百美基金会 / PAMIR FOUNDATION

2023 年度清寒助学金申请名单 / Borang Permohonan Subsidi Pendidikan 2023

Nama Sekolah: SK BAGAN Serial No. : pmf-gia-231033

Tarikh :

Bangsa Jantina
No. Nama Pemohon Kelas No. K/P No. Telefon Bimbit (Ibu bapa)
(M/C/I/L)** (L/P)*

Maklumat Keluarga (Termasuk Permohon)

Adakah pemohon menerima
Bil. anak Bil. anak
Jumlah pendapatan biasiswa atau tajaan daripada agensi Sinopsis Keluarga
Anak yatim Bil. ahli yang yang lain?
keluarga
(Ya/Tidak) keluarga masih telah
(RM/ bulan) (Ya, Sila nyata / Tidak)
1 belajar bekerja

Bangsa Jantina
No. Nama Pemohon Kelas No. K/P No. Telefon Bimbit (Ibu bapa)
(M/C/I/L)** (L/P)*

Maklumat Keluarga (Termasuk Permohon)

Adakah pemohon menerima
Bil. anak Bil. anak
Jumlah pendapatan biasiswa atau tajaan daripada agensi Sinopsis Keluarga
Anak yatim Bil. ahli yang yang lain?
keluarga
(Ya/Tidak) keluarga masih telah
(RM/ bulan) (Ya, Sila nyata / Tidak)
2 belajar bekerja

Bangsa Jantina
No. Nama Pemohon Kelas No. K/P No. Telefon Bimbit (Ibu bapa)
(M/C/I/L)** (L/P)*

Maklumat Keluarga (Termasuk Permohon)

Adakah pemohon menerima
Bil. anak Bil. anak
Jumlah pendapatan biasiswa atau tajaan daripada agensi Sinopsis Keluarga
Anak yatim Bil. ahli yang yang lain?
keluarga
(Ya/Tidak) keluarga masih telah
(RM/ bulan) (Ya, Sila nyata / Tidak)
3 belajar bekerja

Bangsa Jantina
No. Nama Pemohon Kelas No. K/P No. Telefon Bimbit (Ibu bapa)
(M/C/I/L)** (L/P)*

Maklumat Keluarga (Termasuk Permohon)

Adakah pemohon menerima
Bil. anak Bil. anak
Jumlah pendapatan biasiswa atau tajaan daripada agensi Sinopsis Keluarga
Anak yatim Bil. ahli yang yang lain?
keluarga
(Ya/Tidak) keluarga masih telah
(RM/ bulan) (Ya, Sila nyata / Tidak)
4 belajar bekerja
 百美基金会 / PAMIR FOUNDATION
2023 年度清寒助学金申请名单 / Borang Permohonan Subsidi Pendidikan 2023

Nama Sekolah: SK BAGAN Serial No. : pmf-gia-231033

Tarikh :

Bangsa Jantina
No. Nama Pemohon Kelas No. K/P No. Telefon Bimbit (Ibu bapa)
(M/C/I/L)** (L/P)*

Maklumat Keluarga (Termasuk Permohon)

Adakah pemohon menerima
Bil. anak Bil. anak
Jumlah pendapatan biasiswa atau tajaan daripada agensi Sinopsis Keluarga
Anak yatim Bil. ahli yang yang lain?
keluarga
(Ya/Tidak) keluarga masih telah
(RM/ bulan) (Ya, Sila nyata / Tidak)
5 belajar bekerja

Catatan : * Jantina : L - Lelaki, P - Perempuan

: ** Bangsa: M- Melayu, C - Cina, I - India, L - Lain-lain

Lampiran : Salinan Kad Pengenalan (depan & belakang) / Sijil Kelahiran pemohon

Pengakuan

*Saya mengaku dan mengesahkan bahawa segala maklumat permohonan yang dikemukakan adalah benar serta bersetuju dengan segala keputusan yang diambil oleh pihak yayasan
terhadap permohonan saya.

Tandatangan Guru & Cap Sekolah Tandatangan Guru Besar & Cap Sekolah
Nama Penuh ： Nama Penuh ：
Nombor Tel/ Tel Bimbit ： Nombor Tel/ Tel Bimbit ：
E-mel ： E-mel ：

Untuk Kegunaan Pihak Yayasan

Lulus

Pengesahan Tolak
Catatan : Tandatangan Ahli Jawatankuasa
: Nama Penuh：
 百美基金会 / PAMIR FOUNDATION
2023 年度清寒助学金申请名单 / Borang Permohonan Subsidi Pendidikan 2023

学校名称 Nama Sekolah：SK BAGAN 申请日期 Tarikh：

请把助学金支票开致 / Sila nyatakan nama penerima cek :

*请附上银行存摺首页以确认户口姓名 Sila lampirkan muka surat pertama buku simpanan (untuk rujukan nama penerima sahaja)

男生 Lelaki*** 女生 Perempuan*** 鞋子
男生上衣 男生校裤 女生上衣 女生校裙 Kasut
性别 种族
申请者姓名 身份证号码 班级 Baju Sekolah Seluar Sekolah Baju Sekolah Skirt Sekolah Sekolah
No. Jantina Bangsa
Nama Pemohon No. K/P Kelas 长/ 短 长/ 短 长/ 短 长/ 短
(L/P)* (M/C/I/L)** 尺码 颜色 尺码 颜色 尺码 颜色 尺码 颜色 尺码
Panjang/ Panjang/ Panjang/ Panjang/
Saiz Warna Saiz Warna Saiz Warna Saiz Warna Saiz
Pendek Pendek Pendek Pendek

声明书 Pengakuan
*谨此声明本表格所填写的资料完全属实，且同意贵基金会对机构的申请所作出的任何决定。
*Saya mengaku dan mengesahkan bahawa segala maklumat permohonan yang dikemukakan adalah benar serta bersetuju dengan segala keputusan yang diambil oleh pihak yayasan terhadap permohonan saya.

负责老师签名
Tandatangan Guru
姓名 Nama Penuh:

备注 Catatan:
* 性别 Jantina : L - 男 Lelaki, P - 女 Perempuan
** 种族 Bangsa: M-巫族 Melayu, C - 华族 Cina, I - 印度族 India, L - 其他 Lain-lain
*** 男生的上衣和裤子可分开选择；女生的上衣与裙子为一套，既无需填写校裙尺码 (巡察员除外)
Lelaki - Baju & seluar sekolah berasingan (Perlu memilih saiz untuk kedua-duanya)
Perempuan - Baju & skirt sekolah dalam satu set (Tidak perlu mengisi saiz skirt sekolah) ; Bagi pengawas, dikehendaki mengisi kedua-dua saiz baju & skirt sekolah.