BUPATI ROKAN HILIR PENGUMUMAN PENERIMAAN PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA MASYARAKAT TIDAK MAMPU KABUPATEN ROKAN HILIR TAHUN ANGGARAN 2023 NOMOR : 460/DINSOS/PFM/ (09 /2022 Pemerintah Daerah Kabupaten Rokan Hllir melalul Dinas Soslal Kabupaten Rokan Hilir akan menerima permohonan Bantuan Beasisvia Masyarakat Tidak Mampu Tahun ‘Anggaran 2023 bagi Mahasiswa Kabupaten Rokan Hilir yang sedang melanjutkan pendidikan pada Perguruan Tinggl Negeri dan Perguruan Tinggl Swasta yang berada di dalam dan luar Kabupaten Rokan Hilir. Bagi Mahasiswa Kabupaten Rokan Hllir yang sedang menempuh pendidikan program jenjang Diploma (DII1) dan jenjang Sarjana (S1/04) balk diperguruan Tinggl dalam Kabupaten Rokan Hilir maupun diluar Kabupaten Rokan Hilir diundang untuk dapat mengikuti dan mengayukan Permohonan Bantuan Beasiswa Masyarakat Tidak Mampu Kabupaten Rokan Hilir Tahun Anggaran 2023 sesual dengan kriteria dan persyaratan yang ditetapkan dalam pengumuman inl. Penerimaan Permohonan Bantuan Beasiswa ini dibuka mulal Tanggal 15 November 2022 sampai dengan 31 Desember 2022 melalu! Kantor Pos. 1. KRITERIA 1. Warga Negara Indonesia yang memilkl Identitas Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Rokan Hllir; 2. Telah diterlina seoagal Mahasiswa pada Perguruan Tinggl Negeri atau Perguruan Tingal Swasta yang berada ol dalam dan diluar Kabupaten Rokan Hilir; 3, Beesiswa diberlkan pada Mahaslswa maksimal duduk pada Semester VI (Enam) untuk jen,zng Diploma III (D3) dan maksimal duduk pada Semester VIN (D2lapa%) untuk fen:ag Sarjana (S1/D4) pada Tahun Ajaran 2023; 4, Tidak sedang menurima Beasiswa / Bantuan Pendidikan darl plhak lan ; 5. Telah memil ki nila: Indeks Prestas! Kumulatif (IPK) ; 6, Mahasiswa dan Orang Tua Mahasiswa tidak berstatus sebagal ASH/TNI/POLRL dan ag! Mahasiswa yang sudah_—-menikah bersuamikan/berlsrikan tak berstatus sebagal ASN/TNI/POLRI ;nL. 7. Tidak terlibat dalam Organisasi atau Aktifitas terlarang yang anti Pancasila dan NKRI ; 8, Bagi Mahasiswa berstatus Yatim dan atau Yatim Piatu dibuktikan dengan surat Keterangan dar! Lurah/Desa Setempat; 9, Memenuhi persyaratan ketentuan dan kriterla yang telah ditetapkan ; 10,Pemohon/Mahasiswa sudah terdata dalam Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) Dinas Soslal Kabupaten Rokan Hilir; PERSYARATAN 1. Surat Permohonan ditujukan kepada Bupati Kabupaten Rokan Hillr Cq. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Rokan Hilir yang ditandatanganl pemohon bermateral Rp. 10.000,- (Format Terlampir); 2, Pakta Integritas bermateral Rp. 10.000,- yang di tandatangan! pemohon (Format Terlampir) ; 3. Surat Keterangan Aktif Kullah Asli terbaru darl Perguruan Tinggl ; 4. Bag! Mahasiswa berstatus Yatim dan atau Yatim Piatu dibuktikan dengan surat Keterangan cari Lurah/Desa Setempat; 5. Melampirkan Fotocopy KTP dan KK Pemiohon dan kedua Orang Tua willayah Kabupaten Rokan Hilir; 6. Melampirkan Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) di legalisir oleh Perguruan Tinggl ; 7. Surat Pemyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa / Bantuan Pendidikan dan pihak lain termateral Rp. 10,000,- yang di tandatanganl yang bersangkutan dan diketahul oleh Pejabat yang benwenang di Perguruan Tinggl (Format Terlamplr) ; 8. Melampirkan Fotocopy Kartu Hasll Study (KHS) yang dllegalisir oleh Perguruan Tinggi cengan rilal IPK terakhir minimal 2,75 ; 9. Surat Keterangan terdaftar di DTKS (Data Terpadu Kesejahteraan Sosial) Dinas Sosial Kabupaten Rokan Hilir dan mencamtumkan ID DTKS (PSM dl Kelurahan/ Kepenghuluan); 10, Melampirkan Tarca Terdaftar pada FORLAPDIKTI dan dllegalisir oleh Perguruan Tingal ; 11, Pas Foto 3X4 (2 lembar) yang ditempel disudut Kiri bawah surat permehonan dan pakta Integritas; 12, Fotocopy buku tabungan Bank BRI atas nama pemohon yang masih aktif sampal dengan preses transfer dana bantuan beasiswa;13, Permohonan dibuat Rangkap 2 (Dua), satu rangkap asll dan satu rangkap fotecopy dimasukkan ke dalam amplop coklat padi dengan penulisan alamat contoh terlampir; 14, Berkas Permohonan diantar melalul Pos melalul PO BOX 108 Selambat-lambatnya tanggal 31 Desember 2022 (Cap Pos). Baganslaplapl, 19. NOAMBE 2022 Tembusan Yth = |. Ketua DPRD Kabupaten Rokan Hillr 1. Inspektur Inspektorat Kabupaten Rokan Hilir |. Sekretaris Daerah Kabupaten Rokan HilirContoh Permohonan Bagansiaplapl, non .ennne2023 Kepada, Penhal : Bantuan Beasiswa Keluarga Tidak Mampu Yth, BUPATI ROKAN HILIR aq. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Rokan Hillr BL Baganslaplapl Dengan Hormat, ‘Yang bertanda tangan di bawah Int : I. BIODATA DIRI: TLPERGURUAN TINGGI . Nama Lengkap Tempat & Tal. Lahir esa / Kelurahan No. KTP ‘Alamat tempat Tinggal Telp. / HP. EMail No, Rekening Bank BRI Universitas Fakultas Program Stud! Nomor Induk Mahasisiwa IP / IP Kumulabf Semester / Tingkat 7 BIODATA KELUARGA Nama Ayah Nama Ibu 7 Sehubungan dengan adanya penerimaan Bantuan Beasiswa Keluarga Tidak Mampu Kabupaten Rokan Hilir Jenjang Diploma III (D III) dan Jenjang Diploma IV Strata 1 (S1) T-A 2022, dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan guna manunjang kegiatan perkuliahan yang sedang berangsurg, sebagel bahan pertimbangan Bapak dengan Ini saya lampirkan persyaratan sebagal berikut : 1, Pakta Integrites (Materal 10.000), 2. Surat Keterangan AkUF Kullah dani Perguruan Tinggl As! 3. Photocozy Kartu Mahasiswa (KTM) dilegalisi oleh Perguruan Tingal ; 4. Photocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kedua Orang ‘Tua dan Kartu Keluarga (KK); 5. Surat Pernyataan Tidak Sedang menerima Beasiswa/Bantuan Pendidikan dart Pihak Lan; 6. Surat keterangan terdaftar didalam OTKS; 7. Tanda Terdaftar pada FCRLAPDINTI diketahul oleh Perguruan Tinggl; 8 9. Photocagy Kartu Masi! Studi (KhS) dilegalisir oleh Perquruan Ting Pas Photo 3X4 sebanyak 2 lembar ; 10. Photocopy Buku Tabungan Bank BRI. Demikian surat permahonen ini says buat, tas perhatlan dan bantuannya dl ucaphan terima Kasih, Hormat Saya, Pas Photo oar ma 10.000 Mahasiswa \CONTOH PAKTA INTEGRITAS, PAKTA INTEGRITAS ‘Yang bertanda tangan di bawah Int : Nama : Tempat & Tal. Lahir: No. KTP : Alamat : Telp/HP t NIM : Fakultas Jurusan : Program Studi: Universitas Dengan ini menyatakan bahwa saya : a. Tidak akan menuntut dalam bentuk apapun dan kepihak manapun terhadap penilalan yang dilaksanaxan oleh Panitla Bantuan Beasiswa Keluarga Tidak Mampu Tahun Anggaran 2023; b. Menggunakan dana Bantuan Beasiswa Keluarga Tidak Mampu inl untuk kepentingan blaya perkuliahan; . Seluruh dokumen yang ada pada permohonan bantuan beasiswa Inl adalah benar sesual dengan aslinya; d. Menerima pembatelan sepihak / tidak disalurkan dana bantuan beasiswa oleh BPKAD (Badan Pengelolé Keuangan Asset Daerah) Kabupaten Rokan Hilir jika persyaratan yang ditetapkan oleh panitla Bantuan Beasiswa Keluarga Tidak Mampu tidak dllengkapi; e. Bersedia bekera sama dengan pihak penyalur (Bank) untuk melaporkan / mengembalikan dana Bantuan Beasiswa Keluarga Tidak Mampu Tahun Anggaran 2023 jika terjadi kesalahan transfer; f. Apablla saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS Ini, saya bersedia di tuntut gantl rugi dan pidana sesual dengan ketentuan perundang-undangan, Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dan jika dikemudian hari ternyata saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam pakta Integritas Ini, saya bersedia dikenakan sanks! atau tindakan yang diambil cleh Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir sebagal pemberi bantuan beasiswa keluarga tidak mampu sesual dengan ketentuan perundang-undangan yang berizku. ~ 2023 Yang membuat pemyataan, Pas Materal Photo 3x4 NIM.SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA/BANTUAN PENOIDIKAN DARI PIHAK LAIN Yang bertanda tangan di bawah Int : Nama No KTP/NIK NIM Perguruan Tinggl Fakultas/Jurusan Program Studi Alamat. Dengan inl _menyatakan bahwa saat Ini saya tidak sedang menerlma beasiswa/bantuan pendidikan dari pihak manapun. Bahwa apabila saya membuet keterangan tidak benar maka saya akan di proses secara hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima. Demikian surat pernyataan Ini dibuat dengan sebenar-benamya dan dapat dipergunakan dengan semestinya. Diketahul Pemohon Perguruan Tingg! MahasiswaN F T x xi jada amplop berkas “PT (Perguruan Tinggi | KLASIFIKASI PENDIDIKAN 03/D4/S1 | "Pith Solah Soru