KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN GOWA

Jalan H.Agussalim No. Sungguminasa, 92111
Telepon (0411) 865195; Faksimili 867354;
Email: kabgowa@kemenag.go.id

ISTRUMEN SUPERVISI KESIAPAN MADRASAH MELAKSANAKAN

PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI MASA PANDEMIC COVID 19

Nama Madrasah 
NPSN/NSM 
Alamat 
Nama Kepala Madrasah 
Jumlah Rombel Seluruhnya 
Jumlah Siswa Seluruhnya 

Indikator Kesiapan Belajar Tatap Kondisi Catatan

No Muka di Masa Pandemic Covid 19 Tersedia Tidak
Tersedia
1 Ketersediaan Toilet yang bersih, air yang
mengalir dan dilengkapi sabun, tissue,
fortex, dan alat kebersihan lainnya.
2 Sarana cuci tangan, pakai sabun dengan Jumlah ..........
air mengalir dan cairan pembersih tangan
( hand sanitizer ) dan tissue.
3 Ketersediaan Disinfektan.
4 Ketersediaan akses fasilitas pelayanan Jarak dari Madrasah 
kesehatan seperti Puskesmas, Klinik, ............meter
Rumah Sakit dan lainnya.
5 Kesiapan menerapkan area wajib masker Diinformasikan ke
dan seluruh siswa memiliki masker. orang tua siswa
6 Ketersediaan alat pengukur suhu badan Jumlah  ........
( Thermogun)
7 Penataan lingkungan madrasah yang
bersih, penataan bunga bunga yang rapi,
asri dan rindang
8 Kebersihan ruang kelas, bebas debu,
ventilasi, ketersediaan tissue basah /kering
dan keindahan kelas.
9 Pengaturan tempat duduk antar siswa
telah diatur dengan jarak minimal 1,5
meter.
10 Data guru dan siswa yang memiliki Jika tersedia jumlah 
riwayat perjalanan dari wilayah zona Guru  .......
kuning, orange, merah dan belum Siswa  ........
menyelesaikan isolasi mandiri selama 14
hari.
11 Telah dilakukan kesepakatan orang tua Jumlah orang tua
bersama komite sekolah untuk siswa yang
melaksanakan pembelajaran tatap muka di hadir ..........
satuan pendidikan dengan tetap Tanggal
menerapkan protokol kesehatan. MOU............
Kesimpulan 
Berdasarkan pengamatan langsung dan analisis instrumen oleh Pengawas Madrasah maka
Madrasah tersebut di atas dinyatakan LAYAK / TIDAK LAYAK *) melaksanakan
pembelajaran tatap muka di masa Pandemic Covid 19.

..................................................2020
Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

........................................... .................................................
NIP. NIP.

*) Coret yang tidak perlu

 BERITA ACARA

Pada hari ini ............................tanggal ................................bulan.................. tahun dua ribu

dua puluh telah dilaksanakan pertemuan / rapat antara pihak komite bersama orang tua siswa
dengan pihak Madrasah ......................................dihadiri oleh ......................... Peserta ( daftar
hadir terlampir ) dengan kesepakatan sebagai berikut 

Orang tua / wali siswa menyetujui dan mendukung pelaksanaan pembelajaran tatap muka
dengan menyanggupi untuk mematuhi protokoler kesehatan yaitu 
a) Menyiapkan / memakai masker pada anaknya masing masing pada saat berangkat ke
Madrasah
b) Membantu untuk mengingatkan anak untuk berprilaku hidup bersih selalu mencuci
tangan, menjaga jarak antara sesama temannya.
c) Siap bekerjasama dengan pihak madrasah untuk mencegah penularan virus covid 19.
d) .......................................................................................................................................
e) .....................................................................................................................................dst
f) .......................................................................................................................................*)

..................., ....................,2021

Pihak Madrasah ............................... Ketua Komite Madrasah..........................

......................................................... ..................................................................
 DAFTAR HADIR PERTEMUAN

Hari / Tanggal  .................................................................

Jam  .................................................................
Agenda  Persiapan Melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

Dst.

..................., .......................,2021

Pihak Madrasah ............................... Ketua Komite Madrasah..........................

......................................................... ..................................................................
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat : ...............................................................

Bahwa selaku orang tua / wali *) dari siswa :

Nama : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Kelas : ...............................................................

Hubungan keluarga dengan siswa/murid : ...............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mengizinkan Siswa(i) yang tersebut diatas untuk mengikuti Proses Belajar Tatap
Muka di kelas TP 2020/2021 Masa New Normal
2. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa(i) tersebut diatas untuk menaati dan
mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar tatap muka
di kelas TP 2020/2021 Masa New Normal
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang
telah ditetakan Madrasah
4. Siswa(i) tersebut diatas mengikuti pendidikan sesuai Jadwal yang ditetakan Madrasah
5. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika mengikuti Sdandar Protokol yang telah
ditetakan oleh Madrasah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung
jawab.

........................., ...........................2021

Yang membuat pernyataan

____________________________