Formulir 4

KEUSKUPAN AGUNG PALEMBANG GEREJA KATOLIK

ST YOHANES PENGINJIL
Jalan Prof. DR. Hazairin SH., No. 05
BENGKULU 38114
Telp. : (0736) 21578, 28578

PERJANJIAN PIHAK KATOLIK

Saya, ……………………………………………….,yang setelah mendapat dispensasi / izin *) dari Gereja

Katolik berniat akan menikah dengan Sdr/i. ……………………………………………… menerangkan dan berjanji

dengan resmi bahwa dengan pertolongan kurnia Allah, saya hendak selalu setia kepada agama Katolik, dan bahwa saya

hendak berusaha sekuat tenaga untuk memberikan permandian katolik serta pendidikan katolik kepada semua anak-

anak saya.

Demikianlah janji saya, semoga Allah membantu saya.

Bengkulu, Tgl. ………………………….

Hormat saya, YANG BERJANJI

( ……………………………………………. )

mengetahui, PIHAK BUKAN KATOLIK

( ……………………………………………. )

*) Coret yang tidak perlu.

 Formulir 5

KEUSKUPAN AGUNG PALEMBANG GEREJA KATOLIK

ST YOHANES PENGINJIL
Jalan Prof. DR. Hazairin SH., No. 05
BENGKULU 38114
Telp. : (0736) 21578, 28578

SURAT KETERANGAN STATUS BEBAS

( Pihak bukan Katolik)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

SAKSI PERTAMA
1. Nama : .................................................................................................
2. Tempat/Tgl lahir : .................................................................................................
3. Pekerjaan : .................................................................................................
4. Alamat : .................................................................................................
SAKSI KEDUA
1. Nama : .................................................................................................
2. Tempat/Tgl lahir : .................................................................................................
3. Pekerjaan : .................................................................................................
4. Alamat : .................................................................................................
menerangkan dan menguatkan dengan sumpah bahwa:
1. Nama : …………………………………………………..
2. Tempat/Tgl lahir : …………………………………………………..
3. Pekerjaan : …………………………………………………..
4. Alamat …………………………………………………....
belum pernah menikah (selain dengan .......................................................................)
DEMI ALLAH
SAKSI PERTAMA SAKSI KEDUA

( …………………………………. ) ( ……………………………….. )
Bengkulu, Tgl ……………………………...........
Di hadapan saya,

(............................................................................... )
Nama Pastor
 Formulir 2

KEUSKUPAN AGUNG PALEMBANG GEREJA KATOLIK

ST YOHANES PENGINJIL
Jalan Prof. DR. Hazairin SH., No. 05
BENGKULU 38114
Telp. : (0736) 21578, 28578

Mohon Dispensasi dari Halangan Beda Agama

(disparitas cultus)
Dengan hormat,
Sdr ............................................................................... dari Paroki ...........................................................................
Di ......................................................, hendak menikah dengan Sdr...........................................................................

katekumin
seorang yang tak dipermandikan : agama .................................................................... *)
tak beragama

Karena itu setelah kedua belah pihak menandatangi perjanjian menurut hukum, saudara/i tersebut mohon kemurahan
agar diberi dispensasi seperlunya.
Pihak bukan-katolik telah dbaritahu tentang ajaran serta aturan-aturan Gereja Katolik, dan pula kewajibannya terhadap
pihak katolik serta anak-anak mereka.
Ada pun sebab-sebab agar dikabulkannya dispensasi tersebut adalah :
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini yakin bahwa perjanjian tersebut akan dipenuhi berdasarkan alasan-alasan sebagai
berikut:
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
BENGKULU, ........................................................
Hormat saya,

(............................................................................... )
Nama Pastor

*) Coret yang tidak perlu

Lampiran: 1) Surat Perjanjian (Formulir 4)
2) Keterangan dua saksi di bawah sumpah tentang status bebas pihak tidak katolik (Formulir 5)
 Formulir 3

KEUSKUPAN AGUNG PALEMBANG GEREJA KATOLIK

ST YOHANES PENGINJIL
Jalan Prof. DR. Hazairin SH., No. 05
BENGKULU 38114
Telp. : (0736) 21578, 28578

Mohon Ijin untuk melangsungkan nikah Beda Gereja

(mixta religio)
Dengan hormat,
Sdr ....................................................................................... dari Paroki ...................................................................
di....................................................... hendak menikah dengan Sdr............................................................................
dipermandikan
seorang yang ----------------------------------- *) di Gereja kristen .............................................................................
permandiannya diragukan

Karena itu setelah kedua belah pihak menandatangi perjanjian menurut hukum, saudara/i tersebut mohon kemurahan
agar diberi dispensasi seperlunya.
Pihak bukan-katolik telah dbaritahu tentang ajaran serta aturan-aturan Gereja Katolik, dan pula kewajibannya terhadap
pihak katolik serta anak-anak mereka.
Ada pun sebab-sebab agar dikabulkannya dispensasi tersebut adalah :
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini yakin bahwa perjanjian tersebut akan dipenuhi berdasarkan alasan-alasan sebagai
berikut:
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Untuk menjaga apabila diperlukan (ad cautelam), mohon agar diberikan dispensasi dari halangan Beda Agama
(disparitas cultus)
BENGKULU, ..........................................................
Hormat saya,

(............................................................................... )
Nama Pastor
*) Coret yang tidak perlu
Lampiran: 1) Surat Perjanjian (Formulir 4)
2) Keterangan dua saksi di bawah sumpah tentang status bebas pihak tidak katolik (Formulir 5)
3) Keterangan (Surat) permandian kristen pihak non-katolik