百美基金会 / PAMIR FOUNDATION

2023 年度奖励金（小学组）申请名单 /
Borang Permohonan Insentif Pendidikan (Kategori Sekolah Rendah) 2023
Nama Sekolah : SK BAGAN Serial No. : pmf-ist-232033
Tarikh :

Bangsa Jatina No. Telefon Bimbit

No. Nama Pemohon Kelas No. K/P
(M/C/I/L)** (L/P)* (Ibu bapa)

Maklumat Pemohon

1 Purata Nilai Gred Keputusan Peperiksaan Kegiatan Kokurikulum

Tingkah Laku Kelebihan
Tahun Semasa Akhir Tahun (Aktif, Sila nyatakan/ Tidak Aktif)

Bangsa Jatina No. Telefon Bimbit

No. Nama Pemohon Kelas No. K/P
(M/C/I/L)** (L/P)* (Ibu bapa)

Maklumat Pemohon

2 Purata Nilai Gred Keputusan Peperiksaan Kegiatan Kokurikulum

Tingkah Laku Kelebihan
Tahun Semasa Akhir Tahun (Aktif, Sila nyatakan/ Tidak Aktif)

Bangsa Jatina No. Telefon Bimbit

No. Nama Pemohon Kelas No. K/P
(M/C/I/L)** (L/P)* (Ibu bapa)

Maklumat Pemohon

3 Purata Nilai Gred Keputusan Peperiksaan Kegiatan Kokurikulum

Tingkah Laku Kelebihan
Tahun Semasa Akhir Tahun (Aktif, Sila nyatakan/ Tidak Aktif)

Bangsa Jatina No. Telefon Bimbit

No. Nama Pemohon Kelas No. K/P
(M/C/I/L)** (L/P)* (Ibu bapa)

Maklumat Pemohon

4 Purata Nilai Gred Keputusan Peperiksaan Kegiatan Kokurikulum

Tingkah Laku Kelebihan
Tahun Semasa Akhir Tahun (Aktif, Sila nyatakan/ Tidak Aktif)

Catatan : * Jantina : L - Lelaki, P - Perempuan

: ** Bangsa: M- Melayu, C - Cina, I - India, L - Lain-lain

Lampiran : Salinan Kad Pengenalan (depan & belakang) / Sijil Kelahiran pemohon
: Dokumen-dokumen sokongon seperti keputusan peperiksaan/ keputusan peperiksaan akhir tahun/ sijil pencapaian
 百美基金会 / PAMIR FOUNDATION
2023 年度奖励金（小学组）申请名单 /
Borang Permohonan Insentif Pendidikan (Kategori Sekolah Rendah) 2023
Nama Sekolah : SK BAGAN Serial No. : pmf-ist-232033
Tarikh :

Pengakuan

*Saya mengaku dan mengesahkan bahawa segala maklumat permohonan yang dikemukakan adalah benar serta bersetuju dengan segala keputusan yang
diambil oleh pihak yayasan terhadap permohonan saya.

Tandatangan Guru & Cap Sekolah Tandatangan Guru Besar & Cap Sekolah
Nama Penuh ： Nama Penuh ：
Nombor Tel/ Tel Bimbit ： Nombor Tel/ Tel Bimbit ：
E-mel ： E-mel ：

Untuk Kegunaan Pihak Yayasan

Lulus

Pengesahan Tolak
Catatan : Tandatangan Ahli Jawatankuasa
: Nama Penuh：