LAPORAN INTERVENSI RW ……... RT........

TANGGAL KELUARAHAN ANALISA

NO URUT NU URUT TANGGAL SURVEY
NO RW RT
NANGUNAN KELUARGA SURVEY BARU INTERVENSI
LANJUT KECAMATAN/KOTA Nama KK sasaran intervensi

SUHARDJO

kel. Tanah Kalikedinding,Kec.

1 6 10 2/25/2017 1/15/2022 5 1 SUHARDJO
Kenjeran,Kota Surabaya
WARTIYAM

DANIEL YULIANTO MAMBO

kel. Tanah Kalikedinding,Kec.

2 1 1 2/21/2018 1/15/2022 5 1 DANIEL YULIANTO MAMBO
Kenjeran,Kota Surabaya
SUMARNI

MANTIK

S. MASKURIYAH. M

kel. Tanah Kalikedinding,Kec. FRIZHAM AULYA FAHLEVI

3 52 288 2/28/2018 1/15/2022 5 1 MANTIK
Kenjeran,Kota Surabaya

GOVINDA VICE KURNIAWAN

MEIYA GUSMAN JOHAN

MAULANA

MOHAMMAD FAJAR MAULANA

kel. Tanah Kalikedinding,Kec.

4 72 483 2/14/2022 5 10 MOKMINAH MOKMINAH
Kenjeran,Kota Surabaya

kel. Tanah Kalikedinding,Kec.

5 76 187 2/14/2022 5 15 JAIMUN JAIMUN
Kenjeran,Kota Surabaya

TINGGAL TOLI
kel. Tanah Kalikedinding,Kec.
6 3 21 2/14/2022 5 1 TINGGAL TOLI
Kenjeran,Kota Surabaya
RUHANI
 kel. Tanah Kalikedinding,Kec.
7 72 2 2/14/2022 5 1 JUNAEDI JUNAEDI
Kenjeran,Kota Surabaya

kel. Tanah Kalikedinding,Kec.

8 60 85 2/14/2022 5 10 CHAMIM CHAMIM
Kenjeran,Kota Surabaya

kel. Tanah Kalikedinding,Kec.

9 2 605 2/14/2022 5 1 LIM HENDRO GUNAWAN KASMIYATI
Kenjeran,Kota Surabaya

kel. Tanah Kalikedinding,Kec.

10 80 619 2/14/2022 5 5 IRWAN SUTIKNO SUNARMI
Kenjeran,Kota Surabaya

kel. Tanah Kalikedinding,Kec.

11 76 14 2/14/2022 5 5 SUMARNI SUMARNI
Kenjeran,Kota Surabaya

KHOIRUL FATIKHIN

kel. Tanah Kalikedinding,Kec.

12 7 550 2/14/2022 5 1 KHOIRUL FATIKHIN
Kenjeran,Kota Surabaya
ENDAH SUJIATI

MOCHMMAD AKBAR

13 2 423 kel. Tanah Kalikedinding,Kec. 5 15 MUNALI MUNALI

2/14/2022
Kenjeran,Kota Surabaya

No

1
2

10

11

12
...... IKS INTI

keluargasehat.kemkes.g
o.id
SEBELUM SETELAH
Masalah RTL
INTERVENSI INTERVENSI
DI-EDIT TIDAK

dilakukan pengukuran tekanan

SUDAH PENGOBATAN RUTIN KE RS V
darah 170/90 mmhg

Sinkronisasi data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah

0.600 0.800
menjadi aggota BPJS No. Kartu BPJS = No Kartu :
Belum menjadi anggota JKN 0002731426582 V
2. No KTP :
3. Nama : WARTIYAM
BELUM DILAKUKAN
PENGUKURAN TEKANAN SUDAH DILAKUKAN PENGUKURAN DARAH 120/70 V
DARAH
Sinkronisasi data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah
menjadi aggota BPJS No. Kartu BPJS = No Kartu : 0.667 1.000
Belum menjadi anggota JKN 0002734734802 V
2. No KTP :
3. Nama : SUMARNI

Sinkronisasi data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah

menjadi aggota BPJS No. Kartu BPJS = No Kartu :
Belum menjadi anggota JKN 0002731421351/ V
Nama : MANTIK

Sinkronisasi data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah

menjadi aggota BPJS No. Kartu BPJS = No Kartu :
Belum menjadi anggota JKN V
0002731421362 / Nama : S. MASKURIYAH. M

Sinkronisasi data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah

menjadi aggota BPJS No. Kartu BPJS =
Belum menjadi anggota JKN V 0.750 1.000
0002731421406/FRIZHAM AULYA FAHLEVI
Sinkronisasi data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah
menjadi aggota BPJS No. Kartu BPJS =
Belum menjadi anggota JKN V
0002731421384/GOVINDA VICE KURNIAWAN
Sinkronisasi data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah
menjadi aggota BPJS No. Kartu BPJS =
Belum menjadi anggota JKN V
0002731421395/MEIYA GUSMAN JOHAN MAULANA
Sinkronisasi data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah
menjadi aggota BPJS No. Kartu BPJS =
Belum menjadi anggota JKN V
0002731421373/MOCHAMAD FAJAR MAULANA

dilakukan pengukuran tekanan

Tekanan darah normal 100/70 mmhg V 0.800 1.000
darah 130/90 mmhg

Sinkronisasi data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah

Belum menjadi anggota JKN menjadi aggota BPJS No. Kartu BPJS =1. No Kartu : V 0.600 1.000
0002039234905/ Nama : JAIMUN

Keluarga belum mempunyai akses SAAT INTERVENSI SUDAH menggunakan jamban sehat
V
atau menggunakan jamban sehat
0.667 1.000
dilakukan pengukuran tekanan
Tekanan darah normal 100/70 mmhg V
darah 139/90 mmhg
 Sinkronisasi data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah
menjadi aggota BPJS No. Kartu BPJS 1. No Kartu :
Belum menjadi anggota JKN 0000788190513 V 0.667 1.000
2. No KTP :
3. Nama : JUNAEDI

MEROKOK Saat kunjungan pasien sudah berhenti merokok V 0.600 0.750

TIDAK KB SAAT INTEVENSI SUDAH MENEPAOSE V 0.800 1.000

TIDAK KB SAAT INTERVENSI SUDAH KB SPIRAL V 0.600 0.800

dilakukan pengukuran tekanan

Tekanan darah normal 120/80 mmhg V 0.600 0.750
darah 140/90 mmhg

SUDAH MENJADI ANGGOTA JKN BERHENTI KEPESERTAAN BPJS V

SAKIT TBC PENGOBATAN SDH BERHENTI V

0.667 0.750

SUDAH MENJADI ANGGOTA JKN BERHENTI KEPESERTAAN BPJS V

SUDAH MENJADI ANGGOTA JKN BERHENTI KEPESERTAAN BPJS V

dilakukan pengukuran tekanan 0.600 0.833

Tekanan darah normal 120/70 mmhg V
darah 143/90 mmhg

Indikator Keluarga Sehat Keterangan

Sinkronisasi data PISPK dengan PUS ,yang bersangkutan

Keluarga tidak mengikuti KB
sudah mengikuti KB....
Ibu melakukan persalinan di SAAT INTERVENSI SUDAH MELAKUKAN PERSALINAN......
fasilitas kesehatan

Bayi mendapat imunisasi dasar

lengkap SAAT INTERVENSI BALITA SDH MENDAPATKAN VAKSINASI LENGKAP
di.......

Bayi mendapat air susu ibu (ASI) SAAT INTERVENSI SUDAH......

eksklusif

Balita mendapatkan pematauan SAAT INTERVENSI SUDAH......

pertumbuhan

Penderita tuberkulosis paru

mendapatkan pengobatan sesuai SAAT INTERVENSI SUDAH......
standar

Penderita hipertensi melakukan

pengobatan secara teratur
SAAT INTERVESI PENDERITA SUDAH PENGOBATAN RUTIN DI.....

Penderita gangguan jiwa

mendapatkan pengobatan dan SAAT INTERVENSI SUDAH BEROBAT DI ......
tidak ditelantarkan

Merokok Saat kunjungan pasien sudah berhenti merokok

Sinkronisasi data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah

menjadi aggota BPJS No. Kartu BPJS =
Keluarga belum menjadi anggota KELUARGA BELUM MENJADI ANGGOTA JKN :
Jaminan Kesehatan Nasional PETUGAS KESEHATAN MEMBERIKAN KONSELING
(JKN) AGAR KELUARGA MENDAFTAR MENJADI ANGGOTA
JKN

Keluarga mempunyai akses SAAT INTERVENSI SUDAH......

sarana air bersih

Keluarga belum mempunyai akses SAAT INTERVENSI SUDAH......

atau menggunakan jamban sehat
 LAPORAN INTERVENSI RW 07 RT 1-2

TANGGAL KELUARAHAN ANALISA

NO URUT NU URUT TANGGAL SURVEY
NO RW RT
NANGUNAN KELUARGA SURVEY BARU INTERVENSI
LANJUT KECAMATAN/KOTA Nama KK sasaran intervensi

1 135 1 3/10/2022 7 1 HENDRA SUTIONO HENDRA SUTIONO

kel. Tanah Kalikedinding,Kec.

Kenjeran,Kota Surabaya

SILVI NOVA IRNANDA

2 155 1 3/10/2022 7 1 SARNING SARNING

kel. Tanah Kalikedinding,Kec.

Kenjeran,Kota Surabaya

3 152 1 3/10/2022 7 1 SUMARYANTO SUMARYANTO

SOEMARMI

4 151 7 3/10/2022 7 1 DJUMAIYAH DJUMAIYAH

kel. Tanah Kalikedinding,Kec.
Kenjeran,Kota Surabaya

YAHYA AULIYAH

ANASTASYA

NGADINEM

YOGA KURNIAWAN
 MUQSITH

5 26 7 3/10/2022 7 1 MOCH TOHA ALIMAN

kel. Tanah Kalikedinding,Kec.
Kenjeran,Kota Surabaya

HIKMATUL AMINA

MUKENI

KHUSNUL KHOTIMAH

NUR HIDAYAD

MOCH TOHA

LULUK AMELIA

6 22 2 3/10/2022 7 1 MARGILAN MARGILAN

kel. Tanah Kalikedinding,Kec.
Kenjeran,Kota Surabaya

HOTIMAH

7 164 2 3/10/2022
kel. Tanah Kalikedinding,Kec. 7 1 SUANRDI SUPRIYONO
Kenjeran,Kota Surabaya
8 148 2 3/10/2022
7 1 USMAN USMAN
9 40 4 3/10/2022
kel. Tanah Kalikedinding,Kec. 7 1 KASTURI KASTURI
Kenjeran,Kota Surabaya

SUWARTINI

10 16 5 3/10/2022
kel. Tanah Kalikedinding,Kec. 7 1 SOEBAGIO SOEBAGIO
Kenjeran,Kota Surabaya
11 9 4 3/10/2022 ACHMAD SUPRIYANTO
7 1 SUPENO

MEI TRIANTINI

12 36 2 3/10/2022
kel. Tanah Kalikedinding,Kec. 7 1 SITI SUYANI SITI SUYANI
Kenjeran,Kota Surabaya
MAULIDIYA

13 130 6 3/10/2022
kel. Tanah Kalikedinding,Kec. 7 1 DADANG SUDRAJAT DADANG SUDRAJAT
Kenjeran,Kota Surabaya

DIANA FITRI

14 118 105 3/10/2022

kel. Tanah Kalikedinding,Kec. 7 1 MANGIRING SITORUS MANGIRING SITORUS
Kenjeran,Kota Surabaya
MURNI MANURUNG

15 135 1 3/10/2022 DJUNAEDI

kel. Tanah Kalikedinding,Kec. 7 1 DARTO
Kenjeran,Kota Surabaya
16 127 1 3/10/2022 DITA AFIYANA
7 2 BADER

VIVIYANTI UTAMI
17 169 106 3/10/2022 HOLIFAH
kel. Tanah Kalikedinding,Kec. 7 2 ADENAN
Kenjeran,Kota Surabaya
18 127 1000 3/10/2022
7 2 ACHMAD CHOIRUL ANWAR ACHMAD CHOIRUL ANWAR

19 102 178 3/10/2022

kel. Tanah Kalikedinding,Kec. 7 2 NUR HANIP MOCH. FATHUL AKBAR CAHYADINATA
Kenjeran,Kota Surabaya

NUR HANIP

RIZQIANA

AL GHAZALI TSAKIB

20 109 88 3/10/2022
kel. Tanah Kalikedinding,Kec. 7 2 SURIYADI SURIYADI
Kenjeran,Kota Surabaya
21 123 411 3/10/2022
7 2 IRIN POERWATININGSIH MELANI ARTIKA

ADRIAN FERNANDO

22 2 1 3/10/2022
kel. Tanah Kalikedinding,Kec. 7 2 MASKUNAH MASKUNAH
Kenjeran,Kota Surabaya
23 104 44 3/10/2022
7 2 ANDIK YANTU WIBOWO MOCHAMAD FADILAH YANTU

ROSMAWATI

24 126 54 3/10/2022
kel. Tanah Kalikedinding,Kec. 7 2 AGUNG SAPUTRO PONIYE
Kenjeran,Kota Surabaya
25 95 4 3/10/2022
7 2 M SYAFII HUSNUL HOTIMAH

26 94 4 kel. Tanah Kalikedinding,Kec.

3/10/2022
Kenjeran,Kota Surabaya
7 2 BAIKUN BAIKUN

MUSDALIFAH
 MUZE

27 171 96 3/10/2022
kel. Tanah Kalikedinding,Kec. 7 2 LIEM TIONG HO SIA AUAT BIEN
Kenjeran,Kota Surabaya
28 1 1 3/10/2022
7 2 UCE SULEMAN UCE SULEMAN

DISTRIANA

ILHAM QODAR

29 197 4 3/10/2022
kel. Tanah Kalikedinding,Kec. 7 2 MOCH YUNUS MOCH YUNUS
Kenjeran,Kota Surabaya

ROHAYANA

30 23 5 3/10/2022
kel. Tanah Kalikedinding,Kec. 7 2 SOEWARNO ARYA WICAKSONO
Kenjeran,Kota Surabaya

RUDI

31 143 888 kel. Tanah Kalikedinding,Kec.

3/10/2022
Kenjeran,Kota Surabaya
7 1 SELAMIN TUMI

Masalah
TIDAK KB
Belum menjadi anggota JKN
dilakukan pengukuran tekanan
darah 140/90 mmhg
dilakukan pengukuran tekanan
darah 150/90 mmhg
dilakukan pengukuran tekanan
darah 139/90 mmhg
BELUM TERSEDIA JAMBAN
SEHAT
BELUM TERSEDIA JAMBAN
SEHAT
BELUM DILAKUKAN
PENGUKURAN TEKANAN
DARAH
BELUM TERSEDIA JAMBAN
SEHAT
BELUM DILAKUKAN
PENGUKURAN TEKANAN
DARAH
BELUM TERSEDIA JAMBAN
SEHAT
BELUM DILAKUKAN
PENGUKURAN TEKANAN
DARAH
BELUM TERSEDIA JAMBAN
SEHAT
IKS INTI
keluargasehat.kemkes.g
o.id
Sinkronisasi data PISPK dengan SEBELUM SETELAH
RTL P-care, Keluarga sudah
menjadi aggota BPJS INTERVENSI INTERVENSI
DI-EDIT TIDAK
1. No Kartu : 0000788219774
2. No KTP :
SAAT
3. NamaINTERVENSI
: SILVI NOVA SUDAH KB SPIRAL
IRNANDA V 750 875
4. Hub. Keluarga : Anak
5. JK : P
6. Tgl Lahir : 16-09-1993
7. Tgl Aktif : 01-01-2013
V
8. Tgl Aktif Berlaku : 01-09-2093
9. Gol. Darah : (0)Tidak Tahu
10. Jenis Peserta : (21)PBI (APBN)
11. Jenis Kelas : (3)KELAS III
12. Provider : (13010701)Tambak Rejo
13. Provider Giginormal
: (null)null
Tekanan darah 100/70 mmhg V 800 1000
14. Status : Aktif
15. Asuransi : (null)null
16. No Asuransi :
17. HP : 081330297070
Tekanan darah normal 100/70 mmhg V 667 1000
Tekanan darah normal 100/70 mmhg V
SDH TERSEDIA JAMBAN V 750 1000
SDH TERSEDIA JAMBAN V
SUDAH DILAKUKAN PENGUKURAN DARAH 100/60 V
SDH TERSEDIA JAMBAN V
SUDAH DILAKUKAN PENGUKURAN DARAH 100/61 V
SDH TERSEDIA JAMBAN V
SUDAH DILAKUKAN PENGUKURAN DARAH 110/70 V
SDH TERSEDIA JAMBAN V
 SINkronisasi data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah
menjadi aggota BPJS

