ANAMNESE

Nome:

Data de Nascimento:____/____/_____ Estado Civil: Profissão:

Data da Consulta:____/____/______ Idade:

Endereço:

Bairro:

Número para Contato para caso de emergência: E-mail

DADOS CLÍNICOS
Cirurgias: Qual(is)?
Doença neurológica: Qual(is)?
Doença cardíaca: Qual(is)?
Você tem colesterol alto?
Possui anemia?
Hipertensão?
Marcapasso?
Hipertireoidismo?
Hipotireoidismo?
Doença hepática: Qual(is)?
Cirrose?
Hepatite?
Enfermidades anteriores e/ou atuais?
Têm alergias?
Medicamento regularmente: Qual(is)?
Faz uso de DIU de cobre?
Tem alterações hormonais? Qual(is)?
Tumor maligno?
Depresão? Hemofilia?
Glaucoma? Diabetes?
Alergias?
Tumor benigno?
Epilepsia- Convulsões?
Distúrbio renal?
Algum tipo de doença?
Histórico familiar de alguma doença? Qual(is)?

DADOS ESPECÍFICOS
Gestante? Está amamentando?

Ingestão de água: Hábitos alimentares:

Tratamento estético anterior? Qual(is)?

Peso atual?

Circunferência abdominal:

Braço esquerdo: Braço direito: Perna esquerda:

Perna direita:

adipômetro abaixo do umbigo: Flanco esquerdo: Flanco

direito:

braço esquerdo: Braço direito: Costas Esquerdo:

Costas direito:

interno de coxa esquerdo: Interno de coxa direito:

Atividade física praticada:

Faz uso de suplementação?

Faz uso de anabolizantes?

Fumante?

Consome bebidas alcoólicas ou drogas?

Estado emocional:
Como conheceu a clínica?

Fez exame de sangue recentemente?

Como está sua vitamina D?

Como está sua vitamina B12?

Possui acompanhamento nutricional, se sim, quem?

1. Declaro que são verdadeiras todas as informações acima e

responsabilizo-me pela veracidade das mesmas, estando ciente
que, no caso de serem falsas, isento de responsabilidade a
profissional biomédico. Além disso, autorizo a realização dos
procedimentos, estando ciente dos cuidados necessários pós-
tratamento.
2. O procedimento e todas as implicações relacionadas ao mesmo
me foram esclarecidas e estou ciente de minhas condições
psicológicas e de saúde, ficando assim o profissional e o
estabelecimento isentos de qualquer responsabilidade à reações
que por ventura venha a apresentar.
3. Assumo a responsabilidade pelos cuidados necessários pré e
pós procedimento e afirmo que recebi todas as instruções e
orientações necessárias e me comprometo a segui-las.
4. A profissional me mostrou os materiais descartáveis que foram
utilizados no procedimento realizado.
5. Autorizo, gratuitamente, a utilização da minha imagem e voz por
fotos e/ou vídeos obtidos do meu tratamento para reprodução via
internet para meios de divulgação do procedimento em redes
sociais, aulas, palestras, cursos, congressos e eventos. SIM [ ]
NÃO [ ]
6. Declaro estar ciente do prazo de três meses para cumprimento
de todas as sessões do pacote e que caso o mesmo não seja
finalizado dentro deste período as sessões podem ser dadas como
expiradas pela profissional.
7. Declaro estar ciente que sessões canceladas por parte da
contratante/paciente com menos de 24h de antecedência podem
ser dadas como computadas pela profissional.
8. O cliente fica ciente de que o resultado do trabalho realizado fica
condicionado ao seu organismo e aos cuidados pré e pós
procedimento, comprometendo-se a seguir rigorosamente.
ATENÇÃO:

A PRÁTICA DE TRATAMENTOS ESTÉTICOS NÃO É UMA CIÊNCIA EXATA E POR

ISSO HÁ VARIAÇÕES DE RESULTADO.

EM QUALQUER PROCEDIMENTO RESULTADOS BONS SÃO ESPERADOS E

DESEJADOS, PORÉM NÃO GARANTIDOS EM DECORRÊNCIA DE VARIAÇÕES
ANATÔMICAS E FUNCIONAIS DE CADA PACIENTE.

Eu: CPF:
Autorizo a profissional a realizar procedimentos estéticos
previamente acordados e por mim adquiridos e estou ciente dos
cuidados que devo tomar antes, durante e após os procedimentos,
sendo de minha responsabilidade informá-la de qualquer
adversidade.

Data: ___/____/____
Paciente:______________________________________________
Profissional
Responsável:___________________________________________
QUEIXA PRINCIPAL:

PROTOCOLO/TRATAMENTO REALIZADO:

1º SESSÃO: DATA: ASS:

2º SESSÃO: DATA: ASS:
3º SESSÃO: DATA: ASS:
4º SESSÃO: DATA: ASS:
5º SESSÃO: DATA: ASS:
6º SESSÃO: DATA: ASS:
7º SESSÃO; DATA: ASS:
8º SESSÃO: DATA: ASS:
9º SESSÃO: DATA: ASS:
10º SESSÃO: DATA: ASS: