SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Putri Robiatul Khasanah
Tempat, tanggal lahir : Jember, 05-11-1997
Pekerjaan : Apoteker
Alamat rumah : Dsn. Rowotengu RT/RW 01/07 Kel. Sidomulyo
Kec. Semboro

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut :

1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan;
a. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian;
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian;
2. Mentaati kode etik profesi yang berlaku;
3. Melakukan praktik sesuai dengan alamat yang terdapat pada Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA);
4. Tempat Praktik yang dimiliki tidak akan digantikan oleh orang lain atau dilimpahkan
kepada orang lain yang belum memiliki Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) atau Surat
Izin Praktik Apoteker (SIKA) setempat;
5. Papan praktik tidak akan diberi lampu warna atau hiasan-hiasan yang memberi kesan
suatu papan iklan/promosi;

Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan
maka kami bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIP ataupun dikenakan sanksi sesuai
sesuai Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2012 tentang Perizinan Bidang Kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 07 November 2022

Yang membuat pernyataan,

apt. Putri Robiatul Khasanah, S. Farm