BERITA ACARA SERAH TERIMA

P'ada han ini Jum'at

tanggal Tiga Puluh Bulan September Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua Saya - HERY ISWADI----
jabatan Danton Polis1
Wilayatul Hisbah kota Langsa yang bertugas di Dinas
Syanat Islam dan Pendidikan
Dayah Kota Langsa.---
Telah menyerahkan 1 satu )
( orang laki - laki dan 1 ( satu )orang
Perempuan yang
di duga telah
melanggar Qanun Aceh Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Hukum
Jinayat Pasal 23. Biodata
1. Nama
pelanggar terlampir
DIZKY PRATAMA
NIK
:1116080911980001
Tempat /Tanggal Lahir RANTAU, 09 11-1998
Jenis Kelamin Laki Laki
Agama Islam
Status Belum Kawin
Pekerjaan Buruh Harian Lepas
Alamat Dusun Bukit Suling Desa Rantau Pauh
Kecamatan Rantau Kabupaten Aceh Taming

2. Nama
WARISKA FITRI
NIK :1103136501980001
Tempat /Tanggal Lahir :BENERKELIPAH, 25 -01- 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama Islam
Status Belum Kawin
Pekerjaan Mahasiswa
Alamat Dusun Simpang Tugu Desa Pelita Sagop Jaya
Kecamatan Indra Makmu Kabupaten Aceh Timur

Pelaku yang tersebut diatas, saya serahkan ke Pihak

Gampong berdasarkan
Qanun Nomor 9 Tahun 2008 tentang 18 Perkara yang dapat diselesaikan di
Gampong untuk dapat di proses sesuai dengan kesepakatan Perangkat Gampong.
Berita Acara ini diperbuat dengan sebenar benarnya untuk
dapat dipergunakan
-

sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Kemudian

ditutup
serta ditanda tangani di Langsa pada hari dan tanggal tersebut diatas.

YangMenerima Pelanggar
Pelanggar

Ishak Ibrahim Wariska Fitri Dizky Pratama

Geuchik Gampong PB. Teungoh

Mengetahui:
Kepala Dinas Syariat Islam dan
Pendidikan Dayah Kota Langsa

AJI ASMANUDDIN, S.Ag. MA

Pembina Utama Muda
NIP. 19630201 199905 1 001
 SURAT PERNYATAAN

hami vang bertanda tangan dibawah ini

:
1. Nama DIZKY PRATAMA
NIK 1116080911980001
Tempat /Tanggal Lahir RANTAU, 09 11 1998
Jenis Kelamin Laki - Laki
Agama Islam
Status Belum Kawin
Pekerjaan Buruh Harian Lepas
Alamat Dusun Bukit Suling Desa Rantau Pauh
Kecamatan Rantau Kabupaten Aceh Taming
2. Nama
WARISKA FITRI
NIK :1103136501980001
Tempat /Tanggal Lahir BENER KELIPAH, 25 - 01 - 1998
Jenis Kelamin
Perempuan
Agama Islam
Status Belum Kawin
Pekerjaan Mahasiswa
Alamat Dusun Simpang Tugu Desa Pelita Sagop Jaya
Kecamatan Indra Makmu Kabupaten Aceh Timur

Dengan ini menyatakan bahwa kami benar telah melanggar Qanun Nomor 66
Tahun 2014 Tentang Hukum
Jinayat. Pasal 23
Kami berjanji/Sepakat:
1. Kami kedua belah pihak
keluarga akan segera melaksanakan pernikahan
secepatnya dan memberikan Foto Copy Buku Nikah kepada Perangkat
Gampong Paya Bujok Teungoh;
2. Tidak akan tinggal lagi di Dusun Timu
Gampong Paya Bujok Teungoh;
3. Tidak akan menuntut pihak manapun atas semua
pernyataan yang kami buat
dalam surat ini
4. Apabila penyataan tersebut diatas tidak kami
penuhi, maka kami bersedia
ditindak sesuai dengan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dihadapan para saksi
tanpa ada unsur paksaaan dari pihak manapun dan tidak akan menuntut apapun
dikemudian hari.

SAKSI SAKSI: Langsa, 30 September 2022

Yang Membuat Pernyataan

1. Ishak Ibrahim 1 .
******* ***
Geuchik
2. Bakhtiar 2 '*********''

Ketua Pemuda 3F686AKX02306791

3. H. M. Yusuf Akoep
Tuha Peuet
3 Wariska Fitri Dizky Pratama

Pihak Keluarga

1. Akilah I...
* * * * * * * ********

Ibu Pihak Laki - laki

2. Maidawati
Ibu Pihak Perempuan