Professional Documents
Culture Documents
Instrumen FKTP Berprestasi - Puskesmas Peundeuy
Instrumen FKTP Berprestasi - Puskesmas Peundeuy
Sub-total (a+b+c) 10 10 0
1 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
2 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
3 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
5
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
4 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
0 5 0
5 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
10 15 0
6 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
7 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
0 5 0
8 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
USKESMAS
DOKUMEN TELUSUR
Nilai Max: 10
9 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
Nilai max: 10
10 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
11 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
12 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
13 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
Nilai Max: 30
14 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
Nilai Max: 30
15 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
Nilai Max: 10
NILAI MAX:
60
16 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
II. PENYELENGGARAAN UPAYA PUSKESMAS
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
8 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
9 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
10 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
0 0 0
11 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
12 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
13 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
14 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
2
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
0 0 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
3. Penanggungjawab upaya
Puskesmas melaksanakan monitoring
sesuai ketentuan yang berlaku
4. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
15 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
16 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
17 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
18 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
19 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
20 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
21 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
22 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
23 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
24 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
25 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
26 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
0 0 0
27 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
28 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
0 0 0
T O T A L N I L A I I I . C. 0
29 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
S
DOKUMEN TELUSUR
30 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
31 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
32 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
NILAI MAX: 90
33 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
34 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
35 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
36 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
1. Hasil monitoring
37 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
38 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
39 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
1. SK persyaratan kompetensi
2. SK Penetapan Penanggung-jawab
program
3. Hasil analisis kompetensi
4. Pedoman Penyelenggaraan Program
5. Rencana Peningkatan Kompetensi
40 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
41 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
42 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
43 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
44 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
45 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
46 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
47 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
48 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
49 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
50 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
NILAI MAX: 30
51 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
III. UPAYA PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
PERORANGAN/KLINIS
A. L A Y A N A N K L I N I S Y A N G B E R O R I E N T A S I P A S I E N
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-
79% terpenuhi sebagian nilai 5;
NO. PARAMETER URAIAN
<20% terpenuhi nilai 0
28 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-
79% terpenuhi sebagian nilai 5;
NO. PARAMETER URAIAN
<20% terpenuhi nilai 0
3 Tahapan pelayanan klinis - Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang
diinformasikan kepada pasien dipahami oleh petugas
untuk menjamin kesinambungan - Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan
pelayanan paham terhadap prosedur pelayanan klinis
- Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas beserta jadwal pelayanan 10 0 0
- Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain
(rujukan klinis, rujukan diagnosis, rujukan konsultatif)
- Terdapat informed consent
29 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-
79% terpenuhi sebagian nilai 5;
NO. PARAMETER URAIAN
<20% terpenuhi nilai 0
1 Proses kajian klinis awal dilakukan - Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna
secara paripurna, mencakup meliputi anamnesis/alloanamnesi, pemeriksaan fisik,
berbagai kebutuhan dan harapan pemeriksaan penunjang dan kajian sosial untuk
pasien/keluarga, hasil kajian mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dicatat dalam rekam medis dan dan keluarga
mudah diakses oleh petugas yang - Proses pengkajian dilakukan oleh tenaga yang
bertanggungjawab kompeten
- Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar
profesi dan standar asuhan (PMK Nomor 5 Tahun 2014
tentang PPK)
- Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi 0 5 0
pengulangan yang tidak perlu
- Hasil kajian/informasi dicatat dalam rekam medis
- Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang
lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara tepat
30 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-
79% terpenuhi sebagian nilai 5;
NO. PARAMETER URAIAN
<20% terpenuhi nilai 0
1 Hasil kajian awal pasien dianalisis - Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional
oleh petugas kesehatan profesional dan kompeten dalam satu tim interprofesi
- Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang
secara tertulis pada petugas yang diberi kewenangan jika
pelayanan dilakukan oleh tenaga yg tak memenuhi 0 5 0
persyaratan.
31 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-
79% terpenuhi sebagian nilai 5;
NO. PARAMETER URAIAN
<20% terpenuhi nilai 0
1 Rencana tindakan dan pengobatan - Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk
serta rencana layanan terpadu jika menyusun rencana layanan medis dan layanan terpadu
diperlukan penanganan oleh tim - Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis
kesehatan antar profesi disusun mengetahui kebijakan dan prosedur serta menerapkan
dengan tujuan yang jelas, dalam rencana terapi (sesuai PMK no.5 tahun 2014
terkoordinasi dan melibatkan tentang PPK) atau layanan terpadu
pasien/keluarga - Rencana layanan disusun dengan tahapan waktu yang
jelas, mempertimbangkan resiko dan efek samping
pengobatan
- Rencana layanan didokumentasikan dalam rekam
medis
- Rencana layanan juga memuat pendidikan/penyuluhan 0 5 0
- Rencanan layanan diinformasikan kepada pasien
termasuk bila ada tindakan medis
- Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana
terapi /asuhan dengan kebijakan dan prosedur
- Tindak lanjut bila terjadi ketidaksesuaian
32 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-
79% terpenuhi sebagian nilai 5;
NO. PARAMETER URAIAN
<20% terpenuhi nilai 0
1 Pelaksanaan layanan dipandu oleh - Pelayanan klinis sesuai dengan prosedur yang terdapat
kebijakan, prosedur dan peraturan dalam pedoman (PMK no.5 tahun 2014)
yang berlaku - Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
yang sudah dibuat
- Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
- Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien dan dicatat dalam rekam medis 10 0 0
- Jika diperlukan tindakan medis, pasien
/keluarga memperoleh informasi dan
dituangkan dalam informed consent
- Melakukan rujukan bila diperlukan.
2 Pelaksanaan layanan bagi - Kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa terjadi
pasien gawat darurat dan berisiko diidentifikasi
tinggi dipandu oleh kebijakan dan - Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan gawat
prosedur yang berlaku darurat/emergensi dan pasien berisiko tinggi
- Terdapat kerjasama dengan fasyankes lain apabila
tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
- Tersedia prosedur pencegahan terjadinya infeksi pada
pelayanan yang diberikan baik baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi 0 5 0
33 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-
79% terpenuhi sebagian nilai 5;
NO. PARAMETER URAIAN
<20% terpenuhi nilai 0
34 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-
79% terpenuhi sebagian nilai 5;
NO. PARAMETER URAIAN
<20% terpenuhi nilai 0
A.f RUJUKAN
1 Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke- Dapat berupa rujukan horizontal (ke Puskesmas atau
FKTP lainnya) juga rujukan vertikal (ke RS)
- Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring
fasilitas rujuakan
- Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan
pasien untuk menjamin kelangsungan layanan
- Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/keluarga
pasien untuk dirujuk
- Tersedia prosedur komunikasi dengan fasyankes lain
yang menerima rujukan
- Infomasi tentang rujukan disampaikan dengan cara 0 5 0
yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien,
informasi mencakup alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan dan kapan rujukan harus dilakukan
- Lembar persetujuan pasien atau keluarga untuk dirujuk
20 45 0
35 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-
79% terpenuhi sebagian nilai 5;
NO. PARAMETER URAIAN
<20% terpenuhi nilai 0
B. M A N A J E M E N P E N U N J A N G L A Y A N A N K L I N I S
B.a PELAYANAN LABORATORIUM
36 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-
79% terpenuhi sebagian nilai 5;
NO. PARAMETER URAIAN
<20% terpenuhi nilai 0
37 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-
79% terpenuhi sebagian nilai 5;
NO. PARAMETER URAIAN
<20% terpenuhi nilai 0
1 Obat yang tersedia dikelola secara - Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan
efisien untuk memenuhi kebutuhan penggunaan obat
pasien - Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari
dalam seminggu 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat
- Tersedia daftar formularium obat Puskesmas (merujuk
Fornas dan data penyakit terbanyak)
- Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat
dibandingkan formularium
- Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan
resep dan menyediakan obat termasuk jenis
narkotika/psikotropika
- Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan
0 5 0
dan pengelolaan obat
- Tersedia prosedur dan persyaratan penyimpanan obat
- Tersedia prosedur pemberian obat kepada pasien
(disertai label, tertulis nama, dosis, cara pemakaian,
frekuensi)
- Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat
yang kadaluarsa/rusak
38 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-
79% terpenuhi sebagian nilai 5;
NO. PARAMETER URAIAN
<20% terpenuhi nilai 0
0 5 0
39 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-
79% terpenuhi sebagian nilai 5;
NO. PARAMETER URAIAN
<20% terpenuhi nilai 0
1 Kebutuhan data dan informasi - Terdapat standarisasi kode klasifikasi rekam medis
asuhan bagi petugas kesehatan, - Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan
pengelola sarana dan pihak terkait ketepatan isi rekam medis
di luar organisasi dapat dipenuhi
melalui proses yang baku
0 5 0
40 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-
79% terpenuhi sebagian nilai 5;
NO. PARAMETER URAIAN
<20% terpenuhi nilai 0
41 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-
79% terpenuhi sebagian nilai 5;
NO. PARAMETER URAIAN
<20% terpenuhi nilai 0
0 35 0
42 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-
79% terpenuhi sebagian nilai 5;
NO. PARAMETER URAIAN
<20% terpenuhi nilai 0
C. P E N I N G K A T A N M U T U K L I N I S D A N K E S E L A M A T A N P A S I E N
1 Perencanaan, monitoring, dan - Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan
evaluasi mutu layanan klinis dan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan menjadi peningkatan keselamatan pasien
tanggungjawab tenaga yang - Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk
bekerja di pelayanan klinis monitoring dan penilaian mutu klinis dan ditetapkan 0 5 0
sasaran-sasaran keselamatan pasien
- Dilakukan pengumpulan data, analisis dan pelaporan
mutu klinis secara berkala
- Dilakukan identifikasi terhadap Kejadian
Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC)
maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
- Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD,
KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis
- Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan
klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti
- Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya 0 5 0
perbaikan yang berkelanjutan
- Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan
oleh tenaga klinis
- Dilakukan pengukuran terhadap indikator- indikator
keselamatan pasien
- Terdokumentasinya hasil monitoring dan evaluasi
0 10 0
43 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-
79% terpenuhi sebagian nilai 5;
NO. PARAMETER URAIAN
<20% terpenuhi nilai 0
44 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
KESEHATAN
DOKUMEN TELUSUR
1. SOP pendaftaran
2. SOP identifikasi pasien
3. Bagan alur pendaftaran
4. SOP untuk menilai kepuasan pelanggan
5. Form survey kepuasan pasien
6. Dokumen tindak lanjut hasil survei
45 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
46 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
1. SPO triase
2. SPO rujukan pasien emergensi
3. kerangka acuan pelatihan petugas unit
gawat darurat
4. sertifikat pelatihan emergensi bagi
petugas gawat darurat
5. Form rujukan
47 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
1. SK Tim interprofesi
2. SPO pendelegasian wewenang
3. Form Surat pendelegasian wewenang
48 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
49 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
1. SK penangung jawab
petugas IGD
2. Daftar kasus gawat darurat/beresiko
tinggi yang biasa ditangani ( tertulis)
3. Laporan penanganan pasien gawat
darurat dan risiko tinggi.
4. Kajian kasus pasien gawat darurat dan
risiko tinggi
5. SPO penanganan pasien gawat darurat
masing-masing penyakit
6. SPO penanganan pasien berisiko tinggi
7. Mou Kerjasama dengan
Fasyankes lain
8. SPO kewaspadaan universal
9. SOP proteksi diri
50 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
1. Dokumen daftar
pelayanan anestesi dan sedasi yang tersedia
2. SPO melakukan anestesi dan sedasi
3. Kajian pelaksanaan pembedahan dan
rencana asuhan pembedahan
4. SPO pemberian informasi terkait
Pembedahan (risiko, manfaat dll)
5. Rekam medis
6. Informed consent
7. Laporan operasi
1. SPO
pendidikan/penyuluha n pasien
2. Media dan alat bantu penyuluhan
3. Rekam medis
4. Dokumen pelaksanaan pendidikan dan
penyuluhan pasien
51 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
1. SPO rujukan
2. Form rujukan
3. Laporan pasien yang dirujuk atau
menolak dirujuk
4. SPO persiapan pasien/keluarga untuk
dirujuk
5. SPO alur komunikasi rujukan
6. MoU dengan fasyankes lain
7. Daftar Fasyankes lain terdekat
8. SOP pendampingan pasien yang dirujuk
NILAI MAX:
120
52 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
53 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
54 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
