SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

NGUDIA HUSADA MADURA

Program Studi S1 Ilmu Keperawatan - Program Praktek Profesi Ners
JL. RE Martadinata No.45 Telp. (031) 3061522 – Bangkalan-Madura 69116.
E-mail: nhm_stikes@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
(Ruang: IGD RSUD IBNU SINA GRESIK)

I. Identitas klien
1. Nama : Tn. M
2. No RM : 805xxx
3. Usia : 20 Tahun
4. Jenis kelamin : Laki-laki
5. Alamat : Pahlawan RT 2/4, Mriyunan Sidayu Gresik
6. Pendidikan : SMA
7. Agama : Islam
8. Status : Belum Kawin
9. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
10. Tanggal MRS : 12 Januari 2022 Jam : 07.10 WIB
11. Tanggal pengkajian: 12 Januari 2022 Jam : 08.00 WIB
12. Ruangan : IGD
13. Diagnosa medis : COB (Cedera Otak Berat) + Fraktur Orbital + Fraktur Nasal +
Fraktur Zigom + Fraktur Mandibula + Fraktur Pelvis + Va Bibir

II. Identitas penanggung jawab

1. Nama : Tn. K
2. Umur : 60 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Suku : Jawa
6. Hub dengan klien : Ayah
7. Alamat : Pahlawan RT 2/4, Mriyunan Sidayu Gresik
III. Keluhan utama : Tidak Sadar

IV. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke RSUD Ibnu Sina Gresik pada hari senin tanggal 12 Januari
2022 jam 07.10 WIB dengan kondisi tidak sadar. Keluarga pasien mengatakan
pasien mengalami kecelakaan lalu lintas di jalan ramoo dengan truk container setelah
pulang dari rumah neneknya, pasien menabrak dari belakang container yang berhenti,
kondusi pasien tidak sadar, terdapat lebam pada mata kiri, perdarahan di hidung,
mulut dan telinga kiri, terdapat luka robek pada pipi kiri, bibir atas, dan paha kanan.
Saat dilakukan pengkajian di IGD pada tanggal 12 Januari 2022 jam 08.00 WIB
didapatkan hasil pengkajian pasien tidak sadar dengan GCS E1V1M1 kategori koma,
pasien juga mengalami kesulitan bernapas ada darah di hidung, pasien tampak sesak,
48
 terdapat retraksi dinding dada, pernapasan cuping hidung, ada darah di mulut dan di
telinga, terdengar bunyi ngorok, pernapasan cepat, ada luka robek pada pipi sebelah
kiri ± 3x1 cm, luka pada mulut atas, ada luka robek pada paha sebelah kanan ± 6x1
cm, ada luka robek di keplaa ± 3x1 cm, ada lebam pada mata sebelah kiri dan pupil
unisokor. Terdapat patah tulang pada mata, hidung, rahang bawah dan pipi.

V. Riwayat penyakit dahulu

Kelurga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi,
diabetes mellitus serta penyakit menular seperti HIV dan hepatitis.

VI. Primary Survey

A: Airway ( Jalan nafas )
Didapatkan adanya penumpukan darah pada jalan napas pasien, terpasang OPA
(Orofaringeal Airway), Terdengar bunyi snoring dan gurgling.

B: Breathing ( Pernafasan )
Pasien terpasang O2 NRM dengan konsentrasi 15 lpm, frekuensi pernafasan 53
x/menit, kadar SPO2 100%. Terdapat retraksi dinding dada/intercosta, terdapat
pernapasan cuping hidung dan dipsnea.

C: Circulation ( Sirkulasi )
Akral teraba hangat, CRT<2 detik, N: 60x/menit, irama pernapasan takipnea, nadi
karotis teraba lemah, ada bledding/perdarahan hidung, mulut dan telinga kiri, tidak
sianosis, TD: 150/90 mmHg

D: Disability ( Ketidakmampuan )
Pasien dalam kondisi tidak sadar GCS E1V1M1

E: Exposure ( Paparan )
Luka robek pada pipi ± 3x1 dan luka robek pada paha ± 6x1 cm.

49
VII. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

NO ITEM YANG DIAMATI :

1. KEADAAN UMUM Jelek
2. KESADARAN Koma, GCS E1V1M1
3. TANDA – TANDA TD : 150/90 mmHg
VITAL SUHU : 36º C
RR : 53 x/menit
NADI : 60 x/menit
4. INTEGUMENT/ KULIT INSPEKSI
1. Kulit :
Kulit tampak kering, terdapat lesi pada area kulit,
ada tanda inflamasi.
2. Rambut :
Rambut terdistribusi merata, rambut berwarna hitam,
rambut tampak kotor.
3. Kuku :
Kuku tidak clubbing finger, tidak ada perlukaan pada
area kuku.
PALPASI
1. Kulit :
Ada krepitasi, tidak ada massa atau benjolan yang
abnormal, akral teraba hangat.
2. Rambut :
Tekstur rambut kasar, rambut tidak rontok.
3. Kuku :
CRT < 2 detik
5. KEPALA INSPEKSI :
Ada hematoma & luka robek pada kepala ± 3x1 cm
PALPASI :
Teraba ada hematoma/bengkak
6. WAJAH INSPEKSI
Ada luka robek pada mata, hidung, pipi, mulut dan
rahang bawah
PALPASI
Ada hematoma pipi sebelah kiri, hidung, mata, dan
rahang bawah
Terdapat krepitasi pada OS nasal, OS Orbital, OS
Sigom dan OS mandibular.
7. MATA INSPEKSI
Kelopak mata tidak ada luka, ada lebam pada mata
sebelah kiri, pupil unisokor pada mata sebelah kiri

REFLEK PUPIL : reflek cahaya -/-

8. HIDUNG INSPEKSI :
Keluar darah dari hidung, bengkak, pasien terpasang O2
NRM

50
 PALPASI :
Krepitasi di daerah nasal, oedema
9. MULUT INSPEKSI :
Perdarahan dari mulut, luka robek pada bibir atas,
terpasang OPA, mulut tampak kotor.
10. TELINGA INSPEKSI :
1. Telinga Bagian Luar :
Ada darah di telinga kiri
2. Telinga Bagian Dalam:
Ada darah pada telingan sebelah kiri
PALPASI :
Tidak ada massa atau benjolan abnormal, tidak ada
oedema.
11. LEHER INSPEKSI :
Leher terpasang collar brice
PALPASI :
Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada benjolan atau massa abnormal.
12. DADA / THORAK a. PARU-PARU
INSPEKSI :
Bentuk dada kanan dan kiri simetris, tidak terdapat jejas
atau perlukaan, terlihat adanya retraksi dinding dada dan
usaha bantu otot pernafasan.
PALPASI :
Tidak ada benjolan, tidak ada tanda fraktur, tidak ada
massa abnormal.
PERKUSI:
Sonor
AUSKULTASI :
Terdengar suara vesikuler

JANTUNG
INSPEKSI :
Ictus cordis tidak tampak di ICS V mid clavicula
sinistra.
PALPASI :
Ictus cordis teraba.
PERKUSI :
Terdengar bunyi redup.
AUSKULTASI :
Terdengar suara S1 dan S2 tunggal, tidak di dapati suara
jantung tambahan.

13. ABDOMEN INSPEKSI :

Tidak ada lesi, tidak ada jejas, tidak ada perlukaan atau
luka bekas operasi.
AUSKULTASI :
Terdengar suara bising usus 10x/menit.
PERKUSI:
Saat di perkusi terdengar tympani.
51
 PALPASI:
Tidak ada pembesaran abdomen (asites), tidak ada
pembesaran hepar/lien,tidak ada massa atau benjolan
yang abnormal.

14. EKSTRIMITAS ATAS

INSPEKSI :
Terdapat luka lecet pada tangan sebelah kiri, terpasang
infus pada tangan sebelah kanan.
PALPASI:
Tidak ada hematoma dan tidak ada fraktur

BAWAH
INSPEKSI :
Terdapat luka robek pada paha sebelah kanan ± 6x1 cm,
dan fraktur pelvis
PALPASI:
Ada bengkak pada paha sebelah kanan, ada krepitasi
pada pelvis
15. GENETALIA PRIA :
INSPEKSI :
Pasien terpasang kateter warna kuning sedikit ada darah,
jumlah urine 150 cc, bau khas urine.
PALPASI :
Tidak ada oedem, tidak ada massa atau benjolan yang
abnormal, tidak ada pembesaran kelenjar prostat.

WANITA :
INSPEKSI : -
16. ANUS INSPEKSI :
Tidak terlihat adanya kemerahan, tidak ada hemorroid,
tidak ada perlukaan,tidak ada ulkus maupun jaringan
parut.
PALPASI :
Tidak ada pembesaran padakelenjar prostat.

52
TERAPI PENGOBATAN
Tanggal: 12 Januari 2022:
1. Infus RL14 tpm : Loading RL 1.000 lanjut D5 500
2. Injeksi piracetam 1x15 ml
3. Injeksi ketorolac 1x1 ml
4. Injeksi dexamethason 1x5 mg
5. Injeksi ceftriaxone 2x1 gram
6. Injeksi kalnex 1x100 mg
7. Injeksi Vit. K 1x2 mg
8. O2 NRM 15 Lpm

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan lab Darah Lengkap: Terlampir
2. CT-Scan Kepala tanpa kontras + 3D: Kesimpulan
Hasil CT-Scan Kepala menunjukkan adanya ECH, Fraktur mandibula, fraktur nasal,
fraktur zigom dan fraktur orbital
3. Skrining Swab Antigen: Hasil negatif
4. Fhoto Thorax: Kesimpulan hasil foto thorax menunjukkan normal

53
 FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

Tanggal ambil sampel: 12/01/2022 Jam 07.20 WIB

No. RM : 805xxx (PT Jasa Raharja Persero)

Nama : Mohammad Andriyan (L)
Umur : 2001-08-07 (20 Tahun)
Alamat : Pahlawan RT 2/4, Mriyunan Sidayu Gresik
Diagnosa : Intracranial injury with prolonged coma
Dokter pengirim: dr. Muhammad Atabik
Asal rujukan : Ruang IGD

PEMERIKSAAN METODE HASIL NILAI

RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah lengkap
Hemoglobin Flowcymetri 15,1 13,2 g%-17,3 g%
Leukosit Flowcymetri 30.400 3.800-10.600
LED WesternGreen - 0-10
Hitung Jenis Slide 0/0/0/84/12/4 2-4/0-1/3-5/50-
70/25-50/2-8
PCV/Hematokrit Flowcymetri 46 40-52%
Thrombosit Flowcymetri 296.000 150.000-
450.000 /ul
MCV Flowcymetri 87 80-100
MCH Flowcymetri 29 26-34
MCHC Flowcymetri 33 32-36
FAAL HEMOSTATIS
BT (Bleeding Time) Lee & Duck 1 Menit 30 1-5 Menit
detik
CT (Cloting Time) Lee & Duck 8 Menit 30 8-18 Menit
detik
GULA DARAH
Gula darah acak GOD-PAP 239 <200 mg/dl
IMUNOLOGI
HBs Ag (Stick) Chromatographic Negative Negatif
Catatan:

54
 FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

Tanggal ambil sampel: 12/01/2022 Jam 08.00 WIB

No. RM : 805xxx (PT Jasa Raharja Persero)

Nama : Mohammad Andriyan (L)
Umur : 2001-08-07 (20 Tahun)
Alamat : Pahlawan RT 2/4, Mriyunan Sidayu Gresik
Diagnosa : Intracranial injury with prolonged coma
Dokter pengirim: dr. Muhammad Atabik
Asal rujukan : Ruang IGD

PEMERIKSAAN METODE HASIL NILAI

RUJUKAN
FUNGSI HATI
SGOT
Dewasa IFCC 71,2 0-35 u/l
SGPT
Dewasa IFCC 38,6 0-35 u/l
Albumin
Dewasa - 2,17 3,4-4, g/dl