1. No Kartu : 0001467391329
BELUM TERSEDIA JAMBAN 2. NoTERSEDIA
KTP : 3578170807720003
SINkronisasi dataJAMBANPISPK dengan P-care, Keluarga sudah
SDH V
SEHAT 3. Namaaggota
menjadi : ALIMAN BPJS
4. Hub. Keluarga : Klg Tambahan
5. JK : L
6. Tgl Lahir : 08-07-1972
Belum menjadi anggota JKN SINkronisasi
7. No
Tgl Kartu data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah
Aktif : :03-03-2015 V 750 1000
1. 0001467391307
menjadi
8. No
Tgl KTP aggota
Aktif BPJS : 24-08-2020
2. :Berlaku
3578174606030003
9. Nama
3. Gol. Darah
: HIKMATUL: (0)TidakAMINIA Tahu
10.Hub.
4. JenisKeluarga
Peserta : (22)PBI Anak dengan(APBD)
SINkronisasi data PISPK P-care, Keluarga sudah
11.JK
5. Jenis Kelas : (3)KELAS III
: Paggota
menjadi
1. No BPJS
Kartu :: 0001467391228
12. Provider (13011201)Tanah
6. Tgl Lahir : 06-06-2003 Kali Kedinding
Belum menjadi anggota JKN 2.
13.No KTP : Gigi
Provider 3578177006620001
: (null)null V
7. Tgl Aktif : 03-03-2015
3.
14.Nama
Status : MUKENI
8. Tgl Aktif: Berlaku
SINkronisasi Aktif
data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah
: 03-03-2015
4.
15.Hub. Keluarga
Asuransi
menjadi aggota : Istri
: (null)null
BPJS
9. Gol. Darah : (0)Tidak Tahu
5. JK :
16. JenisP
No Asuransi : : (22)PBI (APBD)
10. Peserta
1. Tgl
6. No Kartu 0001467391296
Belum menjadi anggota JKN 11. HPLahir
17. Jenis : 30-06-1962
: 085730256895
Kelas : (3)KELAS III V
2. Tgl
7. No KTP
Aktif :: 3578177010990006
03-03-2015
12. Provider
SINkronisasi :data
(13011201)Tanah
PISPK denganKali Kedinding
P-care, Keluarga sudah
3. Tgl
8. Nama : KUSNUL
Aktif Berlaku CHOTIMAH
: 03-03-2015
13. Provider
menjadi
4. Gol.
Hub. aggota
KeluargaGigiBPJS : :(null)null
Peserta
9. Darah : (0)Tidak Tahu
14. Status
5. JK : Aktif
: P Peserta : (22)PBI (APBD)
10. Jenis
1.
15.No Kartu :: 0001467422403
Asuransi (null)null
Belum menjadi anggota JKN 6. Tgl
11. Lahir
Jenis Kelas : 30-10-1999
: (3)KELAS III V
2.
16.No
No KTP : 3578170207960005
Asuransi : PISPK dengan P-care, Keluarga sudah
SINkronisasi
7. Tgl
12. Aktif
Provider data
: :03-03-2015
(13011201)Tanah Kali Kedinding
3.
17.Nama
HP
menjadi : : NUR
085730256895
aggota HIDAYAD
BPJS
8.
13.Tgl Aktif Berlaku : 31-12-2020
4. Hub. Keluarga: :(null)null
Provider Gigi Peserta
9.
14.Gol.
StatusDarah : (0)Tidak Tahu
5. JK : L : Aktif
10.
15. Jenis
AsuransiPeserta : (22)PBI (APBD)
Lahir ::02-07-1996
Belum menjadi anggota JKN (null)null V
6. Tgl
1.
11.
16.No
NoKartu
Jenis Kelas
Asuransi : 0001467391217
: :(3)KELAS III
7. Tgl Aktif : 04-01-2018
2.
12.
17.No
HPKTP
Provider : :3578172501600001
(13011201)Tanah Kali Kedinding
: 085730256895
8. Tgl Aktif Berlaku : 31-12-2021
3.
13.Nama
Provider: MOCH. TOHA
Gigi : (null)null
9. Gol. Darah : (0)Tidak Tahu
4.
14. Status : Aktif : Peserta
Hub. Keluarga
10. Jenis Peserta : (10)PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
Belum menjadi anggota JKN 5.
15.JK :L
Asuransi : (null)null V
PERJANJIAN
1. Tgl
No KERJA
6.
16. NoKartu
Lahir
Asuransi 0001467391263
: 25-01-1960
:
11. Jenis
2. Tgl
No Kelas : (1)KELAS I
7.
17. HPKTP
Aktif :: 3578174608930001
03-03-2015
: 0859183987368
12. Provider
3. Tgl
Nama : LULUK: (13011201)Tanah Kali Kedinding
8. Aktif BerlakuAMELIA : 03-03-2015
13. Provider Gigi : :(null)null
4. Gol.
9. Hub. Keluarga
Darah : (0)TidakIstri Tahu
Belum menjadi anggota JKN 14. Status : Aktif V
5. JK
10. : P Peserta
Jenis : (22)PBI (APBD)
15. Asuransi
6. Tgl Lahir ::06-08-1993
(null)null
11. Jenis Kelas : (3)KELAS III
16. No Asuransi :
7.
12.Tgl Aktif : :03-03-2015
Provider (13011201)Tanah Kali Kedinding
17. HPAktif
: 085730256895: 31-12-3000
8. Tgl
13. ProviderBerlakuGigi : (null)null
BELUM TERSEDIA JAMBAN
SDH
9.
14. TERSEDIA
Gol.
StatusDarah
: Aktif JAMBAN
: (0)Tidak Tahu V 750 1000
SEHAT
10.
15. Jenis
AsuransiPeserta : (13)PEGAWAI SWASTA
: (null)null
11.
16. Jenis Kelas : :(1)KELAS I
No Asuransi
BELUM DILAKUKAN 12.
17. Provider : (13011202)Sidotopo Wetan
HP : 085730256895
PENGUKURAN TEKANAN 13.SUDAH
ProviderDILAKUKAN
Gigi : (null)null PENGUKURAN DARAH 110/70 V
14. Status : Aktif
DARAH
15. Asuransi : (null)null
16. No Asuransi :
BELUM TERSEDIA JAMBAN 17. HP : 081252852442
SDH TERSEDIA JAMBAN V
SEHAT

BELUM DILAKUKAN
PENGUKURAN TEKANAN SUDAH DILAKUKAN PENGUKURAN DARAH 110/71 V
DARAH

MEROKOK Saat kunjungan pasien sudah berhenti merokok V 750 1000

BELUM TERSEDIA JAMBAN

SDH TERSEDIA JAMBAN V
SEHAT

BELUM DILAKUKAN
PENGUKURAN TEKANAN SUDAH DILAKUKAN PENGUKURAN DARAH 110/71 V
DARAH
750 1000
TIDAK KB SAAT INTERVENSI SUDAH KB SUNTIK V
750 1000

SAKIT TBC PENGOBATAN SDH BERHENTI V

MEROKOK SUDAH TDK MEROKOK V

750 1000

BELUM DILAKUKAN
PENGUKURAN TEKANAN SUDAH DILAKUKAN PENGUKURAN DARAH 110/71 V
DARAH
667 1000

dilakukan pengukuran tekanan

Tekanan darah normal 100/70 mmhg V
darah 130/90 mmhg

BELUM DILAKUKAN
PENGUKURAN TEKANAN SUDAH DILAKUKAN PENGUKURAN DARAH 110/71 V
DARAH
750 1000

BELUM DILAKUKAN
PENGUKURAN TEKANAN SUDAH DILAKUKAN PENGUKURAN DARAH 110/72 V
DARAH

MEROKOK SUDAH TDK MEROKOK V

750 1000

TIDAK KB SAAT INTERVENSI SUDAH KB SUNTIK V

MEROKOK SUDAH TDK MEROKOK V

dilakukan pengukuran tekanan

Tekanan darah normal 100/70 mmhg V
darah 130/90 mmhg

BELUM DILAKUKAN
PENGUKURAN TEKANAN SUDAH DILAKUKAN PENGUKURAN DARAH 110/72 V
DARAH
750 750

BELUM DILAKUKAN
PENGUKURAN TEKANAN SUDAH DILAKUKAN PENGUKURAN DARAH 110/73 V
DARAH

dilakukan pengukuran tekanan

Tekanan darah normal 100/70 mmhg V
darah 140.70 mmhg
SINkronisasi data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah menjadi aggota
BPJS 833 1000

BELUM DILAKUKAN 1. No Kartu : 0002911453143

PENGUKURAN TEKANAN
DARAH
Belum menjadi anggota JKN
2. No KTP : DILAKUKAN PENGUKURAN DARAH 110/73
SUDAH V
3. Nama : VIYANTI UTAMI
4. Hub. Keluarga : Istri 750 1000
5. JK : P
6. Tgl Lahir : 21-07-1979
7. Tgl Aktif : 01-01-2020
8. Tgl Aktif Berlaku : 31-12-2050 V
9. Gol. Darah : (0)Tidak Tahu
10. Jenis Peserta : (13)PEGAWAI SWASTA
11. Jenis Kelas : (2)KELAS II
12. Provider : (0281U100)JAUHARI RAHMANI (JST)
13. Provider Gigi : (0281G003)DRG ITEM GANDHI WATI
 1. No Kartu : 0001702137846
2. No KTP :
3. Nama : HOLIFAH HAMIDAH
4. Hub. Keluarga : Peserta
5. JK : P
Belum menjadi anggota JKN 6. Tgl Lahir : 02-09-1980 V
SINkronisasi data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah
7. Tgl Aktif : 01-01-2016
menjadi
8. Tgl Aktifaggota
BerlakuBPJS : 02-10-2019 750 750
1. No Darah
9. Gol. Kartu: :(0)Tidak
0002224550889
Tahu
10. Jenis
2. No KTP :Peserta : (22)PBI (APBD)
dilakukan pengukuran tekanan 11. Jenis Kelas : (3)KELAS III dengan P-care, Keluarga sudah
SINkronisasi
3. Nama
Tekanan : MOCH.
darah data PISPK
FATHUL
normal
12. Provider : (13011201)Tanah AKBAR
100/70
Kali mmhgCAHYADINATA
Kedinding V
darah 140.70 mmhg
menjadi
4. aggota
Hub. Keluarga
13. Provider BPJS
: Anak
Gigi : (null)null
5. JK : L: Aktif 833 1000
14. Status
SINkronisasi
1. No
Tgl Kartu
15. Asuransi
6. Lahir : data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah
0002224550687
: (null)null
25-04-2013
menjadi
2.
7. No
Tgl KTPaggota
Aktif BPJS
:: 14-02-2017
Belum menjadi anggota JKN V
3.
8. Nama : NUR
Tgl Aktif Berlaku HANIP: 31-12-2019
4.
9. Hub. Keluarga
Gol. Darah : Peserta
: (0)Tidak Tahu 750 1000
1.
10.No
5. JK :Kartu
JenisL Peserta: 0001650495892
: (22)PBI (APBD)
SINkronisasi
2.
11.No
6. Tgl KTP
Lahir
Jenis : : data
Kelas PISPK dengan
01-04-1985
: (3)KELAS III P-care, Keluarga sudah
Belum menjadi anggota JKN menjadi
3.
12.Nama
7. Tgl aggota
: RIZQIANA
Aktif
Provider BPJS NUR RAHMAYANTI
: :14-02-2017
(13011201)Tanah Kali Kedinding V
4.
13.Hub.
8. Tgl Keluarga
Aktif
Provider Gigi : :(null)null
Berlaku Peserta
: 31-12-2019
5.
14.JK
9. Gol.:PDarah
Status : Aktif : (0)Tidak Tahu
6.
15.Tgl
10. Lahir
Jenis ::31-05-1992
Peserta
Asuransi : (22)PBI (APBD)
(null)null
1.
16.No
7.
11. NoKartu
Tgl Aktif
Jenis Kelas
Asuransi: :01-08-2015
0002270044596
: :(3)KELAS III
Belum menjadi anggota JKN V
2.
12.No
8. Tgl KTP
Aktif :Berlaku
Provider : 31-12-2019
: (13011201)Tanah Kali Kedinding
3.
13.Nama
9. Gol. : AL-GHOZALI
Darah
Provider : (0)Tidak
Gigi TSAQIB ANANDA REZA
Tahu
: (null)null
4.
14.Hub.
10. Jenis
StatusKeluarga
Peserta
: Aktif : (22)PBIAnak (APBD)
5.
15.JK
11. : L Kelas
Jenis
Asuransi : (3)KELAS III
: (null)null
Belum menjadi anggota JKN 6.
16.Tgl
12. No Lahir
Provider
Asuransi :: 27-07-2017
(13011201)Tanah
: Kali Kedinding V
7.
13.Tgl Aktif : Gigi
Provider 27-07-2017
: (null)null
8.
14.Tgl Aktif: Berlaku
Status Aktif : 31-12-2019
9.
15.Gol. Darah: (null)null
Asuransi : (0)Tidak Tahu
dilakukan pengukuran tekanan 10.
16. Jenis Peserta: : (22)PBI (APBD)
No Asuransi
Tekanan darah normal 100/70 mmhg V
darah 140.70 mmhg 11.
17. Jenis Kelas : (3)KELAS III
HP : 081235934703
12. Provider : (13011201)Tanah Kali Kedinding 857 1000
13. Provider Gigi : (null)null
BELUM DILAKUKAN 14. Status : Aktif
PENGUKURAN TEKANAN 15.SUDAH
Asuransi DILAKUKAN
: (null)null PENGUKURAN DARAH 110/73 V
DARAH 16. No Asuransi :
833 1000
SINkronisasi data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah
BELUM DILAKUKAN
menjadi aggota BPJS
PENGUKURAN TEKANAN SUDAH DILAKUKAN PENGUKURAN DARAH 110/74 V
DARAH

SINkronisasi data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah

dilakukan pengukuran tekanan menjadi aggota BPJS
1. No Kartu
Tekanan darah : 0001394076429
normal 100/70 mmhg V
darah 140.70 mmhg
2. No KTP : data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah
SINkronisasi 750 1000
3.
menjadi aggota BPJS FADILAH YANTU ROSANDY
Nama : MOCHAMAD
4. Hub. Keluarga : Peserta
5. JK : L
Belum menjadi anggota JKN V
6. Tgl Lahir : 14-12-2011
1. No Kartu : 0002680787946
7. Tgl Aktif : 01-10-2014 800 1000
2. No KTP :
8. Tgl Aktif Berlaku : 31-12-2018
3. Nama : ROSMAWATI
9.
1. Gol. Darah
No Kartu : (0)Tidak Tahu
: 0000787523973
4. Hub. Keluarga : Peserta
Belum menjadi anggota JKN 10. Jenis Peserta : (22)PBI (APBD) V
2. JK
5. No :KTP
P :
11. Jenis Kelas : (3)KELAS III
3. Tgl
6. Nama : PONIYE
Lahir : 16-06-1983
12. Provider
4. Tgl
Hub. Keluarga: (13011201)Tanah
: Anak Kali Kedinding
7. Aktif : 01-05-2019
13. Provider
5. Tgl
JK :Aktif
P BerlakuGigi : (null)null
8. : 31-12-2019
Belum menjadi anggota JKN 14. Status
SINkronisasi
6. Gol.
Tgl Lahir: Aktif
: data PISPKTahu
11-11-1984 dengan P-care, Keluarga sudah V
9. Darah : (0)Tidak
15. Asuransi
menjadi
7. Tgl aggota
Aktif : (null)null
BPJS
: 01-01-2013
10. Jenis Peserta : (22)PBI (APBD)
16.
1. No
No
8. Tgl Asuransi
Kartu
Aktif : :
0002456753027
Berlaku : 01-11-2084 875 1000
11. Jenis Kelas : (3)KELAS III
2.
12.No
9. Gol. KTP
Darah
Provider : : (13011201)Tanah
: (0)Tidak Tahu Kali Kedinding
dilakukan pengukuran tekanan SINkronisasi
3.
10.
13.Nama
Jenis Peserta
Provider data::PISPK
: BAIKUNI
Gigi (21)PBIdengan
(null)null P-care, Keluarga sudah
(APBN)
Tekanan
menjadi darah normal
aggota 100/70 mmhg V
darah 130/90 mmhg 4.
14.Hub.
11. Jenis
Status : Aktif:BPJS
Keluarga
Kelas : Peserta III
(3)KELAS
5.
15.JK
12. :L
Provider
Asuransi :: (13011201)Tanah
(null)null Kali Kedinding 800 1000
1.
13.No
6. Tgl Kartu
Lahir :Gigi
Provider 0002456753883
30-06-1967
: (null)null
2.
14.No
7. Tgl KTP
Aktif: ::Aktif
Status 07-05-2018
Belum menjadi anggota JKN 3.
15.Nama
8. Tgl : MUSDALIFAH
Aktif
Asuransi Berlaku
: (null)null : 31-12-2050 V
4.
16.Hub.
9. Gol. Keluarga
Darah
No Asuransi : : Peserta
: (0)Tidak Tahu
5. 800 800
17.JK
10. HP: :P085853143663
Jenis Peserta : (22)PBI (APBD)
6.
11.Tgl Lahir
Jenis Kelas : 04-07-1993
: (3)KELAS III
7.
12.Tgl Aktif : :28-09-2021
Provider (13011201)Tanah Kali Kedinding
Belum menjadi anggota JKN V
8.
13.Tgl Aktif Berlaku
Provider : 31-12-2021
Gigi : (null)null
9.
14.Gol. Darah
Status : Aktif : (0)Tidak Tahu
10.
15. Jenis Peserta
Asuransi : (22)PBI (APBD)
: (null)null
11.
16. Jenis Kelas : :(3)KELAS III
No Asuransi
12. Provider :
17. HP : 083849795963(13011202)Sidotopo Wetan
 1. No Kartu : 0002456753433
2. No KTP :
SINkronisasi data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah
3. Nama : MUZE
menjadi aggota BPJS
4. Hub. Keluarga : Istri
5. JK : P
6. Tgl Lahir : data
SINkronisasi 30-06-1969PISPK dengan P-care, Keluarga sudah
1. No Kartu : 0001284134218
Belum menjadi anggota JKN 7. Tgl Aktif
menjadi : 07-05-2018
aggota BPJS V
2. No KTP : 3578175212550004
8. Tgl Aktif Berlaku : 31-12-2050
3. Nama : SIA GUAT BIEN
9. Gol. Darah : (0)Tidak Tahu
4. Hub. Keluarga : Peserta
10. Jenis Peserta : (22)PBI (APBD)
5. JK : P
11. Jenis Kelas : (3)KELAS III
Belum menjadi anggota JKN 1.
6. No
Tgl Kartu 0000440931306
Lahir : 12-12-1955 V
12. Provider
2. Tgl
No KTP : (13011201)Tanah Kali Kedinding
7. Aktif :: 17-03-2014
13. Provider
3. Tgl
Nama : UCE Gigi : (null)null
SULAEMAN 800 1000
8. Aktif Berlaku : 01-01-2050
14. Status
SINkronisasi
4. Gol.
Hub. : Aktif
Keluargadata :PISPK dengan P-care, Keluarga sudah
SuamiTahu
9. Darah : (0)Tidak
15. Asuransi
menjadi : (null)null
5.
10.JK : Laggota
Jenis Peserta BPJS: (14)PEKERJA MANDIRI
Belum menjadi anggota JKN 16. No Asuransi : V
6.
11.Tgl Lahir
Jenis Kelas: 09-03-1992
: (3)KELAS III
17. HPAktif
: 083849795963
7. Tgl
12. Provider: :01-01-2013
(13011201)Tanah Kali Kedinding
8. Tgl Aktif Berlaku
13. Provider Gigi : (null)null : 31-12-2050
BELUM DILAKUKAN SINkronisasi
9.
14.Gol.
StatusDarah data
: Aktif PISPKTahu
: (0)Tidak dengan P-care, Keluarga sudah
PENGUKURAN TEKANAN menjadi
1.
10.No
15.SUDAH
Jenis aggota
Kartu
AsuransiPeserta BPJS
:: 0000733126375
DILAKUKAN PENGUKURAN
: (13)PEGAWAI
(null)null SWASTA DARAH 110/74 V
DARAH 2.
11.No KTP
Jenis :
Kelas : (1)KELAS I
3.
12.Nama
Provider: DISTRIANA
: (0217B012)Klinik Surya Giri Jaya 122
4.
13.Hub. Keluarga
Provider Gigi : :(null)null
Peserta
SINkronisasi
5.
14.JK : P : Aktif
Status data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah
Belum menjadi anggota JKN menjadi aggota BPJS V
1.
15.No
6. Tgl Kartu
Lahir
Asuransi 0002761169668
::03-12-1990
(null)null
2.
7. No
Tgl KTP
Aktif :: 01-01-2013
3.
8. Nama
Tgl Aktif: ILHAM
BerlakuQODAR RAMADHANI
: 31-12-2050
SINkronisasi
4.
9. Hub. Keluarga
Gol. Darah data :PISPK dengan P-care, Keluarga sudah
Anak Tahu
: (0)Tidak
Belum menjadi anggota JKN menjadi
1.
10.No
5. JK
JenisLaggota
:Kartu
Peserta BPJS
: 0002164734437
: (13)PEGAWAI SWASTA V
2.
11.No
6. Tgl KTP
Lahir
Jenis : : 16-07-2015
Kelas : (1)KELAS I
3.
12.Nama
7. Tgl : MOCH.
Aktif
Provider : :01-05-2019 YUNUS
(0217B012)Klinik Surya Giri Jaya 122
SINkronisasi
4.
13.Hub.
8. Tgl Keluarga
Aktif
Provider data: :PISPK
Berlaku
Gigi Peserta dengan P-care, Keluarga sudah
: 16-07-2036
(null)null
menjadi
5.
9. JK
14.Gol.: L
Status aggota
Darah
: Aktif BPJS
: (0)Tidak Tahu
Belum menjadi anggota JKN V
1.
15.No
6.
10.Tgl Kartu
Lahir
Jenis
Asuransi 0002164734448
::14-08-1985
Peserta : (13)PEGAWAI SWASTA
(null)null
2.
16.No
7.
11. NoKTP
Tgl Aktif
Jenis :: 01-11-2018
Kelas
Asuransi : :(1)KELAS I 800 800
SINkronisasi
3.
12.Nama
8. Tgl
Provider :data
: ROHAYANA
Aktif Berlaku PISPK dengan P-care,
: 31-12-2050
(0217B012)Klinik Surya GiriKeluarga
Jaya 122sudah
menjadi
4.
13.Hub.
9. Gol. aggota
Keluarga
Darah
Provider Gigi BPJS
: :(null)null
Istri Tahu
: (0)Tidak
Belum menjadi anggota JKN 5.
14.JK
10. : P Peserta
Jenis
Status : Aktif : (22)PBI (APBD) V
1.
15.No
6.
11.Tgl Kartu
Lahir
Jenis
AsuransiKelas 0002971700919
::25-12-1997
: (3)KELAS III
(null)null
2.
12.No
7. Tgl KTP
Aktif :: :01-11-2018
Provider (13011201)Tanah Kali Kedinding
3.
13.Nama
8. Tgl : ARYA
Aktif
Provider Gigi :WICAKSONO
Berlaku : 31-12-2050
(null)null
4.
14.Hub.
9. Gol.
Status Keluarga
Darah
: Aktif : Peserta
: (0)Tidak Tahu
Belum menjadi anggota JKN V
1.
15.No
5.
10.JK :Kartu
Jenis :: 0002734728232
L Peserta
Asuransi : (22)PBI (APBD)
(null)null
2.
11.No
6. Tgl KTP
Lahir
Jenis : : 23-01-2007
Kelas : (3)KELAS III 800 1000
3.
12.Nama
7. Tgl : RUDI
Aktif
Provider : :05-11-2020
(13011201)Tanah Kali Kedinding
4.
13.Hub.
8. Tgl Keluarga
Aktif
Provider Gigi : :(null)null
Berlaku Peserta
: 31-12-2050
Belum menjadi anggota JKN 5.
14.JK
9. Gol.: LDarah
Status : Aktif : (0)Tidak Tahu V
6.
10.Tgl Lahir
15. Jenis
Asuransi :
Peserta 23-10-1969
: (21)PBI (APBN)
: (null)null
7.
11.Tgl Aktif
Jenis : 01-01-2021
Kelas : (3)KELAS III
8.
12.Tgl Aktif Berlaku
Provider : (13011201)Tanah : 31-12-2021
Kali Kedinding
BELUM DILAKUKAN
9.
13.Gol. Darah
Provider Gigi: (0)Tidak Tahu
: (null)null
PENGUKURAN TEKANAN SUDAH DILAKUKAN PENGUKURAN DARAH 110/74 V
10.
14. Jenis
StatusPeserta
: Aktif : (22)PBI (APBD)
DARAH
11.
15. Jenis
AsuransiKelas : (3)KELAS III
: (null)null 800 1000
12. Provider : (13011201)Tanah Kali Kedinding
13. Provider Gigi : (null)null
14. Status : Aktif
15. Asuransi : (null)null
16. No Asuransi :
 LAPORAN INTERVENSI RW 9 RT3

TANGGAL KELUARAHAN ANALISA

NO URUT NU URUT TANGGAL SURVEY
NO RW RT
NANGUNAN KELUARGA SURVEY BARU INTERVENSI
LANJUT KECAMATAN/KOTA Nama KK sasaran intervensi

1 19 19 3/11/2022 9 3 ARIS SETIAWAN ARKHA RAFASYA

kel. Tanah Kalikedinding,Kec.

Kenjeran,Kota Surabaya
2 1 1 3/11/2022 9 3 AGUS BASUKI RACHMAD AGUS BASUKI RACHMAD

3 20 20 3/11/2022 9 3 RUMSIDJAN RUMSIDJAN

kel. Tanah Kalikedinding,Kec.

Kenjeran,Kota Surabaya

4 23 1 3/11/2022 9 3 FAISYAL FAISYAL

5 22 22 3/11/2022 9 3 ABDUL WACHID ABDUL WACHID

kel. Tanah Kalikedinding,Kec.

Kenjeran,Kota Surabaya

6 11 11 3/11/2022 9 3 HARI SANTOSO MUHAMMAD RHEZA

HARI SANTOSO

ALIFAH FAUZHIA

AGUSTIN PURWANINGSIH

7 4 4 3/11/2022 9 3 IMAM MUDHORI IMAM MUDHORI

kel. Tanah Kalikedinding,Kec.
Kenjeran,Kota Surabaya
SUWARTI

8 45 4 3/11/2022 9 3 SAMSUL ARIFIN SHAFA SALSABILAH

kel. Tanah Kalikedinding,Kec.
Kenjeran,Kota Surabaya

ROSITA SARI
 9 4 2 3/11/2022 9 3 IRHAM YOHANSYAH IRHAM YOHANSYAH

kel. Tanah Kalikedinding,Kec.

Kenjeran,Kota Surabaya
VICKY GEOFANN

JASMINE

ERLAND

10 29 19 3/11/2022 9 3 MOCH BAIHAQI MOCH BAIHAQI

kel. Tanah Kalikedinding,Kec.
Kenjeran,Kota Surabaya

ITA MUCHOLIFAH

HASBY

JANUARY

11 4 13 3/11/2022 9 3 SUWOTO SUWOTO

kel. Tanah Kalikedinding,Kec.
Kenjeran,Kota Surabaya
MUHHANA

12 51 5` 3/11/2022
kel. Tanah Kalikedinding,Kec. 9 3 KURYONO AJI KURYONO AJI
Kenjeran,Kota Surabaya

13 53 53 3/11/2022
kel. Tanah Kalikedinding,Kec. 9 3 ANDI SULISTYO ANDI SULISTYO
Kenjeran,Kota Surabaya
 kel. Tanah Kalikedinding,Kec.
Kenjeran,Kota Surabaya

14 44 44 3/11/2022
kel. Tanah Kalikedinding,Kec. 9 3 USMAN ALI USMAN ALI
Kenjeran,Kota Surabaya
15 4 473 3/11/2022
9 3 ERICKSON NANGGALA ERICKSON NANGGALA

16 39 39 3/11/2022
kel. Tanah Kalikedinding,Kec. 9 3 HUDI HUDI
Kenjeran,Kota Surabaya
17 4 473 3/11/2022
9 3 TULUS RACHMAN TULUS RACHMAN

18 25 597 3/11/2022 FAISOL

kel. Tanah Kalikedinding,Kec. 9 3 HOLIL BUKHORI
Kenjeran,Kota Surabaya

HOLIL BUKHORI

RUMSIYAH

19 5 89 3/11/2022
kel. Tanah Kalikedinding,Kec. 9 3 SUCI WULANDARI SUCI WULANDARI
Kenjeran,Kota Surabaya
20 7 49 3/11/2022
9 3 EKLANA MAATA EKLANA MATA

21 8 8 3/11/2022 LUSIATI NINGSIH

kel. Tanah Kalikedinding,Kec. 9 3 SOELASMONO
Kenjeran,Kota Surabaya
22 45 375 3/11/2022
9 3 TUMI'ATI TUMI'ATI

23 5 5 3/11/2022
kel. Tanah Kalikedinding,Kec. 9 3 SLAMET SLAMET
Kenjeran,Kota Surabaya
24 3 160 3/11/2022
9 3 SUTADJI DIAN ARISTYA

KHASANAH
26 9 9

kel. Tanah Kalikedinding,Kec. 9 3 SYUKRON MAKMUN SYUKRON MAKMUN

Kenjeran,Kota Surabaya

DEVI DIANASARI

IZZATUS

27 2 627

kel. Tanah Kalikedinding,Kec. 9 3 JOHNI SETIAWAN CHASON

Kenjeran,Kota Surabaya

JOHNI SETIAWAN

MARIA

JOSEFAN

28 14 14

kel. Tanah Kalikedinding,Kec. 9 3 SUTRISNO SUTRISNO

Kenjeran,Kota Surabaya

YUDI

SUWARTINAH

JANAH

29 8 616

kel. Tanah Kalikedinding,Kec. 9 3 IRFAN EKA IRFAN EKA

Kenjeran,Kota Surabaya

UMI ALIYAH

AZKA F
30 49 548 kel. Tanah Kalikedinding,Kec.
Kenjeran,Kota Surabaya
9 3 WATI BASDIAS BASUKI
 Sinkronisasi data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah IKS INTI
menjadi aggota BPJS
keluargasehat.kemkes.g
1. No Kartu : 0002164484518 o.id
SEBELUM SETELAH
Masalah 2. No KTP : RTL
INTERVENSI INTERVENSI
3. Nama : ARKHA RAFFASYA ALFARIZI DI-EDIT TIDAK
4. Hub. Keluarga : Anak
5. JK : L
6. Tgl Lahir : 02-04-2016
Belum menjadi anggota JKN V 833 1000
7. Tgl Aktif : 01-11-2018
8. Tgl Aktif Berlaku : 31-12-2050
9. Gol. Darah : (0)Tidak Tahu
10. Jenis Peserta : (13)PEGAWAI SWASTA
dilakukan pengukuran tekanan 11. Jenis darah
Kelas normal
: (1)KELAS I mmhg
Tekanan 100/70 V 833 1000
darah 140/90 mmhg
12. Provider : (0217B031)Klinik Rawat Inap Wisma Husada
13. Provider Gigi : (null)null
14. Status : Aktif
15. Asuransi : (null)null
16. No Asuransi :
TIDAK KB SAAT INTERVENSI SUDAH KB IUD V 800 1000

TIDAK KB SAAT INTERVENSI SUDAH KB SUNTIK V 875 1000

Sinkronisasi data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah

menjadi aggota BPJS
1. No Kartu : 0002158585233
2. No KTP :
TIDAK KB SAAT
3. Nama INTERVENSI
: MUHAMMAD SUDAH RHEZAKB SUNTIK
YANUAR ATHAR V 833 1000
4. Hub. Keluarga : Anak
5. JK : L
6. Tgl Lahir : 28-01-2016
Sinkronisasi
7. Tgl Aktif : data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah
01-03-2018
Belum menjadi anggota JKN menjadi aggota BPJS : 31-12-2018 V 750 1000
8. Tgl Aktif Berlaku
1.
9. No
Gol.Kartu
Darah : 0002158585222
: (0)Tidak Tahu
2.
10.No KTP
Sinkronisasi
Jenis : data PISPK
Peserta : (22)PBI dengan
(APBD)P-care, Keluarga sudah
3. Nama
menjadi : ALIFAH
11. Jenis Kelas :BPJS
aggota FAUZHIA
(3)KELAS III RAHMADANI
MEROKOK Saat
4.
1.
12.Nokunjungan
Hub. Keluarga
Kartu
Provider pasien
: Peserta
:: 0001395073596
(13011201)Tanah sudah berhenti merokok
Kali Kedinding V
5.
2. JK
13.No :KTP
P : Gigi
Provider 3578106308880001
: (null)null
6.
3. Tgl
14.Nama Lahir
Status : 23-08-2011
: :AGUSTIN
Aktif PURWANINGSIH
7.
4. Tgl
15.Hub. Aktif : 01-03-2018
Keluarga
Asuransi : Peserta
: (null)null
Belum menjadi anggota JKN V
8.
5. Tgl
No:Aktif
16.JK P Berlaku
Asuransi : : 31-12-2018
9. Tgl
6. Gol.Lahir
Darah : (0)Tidak Tahu
: 23-08-1988
10.Tgl
7. Jenis Peserta
Aktif : 01-05-2017: (22)PBI (APBD)
Belum menjadi anggota JKN 11. Jenis
8. Tgl Kelas
Aktif Berlaku : (3)KELAS III
: 31-12-2018 V
12.Gol.
9. Provider
Darah : (13011201)Tanah
: (0)Tidak Tahu Kali Kedinding
13. Jenis
10. Provider Gigi ::(null)null
Peserta (22)PBI (APBD)
14. Jenis
11. StatusKelas
Sinkronisasi : Aktif
data : (3)KELAS
PISPK dengan III P-care, Keluarga sudah
TIDAK KB SAAT INTERVENSI SUDAH KB SUNTIK V 800 1000
15. Provider
12. Asuransi
menjadi aggota :: (13011201)Tanah
(null)null
BPJS Kali Kedinding
16.No
13.
1. NoKartu
Asuransi
Provider :Gigi : : (null)null
0002776522882
14.No
2. Status
KTP: :Aktif
3578174606090001
dilakukan pengukuran tekanan 15.Nama
3. Asuransi: SHAFA: (null)null
SAL SABILAH
Tekanan darah normal 100/70 mmhg V
darah 130/90 mmhg 16.Hub.
4. No Asuransi
Keluarga: : Anak
17.JK
5. HP: :P083819793768
Sinkronisasi data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah
6. Tgl Lahir
menjadi aggota: 06-06-2009
BPJS
7. No
1. Tgl Kartu
Aktif : :12-07-2019
0002776522509
8. No
2. Tgl KTP
Aktif :Berlaku
3578175508870001 : 01-01-2050
Belum menjadi anggota JKN V 800 1000
9. Nama
3. Gol. Darah
: ROSITA : (0)Tidak
SARITahu
10.Hub.
4. JenisKeluarga
Peserta : (14)PEKERJA
Istri MANDIRI
11.JK
5. Jenis
: P Kelas : (3)KELAS III
12.Tgl
6. Provider
Lahir :: 15-08-1987
(13011201)Tanah Kali Kedinding
13.Tgl
7. Provider
Aktif : Gigi : (null)null
12-07-2019
Belum menjadi anggota JKN V
14.Tgl
8. Status
Aktif: Berlaku
Aktif : 01-01-2050
15.Gol.
9. Asuransi
Darah: (null)null
: (0)Tidak Tahu
16. No Asuransi :
10. Jenis Peserta : (14)PEKERJA MANDIRI
17.
11. HP
Jenis: 085101932695
Kelas : (3)KELAS III
12. Provider : (13011201)Tanah Kali Kedinding
13. Provider Gigi : (null)null
14. Status : Aktif
15. Asuransi : (null)null
 2. No KTP :
3. Nama : IRHAM YOHANSYAH
Sinkronisasi
4. Hub. Keluarga data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah
: Peserta
menjadi
5. JK : Laggota BPJS
1.
6. No
Tgl Kartu
Lahir :: 28-05-1974
0001840083737
Belum menjadi anggota JKN 2.
7. No
Tgl KTP
Aktif :: 01-05-2015 V 833 1000
3.
8. Nama
Tgl Aktif: VICKY
BerlakuGEOFANNY FAUSTA YOHANSYAH
: 31-12-2050
4.
9. Hub. Keluarga
Gol. Darah : Anak Tahu
: (0)Tidak
Sinkronisasi
5. JK : L Peserta : (13)PEGAWAIP-care,
data PISPK dengan Keluarga sudah
10. Jenis
menjadi aggota BPJS SWASTA
6. Tgl
11. Lahir
Jenis Kelas : 27-08-2004
: (1)KELAS I
Belum menjadi anggota JKN 1.
7. No
Tgl Kartu
Aktif : ::01-05-2015
0001840084334 V
12.
2. Provider (0217B012)Klinik Surya Giri Jaya 122
8. No
13.Tgl KTP
Aktif :Berlaku
Provider Gigi : 31-12-2050
: (null)null
3. Nama
9. Gol. :
DarahJASMINE : (0)Tidak YEREMIA
Tahu NATHANIELA
14. Status
Sinkronisasi
YOHANSYAH : Aktif
data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah
10. Asuransi
15. Jenis Peserta : : (13)PEGAWAI
(null)null SWASTA
menjadi
4.
11.Hub.
Jenis aggota
Kelas :BPJS
Keluarga : Anak I
(1)KELAS
16.
1. No
5. No
JK Asuransi
:Kartu
P :
:: 0001840083884
12. Provider
Sinkronisasi
17. HPKTP (0217B012)Klinik
data
: 081230971950 PISPK denganSurya GiriKeluarga
P-care, Jaya 122sudah
Belum menjadi anggota JKN 2.
6. No
13.Tgl Lahir
Provider : :Gigi
11-02-2013
: (null)null V
menjadi aggota BPJS
3.
7. Nama
14.Tgl : :ERLAND
Aktif
Status :Aktif
01-05-2015 ARGA YOHANSYAH
4.
8. Hub.
15.Tgl Keluarga
Aktif
Asuransi Berlaku : Anak: 31-12-2050
1. No Kartu :: 0002430018707
(null)null
5.
9. JK
Gol.
16.No :
NoKTPLDarah
Asuransi : (0)Tidak
: Tahu
2. :
6.
10.Tgl Lahir
Jenis : 12-06-2010
Peserta : (13)PEGAWAI SWASTA
Belum menjadi anggota JKN 3. Nama : MOH. BAIHAQI V
7.
11.Tgl Aktif
Jenis : 01-05-2015
Kelas : (1)KELAS
4. Hub. Keluarga : Peserta I
8.
12.Tgl Aktif Berlaku
Provider : (0217B012)Klinik: 31-12-2050
Surya Giri Jaya 122
5. JK :L
9.
13.Gol. Darah : (0)Tidak
Provider Tahu
6. Tgl Lahir :Gigi : (null)null
20-11-1976
10.
14. Jenis
Status Peserta : (13)PEGAWAI SWASTA
7. Tgl Aktif: :Aktif
Sinkronisasi data
14-02-2018PISPK dengan P-care, Keluarga sudah
Belum menjadi anggota JKN 11.
15. Jenis
AsuransiKelas :BPJS
(1)KELAS I
: (null)null V 800 1000
menjadi
8. Tgl aggota
Aktif Berlaku : 01-01-2050
12. Provider : (0217B012)Klinik Surya Giri Jaya 122
9. Gol. Darah : (0)Tidak Tahu
13. Provider Gigi : (null)null
10. Jenis Peserta : (22)PBI (APBD)
14. Status
1. No Kartu : Aktif
: 0002430018887
11. Jenis
SinkronisasiKelas data : (3)KELAS
PISPK dengan III P-care, Keluarga sudah
MEROKOK 15.
2.
SaatAsuransi
No KTP : :: (13011201)Tanah
kunjungan (null)null
pasien sudah berhenti merokok V
12. Provider
menjadi aggota BPJS Kali Kedinding
3.
13.Nama
Provider: ITA Gigi MUCHOLIFAH
: (null)null
4.
14.Hub.
Status Keluarga
: Aktif : Istri
5. JK
15.No :P
Asuransi
Sinkronisasi : 0002430019181
(null)null
1. Kartu :data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah
6. Tgl
16.No Lahir
NoKTPAsuransi : 21-08-1987
:
Belum menjadi anggota JKN menjadi
2. aggota
: BPJS V
7. Tgl
17.Nama Aktif : 14-02-2018
HP : 081330342542
3. : HASBY LUTHFAN ASHYDDIQI
8. Tgl Aktif Berlaku : 01-01-2050
4. Hub. Keluarga : Anak
9. Gol. Darah : (0)Tidak Tahu
1. JK
5. No :Kartu
L : 0002430019383
10. Jenis Peserta : (22)PBI (APBD)
2. Tgl
6. No KTP
Lahir: :data 09-08-2015
Belum menjadi anggota JKN Sinkronisasi
11. Jenis Kelas PISPK dengan
: (3)KELAS P-care, Keluarga sudah V
3.
7. Nama
Tgl : JANUAR
Aktif : 14-02-2018 RIFKY IIIASHYIDDIQI
menjadi
12. aggota
Provider : BPJS
(13011201)Tanah Kali Kedinding
4. Tgl
8. Hub.Aktif
Keluarga
Berlaku : Anak: 01-01-2050
13. Provider Gigi : (null)null
5. Gol.
9. JK : LDarah : (0)Tidak Tahu
14. Status : Aktif
6. Tgl
10. Lahir
Jenis : 26-01-2011
Peserta : (22)PBI (APBD)
1.
15.No Kartu :: 0002997385413
Asuransi (null)null
Belum menjadi anggota JKN Sinkronisasi
7. Tgl
11. Aktif
Jenis : data
Kelas 14-02-2018PISPK dengan
: (3)KELAS III P-care, Keluarga sudah V
2.
16.No
No KTP :
Asuransi :
menjadi
8.
12.Tgl aggota
Aktif
Provider Berlaku BPJS : 01-01-2050
: (13011201)Tanah Kali Kedinding
3.
17.Nama
HP : : SUWOTO
081330342542
9.
13.Gol. Darah
Provider Gigi: (0)Tidak Tahu
: :(null)null
4. Hub. Keluarga Peserta
10.
14. Jenis
Status Peserta : (22)PBI (APBD)
5. JK : L : Aktif
1.
15.No
11. Kartu
Jenis
AsuransiKelas : 0002997385424
: (3)KELAS III
Belum menjadi anggota JKN 6. Tgl Lahir ::21-08-1954
(null)null V 800 1000
2.
16.No
12. NoKTP
Provider : : (13011201)Tanah
Asuransi : Kali Kedinding
7. Tgl Aktif : 01-04-2021
3.
13.Nama
Provider: MUHHANA
Gigi
17. HP : 081330342542 : (null)null
8. Tgl Aktif Berlaku : 31-12-2021
4.
14.Hub.
Status Keluarga
: Aktif : Istri
9. Gol. Darah : (0)Tidak Tahu
5.
15.JK :P
Asuransi : (null)null
10. Jenis Peserta : (22)PBI (APBD)
Belum menjadi anggota JKN 6.
16.Tgl
No Lahir
Asuransi : 30-06-1958
: V
11. Jenis Kelas : (3)KELAS III
7.
17.Tgl
HPAktif : 01-04-2021
: 081330342542
12. Provider : (13011201)Tanah Kali Kedinding
8. Tgl Aktif Berlaku : 31-12-2021
13. Provider Gigi : (null)null
9. Gol. Darah : (0)Tidak Tahu
dilakukan pengukuran tekanan 14. Status : Aktif
10. Jenis Peserta : (22)PBI (APBD)
Tekanan
15. Asuransidarah normal 100/70 mmhg
: (null)null V
darah 130/90 mmhg 11. Jenis Kelas : (3)KELAS III
12. Provider : (13011201)Tanah Kali Kedinding
13. Provider Gigi : (null)null
14. Status : Aktif
TIDAK KB SAAT
15. INTERVENSI
Asuransi : (null)null SUDAH KB SUNTIK V
16. No Asuransi :
600 1000

MEROKOK Saat kunjungan pasien sudah berhenti merokok V

TIDAK KB SAAT INTERVENSI SUDAH KB SUNTIK V

750 1000
MEROKOK Saat kunjungan pasien sudah berhenti merokok V

TIDAK KB SAAT INTERVENSI SUDAH KB SUNTIK V

800 1000

MEROKOK Saat kunjungan pasien sudah berhenti merokok V

833 1000

Sinkronisasi data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah

MEROKOK Saat kunjungan pasien sudah berhenti merokok V
menjadi aggota BPJS
833 1000

1. No Kartu : 0002910534928
dilakukan pengukuran tekanan
2. No KTP
Tekanan :
darah normal 100/70 mmhg V
darah 140/100 mmhg
3. Nama : FAISOL
4. Hub. Keluarga : Anak
5. JK : L
Sinkronisasi data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah
6. Tgl Lahir : 24-07-1999
Belum menjadi anggota JKN menjadi aggota BPJS V
7. Tgl Aktif : 09-12-2019
8. Tgl Aktif Berlaku : 31-12-2050 800 1000
9. No
Gol.Kartu
Darah : (0)Tidak Tahu
1. : 0002910534816
10.No
2. Jenis
KTPPeserta
: : (14)PEKERJA MANDIRI
dilakukan pengukuran tekanan
Tekanan
11. Jenis darah
Kelas normal
: (3)KELAS100/70
III mmhg V
darah 130/100 mmhg 3. Nama : RUMSIYAH
12. Provider : (13350601)SRESEH
4. Hub. Keluarga : Istri
13. Provider Gigi : (null)null
5. JK :P
14. Status
6. Tgl Lahir: Aktif
: 27-09-1957
Belum menjadi anggota JKN 15. Asuransi
7. Tgl : (null)null
Aktif : 09-12-2019 V
16. No Aktif
Asuransi :
8. Tgl Berlaku : 31-12-2050
17. HP :Darah
9. Gol. 085940451511
: (0)Tidak Tahu
10. Jenis Peserta : (14)PEKERJA MANDIRI
dilakukan pengukuran tekanan 11. Jenis Kelas : (3)KELAS III
Tekanan darah normal 100/70 mmhg V
darah 130/90 mmhg 12. Provider : (13350601)SRESEH
13. Provider Gigi : (null)null 800 1000
14. Status : Aktif
15. Asuransi : (null)null
TIDAK KB SAAT
16. NoINTERVENSI
Asuransi : SUDAH KB SUNTIK V
17. HP : 085940451511
800 1000

dilakukan pengukuran tekanan

Tekanan darah normal 100/70 mmhg V
darah 150/90 mmhg
800 1000

dilakukan pengukuran tekanan

Tekanan darah normal 100/70 mmhg V
darah 130/100 mmhg
800 1000

dilakukan pengukuran tekanan

Tekanan darah normal 100/70 mmhg V
darah 150/90 mmhg
833 1000

dilakukan pengukuran tekanan

Tekanan darah normal 100/70 mmhg V
darah 130/90 mmhg
600 1000

BELUM TERSEDIA JAMBAN

SDH TERSEDIA JAMBAN V
SEHAT

BELUM DILAKUKAN
PENGUKURAN TEKANAN SUDAH DILAKUKAN PENGUKURAN DARAH 110/74 V
DARAH
 1. No Kartu : 0002760718083
Sinkronisasi data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah
2. No KTP :
menjadi aggota BPJS
3. Nama : SYUKRON MA'MUN
4. Hub. Keluarga : Suami
5. JK : L
1. No Kartu : 0002680787002
Belum menjadi anggota JKN Sinkronisasi
6. Tgl Lahir :data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah
10-12-1984 V
2. No KTP :
menjadi aggota
7. Tgl Aktif BPJS
: 01-05-2019
3. Nama : DEVI DIANASARI 800 1000
8. Tgl Aktif Berlaku : 31-12-2019
4. Hub. Keluarga : Peserta
9. Gol. Darah : (0)Tidak Tahu
5. JK : P
Sinkronisasi
1.
10.No Kartu
Jenis :data
Peserta PISPK
0002680787013
: (22)PBI dengan
(APBD)P-care, Keluarga sudah
Belum menjadi anggota JKN 6. Tgl Lahir
menjadi aggota : 28-12-1987 V
2.
11.No KTP
Jenis :
Kelas :BPJS
(3)KELAS III
7. Tgl Aktif : 01-05-2019
3.
12.Nama
Provider: IZZATUS SYIFAUN NUFUS
: (13011202)Sidotopo Wetan
8. Tgl Aktif Berlaku : 31-12-2021
4.
13.Hub. Keluarga
Provider Gigi : :(null)null
Anak
9. Gol. Darah : (0)Tidak Tahu
1.
14.No
5. JK :Kartu
P : Aktif
Status : 0002998552768
10. Jenis Peserta
Sinkronisasi : (22)PBI (APBD)
Belum menjadi anggota JKN 2.
15.No
6. Tgl Lahir: :data
KTP
Asuransi PISPK
:21-11-2011
(null)null dengan P-care, Keluarga sudah V
11. Jenis
menjadi
3. Kelas
aggota :BPJS
(3)KELAS III ISKANDAR
7. Nama
Tgl Aktif: CHASON
: 01-05-2019 KRISTIAN
12.Hub.
4. Provider
Keluarga: (13011202)Sidotopo
: Anak Wetan
8. Tgl Aktif Berlaku : 31-12-2019
13. Provider Gigi : (null)null
5.
9. JK
Gol.: LDarah : (0)Tidak Tahu
14.No
1. Status
Kartu : Aktif 0002998552735
6.
10.Tgl Lahir
Jenis :data
Peserta 05-12-2011
: (22)PBI (APBD)
Belum menjadi anggota JKN Sinkronisasi
15. Asuransi PISPK
: (null)null dengan P-care, Keluarga sudah V
2.
7.
11.No
Tgl KTP
Aktif
Jenis :: 01-04-2021
Kelas :BPJS
(3)KELAS III
menjadi
16. No aggota
Asuransi :
3.
12.Nama
8. Tgl : JOHNNI
Aktif
Provider Berlaku SETIAWAN
: (13011202)Sidotopo ISKANDAR
: 31-12-2021 Wetan 800 1000
4.
13.Hub.
9. Gol. Keluarga
Darah
Provider Gigi : :(null)null
: (0)TidakPeserta Tahu
5.
10.
14.JK : L Peserta
Jenis
Status : Aktif : (22)PBI (APBD)
1. No Kartu : 0002998552746
Belum menjadi anggota JKN Sinkronisasi
6.
11.
15.Tgl Lahir
Jenis
AsuransiKelas :data PISPK dengan
22-10-1984
: (3)KELAS III P-care, Keluarga sudah V
2. No KTP : : (null)null
menjadi
7.
12.
16.Tgl aggota
No Aktif
Provider
Asuransi BPJS
: :01-04-2021
(13011101)Menur
: KRISTIANI YOSEFA
3. Nama : MARIA
8.
13.Tgl Aktif Berlaku
Provider Gigi : :(null)null : 31-12-2021
4. Hub. Keluarga Istri
9.
14.Gol.
StatusDarah : (0)Tidak
PISPK Tahu
5. JK : P : Aktif
Sinkronisasi data dengan P-care, Keluarga sudah
1.
10.
15.No Kartu
Jenis
Asuransi : 0002998552757
Peserta : (22)PBI (APBD)
::09-07-1984
Belum menjadi anggota JKN menjadi aggota (null)null
BPJS V
6. Tgl Lahir
2.
11.
16.No KTP
Jenis
No :
Kelas
Asuransi : :(3)KELAS III
7. Tgl Aktif : 01-04-2021
3.
12.Nama
Provider: JOSEFAN
: (13011101)MenurKRISTIAN ISKANDAR
8. Tgl Aktif Berlaku : 31-12-2021
4. Hub.
13.No Keluarga
Provider : :(null)null
Anak
1.
9. Gol.Kartu
Darah :Gigi
0002430590242
: (0)Tidak Tahu
5. JK
14.No : L : Aktif
Status
Sinkronisasi data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah
2. KTP :
10. Jenis Peserta : (22)PBI (APBD)
Belum menjadi anggota JKN 6.
15.Tgl Lahir ::21-08-2009
Asuransi (null)null V
menjadi
3.
11. Jenisaggota
Nama : SUTRISNO
Kelas :BPJS
(3)KELAS III
7.
16.Tgl
No Aktif
Asuransi: 01-04-2021
:
4. Hub.
12. Keluarga
Provider : Peserta
: (13011101)Menur
8. Tgl Aktif Berlaku : 31-12-2021
5.
13.JK :L
Provider Gigi : (null)null
9. Gol. Darah
Sinkronisasi : (0)Tidak
PISPK Tahu
1. Tgl
6.
14.No Kartu
Lahir
Status :data
: Aktif 0002430590365
27-08-1957 dengan P-care, Keluarga sudah
10. Jenis
menjadi
2. Tgl
No KTP Peserta
aggota BPJS
:: 11-03-2022 : (22)PBI (APBD)
Belum menjadi anggota JKN 7.
15. Aktif
Asuransi : (null)null V
11. Jenis Kelas : (3)KELAS III
3. Tgl
8. Nama : YUDI
Aktif Berlaku SUPRIANTO : 31-12-2022
12. Provider : (13011101)Menur 600 750
4. Gol.
9. Hub. Keluarga
Darah : Anak Tahu
: (0)Tidak
13.
1. Provider :Gigi : (null)null
5. No
10.JK :Kartu
JenisL Peserta 0002430590297
: (22)PBI (APBD)
14.
2. Status
6. No
Tgl KTP
Lahir : :Aktif
: 05-03-1980
11. Jenis Kelas : (3)KELAS III
Belum menjadi anggota JKN 15. Asuransi : (null)null V
3.
7. Nama
12.Tgl : SUWARTINAH
Aktif
Provider : :15-02-2018
(13011201)Tanah Kali Kedinding
16. No Asuransi
4. Tgl
Hub. Keluarga : Istri
8.
13. Aktif
Provider Gigi : :(null)null
Berlaku : 31-12-2050
5.
14.JK
9. Gol.:P
StatusDarah
: Aktif : (0)Tidak Tahu
6.
15.Tgl
10. Lahir
Jenis
Asuransi ::08-09-1959
Peserta : (22)PBI (APBD)
(null)null
Belum menjadi anggota JKN Sinkronisasi
7.
16.Tgl
11. No Aktif
Jenis Kelas
Asuransi: data
15-02-2018PISPK dengan
: :(3)KELAS III P-care, Keluarga sudah V
menjadi
8.
12.Tgl aggota
Aktif
17. Provider Berlaku BPJS
: (13011201)Tanah
HP : 085646977426 : 31-12-2050
Kali Kedinding
9.
13.Gol. Darah
Provider Gigi: (0)Tidak
: (null)nullTahu
10.
14. Jenis
StatusPeserta
: Aktif : (22)PBI (APBD)
dilakukan pengukuran tekanan 11.
15. Jenis
AsuransiKelas : (3)KELAS III
: (null)null
Tekanan darah normal 100/70 mmhg V
darah 130/90 mmhg 1.
16.No
12. NoKartu
Provider
Asuransi : 0002418229473
(13011201)Tanah
: Kali Kedinding
2.
17.No
13. HPKTP
Provider : Gigi : (null)null
: 081330342532
3.
14.Nama
Status: :IRFAN
Aktif EKA SEPTIAN
4.
15.Hub. Keluarga
Asuransi : Peserta
: (null)null
Belum menjadi anggota JKN 5.
16.JK
No: Asuransi
L : V
6.
17.Tgl
HPLahir : 05-09-1992
: 081330342532
600 1000
7. Tgl Aktif : 01-04-2019
8. Tgl Aktif Berlaku : 31-12-2050
9. Gol. Darah
Sinkronisasi data: (0)Tidak
PISPK Tahu
dengan P-care, Keluarga sudah
TIDAK KB SAAT INTERVENSI SUDAH KB SUNTIK V
10. Jenisaggota
menjadi Peserta BPJS: (22)PBI (APBD)
11. Jenis Kelas : (3)KELAS III
12. Provider : (13011202)Sidotopo Wetan
13. Provider
1. No Kartu :Gigi : (null)null
0002418229484
MEROKOK SUDAH
14. Status TDKdata MEROKOK V
2. No KTP: :Aktif
Sinkronisasi PISPK dengan P-care, Keluarga sudah
15. Asuransi
menjadi
3. Nama aggota
: UMI : (null)null
BPJS
AULIYAH
4. Hub. Keluarga : Istri
5. JK : P
Belum menjadi anggota JKN 1.
6. No
Tgl Kartu 0002418229495
Lahir : 17-06-1988 V
2.
7. No
Tgl KTP
Aktif :: 01-04-2019
3.
8. Nama : AZKA
Tgl Aktif Berlaku FAEYZA IZZIKRI
: 31-12-2050
4.
9. Hub. Keluarga
Gol. Darah : Anak Tahu
: (0)Tidak
5.
10.JK : L Peserta : (22)PBI (APBD)
Jenis
Belum menjadi anggota JKN V
6.
11.Tgl Lahir
Jenis Kelas: 14-04-2014
: (3)KELAS III
7.
12.Tgl Aktif : :01-04-2019
Provider (13011202)Sidotopo Wetan
8.
13.Tgl Aktif Berlaku
Provider : 31-12-2050
Gigi : (null)null
9.
14.Gol. Darah
Status : (0)Tidak Tahu
: Aktif
10. Jenis Peserta :
15. Asuransi : (null)null (22)PBI (APBD)
MEROKOK SUDAH TDK MEROKOK V
750 1000
 LAPORAN INTERVENSI RW ……... RT........

TANGGAL KELUARAHAN ANALISA

NO URUT NU URUT TANGGAL SURVEY
NO RW RT
NANGUNAN KELUARGA SURVEY BARU INTERVENSI
LANJUT KECAMATAN/KOTA Nama KK sasaran intervensi
No

10

11
12
 IKS INTI

keluargasehat.kemkes.g
o.id
SEBELUM SETELAH
Masalah RTL
INTERVENSI INTERVENSI
DI-EDIT TIDAK

750
 Indikator Keluarga Sehat Keterangan

Sinkronisasi data PISPK dengan PUS ,yang bersangkutan

Keluarga tidak mengikuti KB
sudah mengikuti KB....

Ibu melakukan persalinan di SAAT INTERVENSI SUDAH MELAKUKAN PERSALINAN......

fasilitas kesehatan

Bayi mendapat imunisasi dasar

lengkap SAAT INTERVENSI BALITA SDH MENDAPATKAN VAKSINASI LENGKAP
di.......

Bayi mendapat air susu ibu (ASI) SAAT INTERVENSI SUDAH......

eksklusif

Balita mendapatkan pematauan SAAT INTERVENSI SUDAH......

pertumbuhan

Penderita tuberkulosis paru

mendapatkan pengobatan sesuai SAAT INTERVENSI SUDAH......
standar

Penderita hipertensi melakukan

pengobatan secara teratur
SAAT INTERVESI PENDERITA SUDAH PENGOBATAN RUTIN DI.....

Penderita gangguan jiwa

mendapatkan pengobatan dan SAAT INTERVENSI SUDAH BEROBAT DI ......
tidak ditelantarkan

Merokok Saat kunjungan pasien sudah berhenti merokok

Sinkronisasi data PISPK dengan P-care, Keluarga sudah

menjadi aggota BPJS No. Kartu BPJS =
Keluarga belum menjadi anggota KELUARGA BELUM MENJADI ANGGOTA JKN :
Jaminan Kesehatan Nasional PETUGAS KESEHATAN MEMBERIKAN KONSELING
(JKN) AGAR KELUARGA MENDAFTAR MENJADI ANGGOTA
JKN

Keluarga mempunyai akses SAAT INTERVENSI SUDAH......

sarana air bersih
Keluarga belum mempunyai akses SAAT INTERVENSI SUDAH......
atau menggunakan jamban sehat