55 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
56 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
57 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
58 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
59 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
NILAI MAX:
50
N PASIEN
1. SK tentang penangung jawab pelayanan
klinis
2. SK dan SOP tentang evaluasi mutu
pelayanan klinis
3. SK tentang peningkatan keselamatan
pasien
4. Dokumen tentang Pemilihan dan
penetapan prioritas indikator mutu klinis di
fasyankes berdasarkan
5. sumber daya yang tersedia dan standar
pencapaian
6. Dokumen hasil pengumpulan data, bukti
analisis dan pelaporan berkala indikator mutu
klinis
7. Laporan KTD, KPC, KNC
8. SK tentang penanganan KTD,KPC,KNC
dan resiko pelayanan klinis
9. Dokumen tindak lanjut hasil laporan KTD,
KPC, KNC
10. Jadwal pertemuan rutin dalam rangka
peningkatan mutu layanan klinis
60 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
DOKUMEN TELUSUR
NILAI MAX:
10
NILAI
MAX: 180
61 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
REKAPITULASI NILAI (X)
Bab Nilai X Bobot
I, ADMEN 41.66667 x 45%
II, UKM 0 x 35%
III, UKP 110 x 20%
TOTAL SKOR: X = (A + B + C) : 3
ILAI (X)
Hasil
18.75
0.00
22.00
13.58
I. CEK ULANG ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
1. Tersedia RUK sesuai analisis Ada, disusun berdasarkan Ada, disusun, tidak Tidak ada dokumen
data dan kebutuhan masyarakat analisis data dan kebutuhan berdasarkan analisis data dan
masyarakat kebutuhan masyarakat
2 Tersedia RPK yang sudah Ada, disusun secara rinci sesuai Ada, tidak disusun secara Tidak ada dokumen
disesuaikan dengan usulan yang disetujui dengan usulan yang disetujui rinci
Rinci :memuat 5W 1H
3 Terdapat dokumen pelaksanaan Ada, disusun berdasarkan RPK Ada, tidak detail Tidak ada dokumen
kegiatan (PoA) bulanan dan memuat detail pelaksanaan
kegiatan
4 Terdapat dokumen pelaksanaan - Ada, dokumen (notulen hasil rapat) Ada, dokumen tidak memuat Tidak ada dokumen
lokakarya mini bulanan, yang memuat corective memuat evaluasi bulanan pelaksanaan evaluasi bulanan pelaksanaan
action kegiatan dan langkah koreksi, untuk kegiatan dan langkah koreksi
*Untuk dokumen lokmin awal tahun sebaiknya dokumen lokmin awal tahun memuat
memuat briefing penjelasan program dari penyusunan PoA:
Kapuskes, dan detail pelaksanaan program - Cek Undangan rapat lokmin
(target, strategi, pelaksana) dan Notulen hasil rapat/ lokmin
kesepakatan pegawai Puskesmas
5 Terdapat dokumen pelaksanaan Ada, dokumen memuat evaluasi Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen
lokakarya mini triwulanan kegiatan yang memerlukan peran lintas
sektor dan langkah koreksi
6 Terdapat dokumen PKP Ada, dokumen memuat self assessment Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen
Puskesmas terhadap pencapaian hasil
kinerja selama satu tahun, termasuk
admen, mutu dan cakupan program
7 Terdapat dokumen pengelolaan Terdapat dokumen lengkap Ada dokumen, tidak lengkap Tidak ada dokumen
sumberdaya Puskesmas
- dokumen kepegawaian (daftar uraian
kepangkatan,analisis jabatan)
- dokumen manajemen sarpras, alat dan obat
- dokumen pengelolaan keuangan
43 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
TOTAL NILAI I - ADMEN (MAX 70)
44 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
Nilai
5
10
10
10
45 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
50
46 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
II. CEK ULANG PELAYANAN UKM ESENSIAL
SKOR 10 SKOR 5
A. Promosi Kesehatan
1. Tersedia SOP alur pelayanan Promosi Kesehatan. CekAda
dokumen alur pelayanan Promkes
dan dilaksanakan.
5. Pelaksanaan promosi kesehatan Terlaksana dan tercatat Terlaksana dan tidak dicatat
sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan Kab/Kota yang berlaku:
- promosi kesehatan di Sekolah
- promosi kesehatan di dalam gedung
Puskesmas dan Pustu
- pemberdayaan masyarakat
- Cek dokumen pecatatan dan pelaporan.
B. Kesehatan Lingkungan
44 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas CImaragas Kecamatan Pangatikan
SKOR 10 SKOR 5
2. Tersedia petugas yang kompeten. Ada, sesuai dengan kompetensi yang
Cek Uraian tugas petugas dimiliki
3. Klinik sanitasi lingkungan Ada dan aktif Ada tetapi tidak aktif
4. SOP Kesling Ada, sesuai dengan jumlah/jenis Ada, tidak sesuai dengan
Cek SOP Kesling, simulasi salah satu pelayanan yang diberikan jumlah/jenis pelayanan yang
pelayanan Kesling oleh verifikator diberikan
5. Peralatan klinik gizi, klinik laktasi. 80-100%, ada dan berfungsi 40-79%, ada tetapi sebagian
Cek Kartu inventaris barang berfungsi
6. Proses:
a) Rencana Kegiatan. Ada, bukti dokumen
b) Cek Rencana tahunan kegiatan gizi
45 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas CImaragas Kecamatan Pangatikan
SKOR 10 SKOR 5
d) Pencatatan & pelaporan Ada
Cek Form RR Gizi
D. Pelayanan Kesehatan KIA dan
KB
1. SOP Poli KIA & Poli KB:
a) SOP Alur Pelayanan Poli KIA & Ada dan dilaksanakan Ada tetapi tidak dilaksanakan
KB, Reproduksi. Cek Dokumen alur
pelayanan Poli KIA & KB
b) SOP Poli KIA –KB dan Tersedia ≥5 SOP KIA-KB Tersedia 3-4 SOP KIA -KB
Reproduksi Cek Dokumen SOP Poli KIA-KB,
Simulasi salah
satu SOP pelayanan KIA-KB
oleh Verifikator
c) SOP Kesehatan Reproduksi. Tersedia ≥5 SOP Kesehatan Tersedia 3-4 SOP KIA -KB
Cek dokumen SOP Kesehatan Reproduksi
Reproduksi
3. Proses:
a) Rencana kegiatan KIA KB. Dilaksanakan, bukti dokumen lengkap Dilaksanakan, bukti
Cek Dokumen RUK dan RPK, POA Bulanan, dokumentidak lengkap
Notulen Minlok, Jadwal Minlok
46 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas CImaragas Kecamatan Pangatikan
SKOR 10 SKOR 5
d) Evaluasi program KIA -KB Dilaksanakan berkala, bukti dokumen Dilaksanakan, Bukti
berkala. Cek Notulen Lokmin lengkap tiap bulan dokumentidak lengkap atau
tidak tiap bulan
e) Tersedia buku pedoman 10 – 15 5-9
pelayanan KIA dan KB
Cek Dokumen buku pedoman pelayanan
KIA dan KB
E. Pelayanan Pengendalian Penyakit
Menular
1. Tersedia SOP alur pelayanan. Cek Ada dan dilaksanakan
Dokumen alur pelayanan pengendalian
penyakit menular
2. Tersedia SOP pelayanan. Ada, jumlah dan jenis SOP sesuai Ada, jumlah & jenis
Cek Dokumen SOP, Simulasi salah satu dengan pelayanan yang diberikan SOP tidak sesuai dengan
SOPpelayanan pengendalian penyakit pelayanan yang diberikan
menular oleh Verifikator
3. Tersedia petugas yang kompeten Ada, sesuai dengan
Cek Uraian tugas petugas kompetensi yang dimiliki
4. Peralatan Ada, lengkap sesuai standar Ada, tidak lengkap
Cek Daftar inventaris barang
5. Proses:
a) Manajemen cold chain 1 bulan terakhir , sesuai suhu standar
Cek Grafik Suhu Cold Chain
b) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan Dilakukan tidak tiap bulan
Cek Notulen Lokmin
6. Puskesmas mempunyai sarana rehidrasi Selalu ada petugas, peralatan lengkap, Tugas petugas rangkap,
oral aktif. dan melaksanakan tatalaksana peralatan tidak lengkap,
Cek Form 2.1 Rekapitulasi Penderita melaksanakan tatalaksana
Diare menurut golongan umur
T O T A L N I L A I II - A D M E N ( M A X 330 )
47 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas CImaragas Kecamatan Pangatikan
SKOR 0 Nilai
Tidak ada 0
Tidak ada 0
Tidak ada 0
Tidak ada 0
Tidak ada 0
Tidak ada 0
48 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas CImaragas Kecamatan Pangatikan
SKOR 0 Nilai
Tidak ada 0
Tidak ada 0
Tidak ada 0
Tidak ada 0
< 3 SOP 0
Tidak ada 0
Tidak ada 0
49 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas CImaragas Kecamatan Pangatikan
SKOR 0 Nilai
Tidak ada 0
Tidak ada 0
Tidak ada 0
Tidak ada 0
Tidak ada 0
Tidak ada 0
50 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas CImaragas Kecamatan Pangatikan
SKOR 0 Nilai
Tidak ada 0
<5 0
Tidak ada 0
Tidak ada 0
Tidak ada 0
Tidak dilakukan 0
X 330 ) 0
51 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas CImaragas Kecamatan Pangatikan
III. CEK ULANG LAYANAN KLINIS
SKOR 10 SKOR 5
A. PENDAFTARAN
1 Tersedia loket pendaftaran Ada dan dimanfaatkan
Cek Dokumentasi loket pendaftaran untuk loket pendaftaran
2 Tersedia petugas pendaftaran yang kompeten Ada, memahami alur Ada, tidak memahami alur
pendataran dan SOP pendaftaran dan SOP
pendaftaran pendaftaran
3 Tersedia SOP Pendaftaran Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan
Cek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi pendaftaran oleh
Verifikator
4 Tersedia bagan alur pendaftaran Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan
Cek Dokumentasi bagan alur pendaftaran
5 Tersedia media informasi tentang pendaftaran Ada
di tempat pendaftaran
Cek Dokumentasi media informasi tentang pendaftaran
6 Tersedia SOP penyampaian informasi, Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan
ketersediaan informasi lain (tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan)
Cek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi
salah satu SOP ketersediaan oleh Verifikator
7 Tersedia informasi tentang kerjasama dengan Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan
fasilitas rujukan lain
Cek dokumen MOU dengan fasilitas rujukan
8 Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan
pasien/keluarga
Cek Dokumentasi media informasi tentang
hak dan kewajiban pasien/keluarga
47 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
SKOR 10 SKOR 5
9 Terdapat SOP koordinasi dan komunikasi antara Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan
pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal
SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien).
Cek Dokumen SOP koordinasi dan
komunikasi, SOP rapat antar unit kerja, SOP
transfer pasien
B. PENGOBATAN
1. Tersedia bagan alur pelayanan Ada dan dilaksanakan
Cek Dokumen alur pelayanan pengobatan
2. Tersedia SOP pelayanan medis Menggunakan PPK Memiliki SOP tapi bukan
- Minimal 10 Dokumen SOP, sebagai SOP PPK
- Simulasi salah satu SOP pelayanan medis
3. Tersedia SOP asuhan keperawatan Ada dan dilaksanakan
- Minimal 10 Dokumen SOP, Simulasi salah satu SOP
asuhan keperawatan
4.
Rujukan Balik Kasus rujuk balik terdata
Cek Buku register kasus rujuk balik
5. Tersedia Buku PPK Ada
Cek Buku PPK
C. UPAYA PENANGANAN KEGAWATDARURATAN
1. Tersedia SOP, Cek dokumen SOP Menggunakan PPK sebagai SOP Memiliki SOP tapi bukan PPK
3. Ruangan:
a) Gawat darurat Ada, sesuai standar Ada, tidak sesuai standar
- Bukti Dokumentasi Foto
b) Ruangan tindakan Ada, sesuai standar Ada, tidak sesuai standar
- Bukti Dokumentasi Foto
c) Pengelolaan Limbah Ada, sesuai standar Ada, tidak sesuai standar
- Bukti Dokumentasi Foto
4. Jumlah dan kompetensi tenaga:
48 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
SKOR 10 SKOR 5
a) Dokter >1, mempunyai STR dan 1, mempunyai STR dan
SIP serta sertifikat SIP serta sertifikat GELS/ ATLS
GELS/ATLS
b) Perawat >3, mempunyai sertifikat 2, mempu-nyai sertifikat
PPGD dan SIP PPGD, dan SIP
5. Peralatan dan Bahan Habis Pakai:
a) Peralatan medis Ada Emergency Kit , Ada Emergency Kit , tidak
Cek Daftar inventaris barang lengkap lengkap
6. Obat-obatan:
Obat emergensi Ada, lengkap Ada, tidak lengkap
- Cek LPLPO
- Kartu Stok Obat
- Catatan Harian Penggunaan Obat
7 Proses:
a) Rekam medis Ada, Diisi lengkap, Ada, tidak diisi lengkap
- Sampling Rekam Medis Pasien
b) Jadwal jaga Ada, lengkap
- Cek Dokumen jadwal jaga
c) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan Dilakukan tidak tiap bulan
- Cek Notulen Lokin
D. PELAYANAN PENUNJANG
1) SOP:
a) SOP Pengelolaan Obat Tersedia SOP lengkap Tersedia SOP, tidak lengkap
Cek Dokumen SOP sesuai DO
b) SOP Pelayanan Farmasi Klinik Tersedia SOP lengkap Tersedia SOP, tidak lengkap
Cek Dokumen SOP sesuai DO
2) Ruangan:
a). Kamar obat Ada, sesuai persyaratan di DO Ada, tidak sesuai persyaratan
Cek Bukti fisik berupa dokumen foto di DO
b). Gudang Obat Ada, sesuai persyaratan di DO Ada, tidak sesuai persyaratan
Cek Bukti fisik berupa dokumen foto di DO
49 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
2)
SKOR 10 SKOR 5
c) Tenaga Pengelola obat Apoteker Tenaga Teknis Kefarmasian
Cek Bukti SK
3) Proses:
c) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan Dilakukan tidak tiap bulan
Cek Notulen Lokmin
4) Indikator Kinerja:
Ketersediaan Obat Ada, Cukup sesuai kebutuhan Ada, tidak sesuai kebutuhan
Cek LPLPO
Cek Kartu Stok Obat
Cek Catatan Harian Penggunaan Obat
2. Upaya Laboratorium, nilai max 110
1) SOP Ada, sesuai dengan jumlah jenis Ada, tidak sesuai dengan
Cek Dokumen SOP pelayanan/kegiatan jumlah/ jenis pelayanan/
kegiatan
2) Ruangan :
a) Kondisi dan luasnya Ada, sesuai dengan standar Ada, tidak sesuai dengan
- Bukti fisik berupa dokumen foto standar
b) Pengelolaan Limbah Ada, memenuhi standar Ada, tidak memenuhi standar
- Cek Bukti fisik berupa dokumen foto
c) Tersedianya air mengalir Ada
3) Tenaga Tersedia tenaga analis
kesehatan
4) Peralatan Pemeriksaan hematologi,urin, faeces dan kimia klinik
a) Jumlah dan kondisi Lengkap,<2 Jenis rusak Tidak Lengkap dan atau >4
- Cek Daftar inventaris barang Jenis rusak
b) Alat pelindung diri Ada, dipakai ada, tidak dipakai
5) Ketersediaan reagen Ada, sesuai dengan jenis Ada, tidak sesuai dengan
pelayanan yang diberikan jenis pelayanan yang diberikan
6.) Proses:
a) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan Dilakukan tidak tiap bulan
Cek Notulen Lokmin
50 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
6.)
SKOR 10 SKOR 5
b) Pencatatan dan pelaporan Ada, kontinyu Ada, tidak kontinyu
Cek Buku register laboratorium
7) Jenis pemeriksaan laboratorium yang Dilakukan lengkap Dilakukan tidak lengkap
dilakukan
3. Manajemen Informasi atau Rekam Medik, nilai max 30
1) Lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, Kondisi fisik lingkungan Kondisi fisik lingkungan
gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara Puskesmas dipantau secara rutin Puskesmas dipantau secara
rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu tidak rutin
- SOP pemantauan lingkungan fisik
puskesmas, SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi
listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain
51 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
SKOR 10 SKOR 5
1) Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan
tepat
2) Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Ada, dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan sesuai
perlu disterilkan SOP
- Cek SOP sterilisasi
3) Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara Ada SOP dan dilaksanakan Ada SOP, tidak
rutin dilaksanakan
- Cek SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
- Cek Dokumentasi hasil pemelharaan &
kalibrasi
4) Terdapat prosedur penggunaan alat Ada, dilaksanakan
- Cek Dokumen prosedur penggunaan alat
5) Terdapat kartu inventaris barang di setiap ruangan Ada, di semua ruangan Ada, di sebagian ruangan
52 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
SKOR 0 Nilai
Tidak ada 10
Tidak ada 10
Tidak ada 10
Tidak ada 10
Tidak ada 10
Tidak ada 10
Tidak ada 10
Tidak ada 10
53 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
SKOR 0 Nilai
Tidak ada 10
Tidak ada 10
Tidak ada 10
Tidak ada 10
Tidak ada 10
Tidak ada 10
Sewaktu -waktu 5
Tidak Ada 10
Tidak Ada 10
Tidak Ada 10
54 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
SKOR 0 Nilai
Ada, tidak memiliki sertifikat 10
GELS/ ATLS
1, tidak mempu-nyai 0
sertifikat PPGD, dan SIP
Tidak ada 10
Tidak ada 10
Tidak ada 5
Tidak ada 10
Tidak dilakukan 5
Tidak ada 5
Tidak ada 5
55 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
SKOR 0 Nilai
Lain-lain 10
Tidak dilakukan 5
tidak ada 10
Tidak Ada 10
Tidak ada 10
Tidak tersedia tenaga 10
analis kesehatan
Tidak ada 10
Tidak dilakukan 5
56 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
SKOR 0 Nilai
tidak ada 10
Tidak ada 10
Tidak ada 5
Tidak ada 10
Tidak ada 10
Tidak Ada 10
57 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
SKOR 0 Nilai
10
Tidak ada 10
Tidak ada 10
Tidak ada 10
Tidak ada 10
540) 475
58 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
REKAPITULASI NILAI (Y)
Bab Nilai X Bobot
I, ADMEN 50 x 45%
II, UKM 0 x 35%
III, UKP 475 x 20%
TOTAL SKOR: X = (A + B + C)
N I L A I C E K U L A N G (Y) Y= (A + B + C) : 3
53 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
NILAI (Y)
Hasil
22.50
0.00
95.00
117.50
39.17
54 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
IV. K I N E R J A PUKESMAS
A. ADMEN
No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0
1 Profil Tahunan Kesehatan Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
wilayah Puskesmas
3 PWS Gizi, SKDN Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
5 Monitoring dan evaluasi Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
pencapaian kinerja TERPADU
6 Tenaga pengolah dan analisis data Ada, dengan reward system Ada, tanpa reward system dari Tidak ada
Puskesmas dari Kab/Kota, di SK kan Kab/Kota, di SK kan
54 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
Nilai
10
10
10
45
55 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
B. UKM ESENSIAL
No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0
55 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0
14 Cakupan peserta Keluarga Berencana aktif >70% 65-70% <65%
1 Jumlah keluarga dengan masalah kesehatan yang ≥80% 30-79% target <30% target
mendapatkan kunjungan rumah oleh
tenaga Puskesmas (minimal D3) Dilakukan pengkajian,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi (ada dokumen
