DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO

UPTD PUSKESMAS SILUNGKANG

Jln. Microwave Desa Silungkang Oso Kec. Silungkang 0755 (91118)

RINCIAN KEWENANGAN GIZI

Nama Lengkap : ..................................................

NIP : ..................................................
Unit Kerja : ..................................................
Pendidikan Formal : ..................................................

Pernyataan
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan
pelayanan kesehatan gizi dengan prosedur teknis seperti tercantum
dibawah ini dengan bagian dari Kewenangan ahli gizi berdasarkan
status kesehatan saat ini. Pendidikan dan pelatihan yang telah saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Pengisian Kewenangan

Kode Penilaian Mandiri

Kode Rekomendasi
untuk Sanitarian
Nilai 1 : Belum Kompeten Nilai 1 : Belum Kompeten
Nilai 2 : Memerlukan Nilai 2 : Memerlukan
Supervisi Supervisi
Nilai 3 : Kompeten Nilai 3 : Kompeten

Silungkang,...........................2018

..............................................
NIP........................................

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO
 UPTD PUSKESMAS SILUNGKANG
Jln. Microwave Desa Silungkang Oso Kec. Silungkang 0755 (91118)

PERMOHONAN KREDENSIAL
A. Data Pribadi

Nama Lengkap :.................................................................

Tempat / Tanggal Lahir :............................../........................................

Jenis Kelamin :.......................................................................
Kebangsaan :.......................................................................
Alamat Rumah :.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
Kode Pos :.......................................................................
No Telephon / HP :.......................................................................
Email :.......................................................................

B. Data Pendidikan (Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang

pendidikan terendah)

Pendidikan Tahun Lulus NamaInstitusiPendidikan

 
 
 

     

C. Data Pekerjaan

Pindah / Rotasi / Mutasi

NamaInstansi Mulai Sampai Posisi
(Bln/Tahun) (Bln/Tahun)
 
       
       
       
D. Bukti Pendukung
 KELENGKAPAN BUKTI
BUKTI PENDUKUNG
ADA TIDAK
STR  
SIP  
Ijazah  
Surat Keterangan berbadan Sehat    
Curriculum Vitae    
SertifikatPelatihan 3 tahun terakhir  
     
     
     
     

Buku Kegiatan Harian

Rincian Kewenangan Klinis  
     
     
     

Rekomendasi :
 Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehingga
dapat mengikuti tahap pelaksanaan kredensial.

 Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga

peserta diminta untuk melengkapi sesuai persyaratan dan belum
dapat mengikuti tahap pelaksanaan kredensial.

Catatan :

Silungkang,.........................2018
Tim kredensial

(.........................................)
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO
 UPTD PUSKESMAS SILUNGKANG
Jln. Microwave Desa Silungkang Oso Kec. Silungkang 0755 (91118)

RINCIAN KEWENANGAN SANITARIAN

Nama Lengkap : .....................................................
NIP : .....................................................
Unit Kerja : ....................................................
Pendidikan Formal : ......................................................

Pernyataan
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan
pelayanan kesehatan gizi dengan prosedur teknis seperti tercantum
dibawah ini dengan bagian dari Kewenangan ahli gizi berdasarkan
status kesehatan saat ini. Pendidikan dan pelatihan yang telah saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Pengisian Kewenangan

Kode Penilaian Mandiri
Kode Rekomendasi
untuk Sanitarian
Nilai 1 : Belum Kompeten Nilai 1 : Belum Kompeten
Nilai 2 : Memerlukan Supervisi Nilai 2 : Memerlukan Supervisi
Nilai 3 : Kompeten Nilai 3 : Kompeten

Silungkang,...................2018

(............................................)
 DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO

UPTD PUSKESMAS SILUNGKANG

Jln. Microwave Desa Silungkang Oso Kec. Silungkang 0755 (91118)

KEWENANGAN GIZI
Sanitarian :
Lulusan :
Tahun Kelulusan :
Diisi oleh Diisi Oleh tIm
pemohon kredensial
Permohonan Disetujui
No Kompetensi
kemampuan kemampuan
Klinis klinis
1 2 3 1 2 3
1 Ikut aktif dalam dalam kegitan provisi gizi
2 Menggunakan teknologi baru dalam
kegiatan informasi dan komunikasi
3 Melakukan pengkajian diri menyiapkan
fortopolio untuk perkembangan profesi dan
ikut berpartisipasi dalam kegiatan
pendidikan kelanjutan
4 Mendokumentasikan kegiatan pelayanan
gizi
5 Melakukan pendidikan gizi dalam kegiatan
praktek supervisi
6 Mendidik pasien dan klien dalam rangka
promosi kesehatan pencegahan penyakit
dan terapi gizi tanpa komplikasi
7 Menerapkan pengetahuan dan keterampilan
baru dalam kegiatan pelayanan gizi

8 Ikut serta dalam peningkatan kualitas

pelayanan atau praktek dietetik untuk
kepuasan konsumen
9 Berpartisipasi dalam pengembangan dan
pengukuran kinerja dalam pelayanan gizi
10 Berpartisipasi dalam proses penataan dan
pengembangan pengorganisasi
11 Ikut serta dalam manajemen sarana dan
prasarana pelayanan gizi
12 Mengembangkan atau mengembangkan
modifikasi resep atau formula
(mengembangkan dan meningkatkan mutu
resep dan makanan formula)
13 Menyusun standar makanan
(menertejemahkan kebutuhan gizi kebahan
 makanan tau menu untuk kelompok
sasaran)
14 Menyusun menu untuk kelompok sasaran
15 Melakukan uji cita rasa dan uji organoleptik
makanan
16 Menyediakan pengadaan dan distribusi
bahan makanan serta transportasi makanan
17 Melakukan penapisan gizi (nutrition
screening) pada klien/pasien secaa individu
18 Melakukan pengkajian gizi (nutrition
assesment) pasien tanpa komplikasi (dengan
kondisi kesehatan umum, misalnya
hipertensi, jantung dan obesitas)
19 Membantu dalam pengkajian gizi (nutrition
assesment) pada pasien dengan komplikasi
(kondisi kesehatan yang kompleks, misalnya
penyakit ginja, multi-sistem organ failure,
trauma)
20 Melakukan monitoring dan evaluasi asupan
gizi /makanan pasien.
21 Melakukan rencana perubahan diet
22 Melaksanakan penapisan gizi / screening
status gizi populasi atau sekelompok
masyarakat
Membantu menilai status gizi populasi dan
kelompok masyarakat
Melakukan asuhan gizi untuk klien sesuai
kebudayaan dan kepercayaan dari berbagai
golongan umur (tergantung level asuhan gizi
kelompok umur)
Melaksanakan dan mempertahankan
kelangsungan program pangan dan gizi
masyrakat
Berpartisipasi dalam pengembangan dan
evaluasi program pangan dan gizi di
masyarakat
Berpartisipasi penetapan biaya pelayanan
gizi

Ket : Beri tanda ( √ ) untuk permohonan kemampuan / keterampilan

sanitarian yang diajukan pada kolom permohonan.

Mengetahui Mengajukan,

..................................... .............................
Tim Kredensial Sanitarian