Catatan:

55
 FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

Tanggal ambil sampel: 12/01/2022 Jam 07.20 WIB

No. RM : 805xxx (PT Jasa Raharja Persero)

Nama : Mohammad Andriyan (L)
Umur : 2001-08-07 (20 Tahun)
Alamat : Pahlawan RT 2/4, Mriyunan Sidayu Gresik
Diagnosa : Intracranial injury with prolonged coma
Dokter pengirim: dr. Muhammad Atabik
Asal rujukan : Ruang IGD

PEMERIKSAAN METODE HASIL NILAI

RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah lengkap
Hemoglobin Flowcymetri 10,5 13,2 g%-17,3 g%

Catatan:

56
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. M No.RM : 805xxx
Umur : 20 Tahun Ruang : IGD
NO DATA (DS/DO) PROBLEM ETIOLOGI
12 Januari Ds: - Bersihan Jalan Benda Asing
2022 Do: Napas Tidak Dalam Jalan Napas
Jam : 08.00 WIB - Ada darah di dijalan napas Efektif (Kode : (Kode D.0001,
- Napas dari mulut D.0001, SDKI SDKI 2017, Hal
- Terdengar snoring
2017, Hal 18) 18)
dan gurgling

12 Januari Ds: - Pola Napas Tidak Gangguan

2022 Do: Efektif (Kode: Neurologis
Jam : 08.00 WIB - Adanya penggunaan otot bantu D.0005, SDKI (Cedera Kepala
pernapasan 2017, Hal 26) (Kode D. 0005,
- Pola napas abnormal SDKI2017, Hal
(takipnea) 26)
- Pasien tampak dyspnea
- RR terpantau 53x/menit

12 Januari Ds: - Penurunan Edema Serebral

2022 Do: Kapasitas Adaptif (Cedera Kepala)
Jam : 08.00 WIB - Tekanan darah meningkat Intrakranial (Kode: D.0066,
- Tidak sadar (Kode: SDKI 2017, Hal
- GCS terpantau E1V1M1, total D.0066, SDKI 149)
3 kategori koma 2017, Hal 149)
- Respon pupil tidak sama
- Refleks neurologis
terganggu
- Hasil TTV menunjukkan:
TD = 150/90 mmHg
N = 60 x/menit
S = 36 0C
RR = 53 x/menit
SPO2 = 100%
Hasil Pemeriksaan Penunjang
- (CT-Scan) kepala menunjukkan
adanya ICH (Intra Cranial
Hematoma)

57
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. M No. RM : 805xxx

Umur : 20 Tahun Ruang : IGD

No Diagnosa Keperawatan
12 Januari Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan benda asing dalam jalan
2022 napas dibuktikan dengan ada darah di jalan napas, napas hidung & mulut,
Jam : 08.00
terdengar snoring dan gurgling (Kondisi klinis terkait: Cedera Kepala) (Kategori:
WIB
Fisiologis, Subkategori: Respirasi, Kode D.0001, SDKI 2017, Hal 18) (P-E-S)

12 Januari Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan gangguan neurologis (cedera
2022 kepala) dibuktikan dengan adanya penggunaan otot bantu pernapasan, pola napas
Jam : 08.00
abnormal (takipnea), px tampak dyspnea (Kondisi klinis terkait: Cedera Kepala)
WIB
(Kategori: Fisiologis, Subkategori: Respirasi, Kode D.0005, SDKI 2017, Hal 26)
(P-E-S)

12 Januari Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial berhubungan dengan edema serebral

2022 (cedera kepala) dibuktikan dengan tekanan darah meningkat, tidak sadar, respon
Jam : 08.00
pupil tidak sama, refleks neurologis terganggu (kondisi klinis terkait: Cedera
WIB
Kepala) (Kategori: Fisiologis, Subkategori: Neurosensori, kode D.0066, SDKI
2017, Hal 149) (P-E-S)

