No.

Rekam Medik :
Nama Pasien :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin : L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pasien dating dan kontak pertama kali Keluhan utama :
dengan petugas Triase ……………………………………………………
Tanggal : ……………….. Jam : ……..
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPONS AWAL RESPONS AWAL
 Tidak ada  Merespon suara  Sadar  Sadar
respons  KU lemah  KU baik
 Merespon nyeri
 Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
 Obstruksi  Ancaman  Bebas  Bebas
obstruksi
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Henti nafas  Sesak nafas  Sesak nafas  Normal
(apneu/gasping)  RR > 32X/ menit  RR normal
 Sesek nafas
berat
 RR < 10X/ menit
 RR > 32X/ menit
 Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
 Henti jantung  Nadi irreguler  Nadi kuat  Nadi kuat
 Nadi lemah
 Akral dingin
 Pengisian
kapiler > 2 detik
 KATEGORI 1  KATEGORI 2  KATEGORI 3  KATEGORI 4
RESUSITASI RESUSITASI URGENSI NON URGENSI
KATEGORI 5 PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL
Keputusan Triase Jam : ……………… Petugas Triase,
 Tindakan di UGD
Rujuk ke …………………….......
_________________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap