwan) via wa :
alb 2.0
na : 131
K : 3.1
Cl : 103
advice : trf albumin 25% 1 flash,
aspar K 3x1 nacl Cap 3x1
RME.10.2/Rev.00
(perawat fika)
9. 02/11/2022 301022EM0028 Nyeri di lokasi pemasangan WSD, masih lemas, Ttv.; Td 120/80 mmHg hr 80 x/min.; Rr 22 x/min temp TB paru kasus putus obat dalam OAT Titrasi O2 ke 3 lpm
07:10:44 TERATE batuk masih ada 36.5 C.; Cor Bj reguler.; Pulmo Vesikuler kanan bulan 1 fase intensif CAP Masalah OAT lsnjut
dr. NENI SAWITRI menurun/+ Rhonki - Wheezing -.; Abd Nte -.; Ext Akral PPneumotoraks dextra on WSD Levofloxacin 1 x 500 mg H3
hangat Hipoalbuminemia Hiponatremia Cek albumin pasca transfusi

dr. David/ dr. Neni, SpP(K)

10. 02/11/2022 301022EM0028 Nyeri di lokasi pemasangan WSD, masih lemas, Ttv.; Td 112/81 mmHg hr 80 x/min.; Rr 22 x/min temp TB paru kasus putus obat dalam OAT Titrasi O2 ke 3 lpm
08:05:47 TERATE batuk masih ada 36.5 C.; Cor Bj reguler.; Pulmo Vesikuler kanan bulan 1 fase intensif CAP OAT RHZE 300/300/750/750
dr. ACHMAD menurun/+ Rhonki - Wheezing -.; Abd Nte -.; Ext Akral PPneumotoraks dextra on WSD Levofloxacin 1 x 500 mg H3
NAUFAL hangat Hipoalbuminemia Hiponatremia Vip Albumin 3x1
Hipokalemi aspar K 3x1
nacl Cap 3x1
Cek albumin pasca transfusi
Fisiotherapi

11. 03/11/2022 301022EM0028 PAsien masih mengeluh nyeri pada lokasi Ttv.; Td 120/80 mmHg hr 80 x/min.; Rr 22 x/min temp TB paru kasus putus obat dalam OAT Titrasi O2 ke 3 lpm
07:21:14 TERATE pemasangan WSD 36.5 C.; Cor Bj reguler.; Pulmo Vesikuler m,enurun/+ bulan 1 fase intensif BE terinfeksi OAT RHZE 300/300/750/750
dr. NENI SAWITRI Rhonki - Wheezing -.; Abd Nte -.; Ext Akral hangat; ; Masalah Pneumotoraks dextra on Levofloxacin 1 x 500 mg H4
Terpasang WSD pada dada kanan --> undulasi +, WSD Hipoalbuminemia Hiponatremia Vip Albumin 3x1
terdapat gelembung saat batuk; ; Albv 2.5 Hipokalemi Terduga fistula aspar K 3x1
bronchopleura nacl Cap 3x1

rencanakan pemasangan Topaz

dr. David/ dr. Neni, SpP(K)

RME.10.3/Rev.00