58
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. M No.RM : 805xxx

Umur : 20 Tahun Ruang : IGD
Diagnosa : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan benda asing dalam jalan napas dibuktikan dengan ada darah di jalan napas,
napas hidung & mulut, terdengar snoring dan gurgling (Kondisi klinis terkait: Cedera Kepala) (Kategori: Fisiologis, Subkategori: Respirasi,
Kode: D.0001, SDKI 2017, Hal 18) (P-E-S)
No Tanggal Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan
1. 12 Januari Setelah dilakukan intervensi selama 1x3 menit Intervensi Utama : Manajemen Jalan Napas (Hal 454, SIKI 2018)
2022 terhadap klien, didapatkan Bersihan Jalan Manajemen Jalan Napas (Kode : I.01011, Hal 186, SIKI 2018)
Jam : 08.00 Napas (Kode: L.01001) dengan ekspektasi Observasi
WIB meningkat, dengan indikator yakni 1) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
melaporkan: 2) Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi
1. Produksi darah dari skala 2 cukup wheezing, ronkhi kering)
memburuk ke skala 4 cukup membaik 3) Monitor darah (jumlah, warna, aroma)
2. Dispnea dari skala 2 cukup memburuk Terapeutik
ke skala 4 cukup membaik 1) Posisikan head up 150
3. Pola napas dari skala 2 cukup 2) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
memburuk ke skala 4 cukup membaik 3) Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
(Hal 18, SLKI 2019) 4) Berikan oksigen
Edukasi
1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemasangan endotracheal tube (ETT)

59
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. M No.RM : 805xxx

Umur : 20 Tahun Ruang : IGD
Diagnosa : Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan gangguan neurologis (cedera kepala) dibuktikan dengan adanya penggunaan otot bantu
pernapasan, pola napas abnormal (takipnea), px tampak dyspnea (Kondisi klinis terkait: Cedera Kepala) (Kategori: Fisiologis, Subkategori:
Respirasi, Kode: D.0005, SDKI 2017, Hal 26) (P-E-S)
No Tanggal Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan
2. 12 Januari Setelah dilakukan intervensi selama 1x2 jam Intervensi Utama : Pemantauan Respirasi (Hal 493, SIKI 2018)
2022 terhadap klien, diharapkan Pola Napas (kode: Pemantauan Respirasi (Kode : I.01014, Hal 247, SIKI 2018)
Jam : 08.00 L.01004) dengan ekspektasi membaik, Observasi
WIB dengan indikator yakni melaporkan: 1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
1. Penggunaan otot bantu napas dari skala 1) Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
2 cukup meningkat ke skala 4 cukup hiperventilasi, kussmaul, cheyne stokes, biot, ataksik)
menurun 2) Monitor adanya produksi darah
2. Frekuensi napas dari skala 2 cukup 3) Monitor adanya sumbatan jalan napas
memburuk, ke skala 4 cukup membaik 4) Auskultasi bunyi napas
3. Kedalaman napas dari skala 2 cukup 5) Monitor saturasi oksigen
memburuk ke skala 4 cukup membaik Terapeutik
(Hal 95, SLKI 2019). 1) Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

60
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. M No.RM : 805xxx

Umur : 20 Tahun Ruang : IGD
Diagnosa : Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial berhubungan dengan edema serebral (cedera kepala) dibuktikan dengan tekanan darah
meningkat, tidak sadar, respon pupil tidak sama, refleks neurologis terganggu (kondisi klinis terkait: Cedera Kepala) (Kategori: Fisiologis,
Subkategori: Neurosensori, Kode D.0066, SDKI 2017, Hal 149) (P-E-S)
No Tanggal Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan
3. 12 Januari Setelah dilakukan intervensi terhadap klien Intervensi Utama : Pemantauan Tekanan Intrakranial (Hal 512, SIKI
2022 diharapkan Kapasitas adaptif intrakranial 2018)
Jam : 08.00 (kode: L.06049) dengan ekspektasi Pemantauan Tekanan Intrakranial (Kode: I.06198, Hal 249, SIKI
WIB meningkat, dengan indikator yakni 2018)
melaporkan: Observasi
1. Tingkat kesadaran dari skala 2 cukup 1) Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis, lesi menempati
menurun ke skala 4 cukup meningkat ruang, gangguan metabolisme, edema serebral, peningkatan
2. Tekanan darah dari skala 2 cukup tekanan vena, obtruksi aliran cairan serebrospinal, hipertensi
memburuk ke skala 4 cukup membaik intracranial idiopatic
3. Respon pupil dari skala 2 cukup 2) Monitor peningkatan TD
memburuk ke skala 4 cukup membaik 3) Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
4. Refleks neurologis dari skala 2 cukup 4) Monitor ireguleritas irama napas
meningkat ke skala 4 cukup menurun 5) Monitor penurunan tingkat kesadaran
(Hal 35, SLKI 2019). 6) Monitor tekanan perfusi serebral
Terapeutik
1) Pertahankan posisi kepala dan leher netral
Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

61
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. M No.RM : 805xxx

Umur : 20 Tahun Ruang : IGD
Tanggal/ jam No Dx Tindakan Paraf
12 Januari D.0001 - Memonitor pola napas (frekuensi,kedalaman,
2022 usaha napas)
08.00 WIB Respon:
Frekuensi pernapasan 48x/menit
Terdapat usaha bantu otot napas
Terpasang OPA
08.10 WIB D.0001 - Memonitor bunyi napas tambahan
Respon:
Terdengar bunyi snoring dan gurgling pada
pasien
08.20 WIB D.0001 - Memonitor adanya darah
Respon:
Pasien keluar darah dari hidung dan mulut
berwarna merah segar yang dapat menyumbat
saluran pernapasan

08.25 WIB D.0001 - Memposisikan head up 150

Repon: Pasien sudah diposisikan head up 150
08.30 WIB D.0001 - Melakukan penghisapan lendir kurang 15
detik
Respon:
Pasien dilakukan penghisapan lendir untuk
membebaskan jalan napas

08.35 WIB D.0001 - Memberikan terapi O2

Respon:
Px tampak sesak, terpasang O2 NRM pada
px dengan konsentrasi 15 lpm, RR terpantau
48x/menit, terdapat retraksi dinding dada

08.40 WIB D.0001 - Menganjurkan asupan cairan

Respon:
Pasien terpasang infus RL 14 tpm

08.50 WIB D.0001 - Mengkolaborasikan pemasangan

endotracheal tube (ETT)
Respon:
Pasien akan di lakukan pemasangan
endotracheal tube (ETT)

62
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. M No.RM : 805xxx

Umur : 20 Tahun Ruang : IGD
Tanggal/ jam No Dx Tindakan Paraf
12 Januari D.0005 - Melakukan monitoring adanya sumbatan
2022 jalan napas
08.55 WIB Respon:
Terdapat penumpukan darah pada jalan napas
px sehingga terdengar bunyi snoring dan
gurgling pada jalan napas

09.10 WIB D.0005 - Melakukan monitoring pola napas

Respon:
Pola napas px takipnea
Dengan RR 48x/menit

09.15 WIB D.0005 - Melakukan monitoring saturasi oksigen

Respon:
Kadar SPO2 : 100%

09.20 WIB D.0005 - Mendokumentasikan hasil pemantauan

Respon:
Pasien dalam kondisi tidak sadar,
kondisi yang memburuk, pasien akan
dirujuk

09.25 WIB D.0005 - Menjelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
Respon:
Pemantauan prosedur dilakukan untuk
memantau kondisi pasien dengan
kondisi tidak sadar dan monitoring
tanda-tanda vital

63
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. M No.RM : 805xxx

Umur : 20 Tahun Ruang : IGD
Tanggal/ jam No Dx Tindakan Paraf
12 Januari D.0066 - Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK
2022 Respon:
09.30 WIB Px mengalami peningkatan TIK yang
disebabkan karena adanya cedera kepala
dan hasil CT-Scan yang menyatakan
bahwa px mengalami cedera kepala berat

09.20 WIB D.0066 - Melakukan monitoring peningkatan TD

Respon:
TD : 140/80 mmHg

09.25 WIB D.0066 - Melakukan monitoring ireguleritas irama

napas
Respon:
Frekuensi pernapasan 48x/menit
Jenis pola napas takipnea

09.30 WIB D.0066 - Melakukan monitoring kesadaran & GCS

Respon:
Px mengalami tidak sadar
GCS terpantau E1V1M1 total 3 kategori
koma

09.45 WIB D.0066 - Melakukan monitoring tekanan perfusi

serebral, meliputi :
a. Monitor peningkatan TD
b. Adanya bradikardi
c. Px muntah secara proyektil
Didapatkan hasil :
TD: 140/80 mmHg
N : 70x/menit
Tidak ada muntahan secara proyektil

64
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. M No.RM : 805xxx

Umur : 20 Tahun Ruang : IGD
Tanggal/jam No. Dx Evaluasi Keperawatan Paraf
12-01-2022/ D.0001 S:-
Jam 10.05 WIB
O:
- Keluar darah dijalan napas
- Px tampak napas dari mulut
- Terdengar snoring dan gurgling
- Terpasang OPA

A:
- Masalah Bersihan Jalan Napas Tidak
Efektif belum teratasi, intervensi
dilanjutkan
P:
- Intervensi Keperawatan Dilanjutkan
(Pasien di rujuk ke RSUD Soetomo
Surabaya)
- Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
1. Monitor pola napas
2. Monitor adanya darah
3. Posisikan pasien head up 150
4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
6. Berikan oksigen
7. Kolaborasi pemasangan endotracheal
tube (ETT)

65
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. M No.RM : 805xxx

Umur : 20 Tahun Ruang : IGD
Tanggal/jam No. Dx Evaluasi Keperawatan Paraf
12-01-2022/ D.0005 S:-
Jam 10.10 WIB
O:
- Adanya penggunaan otot bantu
pernapasan
- Pola napas abnormal (takipnea)
- Pasien tampak dyspnea
- RR terpantau 48x/menit
- Px terpasang O2 NRM 15 lpm
- TTV:
- TD : 140/80 mmHg
- N : 70x/menit
- S : 35,80 C
- CRT < 2 detik

A:
- Masalah keperawatan Pola Napas Tidak
Efektif belum teratasi, intervensi
dilanjutkan
P:
- Intervensi Keperawatan Dilanjutkan
(Pasien di rujuk ke RSUD Soetomo
Surabaya)
- Pola Napas Tidak Efektif
1. Monitor adanya sumbatan jalan napas
2. Monitor pola napas
3. Auskultasi bunyi napas
4. Monitor saturasi oksigen
5. Mendokumentasikan hasil pemantauan

66
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. M No.RM : 805xxx

Umur : 20 Tahun Ruang : IGD
Tanggal/jam No. Dx Evaluasi Keperawatan Paraf
12-01-2022/ D.0066 S:-
Jam 10.15 WIB
O:
- Tekanan darah meningkat
- Tidak sadar
- GCS terpantau E1V1M1, total 3 kategori
koma
- Respon pupil tidak sama
- Refleks neurologis terganggu
- Hasil TTV menunjukkan:
TD = 140/80 mmHg
N = 70 x/menit
S = 35,8 0C
RR = 48 x/menit
SPO2 = 100%
Hasil Pemeriksaan Penunjang
- (CT-Scan) kepala menunjukkan adanya
ICH (Intra Cranial Hematoma)

A:
- Masalah Penurunan Kapasitas Adaptif
Intrakranial belum teratasi, intervensi
dilanjutkan

P:
- Intervensi Keperawatan Dilanjutkan
(Pasien di rujuk ke RSUD Soetomo
Surabaya)
- Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
1. Monitor peningkatan TD
2. Monitor ireguleritas irama napas
3. Monitor penurunan tingkat kesadaran
4. Monitor tekanan perfusi serebral
5. Pertahankan posisi kepala dan leher
netral dengan posisi head up 150 dan
leher terpasang collar brice

67