nursing proses)
2 Puskesmas sebagai model institusi kesehatan yang ber 6 program 3-5 program <3 program
PHBS:
- Puskesmas bebas asap rokok
- Lingkungan bersih
- Bebas jentik
- Jamban sehat
- Persalinan ditolong nakes
- Penimbangan balita
56 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0
10 Jumlah promosi kesehatan pada kelompok >5 kali 3–5 kali <3 kali
masyarakat peduli kesehatan yang aktif (Jumantik, kader
posyandu, SBH, TOGA, TOMA, UKS) dalam 1 tahun
57 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0
3 Hb 0-7 hari ≥90% 70-89% <70%
5 Jumlah Pasien TB (semua tipe) yang ditemukan dicatat dan >5% 2-5% 0%
dilaporkan ke Puskesmas
6 Presentase pasien TB yang menyelesaikan pengobatan ≥95% 80-94% <80%
58 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
Nilai
59 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
Nilai
0
60 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
Nilai
0
10
10
10
10
61 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
Nilai
0
50
62 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
C. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN
STANDAR PENGUKURAN
No Indikator
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
1 Pelaksanaan pelayanan klinis medis diselenggarakan sesuai Ada SOP Ada SOP tetapi tidak Tidak ada SOP
Permenkes 5/2014 mengacu pada mengacu pada PMK
2 Angka Kontak Komunikasi PMK
≥ 15075/2014
per mil 75/2014 <100 per mil
3 Jumlah kunjungan rawat jalan non spesialistik yang dirujuk <5% 5 – 10% >10%
- 80% penyakit non spesialistik tuntas di pelayanan primer
59 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
No Indikator
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
60 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
RANGAN
Nilai
10
10
10
10
61 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
Nilai
10
10
65
160
62 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
V. UPAYA KESEHATAN MASYARAKATPENGEM
GAN,UPAYA INOVASI DAN PENGHARGAAN
UKM PENGEMBANGAN STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10 SKOR 5
Melaksanakan, ada Melaksanakan, tidak
JENIS UKM
JENIS KEGIATAN SOP, ada SOP,
PENGEMBANGAN ada hasil laporan dan ada hasil laporan dan
dokumentasi dokumentasi
61 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
TPENGEMBAN
AAN
DAR PENGUKURAN
SKOR 0
Tidak melaksanakan
0
0
0
0
0
0
62 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
UKM PENGEMBANGAN STANDAR PENGUKURAN
SKOR 5
SKOR 10
Melaksanakan, tidak ada
JENIS UKM Melaksanakan, ada SOP,
JENIS KEGIATAN SOP,
PENGEMBANGAN ada hasil laporan dan
ada hasil laporan dan
dokumentasi
dokumentasi
5 Kesehatan Indera 1. Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak 0 5
sekolah 2.
skrining katarak 3.
Pendapingan Operasi Katarak
8 Dll. 0 0
9 ... 0 0
62 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
AR PENGUKURAN
SKOR 0
Tidak Melaksanakan
0
10
63 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
UPAYA INOVASI STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10 SKOR 5
Inovasi berdasarkan Inovasi tidak atas analisis
Upaya inovasi merupakan upaya yang dilaksanakan Puskesmas yang sifatnya penemuan
analisis kebutuhan, ada kebutuhan, tidak ada
baru atas inisiatif mandiri Puskesmas dan di luar upaya yang sifatnya rutin maupun
SOP, SOP,
mandatori, dilaksanakan berdasarkan analisis kebutuhan
ada hasil laporan dan ada hasil laporan dan
dokumentasi dokumentasi
JENIS INOVASI
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
63 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
R PENGUKURAN
SKOR 0
0
0
0
0
0
0
0
0
64 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
PENGHARGAAN STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10:
Jenis Penghargaan Penghargaan
Internasional/Nasional
1 Akreditasi Puskesmas 0
2 0
4 0
JUMLAH = ...
64 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
SKOR 5:
SKOR 0:
Penghargaan
Tidak ada penghargaan
Tingkat Provinsi
5 0
0 0
0 0
5 ...
UPAYAINOVASI DAN
10
=
65 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan